Báo cáo Cập nhật điều trị tăng huyết áp: Vai trò của tối ưu hóa liều và phối hợp thuốc

Nội dung của báo cáo trình bày ý nghĩa của cá thể hóa điều trị tăng huyết áp, yếu tố nguy cơ tim mạch và bệnh thận của tăng huyết áp, hai cách nhìn nhận về tăng huyết áp, các chiến lược về chỉnh liều trong điều trị tăng huyết áp.

Cập nhật điều trị tăng huyết áp

Vai trò của tối ưu hóa liều và phối hợp

thuốc

Ý nghĩa của cá thể hóa điều trị

tăng huyết áp

 Đánh giá nguy cơ tim mạch toàn bộ: (sự kết hợp của các yếu tố nguy

cơ tim mạch, mức HA, tổn thương cơ quan không triệu chứng và các biến chứng lâm sàng)

 Xác định mục tiêu điều trị huyết áp:

 Bệnh nhân THA nguy cơ từ thấp- trung bình

 Bệnh nhân lớn tuổi

 Bệnh nhân nguy cơ cao

 Các chiến lược điều trị khác nhau:

 Bệnh nhân nguy cơ cao: vai trò của điều trị phối hợp thuốc với liều

khởi đầu, tăng dần

 Chọn lựa và/ hoặc kết hợp thuốc hạ áp

 Vai trò của viên thuốc phối hợp

ESC/ESH 2013 Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357

CHF LVH Stroke

Hai cách nhìn nhận về tăng huyết áp

 THA = Huyết áp cao

 THA = Bệnh tim mạch đi kèm với huyết áp cao

– Tổn thương cơ quan đích

• LVH & Rối loạn hoạt động

• Lớn nhĩ T

• Xơ vữa mạch

• Rối loạn chức năng thận – Ảnh hưởng tim mạch

Volpe M, et al J Human Hypertens 2007; in press

Chiến lược mới

Điều trị THA nhằm làm giảm nguy cơ bệnh tim mạch toàn bộ

Hướng dẫn ESH/ESC 2013 về tăng huyết áp

Phân tầng tăng huyết áp theo nguy cơ tim mạch toàn bộ

Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357

Ý nghĩa của việc cá thể hóa điều trị

tăng huyết áp

 Đánh giá nguy cơ tim mạch toàn bộ: (sự kết hợp của các yếu tố nguy

cơ tim mạch, mức HA, tổn thương cơ quan không triệu chứng và các biến chứng lâm sàng)

 Mục tiêu điều trị huyết áp:

 Bệnh nhân THA có nguy cơ từ thấp- trung bình

 THA ở người lớn tuổi

 Bệnh nhân nguy cơ cao

 Các chiến lược điều trị khác nhau:

 Bệnh nhân nguy cơ cao: vai trò của điều trị phối hợp thuốc với liều

khởi đầu, tăng dần

 Chọn lựa và/ hoặc kết hợp thuốc hạ áp

 Vai trò của viên thuốc phối hợp

ESC/ESH 2013 Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357

Một đích duy nhất về HA Tâm Thu cho

hầu hết các bệnh nhân

 HA Tâm Thu <140 mmHg được khuyến cáo / xem xét, bất kể mức nguy cơ,

cho các bệnh nhân với:

 Nguy cơ tim mạch thấp/ trung bình

 Đái tháo đường

 Bệnh thận mạn do ĐTĐ/ không do ĐTĐ

 Có bệnh tim mạch/ tiền sử đột quị hoặc cơn thoáng thiếu máu

não.

 HA tâm trương < 90 mmHg luôn được khuyến cáo

 HA tâm trương < 85mmHg được đề nghị điều chỉnh cho BN đái tháo đường

G Mancia / IT / 1822

2013 ESH/ESC Hypertension Guidelines

Ngưỡng bắt đầu điều trị THA ở bệnh nhân trên 65 tuổi và 85 tuổi

 Các NC ngẫu nhiên cho thấy bằng chứng rõ lợi ích điều trị bắt đầu với SBP ≥ 160 mmHg

 Chỉ định bắt đầu thuốc điều trị khi SBP ≥ 160 mmHg (IA)

 Dựa trên một số bằng chứng nghiên cứu (ở bệnh nhân tuổi < 80) có thể bắt đầu thuốc điều trị nếu SBP 140-159 mmHg (IIbC)

 Đánh giá nguy cơ tim mạch toàn bộ: (sự kết hợp của các yếu tố nguy

cơ tim mạch, mức HA, tổn thương cơ quan không triệu chứng và các biến chứng lâm sàng)

 Mục tiêu điều trị huyết áp:

 Bệnh nhân THA có nguy cơ từ thấp- trung bình

 THA ở người lớn tuổi

 Bệnh nhân nguy cơ cao

 Các chiến lược điều trị khác nhau:

 Bệnh nhân nguy cơ cao: Vai trò của điều trị phối hợp thuốc với liều khởi đầu, tăng dần

 Chọn lựa và/ hoặc kết hợp thuốc hạ áp

 Vai trò của viên thuốc phối hợp

ESC/ESH 2013 Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357

Ý nghĩa của cá thể hóa điều trị

tăng huyết áp

Khởi trị với một thuốc, chỉnh đến liều tối đa, sau đó cộng thêm một thuốc thứ hai

Khởi trị với một thuốc, sau đó cộng thêm một thuốc

thứ hai trước khi chỉnh đến liều tối đa thuốc thứ nhất.

Khởi trị với phối hợp thuốc ngay từ đầu, hoặc là cùng trong một viên, hay là 2 viên rời

Các chiến lược về chỉnh liều

trong điều trị tăng huyết áp

Tại sao nên phối hợp thuốc ngay từ đầu đối với bệnh nhân THA nguy cơ cao?

1 Phối hợp thuốc giúp giảm huyết áp mạnh hơn và nhanh hơn

về mức mong muốn

2 Khi bệnh nhân có nguy cơ cao, các biến cố có thể xảy ra

trong thời gian ngắn ngủi, đòi hỏi việc bảo vệ cơ quan đích (hạ huyết áp) phải được thực hiện nhanh chóng không

chậm trễ

3 Trong một số thử nghiệm, hiệu quả bảo vệ cơ quan đích

của điều trị THA có thể xuất hiện nhanh sau khi đạt được

mức kiểm soát huyết áp

4 Việc phối hợp thuốc từ đầu (đặc biệt viên cố định), làm tăng

tuân thủ điều trị (một vấn đề tối quan trọng trong thực hành điều trị THA Mancia G, et al J Hypertens 2009;27:2121-2158.

So sánh hiệu quả hạ áp khi tăng liều gấp đôi và phối hợp thuốc

14

Slide 15

Phối hợp thuốc hạ áp theo ESH/ESC - 2013

angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEI); angiotensin receptor blocker (ARB); myocardial infarction (MI);

cardiovascular (CV); heart failure (HF); left ventricular hypertrophy (LVH)

Yusuf S et al N Engl J Med 2000;342:145-153; The CONSENSUS Trial Study Group N Engl J Med 1987;316:1429-1435; The SOLVD Investigators N Engl J Med 1991;325:293-302; Granger CB et al Lancet 2003;362:772-776; Dahlof B et al.

Lancet 2002;359:995-1003; Cohn JN et al N Eng J Med 2001;345:1667-1675.

HOPE CONSENSUS

Placebo (n=4652) Ramipril (n=4645)

Placebo (n=126) Enalapril (n=127)

LIFE

Atenolol (n=4588) Losartan (n=4605)

CHARM-Added

MI, stroke,

or CV death

in high-risk patients

Total mortality

in severe HF

Death, MI,

or stroke in patients aged 55–80 years with

hypertension and LVH

in patients with chronic HF

Placebo (n=1272) Candesartan (n=1276)

ACEIs

SOLVD

Placebo (n=1284) Enalapril (n=1285)

Mortality in chronic HF

Val-Heft

Valsartan (n=2511) Placebo (n=2499)

All cause mortality and morbidity

in patients with HF

ƯCMC và ƯCTT giảm biến cố và tử vong tim mạch

ARBs

–40 –30 –20 –10 0

*P<0.05 vs beta-blockers.

Klingbeil AU et al Am J Med 2003;115:41-46.

Sự thoái triển phì đại thất trái

Phân tích gộp 80 nghiên cứu liên quan 3767 bệnh nhân

mức giảm huyết áp tương đương

-14 -12 -10 -8 -6 -4 -2

Tăng gấp đôi Ser.Creatinine

30

p=0.002 Risk Reduction: 28%

Placebo

Losartan

Brenner BM et al New Engl J Med 2001;345(12):861-869

RENAAL Nhập viện lần đầu do suy tim

Months

0 5 10 15 20

Liều tối ưu của Losartan cho tác dụng

bảo vệ thận trên bệnh thận – đái tháo đường

Liều tối ưu của Losartan cho tác dụng

bảo vệ thận trên bệnh thận – đái tháo đường

Liều tối ưu của Losartan cho tác dụng bảo vệ thận

trên bệnh thận-đái tháo đường

Kết luận: Nghiên cứu cho thấy liều tối ưu của Losartan là 100

mg/ ngày cho tác dụng bảo vệ thận và hạ HA

trên bệnh nhân ĐTĐ típ I với bệnh thận-đái tháo đường

Thuốc chẹn thụ thể AT1 giảm hiện tượng phù ngoại

vi do thuốc chẹn kênh Ca

Opie et al In: Opie LH, editor Drugs for the Heart 3rd ed 1991:42–73; White et al Clin Pharmacol Ther 1986;39:43–48; Gustaffson J Cardiovasc Pharmacol.

1987;10:S121–S131; Messerli et al Am J Cardiol 2000;86:1182  1187.

Makani H, Bangalore S, Romero J, et al Effect of renin-angiotensin system blockade on calcium channel blocker-associated peripheral edema Am J Med

2011;124:128–135.

CCB

+ ARB

90% bệnh nhân đáp ứng giảm huyết áp tốt

với COZAAR XQ 1 viên/ngày

Evaluation of the Dose-Response Relationship of Amlodipine and Losartan Combination in Patients with Essential Hypertension_ Park et al Am J Cardiovasc Drugs 2012; 12 (1): 35-47

Điều trị phối hợp thuốc

Agents Given Separately

Khuyến cáo năm 2013 của ESH / ESC

về viên thuốc phối hợp liều cố định

(Fixed-dose Combinations)

2013 của ESH/ESC ủng hộ sử dụng viên thuốc phối hợp liều cố định

ngày, tăng sự tuân thủ điều trị (vấn đề còn rất kém trong điều trị THA), do vậy, tăng khả năng và tỷ lệ kiểm soát huyết áp”

• Điều trị THA là điều trị tất cả yếu tố nguy cơ tim mạch và bảo vệ mạch máu.

Kết luận