Bài viết trình bày xác định tỉ lệ chỉ định thuốc không thích hợp, tỉ lệ tương tác thuốc-thuốc và các yếu tố liên quan đến hai vấn đề này ở người cao tuổi có nhiều bệnh mạn tính đồng mắc điều trị nội trú tại các khoa Nội Bệnh viện Nhân Dân Gia Định.
Trang 1KHẢO SÁT TÌNH TRẠNG CHỈ ĐỊNH THUỐC KHÔNG THÍCH HỢP
VÀ TƯƠNG TÁC THUỐC-THUỐC Ở NGƯỜI CAO TUỔI
CÓ NHIỀU BỆNH MẠN TÍNH ĐỒNG MẮC ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ
Nguyễn Hoàng Tuấn Vũ*, Hoàng Quốc Hòa**, Trần Minh Giao*, Lâm Thanh Vân*,
Mai Trần Thị Bích Duyên*, KsoroôH Trang*
TÓM TẮT
Mục tiêu: Xác định tỉ lệ chỉ định thuốc không thích hợp, tỉ lệ tương tác thuốc-thuốc và các yếu tố liên quan
đến hai vấn đề này ở người cao tuổi có nhiều bệnh mạn tính đồng mắc điều trị nội trú tại các khoa Nội Bệnh viện Nhân Dân Gia Định
Đối tượng nghiên cứu: 420 bệnh nhân cao tuổi (≥ 60), điều trị nội trú tại các khoa Nội bệnh viện Nhân Dân
Gia Định Thành phố Hồ Chí Minh (Khoa Lão, Hô Hấp- Cơ Xương Khớp, Tim Mạch, Nội Tiết-Thận, Thần Kinh)
từ tháng 1/2015 đến 5/2015 có từ 3 bệnh mạn tính trở lên trong số 13 bệnh sau: tăng huyết áp, rung nhĩ mạn, bệnh tim thiếu máu cục bộ, rối loạn chuyển hóa lipid, suy tim, đái tháo đường type2, bệnh thận mạn, thoái hóa khớp (gối, háng, cột sống thắt lưng), loãng xương, Parkinson, đột quỵ, hen và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT)
Phương pháp: mô tả cắt ngang
Kết quả: 26% bệnh nhân (109 người) được chỉ định thuốc có khả năng không thích hợp Các chỉ định thuốc
không thích hợp thường gặp nhất theo tiêu chuẩn STOPP: Aspirin > 150 mg/ngày, chỉ định thuốc cùng nhóm tác dụng, chỉ định Diltiazem ở bệnh nhân có suy tim, chỉ định NSAIDs trên bệnh nhân suy thận mạn, chỉ định NSAIDs trên bệnh nhân suy tim Không có mối liên quan giữa các yếu tố tuổi, giới, thời gian nằm viện, số thuốc mỗi ngày, số bệnh mạn tính đồng mắc, số liều thuốc mỗi ngày, số bác sĩ điều trị với chỉ định thuốc không thích hợp 80% bệnh nhân tham gia nghiên cứu (336 bệnh nhân) có tương tác thuốc- thuốc Các tương tác thuốc-thuốc thường gặp là tương tác giữa PPI và Clopidogrel; giữa Aspirin và Clopidogrel; giữa Aspirin và ức chế men chuyển, ức chế thu thể; giữa ức chế men chuyển, ức chế thụ thể và lợi tiểu Thời gian nằm viện, số bác sĩ điều trị,
số bệnh mạn tính đồng mắc, số thuốc toa ra viện và số liều thuốc toa ra viện liên quan với tương tác thuốc-thuốc trong đó số thuốc toa ra viện liên quan mạnh nhất đến tương tác thuốc-thuốc
Kết luận: Để hạn chế tình trạng chỉ định thuốc không thích hợp và tương tác thuốc-thuốc ở người cao tuổi
có nhiều bệnh mạn tính đồng mắc, cần thiết sử dụng các công cụ phát hiện chỉ định thuốc không thích hợp như STOPP và dùng phần mềm phát hiện tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng
Từ khóa: Chỉ định thuốc không thích hợp, tương tác thuốc, đa bệnh mạn tính, bệnh đồng mắc, người cao
tuổi, STOPP
ABSTRACT
POTENTIALLY INAPPROPRIATE PRESCRIBING AND DRUG-DRUG INTERACTIONS IN OLDER
INPATIENTS WITH CHRONIC MULTIPLE COMORBID DISEASES
Nguyen Hoang Tuan Vu, Hoang Quoc Hoa, Tran Minh Giao, Lam Thanh Van, Mai Tran Thi Bich
Duyen, KsorooH Trang * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No 6 - 2016: 295 - 306 Aim: Determine the prevalence of potentially inappropriate prescribing, the prevalence of drug-drug
* Khoa Lão Học - Bệnh viện Nhân Dân Gia Định,
Trang 2interactions and factors associated with these two problems in the older inpatients with chronic multiple comorbid diseases at internal departments of Gia Đinh People Hospital
Objective: 420 older inpatients (≥ 60) at internal departments of Gia Dinh People Hospital (Geriatrics,
Pulmonary-Musculoskeletal, Cardiovascular, Renal-Endocrinology, Neurology ) from 1/2015 to 5/2015 with 3 or more chronic disease among 13 following diseases: hypertension, chronic atrial fibrillation, ischemic heart disease, lipid metabolism disorders, heart failure, diabetes type2 , chronic kidney disease, osteoarthritis (knee, hip, lumbar spine), osteoporosis, Parkinson, stroke, asthma and chronic obstructive pulmonary disease Length of hospital stay
is over 24 hours
Method: Cross-sectional descriptive study
Results: 109 patients (26%) were indicated potentially inappropriate drugs The common STOPP criteria
were aspirin> 150 mg / day, the same effective drugs (duplicate drug class), Diltiazem in patients with heart failure, NSAIDs in patients with chronic renal failure, and NSAIDs in patients with heart failure There was no association between the age, sex, length of hospital stay, number of medications per day, chronic multiple diseases, number of doses per day, physicians with potentially inappropriatte indication 80% of patients enrolled in the study (336 patients) had drug-drug interactions The common drug-drug interactions were PPIs and clopidogrel interaction; Aspirin and clopidogrel; aspirin and ACE inhibitors/ARB (angiotensin receptors blocker); ACE inhibitors/ARB and diuretics Length of hospital stay, physicians, chronic multiple diseases, number of medications at discharge and number of doses at discharge associated with drug-drug interaction status in which the number of medications at discharge was strongest
Conclusion: To reduce inappropriate medications and drug-drug interactions in the elderly with chronic
multiple comorbid diseases, it is necessary to use the tools to detect potentially inappropriate drug as STOPP criteria and to use software detecting drug interactions in clinical practice
Key words: Older inpatients, potentially inappropriate medications/drugs, drug-drug interaction, chronic
multiple comorbid diseases, STOPP criteria
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ngày nay, các vấn đề liên quan đến lão hóa,
đa bệnh, đa thuốc đã trở nên nổi cộm trong
chăm sóc sức khỏe toàn cầu và là một thách thức
cho hệ thống chăm sóc y tế(35) Mỗi khuyến cáo
thực hành lâm sàng thường chỉ dành cho một
bệnh, đồng thời các nghiên cứu thường loại đối
tượng người cao tuổi có nhiều bệnh đồng mắc ra
nên việc áp dụng đồng thời nhiều khuyến cáo
thực hành lâm sàng trên đối tượng này có thể
đưa đến tình trạng đa thuốc, chỉ định thuốc
không thích hợp và tương tác thuốc(Error! Reference
source not found.,23) Tại Việt Nam, có nghiên cứu đưa ra
tỉ lệ chỉ định thuốc không thích hợp trên người
cao tuổi nội viện là 10,9%(46) Tỉ lệ tương tác
thuốc-thuốc trên người cao tuổi điều trị ngoại trú
là 19,4%(47) Tuy nhiên, các nghiên cứu chưa
nhiều, đặc biệt trên đối tượng người cao tuổi có
nhiều bệnh mạn tính đồng mắc Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành khảo sát đề tài “Khảo sát tình trạng chỉ định thuốc không thích hợp và tương tác thuốc- thuốc ở người cao tuổi có nhiều bệnh mạn tính đồng mắc điều trị nội trú bệnh viện”
Mục tiêu nghiên cứu
Mục tiêu chung
Xác định tỉ lệ chỉ định thuốc không thích hợp, tỉ lệ tương tác thuốc-thuốc và các yếu tố liên quan đến hai vấn đề này ở người cao tuổi có nhiều bệnh mạn tính đồng mắc điều trị nội trú tại các khoa Nội Bệnh viện Nhân Dân Gia Định
Mục tiêu cụ thể
Xác định tỉ lệ chỉ định thuốc không thích hợp
và các thuốc được chỉ định không thích hợp theo tiêu chuẩn STOPP
Trang 3Xác định mối liên quan giữa các yếu tố
tuổi, giới, thời gian nằm viện, số thuốc mỗi
ngày, số bệnh đồng mắc, số liều thuốc mỗi
ngày, số bác sĩ tham gia điều trị với chỉ định
thuốc không thích hợp
Xác định tỉ lệ tương tác thuốc- thuốc và các
cặp tương tác thuốc-thuốc bằng phần mềm
tương tác thuốc Medscape ở toa thuốc ra viện
Xác định mối liên quan giữa các yếu tố tuổi,
giới, thời gian nằm viện, số thuốc toa ra viện, số
bệnh đồng mắc, số liều thuốc toa ra viện, số bác
sĩ tham gia điều trị với tương tác thuốc-thuốc
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Tiêu chuẩn lựa chọn
Chọn những bệnh nhân cao tuổi (≥ 60), điều
trị nội trú tại các khoa Nội bệnh viện Nhân Dân
Gia Định Thành phố Hồ Chí Minh (Khoa Lão,
Hô Hấp- Cơ Xương Khớp, Tim Mạch, Nội
Tiết-Thận, Thần Kinh) có từ 3 bệnh mạn tính trở lên
trong số 13 bệnh sau: tăng huyết áp, rung nhĩ
mạn, bệnh tim thiếu máu cục bộ, rối loạn chuyển
hóa lipid, suy tim, đái tháo đường type2, bệnh
thận mạn, thoái hóa khớp (gối, háng, cột sống
thắt lưng), loãng xương, Parkinson, đột quỵ, hen
và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT)(Error!
Reference source not found.,36,3,26).Thời gian nằm viện trên 24
giờ
Tiêu chuẩn chọn các bệnh
Tăng huyết áp: Tiền căn, đang điều trị thuốc
hạ huyết áp theo toa bác sĩ hoặc Bệnh HA ≥
140/90 mmHg (JNC 7)(Error! Reference source not found.)
Rung nhĩ mạn(28)
Tiền căn, đang điều trị thuốc theo toa bác sĩ
hoặc trên điện tâm đồ thường quy 12 chuyển
đạo, thời gian rung nhĩ từ 1 năm trở lên
Bệnh tim thiếu máu cục bộ: có một trong các
tiêu chuẩn sau:
Bệnh nhân đã được chẩn đoán bệnh tim
thiếu máu cục bộ trước đây (đang điều trị thuốc),
tiền căn nhồi máu cơ tim trước đây, đau thắt
ngực (ổn định hoặc không ổn định) trước đây hoặc hiện tại có đau thắt ngực ổn định(32)
Nhồi máu cơ tim cấp hoặc đau thắt ngực không ổn định đã được bác sĩ chuyên khoa tim mạch xác định, điều trị nội khoa hay có can thiệp mạch máu, khi bệnh ổn định chuẩn bị xuất viện
sẽ được đưa vào nghiên cứu(21,42) Hình ảnh của thiếu máu cục bộ cơ tim trên điện tâm đồ 12 chuyển đạo(31)
Rối loạn chuyển hóa lipid(37): Tiền căn, đang điều trị thuốc theo toa bác
sĩ hoặc có 1 trong các rối loạn sau theo ATP III (Cho –TP ≥200 mg %, LDL ≥ 160 mg/dl, HDL <
40 mg/dl (nam ), < 50 mg/dl (nữ),Triglyceride ≥
150 mg%)
Suy tim(31): Tiền căn, đang điều trị thuốc theo toa bác sĩ hoặc đáp ứng tiêu chuẩn Hội Tim Mạch Châu
Âu 2012
Đái tháo đường type 2(Error! Reference source not found.): Tiền căn, đang điều trị thuốc theo toa bác sĩ hoặc theo tiêu chuẩn Hội Đái Tháo Đường Hoa
Kỳ 2014
Bệnh thận mạn (Error! Reference source not found.) Tiền căn, đang điều trị thuốc theo toa bác sĩ hoặc eGFR < 60 ml/min/1.73 m2 (thời gian > 3 tháng) , GFR: glomerular filtration rate tính theo Cockroft – Gault
Thoái hóa khớp (gối, háng, cột sống thắt lưng)(29)
Tiền căn, đang điều trị thuốc theo toa bác sĩ hoặc theo tiêu chuẩn của Hội thấp khớp học Mỹ (ACR 1986, 1991)
Loãng xương (Error! Reference source not found.) Tiền căn, đang điều trị thuốc theo toa bác sĩ hoặc Đo mật độ xương (cổ xương đùi hoặc cột sống thắt lưng có T-score ≤ -2,5, máy Dual energy X-ray absorptionmetry)
Parkinson
Trang 4Tiền căn, đang điều trị thuốc theo toa bác sĩ
hoặc theo tiêu chuẩn của UK Parkinson's disease
society brain bank clinical diagnostic criteria(25)
Đột quỵ(10) :Tiền căn, đang điều trị thuốc theo
toa bác sĩ hoặc theo tiêu chuẩn Monica
Hen và Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính:
Theo tiêu chuẩn trong hội chứng trùng lấp
hen- bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính(Error! Reference
source not found.)
Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân bệnh nặng nguy cơ tử vong cao;
không đồng ý tham gia nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu
Cắt ngang, mô tả
Cỡ mẫu
Cách tính cỡ mẫu: N = (1,96/d) 2 x P (1-P)
P : trị số mong muốn của tỉ lệ (= 0,109 là tỉ lệ chỉ định thuốc
không thích hợp theo tiêu chuẩn STOPP ở người cao tuổi
trong nghiên cứu tác giả Phùng Hoàng Đạo)
d : độ chính xác tương đối (hay sai số cho phép) = 0,03
N = (1,96/0,03)2 x 0,109 x (1- 0,109) = 414,547
Vậy cỡ mẫu tối thiểu cho nghiên cứu này là
415 bệnh nhân cao tuổi, chúng tôi chọn chẵn 420
Mỗi khoa sẽ chon 84 bệnh nhân
Kỹ thuật chọn mẫu
Chọn mẫu liên tiếp, bệnh nhân đủ tiêu
chuẩn trên sẽ được chọn vào nghiên cứu cho đến
khi đủ cỡ mẫu
Cách tiến hành và phương pháp thu thập
số liệu
Bệnh nhân điều trị tại các khoa Nội đã được
các bác sĩ khám, chẩn đoán, điều trị và làm các
xét nghiệm máu, nước tiểu, hình ảnh chẩn
đoán…phục vụ cho các công việc trên Chúng tôi
làm việc độc lập, không can thiệp vào công việc
của các bác sĩ điều trị Chỉ khi nào bệnh nhân
xuất viện, đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu
chúng tôi mới tiến hành phỏng vấn, cho bệnh
nhân làm giấy đồng ý và thu thập số liệu.Nghiên
cứu điều tra trực tiếp qua hồ sơ bệnh án, có bảng thu thập số liệu kèm theo
Định nghĩa chung
Chỉ định thuốc không thích hợp là “các thuốc được chỉ định không có cơ sở rõ ràng, có nguy cơ cao xảy ra tác dụng phụ hoặc không hiệu quả kinh tế”(27)
Chỉ định thuốc không thích hợp được căn cứ vào tiêu chuẩn STOPP(19)
Chỉ định đa thuốc là chỉ định đồng thời từ 5 loại thuốc trở lên(Error! Reference source not found.)
Bệnh mạn tính là bệnh tiến triển thường không thể chữa khỏi được hoặc là bệnh cần sự chăm sóc y tế liên tục và ảnh hưởng đến cuộc sống hằng ngày của người bệnh Bệnh có thể phòng ngừa và quản lí được qua phát hiện sớm, cải thiện chế độ ăn, tập thể dục và điều trị thuốc(40)
Bệnh kèm theo hay bệnh đồng mắc là bệnh
mà người bệnh đã và/hoặc đang mắc nhưng không có triệu chứng liên quan đến lý do nhập viện lần này Bệnh kèm theo là bệnh cùng hiện diện và phát triển trong quá trình điều trị, chăm sóc người bệnh, được thầy thuốc phát hiện, ghi nhận và điều trị(30,25)
Đa bệnh đồng mắc: hiện diện của nhiều bệnh trên cùng một đối tượng, từ 3 bệnh trở lên(26)
Tương tác thuốc: Tương tác thuốc là một phản ứng giữa một thuốc với một tác nhân thứ hai (thuốc, thực phẩm, hoá chất khác) Phản ứng
đó có thể xảy ra khi tiếp xúc với cơ thể hay hoàn toàn ở bên ngoài cơ thể khi bào chế, bảo quản, thử nghiệm hay chế biến các thuốc(43)
Khảo sát tương tác thuốc-thuốc bằng phần mềm Medscape
Số thuốc mỗi ngày: định lượng (số thuốc mỗi ngày bệnh nhân dùng tính cả uống, tiêm, truyền, dán, khí dung, thoa, đặt, nhỏ; không tính các thuốc để điều trị bệnh cấp tính khác ví dụ như kháng sinh điều trị nhiễm trùng trừ khi thuốc đó dùng đề điều trị đợt cấp của bệnh mạn tính đang
Trang 5khảo sát Số lượng thuốc được chỉ định mỗi ngày
sẽ được chọn ở ngày mà bệnh được chẩn đoán
đầy đủ nhất, thường là những ngày bệnh cấp
tính đã ổn định, bệnh nhân gần xuất viện)
Số liều thuốc mỗi ngày: Liều thuốc là lượng
thuốc cụ thể được dùng trong một thời điểm
nhất định theo chỉ định của bác sĩ hoặc theo
hướng dẫn trên nhãn của các thuốc không cần kê
toa
(https://www.verywell.com/drug-dose-definition-and-example)
Phương pháp xử lí và phân tích số liệu
Thống kê tần suất, tính tỉ lệ, phân tích hồi
quy Logistic biến nhị phân cho xác định mối liên
quan giữa các biến (tìm Odd Ratio, khoảng tin
cậy 95%, giá trị p < 0,05 có ý nghĩa thống kê) Xử
lí số liệu bằng phần mềm SPSS 16.0 for window
KẾT QUẢ
Trong khoảng thời gian từ 1/2015 đến 5/2015
chúng tôi đã chọn được 420 bệnh nhân cao tuổi
tại 5 khoa Lão, Tim Mạch, Hô Hấp –Cơ Xương
Khớp, Nội Tiết –Thận, Nội Thần Kinh, các kết
quả nghiên cứu như sau:
Đặc điểm chung của nghiên cứu
Xác định tỉ lệ chỉ định thuốc không thích hợp
và các thuốc được chỉ định không thích hợp theo
tiêu chuẩn STOPP
109 bệnh nhân (26%) được chỉ định thuốc có
khả năng không thích hợp (bảng 2)
Bảng 1 Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu (biến định
lượng)
Đặc điểm (đơn vị) Trung bình Tối
thiểu Tối đa
Tuổi (năm) 74,56 ± 8,63 60 101
Thời gian nằm viện (ngày) 8,81 ± 5,55 2 46
Độ lọc cầu thận ước tính theo
Cockroft-Gault(ml/p)
38,52 ± 16,56 3,72 111,91 Kali (mmol/l) 3,87± 0,51 2,32 6,99
Kali nhóm có suy tim 4,03 ± 0,57 2,99 6,8
Đặc điểm (đơn vị) Trung bình Tối
thiểu Tối đa
Số bệnh mạn tính 4,03 ± 0,97 3 7
Số thuốc mỗi ngày/1 BN 6,26 ± 2,11 2 13
Số liều thuốc mỗi ngày/1BN 8,73 ± 3,56 2 19
Số Bác sĩ tham gia điều trị 2,69 ± 1,14 1 8
Số thuốc /1 toa ra viện 6,19 ± 2,13 2 13
Số liều thuốc/1 toa ra viện 8,56 ± 4,06 2 22
Số lần cho thuốc có khả năng không thích hợp 1,36 ± 3,30 0 29
Số tiêu chuẩn STOPP không thích hợp/1 bệnh nhân 0,26 ± 0,45 0 2
Số cặp tương tác thuốc/1BN 2,93 ± 3,19 0 21
Số mức độ tương tác thuốc /
1 bệnh nhân 1,16 ± 0,79 0 3
Bảng 2 Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu (biến định
tính)
Tuổi
60-69 133 (31,7) 70-79 156 (37,1)
≥80 131 (31,2)
Nam 153 (36,4) Thời gian nằm
viện
≤10 ngày 294 (70)
> 10 ngày 126 (30) Bệnh mạn tính 3 bệnh 144 (34,3)
>3 bệnh 276 (65,7) Nguyên nhân
chính của đợt nằm viện
Đợt cấp bệnh mạn 299 (71,2) Viêm phổi 85 (20,2) Khác: nhiễm trùng khác hay
vấn đề sức khỏe khác… 36 (8,6) Thuốc mỗi ngày < 5 thuốc 95 (22,6)
≥5 thuốc 325 (77,4) Liều thuốc mỗi
ngày
≤5 liều 79 (18,8) 6-10 liều 221 (52,6 )
>10 liều 120 (28,6)
Thuốc toa ra viện < 5 thuốc 91 (21,7)
≥ 5 thuốc 329 (78,3) Liều thuốc theo
toa ra viện
≤5 liều 87 (20,7) 6-10 liều 233 (55,5)
> 10 liều 100 (23,8) Chỉ định thuốc
không thích hợp
Không 311 (74)
Có 109 (26)
Bảng 3 Số lần và phần trăm các thuốc được kê toa có khả năng không thích hợp theo tiêu chuẩn STOPP
Aspirin > 150 mg/ngày (tăng nguy cơ xuất huyết, không bằng chứng tăng hiệu quả) 425 74,43 Chỉ định thuốc cùng nhóm tác dụng (2 thuốc Calcium, Xatral và Carduran, Omeprazole và Esomeprazole,
Telmisartan và Captopril, Amlodipine và Nifedipine) 32 5,60 Chỉ định Diltiazem hoặc Verapamil ở bệnh nhân có suy tim NYHA III hoặc IV (làm nặng thêm tình trạng suy tim): 28 4,90
Trang 6Thuốc không thích hợp Số lần %
Diltiazem Chỉ định NSAIDs trên bệnh nhân suy thận mạn (Tenoxicam, Meloxicam, Celecoxib, Piroxicam,) 27 4,73
Chỉ định NSAIDs trên bệnh nhân suy tim (làm suy tim nặng lên) Meloxicam 27 4,73 Thuốc ức chế beta không chọn lọc trên tim ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính(nguy cơ co thắt phế
Chì định NSAIDs hay Colchicine để điều trị lâu dài bệnh Goute mà không có chỉ định Allopurinol (allopurinol là
thuốc lựa chọn đầu tay để phòng ngừa bệnh goute) 5 0,88
Những thuốc dễ gây ra té ngã (>= 1 lần trong 3 tháng qua ): Diazepam Bệnh nhân có tụt huyết áp do thuốc 4 0,7
Chỉ định Theophylline đơn trị liệu trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (nguy cơ tăng tác dụng phụ do cửa sổ
Ức chế Canxi trên bệnh nhân táo bón mạn tính (có thể làm nặng thêm tình trạng táo bón) Diltiazem 4 0,7 Chỉ định thuốc lợi tiểu quai để điều trị phù chân mà không có dấu hiệu suy tim (không có bằng chứng cho thấy
Glibenclamide hoặc chlopropramide ở bệnh nhân bị tiểu đường type 2 (nguy cơ hạ đường huyết kéo dài ) 2 0,35 Aspirin, Clopidogel, Dipyridamole hoặc Warfarin trên bệnh nhân có rối loạn đông máu (tăng nguy cơ chảy
máu).(clopidogrel trên bệnh nhân rối loạn đông máu: tiểu cầu giảm dưới 100.000/mm3, đang chảy máu do
sintrom
1 0,18
Nhận xét:
Gần 75% số lần dùng thuốc có khả năng
không thích hợp của bệnh nhân (425 lần) là dùng
Aspirin > 150 mg/ngày
Xác định mối liên quan giữa các yếu tố tuổi, giới, thời gian nằm viện, số thuốc mỗi ngày, số bệnh mạn tính đồng mắc, số liều thuốc mỗi ngày, số bác sĩ điều trị với chỉ định thuốc không thích hợp
Bảng 4: Liên quan giữa các yếu tố tuổi, giới, thời gian nằm viện, số thuốc mỗi ngày, số bệnh mạn tính đồng mắc,
số liều thuốc mỗi ngày, số bác sĩ điều trị với chỉ định thuốc không thích hợp
Yếu tố liên quan(hiệu chỉnh với tuổi, giới) Tỉ số số Odds (khoảng tin cậy 95%) Giá trị P
1,129 (0,72-1,77) 0,596
Nam
Nhóm tuổi
60-69 1,019 (0,95-1,08)
1 (tham chiếu ) 0,576(0,24-1,33)
0,538 (0,13-2,17)
0,566 0,198 0,384
70-79
≥80
Phân nhóm thời gian nằm viện ≤ 10 ngày 1 (tham chiếu)
0,637 (0,30-1,31) 0,223
>10 ngày Bệnh mạn tính đồng mắc 1,106 (0,78-1,55) 0,564 Bệnh mạn tính đồng mắc phân nhóm 3 bệnh 1 (tham chiếu)
0,75 (0,36-1,52) 0,427
>3 bệnh
Số thuốc mỗi ngày phân nhóm
< 5 thuốc
≥5 thuốc 1 (tham chiếu)
0,66 (0,32-1,37) 0,274
Số liều thuốc mỗi ngày 0,96 (0,82-1,12) 0,638 Liều thuốc mỗi ngày phân nhóm
≤5 liều 1 (tham chiếu)
0,56 (0,26-1,22)
0,69 (0,15-3,15)
0,149 0,638 6-10 liều
> 10 liều
Nhận xét: Chưa tìm thấy mối liên quan của
các yếu tố được phân tích ở trên với chỉ định
thuốc có khả năng không thích hợp
Xác định tỉ lệ tương tác thuốc – thuốc và các cặp tương tác thuốc –thuốc bằng phần mềm
Trang 7tương tác thuốc Medscape (Medscape Drug
Interaction Checker) toa ra viện:
80% bệnh nhân tham gia nghiên cứu (336
bệnh nhân) có tương tác thuốc- thuốc (bảng 3.2)
Có tổng số 1230 số lần tương tác thuốc-thuốc,
trong đó không có tương tác chống chỉ định 83
lần (6,75% ) tương tác thuốc nghiêm trọng, 990
lần (80,49%) tương tác thuốc có ý nghĩa, 157 lần
(12,76%) tương tác thuốc nhẹ
Bảng 5 Tương tác giữa các thuốc/nhóm thuốc chính
Tương tác giữa Aspirin và ức chế men chuyển, ức
Ức chế bơm proton và Clopidogrel 101
Tương tác giữa Ức chế men chuyển, ức chế thụ thể
Tương tác giữa Aspirin và Clopidogrel 50
Tương tác giữa Statin và Ức chế men chuyển, ức
Tương tác giữa Statin và Ức chế kênh Canxi 26
Tương tác giữa ức chế kênh Canxi Và Clopidogrel 21
Xác định mối liên quan giữa các yếu tố
tuổi, giới, thời gian nằm viện, số bác sĩ điều trị,
số bệnh mạn tính đồng mắc, số thuốc toa ra
viện và số liều thuốc toa ra viện với tương tác
thuốc-thuốc
Bảng 6: Liên quan giữa các yếu tố tuổi, giới, thời gian
nằm viện, số bác sĩ điều trị, số bệnh mạn tính đồng
mắc, số thuốc toa ra viện và số liều thuốc toa ra viện
với tương tác thuốc-thuốc
Yếu tố liên quan
(Có hiệu chỉnh với tuổi và
giới)
Tỉ số số Odds
(khoảng tin cậy 95%)
Giá trị
P
Tuổi 0,99 (0,96-1,02) 0,738
Tuổi phân nhóm
60-69 1 (tham chiếu )
1,027 (0,57-1,82)
1,029 (0,59-1,87)
0,928 0,927 70-79
≥80 Giới Nữ 1 (tham chiếu )
1,446 (0,85-2,44) 0,167 Nam
Thời gian nằm viện 1,101 (1,037-1,169) 0,002
Phân nhóm thời
gian nằm:
≤ 10 ngày
>10 ngày
1 (tham chiếu)
1,73 (0,97-3,06) 0,059
Số bác sĩ điều trị 1,588 (1,22-2,05) 0,0001
Số bệnh mạn tính 1,65 (1,23-2,20) 0,001
Bệnh mạn tính
phân nhóm
3 bệnh 1 (tham chiếu)
1,61 (0,98-2,03) 0,057
>3 bệnh
Số thuốc toa ra viện 2,67 (2,12-3,35) 0,0001
Số thuốc toa ra
viện phân nhóm
< 5 thuốc 1 (tham chiếu)
13,60 (7,76-23,85) 0,0001
≥5 thuốc
Số liều thuốc toa ra viện 1,59 (1,40-1,81) 0,0001 Liều thuốc toa ra
viện phân nhóm
≤5 liều 1 (tham chiếu)
6,21 (3,55-10,85) 25,75 (8,68-76,37)
0,0001 0,0001 6-10 liều
> 10 liều
Nhận xét:
Tuổi, giới không liên quan có ý nghĩa với tương tác thuốc-thuốc
Thời gian nằm viện điều trị liên quan có ý nghĩa với tương tác thuốc-thuốc, thêm 1 ngày điều trị thì khả năng tương tác thuốc-thuốc tăng thêm 10,1% (OR=1,011, KTC 95% 1,037-1,169, p=0.002,) Tuy nhiên, nhóm bệnh nhân trên 10 ngày điều trị không làm tăng thêm khả năng tương tác thuốc- thuốc so với nhóm từ 10 ngày trở xuống (OR=1,73, KTC 95% 0,97-3,06 , p= 0,059)
Số bác sĩ điều trị liên quan có ý nghĩa đến tương tác thuốc-thuốc, thêm một bác sĩ đều trị cho một bệnh nhân thì khả năng tương tác thuốc-thuốc tăng thêm 58,8% (OR= 1,588, KTC 95% 1,22-2,05, p= 0,0001)
Đa bệnh mạn tính cũng làm tăng khả năng tương tác thuốc-thuốc cho bệnh nhân, do tiêu chí nhận bệnh là từ 3 bệnh trở lên nên nếu tăng thêm một bệnh thì khả năng tương tác thuốc-thuốc tăng lên 1,65 lần (OR= 1,65, KTC 95% 1,23- 2,20 , p= 0,001 Khi phân nhóm bệnh mạn tính thì nhóm bệnh nhân từ 4 bệnh trở lên không làm tăng tương tác thuốc-thuốc so với nhóm có 3 bệnh mạn tính (OR= 1,61, KTC 95% 0,98-2,63, p= 0,057)
Số thuốc toa ra viện liên quan có ý nghĩa đến tương tác thuốc-thuốc, thêm một thuốc thì khả năng tương tác tăng gấp 2,67 lần (OR= 2,67, KTC 95% 2,12-3,35, p= 0,0001), đa thuốc (≥ 5 thuốc) làm tăng khả năng tương tác thuốc-thuốc gấp 13,6 lần so với không đa thuốc (OR= 13,6, KTC 95% 7.76- 23,85, p=0,0001)
Số liều thuốc toa ra viện mỗi ngày liên quan đến tương tác thuốc –thuốc, khi tăng 1 liều thuốc thì khả năng tương tác thuốc-thuốc tăng thêm 59% (OR= 1,59 , KTC 95% 1,4-1,81, p=0,0001) Dùng từ 6-10 liều thuốc mỗi ngày
Trang 8tăng khả năng tương tác thuốc-thuốc gấp 6,21
lần so với dùng từ 5 liều thuốc trở xuống (OR=
6,21, KTC 95% 3,55- 10,85 ,p= 0,0001) Dùng
hơn 10 liều thuốc mỗi ngày thì khả năng
tương tác thuốc-thuốc gấp 25,75 lần so với
dùng từ 5 liều thuốc trở xuống (OR= 25,75,
KTC 95% 8,68- 76,37 ,p= 0,0001)
Trong tất cả các yếu tố có liên quan (có ý
nghĩa thống kê) chúng tôi gộp chung lại phân
tích chung trong một mô hình thì kết quả chỉ có
số thuốc (toa ra viện) là yếu tố có liên quan mạnh
nhất đến tương tác thuốc
Bảng 7: liên quan giữa các yếu tố thời gian nằm viện,
số bác sĩ điều trị, số bệnh mạn tính đồng mắc, số thuốc
toa ra viện và số liều thuốc toa ra viện với tương tác
thuốc-thuốc (phân tích chung)
Yếu tố liên quan
(hiệu chỉnh với tuổi, giới)
Tỉ số số Odds
(khoảng tin cậy 95%)
Giá trị
P
Thời gian nằm viện 1,017 (0,95-1,08) 0,618
Số bác sĩ điều trị 1,36 (0,93-1,97) 0,108
Số bệnh mạn tính 0,936 (0,64- 1,36) 0,731
Số thuốc toa ra viện 3,13 (1,90-5,17) 0,0001
Số thuốc toa ra
viện phân nhóm
< 5 thuốc 1 (tham chiếu)
0,88 (0,30-2,57) 0,825
≥5 thuốc
Số liều thuốc toa ra viện 0,935 (0,68 -1,,27) 0,672
Liều thuốc toa ra
viện phân nhóm
≤5 liều 1 (tham chiếu)
1,08 (0,39-3,02)
0,48 (0,04-6,01)
0,871 0,576 6-10 liều
> 10 liều
Nhận xét: Ở toa thuốc ra viện, cứ tăng thêm 1
thuốc thì khả năng tương tác thuốc-thuốc tăng
lên gấp 3,13 lần (OR = 3,13 ,KTC 95% 1,9-5,17
,p=0,0001)
BÀN LUẬN
Đặc điểm chung của nghiên cứu
Tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng
tôi là 74,56 cũng phù hợp với nghiên cứu của tác
giả Phùng Hoàng Đạo là 74,94 tuổi(36) và tác giả
Trần Minh Giao 76,31 tuổi(3)
Nữ chiếm tỉ lệ cao hơn nam với 63,6 % phù
hợp với tác giả Trần Minh Giao là 67,7 %(3) do cả
hai chúng tôi cùng thực hiện nghiên cứu tại bệnh
viện Nhân Dân Gia Định Một lí do nữa là có thể
do tuổi thọ của nữ cao hơn nam
Thời gian nằm viện trung bình của chúng tôi
là 8,81 ngày phù hợp với nghiên cứu của tác giả Trần Minh Giao(3) là 8,18 ngày
Số bệnh mạn tính trung bình trong nghiên cứu là 4,03 tương đồng với tác giả Trần Minh Giao là 4,06 bệnh(3) Mặc dù nghiên cứu của
chúng tôi nhận những bệnh nhân đa bệnh (≥ 3
bệnh ) nhưng nhóm bệnh nhân có hơn 3 bệnh (65,7 % ) cao hơn gần gấp đôi nhóm bệnh nhân chỉ có 3 bệnh (34,3 %), điều này cho thấy bệnh nhân cao tuổi thường có nhiều bệnh mạn tính đi kèm
Đa thuốc (≥ 5 thuốc ) chiếm tỉ lệ cao là 77,4 %
và tỉ lệ bệnh nhân uống từ 6 liều thuốc là 79,3 % Điều này cho thấy người cao tuổi có đa bệnh thường uống nhiều thuốc (đa thuốc) và nhiều liều trong ngày Nghiên cứu của tác giả Phùng Hoàng Đạo cũng cho kết quả số thuốc trung bình mỗi ngày mà bệnh nhân uống là 7,4 ; tỉ lệ
đa thuốc là 94,5 %(36) Xác định tỉ lệ chỉ định thuốc không thích hợp và các thuốc được chỉ định không thích hợp theo tiêu chuẩn STOPP
Có 109 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 26% (Bảng 2) được chỉ định thuốc có khả năng không thích hợp
Theo y văn, tần suất bệnh nhân có ít nhất 1 lần được kê thuốc không thích hợp theo tiêu chuẩn STOPP dao động từ 13,3 %- 79% tùy vào dân số mẫu và thiết kế nghiên cứu khác nhau giữa các nghiên cứu(11,35,22,50,24,51) Nghiên cứu của chúng tôi là nghiên cứu quan sát, tỉ lệ sử dụng thuốc có khả năng không thích hợp là 26% cũng nằm trong khoảng tỉ lệ này Nghiên cứu của chúng tôi có tỉ lệ cao hơn tác giả Phùng Hoàng Đạo (10,9%)(36) do đối tượng bệnh nhân trong nghiên cứu của tác giả này gồm các bệnh nhân ở tất cả các khoa Nội và Ngoại (ít bệnh mạn tính và ít nguy cơ thuốc không thích hợp
Trong danh sách các tiêu chuẩn STOPP được liệt kê (Bảng 3) có khả năng không thích hợp, tiêu chuẩn Aspirin > 150 mg/ngày gặp nhiều nhất Có 425 lần Aspirin được chỉ định liều > 150
Trang 9mg/ ngày Tiêu chuẩn này rơi vào 2 trường hợp
là dùng phòng ngừa đột quỵ tái phát sau nhồi
máu não cấp và sau can thiệp mạch vành hoặc
điều trị hội chứng vành cấp
Đối với trường hợp nhồi máu não, Bệnh
nhân trong nghiên cứu Chúng tôi khảo sát được
bác sĩ chỉ định dùng 2 viên Aspirin 81 mg /ngày
Theo 2 nghiên CAST(Error! Reference source not found.) và
IST(46) , việc cho này là hợp lí, tuy nhiên vì bệnh
nhân cao tuổi nên dùng liều thấp nhất có hiệu
quả sẽ tốt hơn nhằm giảm biến cố bất lợi do
thuốc như xuất huyết tiêu hóa Liều Aspirin thấp
nhất có hiệu quả phòng ngừa đột quỵ thiếu máu
não tái phát là 50 mg(Error! Reference source not found.)
Trường hợp thứ hai là sau can thiệp mạch
vành Ở đây có thể theo các bác sĩ can thiệp
mạch vành thì cho 2 viên aspirin 81 mg là hợp lí
tùy tình trạng bệnh nhân lúc can thiệp mạch
vành Chúng tôi không nhận xét đúng hay sai vì
ngay cả tiêu đề của tiêu chuẩn STOPP đã là
thuốc có khả năng không thích hợp, chúng tôi
chỉ xem xét khả năng liều thích hợp nhất cho
bệnh nhân nhằm làm giảm thiểu nguy cơ xuất
huyết cho bệnh nhân Theo khuyến cáo của Hội
Tim Mạch Hoa Kỳ và Hội Tim Mạch Châu Âu,
liều Aspirin cân bằng lợi ích trên các biến cố
thiếu máu cục bộ và giảm thiểu nguy cơ xuất
huyết là 75-100 mg mỗi ngày(12, 51)
Xác định mối liên quan giữa các yếu tố tuổi,
giới, thời gian nằm viện, số thuốc mỗi ngày, số
bệnh mạn tính đồng mắc, số liều thuốc mỗi
ngày, số bác sĩ điều trị với chỉ định thuốc không
thích hợp
Qua Bảng 4, Chúng tôi chưa tìm thấy mối
liên quan của các yếu tố tuổi, giới, thời gian nằm
viện, số thuốc mỗi ngày, số bệnh mạn tính đồng
mắc, số liều thuốc mỗi ngày, số bác sĩ điều trị với
chỉ định thuốc có khả năng không thích hợp
Chỉ định nhiều thuốc (đa thuốc) liên quan
mạnh nhất đến thuốc không thích hợp(36,50,32,24)
Nghiên cứu của chúng tôi chưa thấy được mối
liên quan giữa đa thuốc với chỉ định thuốc
không thích hợp là vì nhóm bệnh nhân vừa có
chỉ định thuốc không thích hợp vừa có đa thuốc là 77 (chiếm 23% trong nhóm đa thuốc
và chiếm 70,6% trong nhóm thuốc không thích hợp) Khoa Nội Thần Kinh có tỉ lệ thuốc không thích hợp là nhiều nhất 59/109 trường hợp (54,1%) nhưng lại có tỉ lệ đa thuốc thấp nhất trong các khoa là 48/325 (14,8%) Có thể
do điều này làm cho nghiên cứu chúng tôi chưa tìm ra được mối liên quan đa thuốc và chỉ định thuốc không thích hợp
Xác định tỉ lệ tương tác thuốc – thuốc và các cặp tương tác thuốc –thuốc bằng phần mềm tương tác thuốc Medscape (Medscape Drug Interaction Checker) toa ra viện:
Theo các nghiên cứu chúng tôi tìm được, tỉ lệ tương tác thuốc-thuốc dao động từ 8,3% đến 66,2%(47,46,Error! Reference source not found.,7 49) tùy môi trường điều trị như ngoại trú, nội trú hay khi xuất viện (toa ra viện) và tùy thuộc vào phần mềm tương tác thuốc Nghiên cứu của chúng tôi có tỉ lệ tương tác thuốc-thuốc là 80%, cao hơn nhiều so với các kết quả trên có lẽ do đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là bệnh nhân cao tuổi, đa bệnh
và đa thuốc, điều trị nội trú (tỉ lệ đa thuốc là 77,4%) (bảng 2) nên tỉ lệ tương tác thuốc- thuốc cao
Tương tác giữa aspirin và ức chế men chuyển/ ức chế thụ thể chiếm tần suất cao nhất
103 lần (Bảng 5): Aspirin ức chế tổng hợp Prostaglandin có thể làm giảm lợi ích của ức chế men chuyển qua trung gian Prostaglandin, tương tác này ít nổi bật với các liều thấp của Aspirin (dùng liều < 100mg/ngày) Điều trị kết hợp aspirin liều thấp và ức chế men chuyển an toàn và hữu ích cho cả hai(Error! Reference source not found.) Tương tác giữa ức chế bơm proton và Clopidogrel có tần suất 101 lần (Bảng 5): Tính cạnh tranh chuyển hóa qua CYP2C19 là cơ chế lý thuyết mà qua đó hoạt tính ức chế tiểu cầu của Clopidogrel có thể bị giảm bởi dùng ức chế bơm proton đồng thời Omeprazole, Lanzoprazole, Esomeprazole có thể có khả năng tương tác mạnh hơn với Clopidogrel so với Pantoprazole
Trang 10và Rabeprazole(Error! Reference source not found.) Các tương
tác này có thể dẫn đến ức chế cạnh tranh quá
trình chuyển dạng tiền chất Clopidogrel thành
dạng chuyển hóa hoạt tính và có thể có khả năng
làm tăng nguy cơ các biến cố tim mạch vì ức chế
thụ thể P2Y12 không đủ(4) Nghiên cứu COGENT
điều trị với omeprazol liên quan đến sự giảm có
ý nghĩa 66% nguy cơ mắc mới các biến cố dạ dày
ruột trong 6 tháng Không có khác biệt xảy ra các
biến cố tim mạch ở hai nhóm trong thời kỳ sớm
sau hội chứng vành cấp hay sau can thiệp mạch
vành qua da (lúc mà nguy cơ các biến cố tim
mạch thường xảy ra nhiều nhất)(Error! Reference source not
found.,12) Năm 2010, đồng thuận giữa Hội Tim
Mạch Hoa Kỳ vả Hội Tiêu Hóa Hoa Kỳ vẫn
khuyến khích sử dụng đồng thời ức chế bơm
proton và Thienopyridines; Không có sự khác
biệt về biến cố tim mạch giữa bệnh nhân dùng
và không dùng ức chế bơm proton; Không có sự
khác biệt giữa các loại ức chế bơm proton(1)
Tương tác giữa Ức chế men chuyển, ức chế
thụ thể và Lợi tiểu (64 lần) Phối hợp lợi tiểu quai
với ức chế men chuyển/ ức chế thụ thể có nguy
cơ hạ huyết áp cấp nếu bệnh nhân có giảm thể
tích(39) Nghiên cứu RALES “The effect of
Spironolaccton on Morbility and Mortality in
Patients with severe Heart failure”(38) đã chứng
minh việc kết hợp ức chế men chuyển với 25 mg
Spironolacton giảm tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân
suy tim sung huyết nặng
Tương tác giữa Aspirin và Clopidogrel (50
lần), Điều trị kháng tiểu cầu kép với aspirin và
clopidogrel kháng thụ thể P2Y12 tiểu cầu đã trở
thành đá tảng trong điều trị bệnh nhân trãi qua
đặt stent mạch vành và bệnh nhân bị hội chứng
vành cấp có hoặc không có đặt stent(42) Tác dụng
phụ quan trọng duy nhất của điều trị kháng tiểu
cầu kép là tăng chảy máu so với aspirin đơn độc
Các thuốc ức chế bơm proton nên được dùng
cho các bệnh nhân có tiền căn chảy máu dạ dày
ruột và cần điều trị kháng kết tập tiểu cầu kép(12)
Nghiên cứu của các tác giả Mandavi
Kashyap(29), tác giả Võ Văn Bảy(4) và tác giả
Trần Quang Thịnh(46) cũng cho kết quả các cặp
thuốc/nhóm thuốc có tương tác nhiều nhất là Clopidogrel và Aspirin, Ức chế bơm proton và Clopidogrel…
Xác định mối liên quan giữa các yếu tố tuổi, giới, thời gian nằm viện, số bác sĩ điều trị,
số bệnh mạn tính đồng mắc, số thuốc toa ra viện và số liều thuốc toa ra viện với tương tác thuốc-thuốc
Dùng mô hình hồi quy Logistic cho biến nhị phân, chúng tôi đã tìm được mối liên quan có ý nghĩa giữa thời gian nằm viện, số bác sĩ điều trị,
đa bệnh, số thuốc toa ra viện, đa thuốc và số liều thuốc toa ra viện có liên quan đến tương tác thuốc-thuốc (bảng 6)
Nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của tác giả Mandavi Kashyap tìm thấy mối liên quan giữa đa thuốc(32) với tương tác thuốc – thuốc
Có nhiều mô hình hồi quy Logistic cho các biến khác nhau tùy thuộc vào mục tiêu nghiên cứu và sự tổ hợp các biến cần khảo sát Trong nghiên cứu này, chúng tôi khảo sát riêng lẻ từng biến nêu trên và hiệu chỉnh với 2 biến tuổi và giới Khi cho tất cả các biến có ý nghĩa ở trên vào chung một mô hình phân tích thì chỉ còn Số thuốc toa ra viện có liên quan ý nghĩa đến tương tác thuốc- thuốc với OR = 3,13 ,KTC 95% 1,9-5,17 ,p=0,0001 (bảng 7) Số thuốc toa ra viện liên quan mạnh nhất với tương tác thuốc-thuốc
KẾT LUẬN
Từ kết quả nghiên cứu 420 bệnh nhân cao tuổi điều trị nội trú tại 5 khoa Nội Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định Thành phố Hồ Chí Minh có thời gian xuất viện từ tháng 01.2015 đến tháng 5.2015 Chúng tôi rút ra những kết luận như sau: 26% bệnh nhân (109 người) được chỉ định thuốc có khả năng không thích hợp
Các chỉ định thuốc không thích hợp thường gặp nhất theo tiêu chuẩn STOPP: Aspirin > 150 mg/ngày; Chỉ định thuốc cùng nhóm tác dụng; Chỉ định Diltiazem ở bệnh nhân có suy tim; Chỉ