Các chỉ số đánh giá quá trình glycat hóa là tiêu chí quan trọng để theo dõi và điều trị các biến chứng mạn tính trên bệnh nhân đái tháo đường. Nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu làm rõ vai trò của một chỉ số mới đang được đề cập trong thời gian gần đây trên thế giới, đó là khoảng trống glycat hoá.
Trang 1VAI TRÒ CỦA KHOẢNG TRỐNG GLYCAT HOÁ TRONG ĐÁNH GIÁ BIẾN
CHỨNG THẦN KINH TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Lê Quốc Tuấn * , Đặng Huỳnh Anh Thư *
TÓM TẮT
Mục tiêu: Các chỉ số đánh giá quá trình glycat hoá là tiêu chí quan trọng để theo dõi và điều trị các biến
chứng mạn tính trên bệnh nhân đái tháo đường Nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu làm rõ vai trò của một chỉ số mới đang được đề cập trong thời gian gần đây trên thế giới, đó là khoảng trống glycat hoá
Phương pháp: nghiên cứu cắt ngang phân tích
Kết quả: Qua khảo sát trên nhóm bệnh nhân đái tháo đường điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đại học Y
Dược Tp.HCM, kết quả cho thấy khoảng trống glycat hoá trung bình trong nhóm nghiên cứu là 0,004 ± 0,714%, dao động từ -1,8 đến 1,4% Chúng tôi lại ghi nhận có sự tương quan có ý nghĩa thống kê giữa khoảng trống glycat hóa và vận tốc dẫn truyền thần kinh ngoại biên
Kết luận: Khoảng trống glycat hoá là một chỉ số có giá trị trong việc theo dõi biến chứng thần kinh do đái
tháo đường
Từ khóa: khoảng trống glycat hoá (GG), đái tháo đường, vận tốc dẫn truyền thần kinh
ABSTRACT
THE ROLE OF GLYCATION GAP IN PATIENTS WITH DIABETIC NEUROPATHY
Le Quoc Tuan, Dang Huynh Anh Thu
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 21 - No 2 - 2017: 1 - 6
Objective: The glycosylated indexes are the important criteria for monitoring and treating the chronic
complications in patients with diabetes The aim of study is to introduce the role of a new index, which is glycation gap
Method: analysis cross-sectional study.
Results: Researching in 50 patients, the results show that the average glycation gap is 0.004 ± 0.714%,
ranging from -1.8 to 1.4% The results show the significant correlation between glycation gap and peripheral nerve conduction velocity.
Conclusion: The glycation gap is a valuable indicator to monitor diabetic peripheral neuropathy
Key words: glycation gap, diabetes mellitus, nerve conduction velocity
ĐẶT VẤN ĐỀ
Khoảng trống glycat hóa (GG) được định
nghĩa là hiệu số giữa HbA1c thực tế và HbA1c
dự đoán HbA1c dự đoán được tính dựa trên
phương trình hồi quy tương quan với nồng độ
fructosamine(3):
HbA1c dự đoán = a x Fructosamine + b
GG = HbA1c thực tế - HbA1c dự đoán
Nghiên cứu của Emmanuel Cosson và cs về mối liên quan giữa khoảng trống GG và tình trạng tiểu đạm đại thể trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 đã ghi nhận(3):
HbA1c dự đoán = 0.020 x Fructosamine + 2.05 (r = 0.731, p < 0.0001)
Khoảng trống glycat hóa ít chịu ảnh hưởng bởi tuổi và chủng tộc, tuy nhiên chưa có công thức chung quy định cho các BN ĐTĐ trên toàn
* Bộ môn Sinh lý học, Đại Học Y Dược TP.HCM
Trang 2thế giới Khoảng trống GG có mối liên quan chặt
chẽ với các mức độ đạm niệu, bệnh lý võng mạc,
bệnh thần kinh ngoại biên độc lập với HbA1c(1,2)
Hiện nay, tỷ lệ biến chứng thận đái tháo
đường ngày càng tăng nhanh trong cộng đồng,
làm tăng tử suất và giảm đáng kể chất lượng
cuộc sống của người bệnh Vấn đề chẩn đoán
sớm và theo dõi chặt chẽ diễn tiến của biến
chứng thần kinh đang được đặt ra cho ngành y
tế, nhằm tránh diễn tiến đến tình trạng hoại tử
nghiêm trọng trên bàn chân bệnh nhân đái tháo
đường Nhiều công trình khảo sát hiện nay trên
thế giới đang tập trung vào khoảng trống glycat
hóa Tuy nhiên, tại Việt Nam chưa có công trình
nào đánh giá về vai trò của chỉ số này trên biến
chứng thần kinh ở bệnh nhân đái tháo đường
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán đái tháo
đường tại phòng khám Thận và Nội tiết – Bệnh
viện Đại học Y Dược TP.HCM từ tháng 05/2014
đến 09/2014
Tiêu chuẩn chọn vào
Bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ theo tiêu
chí của Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA) 2013:
HbA1C ≥ 6,5 %
Đường huyết đói ≥ 126 mg/dL (7,8mmol/L)
Đường huyết 2 giờ sau nghiệm pháp dung
nạp glucose ≥ 200 mg/dL (11,1mmol/L)
Đường huyết bất kỳ ≥ 200 mg/dL
(11,1mmol/L) kết hợp với triệu chứng điển hình
của tăng đường huyết (tiểu nhiều, khát nhiều,
gầy nhiều)
Trong trường hợp bệnh cảnh không cấp tính
hoặc không có mất bù chuyển hóa, cần lặp lại các
tiêu chí (1), (2), (3) vào một ngày khác để xác
định chẩn đoán
Tiêu chuẩn loại trừ
(1) Đang có bệnh hemoglobin đã được chẩn
đoán, thiếu máu (Hb < 11,8 g/dL)
(2) BN không đồng ý tham gia nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu
Cắt ngang phân tích
Kỹ thuật chọn mẫu
Liên tục không xác suất
Phương pháp thu thập số liệu
Định lượng HbA1c theo phương pháp sắc ký lỏng cao áp HPLC bằng máy D10 của hãng BioRad; định lượng fructosamine theo phương pháp đo quang bằng máy Cobas 8000 của hãng Roche Diagnostic; đo dẫn truyền thần kinh ngoại biên (gồm thời gian tiềm, biên độ điện thế, vận tốc dẫn truyền) ở các dây quay, giữa, trụ, chày, maác bằng máy đo điện cơ Neuro-MEP-Micro Khoảng trống glycat hoá (GG) = HbA1c thực – HbA1c dự đoán(6)
HbA1c dự đoán = a x fructosamine + b(6)
Xử lý số liệu
Phần mềm STATA 10.0
KẾT QUẢ - BÀN LUẬN
Nghiên cứu của chúng tôi thực hiện tại phòng khám Thận – BV Đại học Y Dược TP.HCM từ tháng 05/2014 đến tháng 09/2014, số liệu ghi nhận trên 50 bệnh nhân được chẩn đoán
và điều trị ĐTĐ
Khi thực hiện khảo sát, chúng tôi nhận thấy tất cả các chỉ số về điện sinh lý của các dây TK ngoại biên đều không có sự khác biệt giữa 2 bên trái/phải Điều này chứng tỏ tổn thương thần kinh ngoại biên trên BN ĐTĐ có tính chất đối xứng rất rõ, nhất là ở chi dưới Kết quả này tương tự với nghiên cứu của tác giả Lê Quang Cường(4)
Kết quả này của chúng tôi cho thấy không
có sự khác biệt nhiều với những nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước về các chỉ
số điện sinh ký trên BN ĐTĐ ở các dây TK vận động và cảm giác ngoại biên(6,8,9) Vận tốc dẫn truyền ở các dây TK ngoại biên trong nghiên cứu của chúng tôi đa số có giá trị thấp hơn so với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Mai Hòa,
có thể là do nhiều BN tham gia nghiên cứu của
Trang 3chúng tôi đã ở giai đoạn bắt đầu xuất hiện các
biến chứng mạch máu nhỏ(5)
Bất thường về thời gian tiềm ở các dây TK
cảm giác gặp nhiều hơn so với các dây TK vận
động, trong đó tỷ lệ cao nhất là TK giữa-cảm giác
(38,0%), khác biệt có ý nghĩa so với các dây TK
còn lại Điều này củng cố quan điểm tổn thương
TK ngoại biên trên BN ĐTĐ ảnh hưởng sớm lên
các dây TK cảm giác hơn là các dây vận động Kết quả của chúng tôi thấp hơn ghi nhận của tác giả Nguyễn Mai Hòa (56,67%), khác biệt này có thể do số BN có hội chứng ống cổ tay trong nghiên cứu của Nguyễn Mai Hòa khá cao (46,67%), làm cho tỷ lệ bất thường thời gian tiềm của TK giữa-cảm giác cao hơn(5)
Bảng 1 Đặc điểm điện sinh ký của các dây thần kinh vận động ngoại biên ở các nghiên cứu
TK giữa-vận động
TK trụ-vận động
TK chày-vận động
TK mác sâu-vận động
Bảng 2 Đặc điểm điện sinh ký của các dây thần kinh cảm giác ngoại biên ở các nghiên cứu
TK giữa-cảm giác
TK trụ-cảm giác
TK quay-cảm giác
TK mác nông-cảm giác
Qua nghiên cứu chúng tôi thấy có hiện
tượng giảm biên độ điện thế ở hầu hết các dây
TK được khảo sát, trừ TK giữa-vận động Tỷ lệ
bất thường cao nhất là dây TK giữa-cảm giác
(98,0%), cao hơn so với kết quả của tác giả Imada
(38%)(6) Sự khác biệt này là do chúng tôi chọn giá
trị bình thường về biên độ điện thế của TK giữa-cảm giác cao hơn tác giả (>20µV so với >12µV) Kết quả của chúng tôi một lần nữa cho thấy bệnh TKNB do ĐTĐ ảnh hưởng nhiều trên các dây TK cảm giác hơn so với vận động Ở chi dưới chúng tôi nhận thấy tỉ lệ bất thường về biên độ điện thế
Trang 4của dây TK mác sâu (34,0%) và mác nông
(32,0%) cao hơn TK chày (6,0%) Kết quả này phù
hợp với nhận xét của các tác giả Lê Quang
Cường(4) và Nguyễn Mai Hòa(6) gợi ý tính nhạy
cảm của TK mác cao hơn TK chày trong chẩn
đoán bệnh lý TK ngoại biên do ĐTĐ
Như đã biết, dấu hiệu đặc trưng của tổn
thương TKNB do hủy myelin là giảm vận tốc
dẫn truyền Với BN ĐTĐ, có sự hủy myelin
thứ phát diễn ra trên từng đoạn của sợi trục
do các bất thường về chuyển hóa, sinh ra bởi
tình trạng đường huyết tăng cao mạn tính
Điều này phù hợp với kết quả của chúng tôi
khi ghi nhận bất thường về vận tốc dẫn truyền
gặp ở hầu như tất cả các dây TK được khảo
sát Trong đó, bất thường về vận tốc dẫn
truyền của TK mác chiếm tỉ lệ cao nhất (mác
sâu: 96,0%; mác nông: 42,0%) Kết quả này
cũng thể hiện tính chất lan tỏa của tổn thương
TK ngoại biên do ĐTĐ mà các tác giả Aaron I
Vinik và Lê Quang Cường đã từng ghi nhận(4)
Khoảng trống glycat hóa trung bình ở nhóm nghiên cứu là 0,004 ± 0,714 % Khoảng trống glycat hóa trung bình trong nhóm nghiên cứu là 0,004 ± 0,714%, trong đó BN có khoảng trống glycat hóa thấp nhất là -1,8% và cao nhất là 1,4% Phương trình hồi quy tuyến tính giữa HbA1c và fructosamin ở nhóm nghiên cứu: HbA1c (%) = 0,0083 x fructosamine (µmol/L) + 5,17 (r = 0,612; P
< 0,0001) Kết quả này có sự tương đồng với nghiên cứu của các tác giả Emmanuel Cosson(3)
và Ananth U Nayak(1)
Do các biến số thời gian tiềm, biên độ, và vận tốc dẫn truyền của các dây TK đều có phân phối
bình thường nên chúng tôi tính hệ số Pearson (r)
để thể hiện mối tương quan giữa các chỉ số dẫn truyền thần kinh ngoại biên với khoảng trống
GG Chúng tôi chia các bệnh nhân thành 2 nhóm dựa rên chỉ số GG: nhóm có GG < +1 và nhóm
có GG < +1(3)
Bảng 3 So sánh các chỉ số dẫn truyền thần kinh vận động ngoại biên ở 2 nhóm BN có GG < +1 và GG ≥ +1
TK giữa-vận động
TK trụ-vận động
TK chày
TK mác sâu
Trang 5Bảng 4 So sánh các chỉ số dẫn truyền thần kinh cảm giác ngoại biên ở 2 nhóm BN có GG < +1 và GG ≥ +1
TK giữa-cảm giác
TK trụ-cảm giác
TK quay-cảm giác
TK mác sâu
Với nhóm các dây TK vận động, chúng tôi
ghi nhận sự tương quan nghịch có ý nghĩa ở
mức trung bình giữa khoảng trống GG với vận
tốc dẫn truyền của đa số các dây TK vận động
ngoại biên, trừ TK giữa-vận động bên phải Sự
tương quan thể hiện rõ nhất ở dây TK mác sâu
trái (r = -0,491; P < 0,05) và phải (r = -0,400; P <
0,05) Trong khi đó, sự tương quan có ý nghĩa
giữa khoảng trống GG với thời gian tiềm và biên
độ điện thế chỉ ghi nhận rải rác ngẫu nhiên ở
một vài dây TK vận động Khi khảo sát trên 2
nhóm BN có khoảng trống GG < +1 và GG > +1,
chúng tôi cũng nhận thấy vận tốc dẫn truyền
thần kinh ở các dây vận động ngoại biên có sự
khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm, trừ
TK chày bên phải và TK mác nông bên phải Các
biến số thời gian tiềm và biên độ điện thế hầu
như đều không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa
hai nhóm GG < +1 và GG > +1 Về mặt điện sinh
ký, vận tốc dẫn truyền thần kinh chính là chỉ số
có giá trị hơn để đánh giá biến chứng thần kinh
ĐTĐ so với thời gian tiềm và biên độ điện thế Như vậy, khoảng trống GG có mối liên hệ rất rõ với biến chứng TK vận động trên các BN ĐTĐ Với nhóm các dây TK cảm giác, chúng tôi ghi nhận sự tương quan thuận có ý nghĩa giữa khoảng trống GG với thời gian tiềm và tương quan nghịch có ý nghĩa với vận tốc dẫn truyền ở hầu hết các các dây TK cảm giác ngoại biên Chúng tôi không ghi nhận sự tương quan có ý nghĩa thống kê giữa khoảng trống GG với biên
độ điện thế của các dây thần kinh cảm giác ngoại biên Như vậy, khoảng trống GG càng tăng thì thời gian tiếm càng kéo dài và vận tốc dẫn truyền càng giảm Tuy nhiên, khi khảo sát trên 2 nhóm BN có khoảng trống GG < +1 và GG > +1, chúng tôi không tìm thấy sự khác biệt có ý nghĩa
về các chỉ số dẫn truyền ở hầu hết các dây cảm giác ngoại biên
Qua kết quả khảo sát các bất thường điện sinh ký về vận động và cảm giác ngoại biên,
Trang 6chúng tôi đều ghi nhận sự tương quan có ý
nghĩa giữa vận tốc dẫn truyền và khoảng trống
GG So sánh giữa các dây cảm giác và vận động,
chúng tôi nhận thấy khoảng trống GG có mối
tương quan chặt hơn với vận tốc dẫn truyền vận
động Như vậy, khá nhiều những bằng chứng
cho thấy có mối liên hệ chặt chẽ giữa khoảng
trống glycat hóa (GG) với các biến chứng thần
kinh của ĐTĐ với biểu hiện là tình trạng rối loạn
các chỉ số dẫn truyền thần kinh ngoại biên ở các
dây giữa, trụ, quay, chày, mác nông, mác sâu
Kết quả thường xấu ở những BN có khoảng
trống GG thuộc nhóm dương tính (≥ +1) Trong
khi đánh giá HbA1c, chúng tôi lại không ghi
nhận được sự liên quan có ý nghĩa thống kê
Điều này dựa trên cơ sở sinh lý bệnh là khi
khoảng trống GG tăng, đồng nghĩa với tăng
cường quá trình glycat hóa các protein nội bào,
nhất là các enzyme tham gia vào hoạt động
chuyển hóa các chất, dẫn đến làm giảm hoặc mất
chức năng của các protein, đưa đến các phản
ứng chuyển hóa bất lợi hiếm khi xảy ra trên
người bình thường(7)
KẾT LUẬN
Qua khảo sát khoảng trống glycat hóa trên
50 bệnh nhân ĐTĐ điều trị ngoại trú tại Bệnh
viện Đại học Y Dược Tp.HCM, chúng tôi rút ra
những kết luận sau:
1 Khoảng trống glycat hoá trung bình trong
nhóm nghiên cứu là 0,004 ± 0,714%, dao động từ
-1,8 đến 1,4%
2 Ghi nhận mối tương quan có ý nghĩa thống kê giữa khoảng trống glycat hóa và vận tốc dẫn truyền thần kinh ngoại biên ở đa số các dây giữa, trụ, quay, chày, mác nông, mác sâu
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Ananth UN, Martin RH, David RM, Alan N, Baldev MS (2011) Evidence for Consistency of the Glycation Gap in Diabetes
Diabetes Care, 34, 1712-1716
2 Anath UN, Paul B, Baldev MS (2013) Association of Glycation Gap With Mortality and Vascular Complications in Diabetes Diabetes Care, 39, 1-7
3 Emmanuel C, Isabela B, Camille Cussac P, Qinda C, Sabrina C, Yaha J, Minh TN, Nathalie C, Paul V (2013) Glycation Gap Is Associated With Macroproteinuria but Not With Other Complications in Patients With Type 2 Diabetes Diabetes Care,
36, 2070-2076
4 Lê Quang Cường (1997) Tốc độ dẫn truyền thần kinh ở người
Việt Nam trưởng thành bị Đái tháo đường Tạp chí Y học thực hành, 4, 9-11
5 Nguyễn Mai Hoà (2008) Khảo sát điện cơ trên bệnh nhân Đái
tháo đường mãn tính Tạp chí Y học TPHCM, 12(1), 352-358
6 Partanen J, et al (1995) Natural history of peripheral neuropathy in patients with non-insulin-dependent diabetes
mellitus New England Journal Medicine, 89-94
7 Santiago RS, Javier R, Jose MC, Felipe FC, Felix C (2011) Progression of Nephropathy in Type 2 Diabetes: The Glycation Gap Is a Significant Predictor after Adjustment for
Glycohemoglobin (Hb A1c) Clinical Chemistry, 57(2), 264-271
8 Santiago RS, Javier R, Jose MG, Felipe FC (2012) Estimation of the Glycation Gap in Diabetic PatientsWith Stable Glycemic Control Diabetes Care, 35, 2447-2450
9 Valensi P, et al (1997) Diabetic peripheral neuropathy: effects
of age, duration of diabetes, glycemic control, and vascular
factors Journal of Diabetes Complications, 11, 27-34
Ngày nhận bài báo: 18/11/2016 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 30/12/2016 Ngày bài báo được đăng: 01/03/2017