Suy giảm nhận thức trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 có biến chứng thận

Bài viết xác định tỷ lệ suy giảm nhận thức, mô tả đặc điểm, và khảo sát các yếu tố liên quan của suy giảm nhận thức trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 có biến chứng thận.

SUY GIẢM NHẬN THỨC TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2

CÓ BIẾN CHỨNG THẬN

Võ Thành Nam*, Trần Công Thắng**

TÓM TẮT

Mở đầu: Bệnh thận mạn do đái tháo đường không những là một bệnh lý nghiêm trọng, mà còn là yếu tố

nguy cơ gây suy giảm nhận thức, do não và thận có nhiều đặc điểm chung về mặt giải phẫu, nơi dễ bị tổn thương

do tình trạng rối loạn chuyển hóa đường huyết

Mục tiêu: Xác định tỷ lệ suy giảm nhận thức, mô tả đặc điểm, và khảo sát các yếu tố liên quan của suy giảm

nhận thức trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 có biến chứng thận

Đối tượng – Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả trên đối tượng đái tháo đường típ 2

có biến chứng thận tại Bệnh viện An Bình

Kết quả: Trong 100 người có bệnh thận mạn do đái tháo đường típ 2 được nghiên cứu, có 61% bệnh nhân

có suy giảm nhận thức qua bài đánh giá nhận thức Trong đó, tỷ lệ sa sút trí tuệ chiếm tỉ lệ cao với 68,9% và suy giảm nhận thức nhẹ chiếm 31,1% Loại chức năng nhận thức bị suy giảm là chức năng điều hành và thị giác không gian, sự trừu tượng, sự chú ý, ngôn ngữ, và nhớ lại có trì hoãn Bệnh nhân có bệnh thân mạn do đái tháo đường đến giai đoạn điều trị insulin có nguy cơ suy giảm nhận thức với OR = 1,5

Kết luận: Ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 có biến chứng thận, gần hai phần ba dân số được phát hiện có

suy giảm nhận thức

Từ khoá: đái tháo đường, suy giảm nhận thức, sa sút trí tuệ, suy giảm nhận thức nhẹ, đái tháo đường có

biến chứng thận

ABSTRACT

COGNITIVE ASSESSMENT IN PATIENTS WITH DIABETIC NEPHROPATHY

Vo Thanh Nam, Tran Cong Thang

* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 23 - No 1- 2019: 54 - 58

Backgrounds: Diabetic nephropathy is not only a serious disease but also a risk factor of cognitive

impairment, because of the commonality of anatomy between brain and kidney, where are vulnerable due

to glucose metabolism disorders

Objective: Estimate the prevalence, describe features and investigate related factors of cognitive impairment

in patients with diabetic nephropathy

Methods: Cross-sectional study on patients with diabetic nerphropathy at An Binh hospital

Results: In 100 patients with diabetic kidney disease, 61% have cognitive impairment In the cognitive

decline population, dementia prevalence was high with 68.9%, mild cognitive impairment prevalence was 31.1% Cognitive domains effected were executive and visuospatial functions, abstraction, attention, language, and delayed recall Patients with insulin treatment are associated with an increased risk of cognitive impairment

Conclusions: In patients with diabetic nerphropathy, approximately two-third of patients had impaired

cognitive function

Keywords: diabetes, cognitive impairment, dementia, mild cognitive impairment, diabetic nephropathy

*Khoa Nội Thần Kinh, Bệnh viện An Bình **Bộ môn Thần Kinh, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh

Tác giả liên lạc: BS Võ Thành Nam ĐT: 0779148704 Email: vothanhnam268@gmail.com

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy giảm nhận thức (SGNT) được định

nghĩa là sự thoái hoá thần kinh mắc phải về khả

năng nhận thức có thể làm ảnh hưởng tới hoạt

động sinh hoạt hàng ngày Ngoài ra, gần đây

thuật ngữ suy giảm nhận thức nhẹ (SGNTN)

cũng được sử dụng rộng rãi hơn để mô tả sự suy

giảm chức năng nhận thức chưa đủ tiêu chuẩn

chẩn đoán sa sút trí tuệ nhưng làm thay đổi

nhận thức đủ để nhận ra hoặc đo lường được(9)

Suy giảm nhận thức nhẹ tăng nguy cơ tiến triển

thành sa sút trí tuệ khoảng 10% mỗi năm Đái

tháo đường (ĐTĐ) đã được chứng minh là một

yếu tố nguy cơ độc lập của sa sút trí tuệ (SSTT)

và suy giảm nhận thức nhẹ (SGNTN)(2,3,5) Não

và thận được cho là có liên quan với nhau qua

nhiều cơ chế, và một trong các cơ chế có thể do

sự giống nhau về mặt huyết động học của

giường mao mạch và giải phẫu bệnh học xuất

hiện ở các mạch máu nhỏ ở cả hai cơ quan(8)

Tình trạng tăng đường huyết gây rối loạn các vi

mạch máu thông qua ảnh hưởng chức năng của

tế bào nội mạc, là hậu quả của sự viêm vi mạch

và các chất oxy hoá, làm giảm độ lọc cầu thận

hay gây tiểu albumin niệu, tương tự ảnh hưởng

lên các mạch máu não nhỏ ở não, có thể dẫn tới

suy giảm nhận thức(6) Tại Việt Nam, nghiên cứu

của Vũ Anh Nhị và Tống Mai Trang cho thấy tỉ

lệ suy giảm nhận thức trên bệnh nhân đái tháo

đường trong bệnh viện lên tới 65,8%( 10) Và vẫn

chưa có nghiên cứu nào về tỷ lệ và đặc điểm suy

giảm nhận thức trên bệnh nhân đái tháo đường

típ 2 có biến chứng thận tại Việt Nam Vì vậy,

chúng tôi tiến hành nghiên cứu nhằm xác định

tỷ lệ, mô tả các đặc điểm, và khảo sát các yếu tố

liên quan của suy giảm nhận thức trên dân số

đái tháo đường típ 2 có biến chứng thận

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:

Đây là một nghiên cứu cắt ngang mô tả,

chúng tôi liên tục thu nhận các bệnh nhân đái

tháo đường típ 2 thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh và

không có tiêu chuẩn loại trừ nhập khoa Nội Tiết

Bệnh viện An Bình từ tháng 01 năm 2018 tới

Tiêu chuẩn chọn bệnh

Bệnh nhân (BN) được chẩn đoán biến chứng thận do đái tháo đường típ 2 thoả tiêu chuẩn của Hiệp hội Đái Tháo Đường Hoa Kỳ (ADA)(1)

Tiêu chuẩn loại trừ

Các BN có bệnh thận không phải do nguyên nhân đái tháo đường típ 2; BN có tiền căn tổn thương não như đột quỵ não, u não, viêm não, chấn thương đầu gây máu tụ, xuất huyết do chấn thương; BN đã được chẩn đoán

và hoặc điều trị sa sút trí tuệ trước đó; BN đang bị rối loạn sự thức tỉnh bị loại ra khỏi nghiên cứu

Cỡ mẫu

Sử dụng công thức tính dùng để ước tính một tỷ lệ:

= Z / p(1 − p)

d

Trong đó: n là cỡ mẫu tối thiểu cần thiết; Z 2(1-α/2) : hệ số tin cậy với Z 2(1-α/2 = 1,962 tương ứng với α = 0,05 (KTC 95%);

d là khoảng khác biệt tối thiểu của các tỷ lệ ước lượng; p là

tỷ lệ dự kiến trước trong quần thể theo hồi cứu y văn Theo nghiên cứu của tác giả Tống Mai Trang và cộng sự, tỷ lệ suy giảm nhận thức trên bệnh nhân đái tháo đường là 65,89%, chọn d = 0,1 Như vậy cỡ mẫu tối thiểu ước tính là

100 bệnh nhân

Phương pháp nghiên cứu

Bệnh nhân đái tháo đường típ 2 có biến chứng thận thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu và không

có tiêu chuẩn loại trừ sẽ được thu thập các chỉ số nhân trắc, sau đó được tiến hành đánh giá chức năng nhận thức bằng bài đánh giá MoCA, và đánh giá hoạt động sống hàng ngày bằng thang điểm IADL rút gọn

Đái tháo đường: BN đã có tiền sử bệnh được chẩn đoán đái tháo đường hoặc đang dùng thuốc hạ đường huyết (uống hoặc chích)

Biến chứng thận do đái tháo đường được chẩn đoán lâm sàng dựa trên sự xuất hiện của vi đạm niệu, hoặc đạm niệu đại thể và hoặc giảm

độ lọc cầu thận và không có các triệu chứng cơ năng và thực thể của các nguyên nhân gây tổn thương thận khác(1)

ra làm bệnh lý mạch máu lớn: tim mạch, xơ vữa

động mạch; và mạch máu nhỏ: võng mạc, thần

kinh ngoại biên

MoCA: biến số định lượng không liên tục, có

giá trị từ 0 tới 30 Khi điểm số ≥ 26 được xem là

bình thường Điểm số < 26 được xem là suy giảm

nhận thức

IADL rút gọn: biến số định lượng không

liên tục, có giá trị từ 0 tới 4, tính theo thang

điểm hoạt động sống hàng ngày có dụng cụ

vói 4 câu hỏi về quản lý tiền bạc, tự uống

thuốc theo toa, tự sử dụng các phương tiện đi

lại, và sử dụng điện thoại Điểm IADL = 4

được xem là bình thường

Suy giảm nhận thức nhẹ: tình trạng suy giảm

nhận thức nhận thấy được nhưng chưa ảnh

hưởng đến hoạt động sống hàng ngày của bệnh

nhân Được chẩn đoán suy giảm nhận thức nhẹ

khi điểm số MoCA < 26 và IADL rút gọn = 4

Sa sút trí tuệ: tình trạng suy giảm nhận thức

đủ nặng làm ảnh hưởng đến hoạt động sống

hàng ngày của bệnh nhân Được chẩn đoán sa

sút trí tuệ khi điểm số MoCA < 26 và IADL < 4

Phân tích thống kê

Kết quả được trình bày dưới dạng bảng số

liệu Ban đầu là phân tích đơn biến Các biến

định lượng sẽ được kiểm tra có phân phối bình

thường hay không bằng phần mềm R Để đánh

giá sự tương quan giữa một biến độc lập và một

biến phụ thuộc, chúng tôi dùng mô hình hồi qui

logistic để tính ra tỉ số nguy cơ (odds ratio)

KẾT QUẢ

Trong thời gian nghiên cứu, chúng tôi thu nhận được 100 bệnh nhân có bệnh thận do đái tháo đường thỏa tiêu chuẩn nhận bệnh và không

có các tiêu chuẩn loại trừ, chúng tôi ghi nhận: số lượng bệnh nhân nữ chiếm hơn hai phần ba dân

số nghiên cứu (69%), có 20% là người Việt gốc Hoa, 80% là người Kinh Tuổi trung bình là 65 tuổi, tập trung chủ yếu từ 59 tới 66 tuổi Đa số bệnh nhân nằm trong ngưỡng béo phì với 79%, thừa cân 18% Các đặc điểm khác của dân số nghiên cứu gồm: 81% sống ở thành thị, 57% có học vấn cấp 1 trở xuống, 89% có tăng huyết áp, 39% có rối loạn mỡ máu, 29% có hút thuốc lá, và 19% có uống bia rượu Về đặc điểm của bệnh thận do đái tháo đường, thời gian mắc bệnh ĐTĐ trung bình là 5 năm, dùng insulin chích chiếm 51%, thời gian mắc bệnh thận do ĐTĐ trung bình 1,36 năm, đường huyết đói trung bình là 184 mg/dL, HbA1c trung bình là 9,8%, biến chứng mạch máu khác ngoài thận chiếm 55%, và tỷ lệ BN đã có giảm độ lọc cầu thận (độ lọc cầu thận ước tính <60 mL/phút/1,73 m²) chiếm 83%

Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ suy giảm nhận thức (thang điểm MoCA <26) trên dân số nghiên cứu của nhóm bệnh nhân có bệnh thận do đái tháo đường típ 2 chiếm 61% Trong đó, tỷ lệ sa sút trí tuệ chiếm tỉ lệ cao với 68,9% và suy giảm nhận thức nhẹ chiếm 31,1%

Bảng 1: Thang điểm MoCA trong nhóm nhận thức bình thường, SGNTN và SSTT

Chức năng nhận thức bình thường (Trung bình ± Độ lệch

chuẩn)

Suy giảm nhận thức nhẹ (Trung bình ± Độ lệch

chuẩn)

Sa sút trí tuệ (Trung bình ± Độ lệch

chuẩn)

Chức năng điều hành và thị giác

không gian

Dựa trên phân nhóm chức năng nhận thức là

bình thường, suy giảm nhận thức nhẹ, và sa sút

trí tuệ, chúng tôi tiến hành phân tích chi tiết

thang điểm MoCA (Bảng 1)

Để phân tích tương quan giữa các biến độc

lập với tình trạng suy giảm nhận thức, chúng tôi

dùng mô hình hồi qui logistic để tính ra tỉ số

nguy cơ (OR) (Bảng 2)

Bảng 2: Tương quan đơn biến giữa các yếu tố nguy

cơ (biến độc lập) với tình trạng suy giảm nhận thức

(biến phụ thuộc)

OR Khoảng tin cậy 95% Giá trị p

Chỉ số khối cơ thể

Thời gian đái tháo

Đường huyết đói

OR Khoảng tin cậy 95% Giá trị p

máu ngoài thận Thời gian mắc bệnh

Giai đoạn của bệnh

BÀN LUẬN

Lược qua các nghiên cứu liên quan, có thể thấy sự tương đồng trong tỉ lệ suy giảm nhận thức của dân số nghiên trong bệnh viện, so sánh với các nghiên cứu dân số được chọn trong cộng đồng Đặc điểm của dân số nghiên cứu là những bệnh nhân không những có đái tháo đường, mà còn có biến chứng thận Bên cạnh đó, dân số nghiên cứu là bệnh nhân nội trú có tỉ lệ các biến chứng mạch máu khác ngoài thận cao, kèm rất nhiều yếu tố nguy cơ khác của suy giảm nhận thức như béo phì, tăng huyết áp, rối loạn mỡ máu, không ngạc nhiên khi tỉ lệ SGNT của dân

số nghiên cứu chiếm tỉ lệ cao, khoảng hai phần

ba của cỡ mẫu và gấp đôi so với nhóm có chức năng nhận thức bình thường

Bảng3: So sánh một số nghiên cứu liên quan

Tống Mai Trang và cs

(2010)(10)

Nghiên cứu cắt ngang

mô tả 129 BN ở Khoa Nội Tiết BV Chợ Rẫy

Tỷ lệ SGNT là 65,89%, trong đó SSTT chiếm 38,76%

Các loại chức năng nhận thức bị ảnh hưởng bao gồm định hướng, chú ý tập trung, tính toán, trí nhớ gần, ngôn ngữ, trí nhớ ngữ nghĩa, kỹ năng dùng từ, chức năng điều hành

Yuko Murata và cs

(2017)(7)

281 BN lớn tuổi bị ĐTĐ típ 2 ở bệnh viện Fuchu Nhật Bản

Tỷ lệ SGNT là 31,3%

SGNTN là 26%, SSTT là

5,3%

Phát hiện gần một phần ba người lớn tuổi bị ĐTĐ

típ 2 có SGNT

dân cư ở Thiên Tân, Trung Quốc

Tỷ lệ SGNTN là 13,5%;

SSTT là 2,34%

Tỷ lệ hiện mắc của suy giảm nhận thức ở BN ĐTĐ típ 2 trong dân số lớn tuổi ở Trung Quốc

cao

Trong các bệnh nhân bệnh thận do đái tháo

đường típ 2 có SGNT, tỉ lệ suy giảm nhận thức

nhẹ và sa sút trí tuệ lần lượt là 19% và 42% Như

vậy, sa sút trí tuệ chiếm đa số (68,9%) so với

nhóm suy giảm nhận thức nhẹ (31,1%) Nghiên

cứu của chúng tôi có tỉ lệ suy giảm nhận thức đa

số là sa sút trí tuệ, khác với các nghiên cứu trên

(Bảng 3) vì ngoài những đặc điểm dân số chọn

mẫu nêu trên, có vài lý do như hạn chế của

thang điểm IADL rút gọn với độ nhạy cao mà độ

đặc hiệu thấp Thang điểm IADL rút gọn chỉ

đánh giá được nguyên nhân gây ảnh hưởng chất lượng cuộc sống khác, như bệnh thận mạn do đái tháo đường thường kèm bệnh lý vọng mạc

do đái tháo đường gây giảm thị lực, cũng như tuổi dân số nghiên cứu trung bình là 65, và các lão hóa của các cơ quan khác như mờ mắt do đục thủy tinh thể người già, đau nhức xương khớp do thoái hóa cơ xương khớp, Các bệnh lý này và ảnh hưởng của chúng lên sinh hoạt hàng ngày của bệnh nhân chưa được nhìn nhận, đánh giá và điều trị đúng mức Hay văn hóa tuổi già

quản lý về tài chính, cùng văn hóa Á Đông

người lớn tuổi nên được nghỉ ngơi và được con

cái chăm sóc như là cách báo hiếu cũng góp

phần làm tăng tỉ lệ phụ thuộc vào người khác

dân số lớn tuổi Tất cả các yếu tố trên góp phần

giảm tính độc lập của bệnh nhân trong hoạt

động sống hàng ngày, góp phần làm tăng tỷ lệ

sa sút trí tuệ của dân số nghiên cứu

Các loại chức năng nhận thức bị suy giảm

trên bệnh nhân đái tháo đường có biến chứng

thận dựa theo phân tích chi tiết thang điểm

MoCA là chức năng điều hành và thị giác

không gian, sự chú ý, ngôn ngữ, sự trừu tượng

và nhớ lại có trì hoãn

Điều trị insulin liên quan tới suy giảm nhận

thức một cách có ý nghĩa thống kê, có điều trị

insulin là yếu tố nguy cơ với tỉ số nguy cơ là 1,50,

khoảng tin cậy 95%: 1,27-1,77, p<0,0001 BN

được chỉ định dùng insulin khi có chống chỉ

định của đa số các thuốc hạ đường huyết đường

uống, hoặc dùng thuốc đường uống không kiểm

soát được đường huyết mục tiêu Trong nghiên

cứu này của chúng tôi, 100% BN tham gia

nghiên cứu có tổn thương màng lọc cầu thận với

chỉ điểm sinh học là sự hiện diện albumin trong

nước tiểu, trong đó 83% đã có giảm độ lọc cầu

thận, chống chỉ định của các thuốc uống, cũng

đồng nghĩa dưới tác động của rối loạn đường

huyết máu theo thời gian đã gây ra những tổn

thương ở cầu thận Khi các mạch máu ở tiểu cầu

thận đã tổn thương dẫn tới vi đạm niệu hay gây

giảm độ lọc cầu thận, mạch máu nhỏ ở não cũng

có thể đã có những sang thương mạch máu, gây

tổn thương vùng vỏ và dưới vỏ, dẫn tới suy

giảm nhận thức

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu của 100 BN có bệnh thận do

đái tháo đường típ 2 tại bệnh viện An Bình, ghi

nhận tỷ lệ suy giảm nhận thực trong nhóm dân

số nghiên cứu cao 61% Như vậy, gần hai phần

ba bệnh nhân có bệnh thận do đái tháo đường típ 2 có suy giảm nhận thức bài đánh giá tâm thần kinh Do đó, việc thực hiện tầm soát SGNT trên nhóm bệnh nhân này một cách thường quy

là cần thiết

Nhóm BN đái tháo đường típ 2 có biến chứng thận đến giai đoạn điều trị insulin có nguy cơ suy giảm nhận thức cao, với OR = 1,5, p<0,0001

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 American Diabetes Association (2015) "Standards of Medical Care in Diabetes—2015 Abridged for Primary Care Providers"

Clinical Diabetes: A Publication of the American Diabetes Association,

tập 33(2), tr 97-111

2 Arvanitakis Z et al (2004) "Diabetes mellitus and risk of

Alzheimer disease and decline in cognitive function" Arch

Neurol, tập 61(5), tr 661-6

3 Biessels GJ et al (2006) "Risk of dementia in diabetes mellitus: a systematic review" Lancet Neurol, tập 5(1), tr 64-74

4 Gao Y et al (2016) "The prevalence of mild cognitive impairment with type 2 diabetes mellitus among elderly people

in China: A cross-sectional study" Arch Gerontol Geriatr, tập 62,

tr 138-42

5 Gudala K et al (2013) "Diabetes mellitus and risk of dementia: A meta-analysis of prospective observational studies" J Diabetes Investig, tập 4(6), tr 640-50

6 Li L and Holscher C (2007) "Common pathological processes in

Alzheimer disease and type 2 diabetes: a review" Brain Res Rev,

tập 56(2), tr 384-402

7 Murata Y, Kadoya Y, Yamada S, Sanke T (2016) "Cognitive impairment in elderly patients with type 2 diabetes mellitus:

prevalence and related clinical factors" Diabetology International

tập 8(2), tr 193-198

8 Murray AM (2009) "The brain and the kidney connection: A

model of accelerated vascular cognitive impairment" Neurology,

tập 73(12), tr 916-7

9 Petersen RC et al (1999) "Mild cognitive impairment: clinical

characterization and outcome" Arch Neurol, tập 56(3), tr 303-8

10 Tống Mai Trang, Vũ Anh Nhị (2010) "Thần Kinh Học Chuyên

đề: Những Tiến Bộ Trong Thần Kinh Học" Hội Thần Kinh học

Việt Nam, tập 2, tr 138

Ngày nhận bài báo: 08/11/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 07/12/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2019