Bài viết trình bày tổng quan đặc điểm của NBCA. Minh họa một trường hợp lâm sàng áp dụng thành công NBCA để thuyên tắc chọn lọc cầm máu.
Trang 1ỨNG DỤNG NBCA TRONG THUYÊN TẮC ĐỘNG MẠCH CHỌN LỌC- CA
LÂM SÀNG MINH HỌA
Đỗ Anh Toàn*, Đặng Đình Hoan*, Hồ Xuân Tuấn **
TÓM TẮT
Tổng quan: Tổn thương thận thường gặp nhất trong số các trường hợp chấn thương cơ quan niệu dục và
các tạng trong ổ bụng Thương tổn giải phẩu bệnh có thể dập thận, vết rách thận, và thương tổn mạch máu thận Cùng với sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh và những cải tiến trong chiến lược điều trị đã giúp hạn chế những trường hợp cần can thiệp phẫn thuật truyền thống mà thay vào đó là những can thiệp ít xâm hại giúp bảo tồn tối đa nhu mô thận Thuyên tắc mạch thận chọn lọc đã góp phần quan trọng trong xử trí chảy máu do nguyên nhân mắc phải với nhiều ưu điểm như thời gian phục hồi nhanh, thời gian nằm viện ngắn Có nhiều chấn liệu thuyên tắc được lựa chọn, như coils, spongel, ethanol và NBCA Trong đó, NBCA có những đặc điểm đặc biệt cần hiểu rõ khi sủ dụng sẽ giúp gia quá trình can thiệp an toàn hơn và hiệu quả hơn
Mục tiêu: Tổng quan đặc điểm của NBCA Minh họa một trường hợp lâm sàng áp dụng thành công NBCA
để thuyên tắc chọn lọc cầm máu
Trình bày ca lâm sàng: Bệnh nhân nam, 35 tuổi nhập cấp cứu tại bệnh viện Bình Dân vì được bệnh viện
địa phương chuyển với chẩn đoán chảy máu sau phẫu thuật mở chủ mô thận lấy sỏi san hô thận trái Tình trạng chảy máu không cải thiện sau thời gian điều trị bảo tổn khoảng 2 tháng Tại bệnh viện Bình Dân, bệnh nhân tiếp tục được điều trị bảo tồn với truyền dịch, kháng sinh, thuốc cầm máu và nghỉ ngơi tại giường Tuy nhiên tình hình chảy máu không cải thiện, bệnh nhân đươc truyền 500ml máu toàn phần và trên hình ảnh CT- Angiography phát hiện túi phình giả kích thước 8 x 7mm, xuất phát từ nhánh động mạch gian thùy dưới của động mạch thận trái + hình ảnh dò đọng tĩnh mạch kèm theo Chúng tôi tiến hành thuyên tắc chọn lọc thương tổn phình giả với 1cc NBCA (pha Lipiodol tỷ lệ 1:3) Khảo sát DSA kiểm tra thấy thương tổn được thuyên tắc hoàn toàn Ngày hậu phẫu thứ nhất, bệnh nhân giảm tiêu máu rõ rệt, Hct 28.8%, sinh hiệu ổn định, không sốt Ngày hậu phẫu 3, bệnh nhân và được rút bỏ thông niệu đạo và xuất viện Tái khám sau 4 tháng, bệnh nhân không tiểu máu, không tăng
huyết áp
Kết luận: Sử dụng NBCA thuyên tắc động mạch thận chọn lọc trong điều trị chảy máu do tổn thương động
mạch thận mắc phải có thể thực hiện được và mang lại kết quả khả quan với sự phối hợp của bác sĩ chuyên ngành hình ảnh học can thiệp Đồng thời, RAE nên được xem xét là lựa chọn đầu tiên trong tiếp cận xử trí các trường hợp chảy máu do tổn thương động mạch thận mắc phải
Từ khóa: IR: X-Quang can thiệp, Embolization: Thuyên tắc, Coils: Vòng xoắn, Aneurysm: Phình mạch,
False aneurysm = Pseudoaneurysm: Giả phình mạch, AVF: Rò động tĩnh mạch, AVM: Dị dạng động tĩnh mạch, PES: hội chứng sau thuyên tắc, DSA: Chụp mạch máu xóa nền
ABSTRACT
OVERVIEW OF NBCA IN SELECTIVE ARTERIAL EMBOLIZATION FOR TREATMENT OF
ACQUIRED RENAL ARTERIAL BLEEDING WITH AN ILLUSTRATIVE CASE
Do Anh Toan, Dang Dinh Hoan, Ho Xuan Tuan
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No 2 - 2016: 539 - 547
Background: The kidney is the most common injured genitourinary and abdominal organ Renal injuries
* Khoa Niệu A, BV Bình Dân.
Trang 2may be divided into renal laceration, renal contusion, and renal vascular injury Advances in imaging and treatment strategies over the past 20 years have decreased the need for surgical intervention and increased renal preservation RAE is a well-established nonsurgical endovascular treatment for iatrogenic renal arterial injuries, with many advantages, such as rapid recovery, short hospital stay and early resumption of physical activities Various materials such as metallic coils, gelatin sponges, cyanoacrylates, and ethanol have been employed for vascular embolization Histoacryl (B Braun) is an NBCA product that is commercially available in Vietnam
Aims: To review the literature on NBCA as embolic agent for treatment of renal bleeding with selective renal
arterial embolization To report a case of renal arterial psuedoaneurysm and AVF treated successfully with selective embolization using NBCA as an embolic agent
Case Report: A 35-year-old man was admitted as emergency because of his persistent gross heamaturia after
open surgery for staghorn calculi with the technique of Turner-Warwick He had been treating conservatively at the local hospital without any improvement for 2 months He was diagnosed on admission as having iatrogenic renal bleeding post-operatively He was treated conservatively with bed-rest, antibiotic injection (augmentin) and using oral antihemorrhagic agent with Transamine but despite blood infusion of 500ml, his symptoms worsened
He had confirmed definitive diagnosis of acquired renal arterial psuedoaneurysm(8x7mm) of the interlobal artery from inferior branch of the left kidney seen on CTA However, on DSA we discovered concomitant arteriovenous fistular lesion He underwent selective renal arterial embolization using NBCA as an embolic agent under local anaesthesia with obvious clinical success On day 01 post-op, patient was stable with normal vital signs, Hct of 28.8%, clear urine via urethral catheter, without any fever Then, catheter removed and discharged on the day 3 post-op with the good result till after 3 months
Conclusions: Percutaneous transarterial embolization using NBCA as an embolic agent is an safe and
effective method for treatment of acquired renovascular injuries with close coordination between urologist and interventional radiologists and may be considered as the first choice of minimally invasive approach for these kinds
of lesions
Key words: IR (Interventional Radiology), RAE (renal arterial embolization), Embolization, False aneurysm
# Pseudoaneurysm, AVF (Arteriovenous fistula), DSA (Digital Subtraction Arteriography)
TỔNG QUAN
Định nghĩa NBCA: Cyanoacrylates là một
nhóm các chất kết dính có tác dụng nhanh
chóng Chúng tạo thành các chất lỏng ở dạng
đơn phân có độ nhớt thấp và ngay lập tức bị
polimer hóa khi tiếp xúc với các chất ion, trở
thành các chất kết dính Kể từ những năm 1950,
chúng đã được sử dụng trong công nghiệp và
các hộ gia đình N-butyl cyanoacrylate (NBCA)
là một dạng cyanoacrylate thường được sử dụng
trong chăm sóc y tế, và phương pháp đóng vết
thương trên da bằng NBCA đã được chứng
minh có thể thúc đẩy quá trình đông máu Tuy
nhiên, tại Nhật Bản, việc sử dụng NBCA tiêm
mạch được xem là một phương pháp off-label,
ngoại trừ trong điểu trị giãn tĩnh mạch thực
quản qua nội soi Việc sử dụng NBCA trong liệu pháp gây thuyên tắc được cân nhắc khi mạch máu mục tiêu không thể đặt thông siêu chọn lọc, khi bệnh nhân có bệnh lý mạch máu cần phải thuyên tắc một phân đoạn dài của mạch máu mục tiêu, hoặc ở những bệnh nhân bị suy giảm đông máu Liệu pháp thuyên tắc dựa trên NBCA
có thể được dùng để điều trị các dị dạng mạch máu, xuất huyết cấp, các khối u, và các bệnh lý tĩnh mạch Các biến chứng liên quan đến phương pháp này bao gồm thiếu máu mô cục
bộ, xuất huyết, các phản ứng toàn thân hoặc khu trú, và gây dây dính ống thông vào các mạch máu Để giúp điều chỉnh thời gian polymer hóa, NBCA được kết hợp với Lipiodol, một chất đồng thời giúp hỗn hợp có khả năng cản quang Do tính an toàn trong việc thực hiện liệu pháp
Trang 3thuyên tắc bằng NBCA đòi hỏi rất nhiều yếu tố
kỹ thuật, thủ thuật này nên được thực hiện, hoặc
được sự hỗ trợ, bởi một bác sĩ X-quang can thiệp
thành thạo
Trong các phương pháp điều trị X-quang
can thiệp, thuyên tắc mạch máu được thực
hiện thường xuyên nhất Nó được sử dụng để
kiểm soát các khối u, ngăn chặn xuất huyết
cấp trong cấp cứu nội khoa, và kiểm soát các
tình trạng và nhiều bệnh lý khác nhau Nhiều
loại vật liệu khác nhau như các cuộn dây kim
loại, miếng xốp gelatine, cyanoacrylate, va
ethanol đã được sử dụng trong phương pháp
thuyên tắc mạch máu Tuy nhiên, ngoại trừ
dây kim loại và một vài loại xốp gelatine, các
vật liệu có khả năng gây thuyên tắc khác vẫn
chưa được chấp thuận trong việc điều trị nội
mạch Vì N-butyl cyanoacrylate (NBCA) và
các chất liệu gây thuyên tắc khác cần thiết
trong một vài trường hợp nhất định dù những
chất này chưa được chấp thuận sử dụng nội
mạch, nên chúng phải được sử dụng dưới
dám sát của các bác sĩ X-quang can thiệp
Histoacryl (B Braun Aesculap, Tokyo, Japan)
là một sản phẩm NBCA có sẵn trên trị trường
Việt Nam
Tình hình quốc tế
Một sản phẩm có chứa NBCA và chất cản
quang (acid béo ethyl ester từ hạt giống cây
thuốc phiện được iod hóa và bột tantali), đã từng
được sử dụng để thuyên tắc mạch máu não tiền
phẫu ở những trường hợp dị dạng động tĩnh
mạch, đã được chấp thuận đưa vào sử dụng ở
Mỹ vào năm 2000 và được áp dụng trong hơn
10,000 trường hợp kể từ đó Ngoài ra, NBCA đã
được chấp thuận là một chất gây tắc mạch được
sử dụng trong phương pháp chích xơ qua nội soi
để điều trị giãn tĩnh mạch thực quản và dạ dày ở
các nước Châu Âu, Hàn Quốc, Úc, Mexico,
Uruguay, Morocco, và Thổ Nhĩ Kỳ, tuy nhiên ở
Nhật Bản, NBCA chỉ được đồng thuận áp dụng
trong chích xơ tĩnh mạch dạ dày vào tháng 5
năm 2013 Việc sử dụng NBCA để gây thuyên
tắc mạch máu vẫn chưa được chính thức chấp
thuận trong các phương pháp điều trị khác, mặc
dù đã có nhiều báo cáo lâm sàng về việc áp dụng
nó trong quá trình điều trị được công bố ở nhiều nước(39)
BÁO CÁO MỘT TRƯỜNG HỢP
Bệnh nhân nam, 35 tuổi nhập cấp cứu tại bệnh viện Bình Dân vì được bệnh viện địa phương chuyển với chẩn đoán chảy máu sau phẫu thuật mở chủ mô thận lấy sỏi san hô thận trái Tình trạng chảy máu không cải thiện sau thời gian điều trị bảo tổn khoảng 2 tháng Tại bệnh viện Bình Dân, bệnh nhân tiếp tục được điều trị bảo tồn với truyền dịch, kháng sinh, thuốc cầm máu và nghỉ ngơi tại giường Tuy nhiên tình hình chảy máu không cải thiện, bệnh nhân đươc truyền 500ml máu toàn phần và trên hình ảnh CT- Angiography phát hiện túi phình giả kích thước 8 x 7mm, xuất phát từ nhánh động mạch gian thùy dưới của động mạch thận trái + hình ảnh dò đọng tĩnh mạch kèm theo Chúng tôi tiến hành thuyên tắc chọn lọc thương tổn phình giả với 1cc NBCA (pha Lipiodol tỷ lệ 1:3) Khảo sát DSA kiểm tra thấy thương tổn được thuyên tắc hoàn toàn Ngày hậu phẫu thứ nhất, bệnh nhân giảm tiêu máu rõ rệt, Hct 28.8%, sinh hiệu ổn định,, không sốt Ngày hậu phẫu 3, bệnh nhân và được rút bỏ thông niệu đạo và xuất viện Tái khám sau 4 tháng, bệnh nhân không tiểu máu, không tăng huyết áp
BÀN LUẬN Chỉ định
NBCA được chỉ định cho những trường hợp nào?
Khuyến cáo
NBCA được chỉ định cho một vài tinh huống lâm sàng: (1) những trường hợp không đưa được catheter đến vị trí mạch máu đích vì các yếu tố giải phẫu hoặc vì nguy cơ lạc chỗ cao, (2) đoạn mạch máu cần thuyên tắc dài từ tĩnh mạch
bị xuất huyết đến động mạch nuôi do dị dạng mạch máu hoặc dò động tĩnh mạch, hoặc (3) tình trạng suy giảm đông máu (tham khảo CQ6) (Mức độ khuyến cáo C1)
Trang 4Nhận xét cụ thể
NBCA được chỉ định trong nhiều trường
hợp bất kể vị trí thương tổn cần xử trí, bao gồm
các tình trạng bất thường của mạch máu (phình
và dị dạng), chảy máu (do điều trị tổn thương,
chấn thương, và viêm), các khối u, và các bệnh lý
tĩnh mạch (vỡ giãn và bệnh lý hệ thống TM cửa)
Đã có nhiều báo cáo ghi nhận về việc sử
dụng NBCA trong điều trị dị dạng mạch máu
não, và một vài nghiên cứu tiền cứu cũng đã tiến
hành xem xét ứng dụng thuyên tắc mạch máu
tiền phẫu của nó(47) Ngoài ra, các ứng dụng khác,
bao gồm việc sử dụng NBCA để điều trị bệnh lý
mạch máu tủy sống và để xử trí rò nội mạch sau
phẫu thuật phình áo trong động mạch, đã được
miêu tả trong các nghiên cứu gần đây(7)
NBCA còn được sử dụng để gây thuyên tắc
trong các ca xuất huyết có liên quan đến điều trị
tổn thương hoặc chấn thương(8) Cụ thể hơn,
NBCA là một chất gây thuyên tắc hữu hiệu trong
các tình huống sau đây: (a) các trường hợp giả
phình không thể gây thuyên tắc qua phương
pháp đặt catheter chọn lọc bằng kỹ thuật bóc
tách; (b) gây thuyên tắc đồng thời bảo tồn thân
động mạch chính(19); (c) các trường hợp không
thích hợp để thuyên tắc bằng vòng xoắn do tình
trạng mạch máu tổn thương, như những đoạn
mạch máu đặc biệt quanh co, hẹp, hoặc các mạch
máu còn tốt(18); (d) những trường hợp có tình
trạng đông máu bị suy giảm Bên cạnh đó,
thuyên tắc mạch máu bằng NBCA còn được ghi
nhận hữu dụng đối với bệnh nhân bị chảy máu
mũi(31,33), ho ra máu và xuất huyết tiêu hóa(3)
Ở những bệnh nhân ung thư, NBCA được
chỉ định cho các trường hợp có khối u xuất
huyết(25) và cũng có thể được sử dụng như một
biện pháp chăm sóc giảm nhẹ
Phương diện kỹ thuật
Sử dụng NBCA như thế nào để thuyên tắc
mạch máu an toàn?
Khuyến cáo
Do thuyên tắc mạch máu an toàn sử dụng
NBCA đòi hỏi nhiều về mặt kỹ thuật, phương pháp này nên được thực hiện, hoặc dưới sự hỗ trợ, bởi các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh can thiệp
có kinh nghiệm
Phẫu thuật viên phải hiểu rõ tính chất của mạch máu đích cần điều trị trước khi tiêm NBCA Ngoài ra, NBCA nên được kết hợp với một hóa chất có tính cản quang, và được tiến hành thông qua hình ảnh X-quang có cản quang
Nhận xét cụ thể
Liều lượng tối ưu, tốc độ bơm thuốc, và tỉ lệ NBCA-lipiodol trong hỗn hợp cần phải được xác định để tạo điều kiện cho quá trình thuyên tắc mạch thành công dễ dàng Việc tiêm thuốc cản quang qua catheter đặt đúng chỗ và quan sát dưới hình ảnh X-quang cản quang góp phần giúp đánh giá tình trạng huyết động, dòng chảy,
và đường kính cũng như lưu lượng máu tại các mạch máu mục tiêu(8) NBCA là một chất không cản quang nên thường được kết hợp với một chất cản quang như Lipiodol(22, 28)
Ngay trước khi bắt đầu tiêm NBCA, catheter nhỏ nên được rửa kỹ bằng dung dịch dextrose không ion hóa 5% để loại bỏ hoàn toàn các chất ion trong lòng ống(21) Việc truyền đồng thời dung dịch dextrose 5% qua catheter trong quá trình tiêm NBCA góp phần làm trì hoãn sự tiếp xúc với các chất ion hóa và kéo dài thời gian Polymer hóa của NBCA(40)
Chụp X-quang cản quang, chụp mạch máu xóa nền, và lập bản đồ mạch máu qua 2 mạch phẳng là những kỹ thuật có thể được sử dụng để theo dõi các thủ thuật có liên quan đến NBCA(13) Phẫu thuật viên phải quan sát chặt chẽ sự tiến triển của NBCA trong lúc thực hiện thủ thuật(3),
và các dụng cụ theo dõi hình ảnh cản quang độ phân giải cao có thể được sử dụng hỗ trợ cho mục đích này(28) Việc theo dõi bởi nhiều bác sĩ trong cùng lúc giúp đưa ra quyết định chính xác hơn trong toàn bộ quá trình thực hiện
Nhiều kỹ thuật tiêm thuốc khác nhau đã được báo cáo Phương pháp bơm theo cột liên tục, trong đó NBCA được tiêm chậm nhưng liên
Trang 5tục góp phần tạo một lớp thuốc bên trong lòng
mạch, là phương pháp phổ biến nhất và cho
phép kiểm soát dòng thuốc NBCA, ngăn chặn
trào ngược(3,32) Ngoài ra, các phương pháp khác
như tiêm thuốc ngắt quãng với mục đích cung
cấp NBCA theo từng đợt nhỏ giọt (phương pháp
bơm) và phương pháp tiêm đẩy NBCA trong
lòng catheter bằng cách bolus dextrose (kỹ thuật
sandwich) cũng đã được báo cáo(6) Việc tiêm
thuốc phải ngưng khi máu ngưng chảy hoặc khi
NBCA lan đến những phân đoạn xa của mạch
máu mục tiêu, khi NBCA tràn ra khỏi đầu
catheter, khi bệnh nhân xuất hiện các triệu
chứng trầm trọng hoặc các tình huống nguy
hiểm khác(1)
Catheter phải được rút ra ngay lập tức sau
khi tiêm NBCA để tránh tình trạng dây dính
ngoài ý muốn vào các mô mạch xung quanh (20,37)
Có thể sử dụng bơm tiêm để hút tạo áp lực âm
trong catheter để tránh tình trạng NBCA lan ra
trong lúc rút ống(13,30) Một lượng nhỏ NBCA sẽ
còn bên trong catheter sau khi rút Vì vậy, việc
sử dụng liên tiếp cùng một ống thông có thể dẫn
đến tình trạng tắc mạch không mong muốn Do
đó, nên sử dụng một catheter khác để tiêm
NBCA bổ sung, nhất là trong các trường hợp có
liên quan đến mạch máu thần kinh(25) Chụp
mạch máu sau thủ thuật có thể được sử dụng để
xác định vùng đã được thuyên tắc và độ mở của
động mạch gốc Các catheter nhỏ đồng trục được
khuyến cáo sử dụng trong tiêm NBCA do chúng
có thể giúp bảo tồn các mạch máu gần Khả năng
dẫn thuốc NBCA đến nhiều địa điểm xa của
catheter có thể được xem là một lợi ích an toàn
cho thủ thuật(33,47)
Thuyên tắc siêu chọn lọc nên được thực hiện
sau khi đặt catheter nhỏ gần vị trí thương tổn, để
tráng tình trạng sử dụng NBCA quá nhiều(11,31,33)
Tiêm NBCA thành từng lượng nhỏ ngắt quãng
thay vì bolus một lần(24, 32) hoặc sử dụng kết hợp
NBCA và các chất gây thuyên tắc khác được xem
là các phương thức hiệu quả giúp tối ưu hóa liều
lượng cần thiết(17,42) Cần phải kiểm soát lưu
lượng máu khi nghi ngờ có lan NBCA ra khỏi vị
trí tổn thương có lưu lượng máu cao Hạn chế lưu lượng bằng bóng hoặc nêm, kết hợp sử dụng các chất gây thuyên tắc mạch với vòng xoắn kim loại hoặc các vật liệu khác, hoặc gây co mạch tạm thời bằng epinephrine pha loãng tiêm tại chỗ, đều là các phương pháp áp dụng cho những trường hợp này từng được ghi nhận(2,10) Tuy nhiên, việc tiêm NBCA qua bóng hoặc catheter nêm có thể gây ra tình trạng dính không mong muốn tại những vị trí khác qua các vị trí thông nối không phát hiện được qua chụp mạch máu tiền phẫu, do đó, thủ thuật này cần phải được thực hiện một cách hết sức cẩn thận
NBCA có tác dụng ngay lập tức và kéo dài hơn xốp gelatin hoặc vòng xoắn kim loại Vì vậy, phẫu thuật viên chỉ nên chú ý gây thuyên tắc ở mạch máu mục tiêu(22) Gây thuyên tắc bằng NBCA ở các động mạch trước sống, mạc treo hoặc các động mạch quan trọng khác thường rất khó khăn do nếu gây tắc mạch quá nhiều ở những động mạch này có thể dẫn đến các tổn thương thần kinh và/hoặc thiếu máu
cơ quan nghiêm trọng(14,27) Thăm khám thần kinh, test kích thích bằng lidocaine giúp phòng ngừa các biến chứng không mong muốn sau thuyên tắc(14,27)
Tóm lại, gây thuyên tắc mạch máu bằng NBCA nên được thực hiện dưới sự hướng dẫn hoặc bởi chính các bác sĩ chuyên khoa NBCA nên được đưa vào cơ thể qua các phương tiện chẩn đoán hình ảnh thích hợp và nên được kết hợp với các chất cản quang khác để có thể dễ dàng quan sát(3)
Loại thuốc cản quang nào có thể kết hợp được với NBCA?
Khuyến cáo
NBCA phải được pha với các chất cản quang trước khi tiêm vì nó không thấy được qua hình ảnh X-quang cản quang(35) Lipiodol hoặc một loại dầu cản quang khác thường được sử dụng cho mục đích này (Khuyến cáo mức độ C1)
Trang 6Nhận xét cụ thể
Lipiodol
Lipiodol là một loại chất cản quang không
tan trong nước Tên thông dụng của nó được biết
đến như là một ethyl ester của acid béo lấy từ hạt
cây thuốc phiện Tại Nhật Bản, nó đã được sử
dụng trong chụp X-quang vòi tử cung và chụp
mạch bạch huyết Khi NBCA được pha với
Lipiodol, hỗn hợp trở nên có tính cản quang và
thời gian polymer hóa kéo dài hơn (38) Nhật Bản
và nhiều nước khác trừ Pháp vẫn chưa chấp
thuận cho việc sử dụng Lipiodol nội mạch Tỉ lệ
Lipiodol:NBCA được đề cập ở mục CQ8
Pantopaque
Pantopaque (tên thông dụng: ionphendylate)
là một chất cản quang dạng dầu khác Chất này
đã được sử dụng trên lâm sàng kể từ những năm
1940, nhưng không còn trên thị trường Nhật Bản
hiện tại Nó có những tính chất tương tự như
Lipiodol, và tác dụng cản quang cũng như khả
năng kéo dài thời gian polymer hóa NBCA cũng
giống như Lipiodol(44)
Bột Tantali
Tantali là bột kim loại hiếm Tantali có số
hiệu nguyên tử 73 và ký hiệu là Ta Bột Tantali
được sử dụng để giúp quan sát được NBCA trên
các phương tiện hình ảnh học, liều lượng 0.5-1.5
g/ml trong quá trình thuyên tắc mạch máu bằng
NBCA(47) Các sản phẩm NBCA và alcol ethylen
vinyl (EVAL) có chưa bột Tantali có sẵn ở nước
ngoài
Bột Vonfram
Vonfram là một bột kim loại hiếm khác
Vonfram có số hiệu nguyên tử 74 và ký hiệu là
W Bột Vonfram cũng được sử dụng để tăng khả
năng cản quang của NBCA; tuy nhiên, giá thành
của bột Vonfram rẻ hơn Tantali rất nhiều Bột
vonfram có tính acid góp phần làm giảm độ pH
của hỗn hợp NBCA-Lipiodol và kéo dài thời
gian polymer hóa của chúng(43) Bột hoạt động
tương tự như acid acetic dạng băng, được đề cập
ở CQ8(45) So với bột Tantali, bột Vonfram chưa
được ghi nhận nhiều trong các nghiên cứu, và ứng dụng trên lâm sàng của nó cũng tương đối
giới hạn
Phẫu thuật viên có cần thay đổi NBCA: Lipiodol tùy vào từng tình huống hay không?
Khuyến cáo
Việc điều chỉnh tỉ lệ NBCA-Lipiodol là cần thiết tùy vào từng trường hợp Phẫu thuật viên nên giảm liều lượng Lipiodol nếu chỉ muốn thuyên tắc một phân đoạn ngắn, và nên tăng khi cần thuyên tắc một phân đoạn dài hơn (Khuyến cáo mức độ C1)
Nhân xét cụ thể
Do NBCA không thể quan sát được trên X-quang nên trước khi được sử dụng để làm thuyên tắc mạch máu, NBCA được pha với các chất cản quang khác như Lipiodol Bên cạnh việc tăng tính cản quang cho hỗn hợp, thay đổi tỉ lệ NBCA-Lipiodol còn có tác dụng đến thời gian polymer hóa(44) Thời gian polymer hóa ngắn, chỉ cần sử dụng một lượng nhỏ Lipiodol, phù hợp
để gây thuyên tắc nhưng phân đoạn ngắn Sau khi tiếp xúc với huyết tương, NBCA bị polymer hóa hoàn toàn sau 0.087 giây(41) Khi tăng lượng Lipiodol, thời gian polymer hóa của NBCA kéo dài hơn do nó ngăn cản sự tiếp xúc của NBCA với huyết tương, giúp cho hỗn hợp di chuyển được xa hơn, gây thuyên tác ở những phân đoạn dài hơn Các kết quả nghiên cứu in vitro cho kết quả thời gian polymer hóa của các hỗn hợp NBCA-Lipiodol có tỉ lệ 1:1, 1:2 và 1:3 lần lượt là 3.2; 4.7; và 7.5 giây (Bảng 7)
Nồng độ NBCA cao (trên 50%) được sử dụng để làm thuyên tắc mạch máu não trong các trường hợp dị dạng động tĩnh mạch bởi vì nó cho phép gây thuyên tắc ở những phân đoạn ngắn mà không làm tràn NBCA ra nơi khác(9,13,14,30,47) Ngoài ra, nồng độ NBCA cao còn được sử dụng ở những mạch máu bị giãn trong các trường hợp giãn tĩnh mạch để làm giảm nguy cơ tràn NBCA(9) Tuy nhiên, việc điều chỉnh nồng độ Lipiodol một cách phù hợp dựa vào
Trang 7đường kính mạch máu, tốc độ dòng chảy, và
khoảng cách từ đầu catheter đến vị trí thương
tổn là cần thiết(30) Nồng độ NBCA từ 12.5-25%
thường được sử dụng để làm thuyên tắc toàn bộ
động mạch phế quản, còn các hỗn hợp có nồng
độ NBCA <50% được ứng dụng trong các trường
hợp cần can thiệp khác Ngoài ra, các hỗn hợp có
nồng độ NBCA thấp được sử dụng để làm
thuyên tắc các động mạch phụ, vd thuyên tắc
Đm hoành dưới trong hóa trị ung thư gan hoặc
thuyên tắc Đm vú trong trong hóa trị ung thư vú
tiến triển(3)
Axít acetic dạng băng thường không được sử
dụng nhiều trên lâm sàng; tuy nhiên, nó có thể
góp phần làm kéo dài thời gian polymer hóa
NBCA do nó làm giảm độ pH của hỗn hợp (29)
Kết quả và các biến chứng
Những biến chứng nào có liên quan đến việc
gây thuyên tắc mạch máu bằng NBCA?
Khuyến cáo
Các biến chứng liên quan với việc sử dụng
NBCA được phân thành năm loại sau: (1) thiếu
máu mô cục bộ do thuyên tắc mạch máu, (2) xuất
huyết do tăng áp lực trong ổ dị dạng động tĩnh
mạch, (3) phản ứng toàn thân và / hoặc khu trú,
(4) catheter dính vào thành mạch máu, và (5)
những biến chứng hiếm gặp nhưng quan trọng
khác
Bàn luận cụ thể
Thiếu máu mô cục bộ (Bảng 4)
Ngay cả khi phạm vi thuyên tắc mục tiêu có
thể được kiểm soát như dự định, thiếu máu cục
bộ vẫn có thể xảy ra trong khu vực được tưới
máu, tùy thuộc vào tuần hoàn bàng hệ Hơn nữa,
thường rất khó để kiểm soát phạm vi thuyên tắc
trong quá trình thuyên tắc sử dụng NBCA, tức là
có thể gây ra thuyên tắc không đúng mục tiêu
Đặc biệt, thuyên tắc mạch máu bằng cách sử
dụng NBCA có thể dẫn đến sự lan tràn không
mong muốn của NBCA; gọi là NBCA trào
ngược(3,11,32); một lượng nhỏ NBCA trở nên gắn
vào đầu ống catheter, dẫn đến việc phóng thích
vào những mạch máu không phải mục tiêu trong quá trình rút bỏ ống catheter; và sự cảm ứng của thiếu máu mô cục bộ cơ quan trọng yếu thông qua kênh bàng hệ Về sự lan xa của NBCA, dòng chảy tĩnh mạch đã được phát hiện trong các trường hợp có liên quan đến AVM / rò
có dòng chảy cao(4) NBCA được tiêm vào mạch máu nhỏ và tốc độ chậm có thể dễ dàng trào ngược xung quanh đầu catheter, vì thế có thể dẫn đến việc NBCA bị dính vào đầu ống catheter và sự lan truyền tiếp theo của chất kết dính vào các động mạch lớn Giống như việc thiếu máu cơ quan trọng yếu được gây ra thông qua các kênh bàng hệ, thuyên tắc động mạch cột sống trước không dự tính trước được do NBCA
di chuyển thông qua các động mạch liên sườn và động mạch thắt lưng đã được báo cáo(34)
Các biến chứng sau đây của NBCA cũng đã được báo cáo: nhồi máu não(10,47), rối loạn thị giác(10,27,31,32), viêm tủy mắt(27), liệt cột sống(34), thuyên tắc phổi(3,29,32), thiếu máu cục bộ ruột(18), viêm túi mật cấp tính(49), tắc động mạch gan(16), nhồi máu lách(36), nhồi máu thận(11), tổn thương
mô mềm(31,33), và rối loạn thần kinh ngoại biên(26) Xuất huyết(47) Sự tắc nghẽn ống dẫn lưu tĩnh mạch của một AVM sẽ dẫn đến tăng áp lực trong ổ AVM và có thể làm tăng nguy cơ vỡ và xuất huyết Tỷ lệ tử vong của xuất huyết nội sọ ở trường hợp của AVM ở não điều trị bằng thuyên tắc mạch máu sử dụng NBCA đã được báo cáo trong khoảng 1,9-2,6%(30,47)
Các phản ứng toàn thân và / hoặc khu trú khác nhau đã được báo cáo có liên quan với thuyên tắc mạch máu bằng cách sử dụng NBCA, như buồn nôn/nôn(23), sốt cao(15), và đau khu trú(24)
Catheter bám dính vào thành mạch máu (47)
Sự trào ngược của hỗn hợp NBCA quanh đầu ống catheter cũng có thể làm cho catheter trở nên dính vào thành mạch máu Ngoài ra, việc tiêm 100% NBCA có thể làm tăng nguy cơ trào ngược
vì khả năng thấu xa của nó Khi sử dụng nồng
độ NBCA cao hơn, mạch máu(37) hoặc catheter
Trang 8vỡ(47) đôi khi có thể xảy ra do catheter trở nên cố
định vững chắc hơn tại chỗ
Các biến chứng khác (Bảng 5)
Nhiễm trùng(12), áp xe gan(5), viêm tụy cấp (48),
viêm tắc tĩnh mạch(46), và huyết khối tĩnh mạch
cửa(15) cũng đã được báo cáo là biến chứng liên
quan với việc sử dụng NBCA
Kết luận: sử dụng NBCA để thuyên tắc mạch
máu có hiệu quả trong cầm máu và kiểm soát
bệnh mạch máu và các khối u Những chuyên
gia X-quang can thiệp cần có những kiến thức cụ
thể về chỉ định, và các biến chứng liên quan, sử
dụng NBCA trước khi sử dụng nó trong thực
hành lâm sàng
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Alexander S, Korman MG, Sievert W (2006) Cyanoacrylate in
the treatment of gastric varices complicated by multiple
pulmonary emboli Intern Med J.;36:462–5
2 ApSimon HT, Hartley DE, Maddren L, Harper C (1984)
Embolization of small vessels with a double-lumen
microballoon catheter Part II: laboratory, animal, and
histological studies Work in pro- gress Radiology.;151:59–64
3 Baltacioglu F, Cimsit NC, Bostanci K, Yuksel M, Kodalli N
(2010) Transarterial microcatheter glue embolization of the
bronchial artery for life-threatening hemoptysis: technical and
clinical results Eur J Radiol;73:pp.380–4
4 Barr JD, Hoffman EJ, Davis BR, Edgar KA, Jacobs CR (1999)
Mi- crocatheter adhesion of cyanoacrylates: comparison of
normal butyl cyanoacrylate to 2-hexyl cyanoacrylate JVIR.;10:
165–8
5 Bent CL, Low D, Matson MB, Renfrew I, Fotheringham T
(2009) Portal vein embolization using a nitinol plug
(Amplatzer vas- cular plug) in combination with histoacryl
glue and iodinized oil: adequate hypertrophy with a reduced
risk of nontarget embolization Cardiovasc Intervent
Radiol;32: pp.471–7
6 Brothers MF, Kaufmann JC, Fox AJ, Deveikis JP (1989)
N-Butyl 2-cyanoacrylate–substitute for IBCA in interventional
neurora- diology: histopathologic and polymerization time
studies Am J Neuroradiol.;10: pp.777–86
7 Buckenham T, McKewen M, Laing A, Roake J, Lewis D,
Gordon MK (2009) Cyanoacrylate embolization of endoleaks
after abdominal aortic aneurysm repair ANZ J Surg.;79:
pp.841–3
8 Cantasdemir M, Adaletli I, Cebi D, Kantarci F, Selcuk ND,
Numan F (2003) Emergency endovascular embolization of
traumatic intrarenal arterial pseudoaneurysms with N-butyl
cyanoacrylate Clin Radiol;58: pp.560–5
9 Capasso P, Simons C, Trotteur G, Dondelinger RF,
Henroteaux D, Gaspard U (1997) Treatment of symptomatic
pelvic varices by ovarian vein embolization Cardiovasc
Intervent Radiol;20(2):pp.107–11
10 Casasco A, Houdart E, Biondi A, Jhaveri HS, Herbreteau D, Aymard A, et al (1999) Major complications of percutaneous embo- lization of skull-base tumors Am J Neuroradiol;20(1): pp.179–81
11 Cimsit NC, Baltacioglu F, Cengic I, Akpinar IN, Ilker Y, Turkeri L (2008) Transarterial glue embolization in iatrogenic reno- vascular injuries Int Urol Nephrol ;40(4):875–9
12 Cullen S, Alvarez H, Rodesch G, Lasjaunias P (2006) Spinal arterio- venous shunts presenting before 2 years of age: analysis of 13 cases Childs Nerv Syst.;22(9):pp.1103–10
13 Debrun GM, Aletich V, Ausman JI, Charbel F, Dujovny M (1997) Embolization of the nidus of brain arteriovenous malformations with n-butyl cyanoacrylate Neurosurgery.;40(1):112–20 (discussion 120–1)
14 DeMeritt JS, Pile-Spellman J, Mast H, Moohan N, Lu DC, Young WL, et al (1995) Outcome analysis of preoperative emboliza- tion with N-butyl cyanoacrylate in cerebral arteriovenous mal- formations Am J Neuroradiol;16(9): pp.1801–7
15 Denys A, Lacombe C, Schneider F, Madoff DC, Doenz F, Qanadli SD, et al (2005) Portal vein embolization with N-butyl cya- noacrylate before partial hepatectomy in patients with hepato- cellular carcinoma and underlying cirrhosis or advanced fibrosis JVIR.;16(12):pp.1667–74
16 Di Stefano DR, de Baere T, Denys A, Hakime A, Gorin G, Gillet M, et al (2005) Preoperative percutaneous portal vein embolization: evaluation of adverse events in 188 patients Radiology;234(2):pp.625–30
17 Donmez H, Mavili E, Toker B, Ozturk MH, Soylu SO, Heki- moglu B (2008) Use of a balloon and N-butyl-2-cyanoacrylate for treatment of arteriovenous fistula Cardiovasc Intervent Radiol;31(Suppl 2):S111–4
18 Frodsham A, Berkmen T, Ananian C, Fung A (2009) Initial experience using N-butyl cyanoacrylate for embolization of lower gastro- intestinal hemorrhage JVIR.;20(10):1312–9
19 Garg A, Banait S, Babhad S, Kanchankar N, Nimade P, Panchal C (2007) Endovascular treatment of pseudoaneurysm
of the common hepatic artery with intra-aneurysmal glue (N-butyl 2-cyanoacrylate) embolization Cardiovasc Intervent Radiol;30(5):pp.999–1002.
20 Guillevin R, Vallee JN, Cormier E, Lo D, Dormont D, Chiras J (2005) N-butyl 2-cyanoacrylate embolization of spinal dural arteriove- nous fistulae: CT evaluation, technical features, and outcome prognosis in 26 cases Am J Neuroradiol;26(4): pp.929–35
21 Heye S, Maleux G, Wilms G (2006) Pain experience during internal spermatic vein embolization for varicocele: comparison of two cyanoacrylate glues Eur Radiol.;16(1): pp.132–6
22 Igarashi S, Izuchi S, Ishizuka B, Yoshimatsu M, Takizawa K (2011) A case of pregnancy and childbirth after uterine artery emboliza- tion with a permanent embolic agent Fertil Steril
;95(1):290.e9–11
23 Inaba Y, Arai Y, Matsueda K, Takeuchi Y, Aramaki T (2001) Right gastric artery embolization to prevent acute gastric mucosal lesions in patients undergoing repeat hepatic arterial infusion chemotherapy JVIR;12(8):957–63
24 Jackson JE, Mansfield AO, Allison DJ (1996) Treatment of high-flow vascular malformations by venous embolization aided by flow occlusion techniques Cardiovasc Intervent Radiol.;19(5):323–8
Trang 925 Jae HJ, Chung JW, Jung AY, Lee W, Park JH (2007)
Transcatheter arterial embolization of nonvariceal upper
gastrointestinal bleeding with N-butyl cyanoacrylate Korean J
Radiol;8(1):48–56
26 Lee KB, Kim DI, Oh SK, Do YS, Kim KH, Kim YW (2008)
Incidence of soft tissue injury and neuropathy after
embolo/sclerotherapy for congenital vascular malformation J
Vasc Surg.;48(5):pp 1286–91
27 Lefkowitz M, Giannotta SL, Hieshima G, Higashida R,
Halbach V, Dowd C, et al (1998) Embolization of
neurosurgical lesions involving the ophthalmic artery
Neurosurgery;43(6): pp 1298–303
28 Li MH, Tan HQ, Fang C, Zhu YQ, Wang W, Wang J, et al
(2008) Trans-arterial embolisation therapy of dural
carotid-cavernous fistulae using low concentration
n-butyl-cyanoacrylate Acta Neurochir (Wien).;150(11):1149–56
(discussion 1156)
29 Lieber BB, Wakhloo AK, Siekmann R, Gounis MJ (2005)
Acute and chronic swine rete arteriovenous malformation
models: effect of ethiodol and glacial acetic acid on
penetration, dispersion, and injection force of N-butyl
2-cyanoacrylate Am J Neuroradiol;26(7):pp.1707–14
30 Liu HM, Huang YC, Wang YH (2000) Embolization of
cerebral arteriovenous malformations with
n-butyl-2-cyanoacrylate J Formos Med Assoc;99(12):pp.906–13
31 Luo CB, Teng MM, Chang FC, Chang CY (2006) Role of CT
and endovascular embolization in managing
pseudoaneurysms of the internal maxillary artery J Chin Med
Assoc;69(7): pp.310–6
32 Luo CB, Teng MM, Chang FC, Chang CY (2006) Transarterial
bal- loon-assisted n-butyl-2-cyanoacrylate embolization of
direct carotid cavernous fistulas Am J
Neuroradiol;27(7):pp.1535–40
33 Luo CB, Teng MM, Chang FC, Chang CY (2006) Transarterial
embolization of acute external carotid blowout syndrome with
profuse oronasal bleeding by N-butyl-cyanoacrylate Am J
Emerg Med;24(6): pp.702–8
34 Mascalchi M, Cosottini M, Ferrito G, Salvi F, Nencini P, Quilici
N (1998) Posterior spinal artery infarct Am J Neuroradiol.;
19(2): pp.361–3
35 Matos GF, Hammadeh R, Francois C, McCarthy R, Leya F
(2005) Controlled myocardial infarction induced by
intracoronary injection of n-butyl cyanoacrylatein dogs: a
feasibility study Catheter Cardiovasc Interv;66(2): pp.244–53
36 Matsumoto K, Ushijima Y, Tajima T, Nishie A, Hirakawa M,
Ishigami K, et al (2010) Recanalization of splenic artery
aneurysm after transcatheter arterial embolization using
N-butyl cyanoac- rylate Cardiovasc Intervent Radiol
;33(1):pp.187–90
37 Mavili E, Donmez H, Ozcan N, Akcali Y (2007) Endovascular
treat- ment of lower limb penetrating arterial traumas
Cardiovasc Intervent Radiol;30(6):pp.1124–9
38 McConnell KA, Tjoumakaris SI, Allen J, Shapiro M, Bescke T, Jabbour PM, Rosenwasser RH, Nelson PK (2009) Neuroendovascular management of dural arteriovenous malformations Neurosurg Clin N Am;20(4):pp.431–9
39 Ministry of Health (2014), Labour and Welfare (homepage on the Internet) Tokyo: Singi (Accessed February 1, 2014)
http://www.mhlw.go.jp/shingi/2007/07/dl/s0720-7e
pdf#search=‘Trufill (in Japanese)
40 Moore C, Murphy K, Gailloud P (2006) Improved distal distribution of n-butyl cyanoacrylate glue by simultaneous injection of dextrose 5 % through the guiding catheter: technical note Neuroradiol- ogy;48(5):pp 327–32
41 Oowaki H, Matsuda S, Sakai N, Ohta T, Iwata H, Sadato A, et
al (2000) Non-adhesive cyanoacrylate as an embolic material for endovascular neurosurgery Biomaterials.;21(10):1039–46
42 Parildar M, Oran I, Memis A (2003) Embolization of visceral pseud- oaneurysms with platinum coils and N-butyl cyanoacrylate Abdom Imaging;28(1): pp.36–40
43 Shimohira M, Ogino H, Sasaki S, Ishikawa K, Koyama M, Watanabe K, et al (2008) Transcatheter arterial embolization for seg- mental arterial mediolysis J Endovasc Ther;15(4): pp.493–7
44 Stoesslein F, Ditscherlein G, Romaniuk PA (1982) Experimental studies on new liquid embolization mixtures (histoacryl-lipiod- ol, histoacryl-panthopaque) Cardiovasc Intervent Radiol;5(5):pp.264–7
45 Suh DC, Shi HB, Park SS, Lee MS, Choi HY (2000) Change of spontaneous reaction of glue and lipiodol mixture during embolization after the addition of tungsten powder: in vitro study Am J Neuroradiol;21(7):pp.1277–9
46 Sze DY, Kao JS, Frisoli JK, McCallum SW, Kennedy WA 2nd, Razavi MK (2008) Persistent and recurrent postsurgical varicoceles: venographic anatomy and treatment with N-butyl cyanoacrylate embolization JVIR.;19(4):539–45
47 The n-BCA Trial Investigators (2002) N-butyl cyanoacrylate emboli- zation of cerebral arteriovenous malformations: results of a prospective, randomized, multi-center trial Am J Neuroradiol;23: pp.748–55
48 Tokuda T, Tanigawa N, Kariya S, Komemushi A, Nomura M, Suzuki S, et al (2010) Pancreatitis after transcatheter embolization of a splenic aneurysm Jpn J Radiol.;28(3):239–42
49 Velat GJ, Reavey-Cantwell JF, Sistrom C, Smullen D, Fautheree GL, Whiting J, et al (2008) Comparison of N-butyl cyanoacrylate and onyx for the embolization of intracranial arteriovenous malfor- mations: analysis of fluoroscopy and procedure times Neuro- surgery;63(1 Suppl 1):ONS73–8
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 19/12/2015 Ngày bài báo được đăng: 22/02/2016