Mặc dù đã có nhiều công trình nghiên cứu về bệnh sốt xuất huyết Dengue (SXHD) nhưng cũng có nhiều điều chưa sáng tỏ, trong đó có vai trò của virus Dengue (DENV). Mục tiêu: Xác định sự tương hợp giữa triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng với týp và nồng độ DENV trong SXHD.
Trang 104 SỰ TƯƠNG HỢP GIỮA ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VỚI TÝP VÀ NỒNG ĐỘ VIRÚT DENGUE TRONG SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE TRẺ EM
Trần Thanh Hải * , Tạ Văn Trầm **
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Mặc dù đã có nhiều công trình nghiên cứu về bệnh sốt xuất huyết Dengue (SXHD) nhưng cũng
có nhiều điều chưa sáng tỏ, trong đó có vai trò của virus Dengue (DENV)
Mục tiêu: Xác định sự tương hợp giữa triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng với týp và nồng độ DENV trong
SXHD
Phương pháp: Đoàn hệ tiền cứu
Kết quả: Có 481 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu và các kết quả ghi nhận: cao nhất là nhiễm DENV-1
(44,7%) Khả năng vào sốc của bệnh nhân nhiễm DEN-2 và DEN-1 cao hơn có ý nghĩa thống kê so với các týp khác Nồng độ virus Dengue giảm dần theo ngày sốt Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nồng độ DENV, tình trạng sơ nhiễm-tái nhiễm trong nhóm SXHD không sốc và có sốc
Kết luận: Týp virus DENV có ý nghĩa tiên lượng sốc SXHD, không tìm thấy mối liên quan giữa nồng độ virus
Dengue với các triệu chứng lâm sàng và cận lậm sàng được khảo sát
Từ khóa: Sự tương hợp, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, týp, nồng độ virus Dengue, sốt xuất huyết
Denge
ABSTRACT
THE CORELATION OF CLINICAL AND SUBCLINICAL PRESENTATIONS
WITH DENGUE SEROTYPES AND PLASMA VIRAL LOAD IN DENGUE HEMORRHAGIC FEVER
IN CHILDREN
Tran Thanh Hai, Ta Van Tram
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 21 - No 4 - 2017:
Background: There have been numerous studies on Dengue hemorrhagic fever (DHF) patients; however,
various issues of this disease have remained unclear including the characteristics of dengue virus (DENV)
Objective: Determine the correlation of clinical and subclinical presentations with dengue serotypes and
plasma viral load
Methods: Prospective cohort
Results: This study selected 481 patients who suffer fever less than 72 hours The result presents the patients
with DENV-1 infection were highest (44.7%) The progression of disease to DSS of DENV-2 and DENV-1 infected patients were significantly higher than the other serotypes (DENV-3 and DENV-4) There was not the statistically differences between DENV viremia in non- shock DHF and DSS groups
Conclusions: Dengue serotypes could be utilized for the prognosis of DSS and DENV There was no
corelation of dengue plasma viral load with clinical and subclinical presentations in this study
Keywords: Correlation, clinical, subclinical presentations, Dengue serotypes, plasma viral load, Dengue hemorrhagic fever (DHF)
* Trường Cao đẳng Y tế Tiền Giang, ** Bệnh viện Đa khoa Tiền Giang
Tác giả liên lạc: PGS TS Tạ Văn Trầm, ĐT: 0913771779 Email: tavantram@gmail.com
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh sốt xuất huyết Dengue (SXHD) là một bệnh
nhiễm trùng cấp tính do virus Dengue gây ra và truyền
cho người qua muỗi Aedes, chủ yếu là muỗi vằn Aedes
Aegypty Trên lâm sàng, bệnh SXHD có khuynh
hướng vào sốc giảm thể tích do thất thoát huyết tương
kèm theo rối loạn đông máu dẫn đến xuất huyết nặng
và tử vong SXHD là vấn đề y tế quan trọng ở các
nước nhiệt đới, trong đó có Việt Nam Theo Tổ chức
Y tế Thế giới (TCYTTG), có khoảng 2,5 – 3 tỷ người
thuộc hơn 100 quốc gia có nguy cơ nhiễm virus
Dengue Hằng năm, có khoảng 20 triệu người nhiễm
dengue dẫn đến khoảng 24.000 trường hợp tử
vong(2,10)
Chẩn đoán lâm sàng và điều trị SXHD đã được
TCYTTG chuẩn hóa và hoàn thiện dần bằng phác đồ
Tuy nhiên vẫn còn nhiều trường hợp SXHD tử vong
Theo y văn, có một số nghiên cứu về các yếu tố liên
quan đến độ nặng và tử vong trong SXHD như độc
lực virus, tình trạng sơ nhiễm – tái nhiễm, yếu tố cơ
địa (tuổi, tình trạng dinh dưỡng, giới,…), do bệnh
nặng (xuất huyết tiêu hóa, suy gan, toan chuyển
hóa,…), do xử trí (phát hiện trễ, điều trị muộn, xử trí
không thích hợp, theo dõi không sát)(2,3,6,8) Sự hiểu
biết được những yếu tố liên quan này góp phần quan
trọng trong việc xử trí và cải thiện điều trị, tiên lượng
SXHD Các nghiên cứu tiền cứu ở Châu Mỹ Latinh và
Đông Nam Á đã kết luận hầu hết các trường hợp sốc
SXHD đều liên quan đến các đáp ứng miễn dịch thứ
phát Các yếu tố như virus hoặc cơ địa bệnh nhân
cũng đóng vai trò quan trọng, góp phần vào những thể
bệnh nặng Lượng virus trong cơ thể có lẽ cũng quan
trọng vì nồng độ virus ở những trường hợp sốc SXHD
thường cao Ở một số nước, độc lực virus khác nhau được xem như là thủ phạm gây nên những hậu quả khác nhau(1,9)
Hiểu được sự liên quan giữa cơ thể người bệnh và virus cũng như các yếu tố về miễn dịch
sẽ góp phần quan trọng trong tiên lượng bệnh nhân SXHD Chúng tôi tiến hành đề tài nhằm mục tiêu xác định về sự tương hợp giữa sự thay đổi týp và nồng độ virus Dengue với các biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng trong SXHD ở trẻ em Đây là một vấn đề mới quan trọng trong lĩnh vực chẩn đoán và xử trí căn bệnh có khả năng gây tử vong này
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu
Phương pháp đoàn hệ tiền cứu
Dân số nghiên cứu
Tất cả trẻ em được chẩn đoán SXHD nhập Khoa Nhi, Bệnh viện Đa khoa Tiền Giang trong thời gian từ tháng 12/2007 đến tháng 11/2014
Tiêu chí chọn bệnh
Bệnh nhân nhập Khoa Nhi, Bệnh viện Đa khoa Tiền Giang được sự đồng ý của gia đình về việc tham gia nghiên cứu, có tiền sử sốt ít hơn 72 giờ và được bác sĩ điều trị nghĩ nhiều là bệnh SXHD với các tiêu chuẩn theo Tổ chức Y tế Thế giới (2009)(11) và Hướng
dẫn chẩn đoán và điều trị SXHD của Bộ Y tế (2011)
Tiêu chí loại trừ
Các trẻ bị SXHD có kèm theo các bệnh lý khác như suy gan, suy thận, hội chứng thận hư, suy tim, tim
bẩm sinh…hoặc không được sự đồng ý của gia đình bệnh nhân
Cỡ mẫu
Được xác định theo công thức:
2 2 1
2 2 1 1 1 1
) (
) 1 ( ) 1 ( )
1 ( 2
(
2
p p
p p p p Z p p
Z
n
Trong đó:
2
) ( p1 p2
- Độ tin cậy mong muốn được chọn là 95% - : sai lầm loại 1 là 0,05 Z (1- /2) = 1,96
- : sai lầm loại 2, =10% Z 1 - = 1,28 - P 1 : xác suất sốc SXHD ở nhóm nhiễm một týp DENV
- P 2 : xác suất sốc SXHD ở nhóm không nhiễm týp DENV đó
Theo báo cáo của Bộ Y tế về týp virus Dengue
phân lập được trong năm 2001 ở các tỉnh phía Nam,
ghi nhận như sau:
Bảng 1: Týp vi rút Dengue phân lập được trong năm
2001 ở các tỉnh phía Nam (2)
Phân độ nhiễm DENV
Týp virus Dengue Tổng
cộng DENV-1 DENV-2 DENV-3 DENV-4
Trang 3Sốt Dengue 01 11 06 25 43
77
Từ đó cỡ mẫu được tính như sau:
Bảng 2: Kết quả các nghiên cứu về mối liên quan
giữa sốc SXHD và týp DENV
Týp DENV
được khảo sát
Tỷ lệ sốc/Týp
DENV được khảo
sát (p 1 )
Tỷ lệ sốc/Týp DENV không được khảo sát (p 2 )
N
Vậy chúng tôi chọn cỡ mẫu cho mỗi nhóm nhiễm
DENV-là 66, tổng cộng N=264
Phân tích dữ liệu
Phần mềm SPSS 16.0 for Window
KẾT QUẢ - BÀN LUẬN
Từ 12/2007 đến 11/2014 có 481 bệnh nhân trên
địa bàn tỉnh Tiền Giang được xác định mắc SXHD đạt
điều kiện được đưa vào nghiên cứu, các kết quả ghi
nhận được như sau:
Đặc điểm mẫu nghiên cứu
Đặc điểm lâm sàng
Bảng 4: Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng lâm
sàng
Triệu chứng và ngày xuất hiện Số lượng Tỉ lệ %
Nôn ói
Đau bụng
Xuất huyết
dưới da
Có xuất huyết dưới da 185 38,5
Xuất huyết
niêm mạc
Có xuất huyết niêm mạc 186 38,7
Triệu chứng và ngày xuất hiện Số lượng Tỉ lệ %
Nhiệt độ
Nhiệt độ trung bình 38,62 ± 0,66 Ngày nhiệt độ cao nhất 481 100
Gan to
Sốc
Có 40,1% bệnh nhân có triệu chứng nôn ói, trong
đó nhiều nhất là bắt đầu nôn từ ngày thứ 3 của bệnh (22,4%)
Có 29,5% bệnh nhân có đau bụng, cao nhất là vào ngày 3 của bệnh chiến 12,3%
Có 38,5% bệnh nhân có xuất huyết dưới da, triệu chứng này cũng bắt đầu xuất hiện vào ngày thứ 3 của bệnh, chiếm 19%
Có 38,7% bệnh nhân có xuất huyết niêm mạc, triệu chứng này cũng bắt đầu xuất hiện vào ngày thứ 3 của bệnh, chiếm 19,4%
Có 20,4% bệnh nhân có gan to, xuất hiện triệu chứng này nhiều nhất là vào thứ 4 của bệnh (7,9%)
Tỉ lệ bệnh nhân SXHD không sốc (95%) cao hơn nhiều tỉ lệ bệnh nhân SXHD có sốc (5%), trong đó chủ yếu sốc vào ngày 4 và 5 của bệnh chiếm tỉ lệ lần lượt là 2,3% và 2,1% Như vậy, tỉ lệ sốc SXHD của chúng tôi là thấp nhiều so với nghiên cứu của Nguyễn Thanh Hùng trên 62 trẻ nhũ nhi dưới 12 tháng tuổi bị SXHD gồm SXHD không sốc (độ II) 69,3% và sốc SXHD (độ III 15 ca, độ IV 4 ca) 30,7%(6)
Đặc điểm cận lâm sàng
Bảng 5: Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng cận lâm
sàng
Đặc điểm và thời gian Số lượng Tỉ lệ %
Số lượng Trung bình: 4,718 ± 1,963/mm 3
Comment [HNH1]: Không có bảng 3
Trang 4Đặc điểm và thời gian Số lượng Tỉ lệ %
Bạch cầu
thấp nhất
Ngày có số lượng BC
AST cao
nhất
Trung bình 68,58 ± 9,0 U/L
ALT cao
nhất
Trung bình 40,61 ± 7,17 U/L
Số lượng
tiểu cầu
thấp nhất
Trung bình 80.190 ± 33.905/mm 3
Ngày có số lượng tiểu cầu
Hct cao
nhất
Trung bình 42,86 ± 4,3 %
Số lượng Bạch cầu thấp nhất trung bình là 4,718 ±
1.963/mm3
, phần lớn bệnh nhân có số lượng bạch cầu
thấp nhất vào ngày 4 và ngày 5 của bệnh
Nồng độ AST cao nhất trung bình là 68,58 ± 9,0
U/L Trong đó phần lớn bệnh nhân có nồng độ AST
cao nhất vào ngày thứ 4 và 5 của bệnh, chiếm 93,6%
Nồng độ ALT cao nhất trung bình là 40,61 ± 7,17
U/L Trong đó phần lớn bệnh nhân có nồng độ AST
cao nhất vào ngày thứ 4 và 5 của bệnh, chiếm 93,6%
Số lượng tiểu cầu thấp nhất trung bình là 80,190 ±
33,905/mm3
, phần lớn bệnh nhân có số lượng tiểu cầu
thấp nhất vào ngày 4, ngày 5 và ngày 6 của bệnh
Nồng độ Hct cao nhất trung bình là 42,86 ± 4,3 %
Trong đó phần lớn bệnh nhân có nồng độ AST cao
nhất vào ngày thứ 4 và 5 của bệnh, tiếp đó là vào ngày
3 và ngày 6
Phân bố bệnh nhân theo týp virus Dengue
Bảng 6: Phân bố bệnh nhân theo týp virus Dengue
Týp virus Dengue Số lượng Tỉ lệ %
Phân bố bệnh nhân theo type DENV: cao nhất là DENV-1 (44,7%), tiếp theo là DENV-4 (23,5%), DENV-2 (19,1%) và thấp nhất là DENV-3 (12,7%) Trong nghiên cứu của Nguyễn Minh Tuấn(4)
, tỉ lệ DENV-1 62,8%; DENV-2 27,4%, DENV-3 8,8% và DENV-4 0,9% Có thể thấy rằng DENV-1 là type huyết thanh gây bệnh chiếm ưu thế, tương tự trong nghiên cứu của Anusyah Rathakrishnan(7)
và DENV-4 vẫn là týp huyết thanh có tần suất lưu hành tương đối thấp ở khu vực phía Nam(2,10)
Nồng độ virus Dengue đo được
Bảng 7: Nồng độ virus Dengue đo được
Đặc điểm Trung bình p
Nồng độ DENV (copies/ml)
Trung bình 3,5 x 10 8
Theo ngày sốt
Ngày 1 9,4 x 10 8
0,01 Ngày 2 4,5 x 10 8
Ngày 3 1,5 x 108 Tình trạng nhiễm
DENV
Sơ nhiễm 3,2 x 10 8
0,513 Tái nhiễm 3,7 x 10 8
Theo týp virus
DENV-1 4,6 x 10 8
0,645 DENV-2 1,4 x 10 8
DENV-3 8,4 x 10 8
DENV-4 0,5 x 10 8
Nồng độ DENV trung bình trong ngày đầu nhập viện của bệnh nhân là 3,5 x 108
(copies/ml) Không có sự khác biệt về nồng độ DENV khi so sánh các týp virus với nhau (p=0,645), cao nhất là trong nhiễm DENV-3 và thấp nhất là trong nhiễm DENV-4
Nồng độ DENV trung bình là khác nhau theo thời gian nhiễm DENV, trong đó nồng độ cao nhất vào ngày 1 của sốt, trong sốt ngày 2 và ngày 3 thi nồng độ virus máu giảm dần và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p=0,01
Nồng độ DENV trung bình trong các trường hợp tái nhiễm DENV (3,7 x 108
copies/ml) cao hơn các trường hợp sơ nhiễm (3,2 x 108
copies/ml), nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p=0,513)
Trang 5Sự tương hợp giữa đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng với týp và nồng độ virus Dengue
Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng với týp và nồng độ virus Dengue
Bảng 8: Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng với týp virus Dengue
Týp virus DENV-
Có Không Có Không Có Không Có Không Có Không Có Không
% 45,6% 44,1% 45,8% 44,2% 59,1% 35,6% 61,6% 34,1% 45,9% 44,4% 58,3% 44,0%
% 17,1% 20,5% 19,7% 18,9% 16,7% 20,7% 16,2% 20,9% 18,4% 19,3% 33,3% 18,4%
% 11,9% 13,2% 14,8% 11,8% 23,1% 6,1% 21,6% 7,1% 8,2% 13,8% 4,2% 13,1%
% 25,4% 22,2% 19,7% 25,1% 1,1% 37,6% 0,5% 37,8% 27,6% 22,5% 4,2% 24,5%
Không tìm thấy sự tương quan giữa týp virus
DENV với triệu chứng nôn, đau bụng, gan to trong
bệnh SXHD ở trẻ em (với p>0,05)
Nhóm triệu chứng xuất huyết dưới da và xuất
huyết niêm mạc, chúng tôi ghi nhận chiếm tỉ lệ cao
nhất ở nhóm bệnh nhân nhiễm DENV-1, tiếp theo là
nhóm bệnh nhân nhiễm DENV-3 và DENV-2, thấp
nhất là bệnh nhân nhiễm DENV-4 Sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê với p=0,01
Bảng 9: Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng và
nồng độ virus Dengue
Lâm sàng n Nồng độ virus DENV-
trung bình (copies/ml) p
8
0,18
8
0,52
XH niêm
mạc
0,19
XH dưới
da
0,38
8
0,34
8
0,96
Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các týp
DENV với nhóm SXHD không sốc và SXHD có sốc
(p=0,027<0,05) Kết quả cho thấy nhóm bệnh nhân
nhiễm DENV-1 và DENV-2 có tỉ lệ vào sốc cao hơn
týp còn lại, đặc biệt là DENV-2 Điều này tương tự
như trong nghiên cứu của Nguyễn Minh Tuấn(6)
ghi nhận tỉ lệ các trường hợp vào sốc xảy ra ở nhóm
nhiễm DENV-2 nhiều và nặng hơn so với nhóm
nhiễm DENV-1
Nồng độ DENV trung bình của bệnh nhân SXHD
có nôn, có đau bụng thấp hơn trong bệnh nhân SXHD không có nôn, không có đau bụng, nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p=0,18 và p=0,52 Nồng độ DENV trung bình của bệnh nhân SXHD
có xuất huyết niêm mạc, xuất huyết dưới da, gan to cao hơn trong bệnh nhân SXHD không có các biểu hiện trên, nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p>0,05
Nồng độ DENV trung bình của bệnh nhân sốc SXHD thấp hơn trong bệnh nhân không sốc SXHD, nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p=0,96 Nghiên cứu của Houghton(4)
trên một nhóm
38 bệnh nhân bị SXHD và sốt Dengue cũng cho thấy nồng độ virus máu là không thể phân biệt giữa các trường hợp SXHD nhẹ và nặng
Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng với týp và nồng độ virus Dengue
Bảng 10: Mối liên quan giữa đặc điểm cận lâm sàng
với týp virus Dengue
Cận lâm sàng Týp DENV- N Trung bình
Độ lệch chuẩn p
Số lượng
BC nhỏ nhất (/mm 3 )
Nồng độ AST lớn nhất(U/L)
0,38
Nồng độ ALT lớn nhất (U/L)
0,50
Trang 6Cận lâm
sàng
Týp
DENV- N Trung bình
Độ lệch chuẩn p
Số lượng
TC nhỏ
nhất (/mm 3 )
0,01
Hct cao
nhất (%)
0,01
Số lượng bạch cầu, tiểu cầu trung bình thấp nhất ở
bệnh nhân nhiễm DENV-2, tiếp theo là nhóm nhiễm
DENV-1 Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê
(p=0,01)
Hct trung bình cao nhất ở nhóm nhiễm DENV-2,
tiếp theo là nhóm nhiễm DENV-1 Sự khác biệt này
có ý nghĩa thống kê (p=0,01)
Không ghi nhận sự tương quan giữa nồng độ
AST, ALT cao nhất giữa các nhóm bệnh nhân nhiễm
các týp virus DENV- khác nhau
KẾT LUẬN
Về týp virus Dengue
+ Khả năng vào sốc của bệnh nhân nhiễm DEN-2
và DEN-1 cao hơn có ý nghĩa thống kê so với các týp
khác
+ Nhóm triệu chứng xuất huyết dưới da và xuất
huyết niêm mạc, chúng tôi ghi nhận chiếm tỉ lệ cao
nhất ở nhóm bệnh nhân nhiễm DENV-1, tiếp theo là
nhóm bệnh nhân nhiễm DENV-3 và DENV-2, thấp
nhất là bệnh nhân nhiễm DENV-4 Sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê với p=0,01
+ Số lượng bạch cầu, tiểu cầu trung bình thấp nhất
ở bệnh nhân nhiễm DENV-2, tiếp theo là nhóm nhiễm
DENV-1 Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê
(p=0,01)
+ Hct trung bình cao nhất ở nhóm nhiễm
DENV-2, tiếp theo là nhóm nhiễm DENV -1 Sự khác biệt
này có ý nghĩa thống kê (p=0,01)
+ Không tìm thấy sự tương quan giữa týp virus
DENV với triệu chứng nôn, đau bụng, gan to, nồng độ
AST và ALT trong bệnh SXHD ở trẻ em (với p>0,05)
Về nồng độ virus Dengue
Không tìm thấy mối liên quan giữa nồng độ virus Dengue với các triệu chứng lâm sàng và cận lậm sàng
được khảo sát
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Bozza FA, Cruz OG, Zagne SMO (2009), “Multiplex cytokine profile from dengue patients: MIP-1beta and IFN-gamma as
predictive factors for severity”, Journal of Virology, 76(23), pp
1242–1249
2 Đỗ Quang Hà (2003), Vi rút Dengue và dịch sốt xuất huyết, Nhà xuất bản Khoa học kỹ thuật Thành phố Hồ Chí Minh
3 Houghton-Triviño, Salgado, Rodríguez (2010), “Levels of soluble ST2 in serum associated with severity of dengue due to tumour
necrosis factor alpha stimulation”, Journal of General Virology,
91(3), pp 697-706
4 Nguyễn Minh Tuấn, Lê Bích Liên, Lâm Thị Mỹ, Nguyễn Thanh Hùng, Simmons Cameron, Wills Bridget (2009), “Đặc điểm sốt xuất
huyết Dengue ở trẻ em theo các týp virus”, Y học Thành phố Hồ Chí
Minh, tập 13(5), tr 41-48
5 Nguyễn Minh Tuấn, Nguyễn Thanh Hùng, Lê Bích Liên, Hà Mạnh Tuấn, Tạ Văn Trầm, Cameron Simmons, Jeremy Farrar (2012),
“Tình trạng đồng nhiễm các týp siêu vi Dengue và mức độ nặng của
bệnh sốt xuất huyết”, Y học Thành phố Hồ Chí Minh, tập 16(2), tr
168-171
6 Nguyễn Thanh Hùng (2004), Đặc điểm lâm sàng, miễn dịch và điều trị sốt xuất huyết Dengue ở trẻ nhũ nhi, Luận án Tiến sĩ Y học, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
7 Rathakrishnan A, Wang SM, Hu Y (2012), “Cytokine Expression
Profile of Dengue Patients at Different Phases of Illness”, PLOS One,
7(12), pp e52215
8 Tạ Văn Trầm (2004), Các yếu tố liên quan đến sốc sốt xuất huyết Dengue kéo dài ở trẻ em, Luận án Tiến sĩ Y học, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
9 Tang Y, Kou Z, Zhang F (2010), “Both Viremia and Cytokine Levels Associate with the Lack of Severe Disease in Secondary Dengue 1
Infection among Adult Chinese Patients”, PLOS One, 5(12), pp
e15631
10 Vũ Thị Quế Hương, Đặng Anh Tuấn, Vũ Đình Luân, Trần Ngọc Hữu (2012), “Giám sát dịch tễ học phân tử virus Dengue týp 4 lưu
hành ở khu vực Phía Nam Việt Nam năm 2011”, Y học Thành phố
Hồ Chí Minh, tập 16(2), tr 191-199
11 WHO (2009), Dengue hemorrhagic fever: diagnosis, treatment and control, Geneva
Ngày nhận bài báo: 03/5/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 16/6/2017 Ngày bài báo được đăng: 10/8/2017