Phẫu thuật dời thần kinh ổ răng dưới và cấy ghép Implant nha khoa: Báo cáo ca lâm sàng

Kỹ thuật dời thần kinh ổ răng dưới để chuẩn bị vùng đặt implant được Jenson và Nock thực hiện lần đầu vào năm 1987, đây là một trong các lựa chọn can thiệp nhằm tăng thể tích xương hàm dưới, đặc biệt theo chiều nhai - nướu. Báo cáo mô tả một trường hợp lâm sàng dời thần kinh ổ răng dưới, kết hợp ghép xương mào chậu tăng chiều cao xương, đặt 4 implant và phục hình toàn hàm nâng đỡ trên implant ở một bệnh nhân nam 59 tuổi có tình trạng xương hàm dưới tiêu xương ở mức độ trầm trọng. Kỹ thuật ghép nướu sừng hóa, tăng độ sâu ngách hành lang cũng được phối hợp nhằm cải thiện tình trạng mô quanh implant và mô liên kết vùng sống hàm lỏng lẻo. Kết quả: có tình trạng tích hợp xương tốt ở cả 4 implant, phục hình vững ổn và thực hiện chức năng tốt; không có biến chứng, dị cảm môi hồi phục hoàn toàn sau 4 tháng, bệnh nhân vận động bình thường 4 tuần sau phẫu thuật lấy xương mào chậu.

PHẪU THUẬT DỜI THẦN KINH Ổ RĂNG DƯỚI VÀ CẤY GHÉP IMPLANT NHA KHOA: BÁO CÁO CA LÂM SÀNG

Võ Văn Nhân

Hội Răng Hàm Mặt thành phố Hồ Chí Minh

Kỹ thuật dời thần kinh ổ răng dưới để chuẩn bị vùng đặt implant được Jenson và Nock thực hiện lần đầu vào năm 1987, đây là một trong các lựa chọn can thiệp nhằm tăng thể tích xương hàm dưới, đặc biệt theo chiều nhai - nướu Báo cáo mô tả một trường hợp lâm sàng dời thần kinh ổ răng dưới, kết hợp ghép xương mào chậu tăng chiều cao xương, đặt 4 implant và phục hình toàn hàm nâng đỡ trên implant ở một bệnh nhân nam 59 tuổi có tình trạng xương hàm dưới tiêu xương ở mức độ trầm trọng Kỹ thuật ghép nướu sừng hóa, tăng độ sâu ngách hành lang cũng được phối hợp nhằm cải thiện tình trạng mô quanh implant và mô liên kết vùng sống hàm lỏng lẻo Kết quả: có tình trạng tích hợp xương tốt ở cả 4 implant, phục hình vững ổn

và thực hiện chức năng tốt; không có biến chứng, dị cảm môi hồi phục hoàn toàn sau 4 tháng, bệnh nhân vận động bình thường 4 tuần sau phẫu thuật lấy xương mào chậu

Từ khóa: dời thần kinh ổ răng dưới, implant nha khoa

Địa chỉ liên hệ: Võ Văn Nhân, 807 đường 3 tháng 2, P.7, Q.10, thành phố Hồ Chí Minh

Email: Drnhan1@gmail.com Ngày nhận: 23/9/2013 Ngày được chấp thuận: 17/2/2014

I ĐẶT VẤN ĐỀ

Một trong những vấn đề thường gặp ở bệnh nhân có xương hàm dưới bị tiêu xương trầm trọng có chỉ định đặt implant là thiếu thể tích xương, đặc biệt trong vùng giải phẫu liên quan đến ống thần kinh răng dưới Trong các trường hợp này, cần chuẩn bị vùng xương tiếp nhận implant với chiều cao từ đỉnh sống hàm đến thần kinh ổ răng dưới đủ để đặt được implant có chiều dài thích hợp một cách

an toàn (cách ống thần kinh 2 mm)

Có nhiều phương pháp được tiến hành nhằm cải thiện chiều cao từ đỉnh sống hàm đến ống thần kinh răng dưới như ghép xương theo chiều dọc, kéo dãn xương, tái sinh xương hướng dẫn, dùng implant ngắn và dời thần kinh ổ răng dưới Phương pháp dời thần kinh để đặt implant đã được Jenson và Nock thực hiện lần đầu vào năm 1987 [1] Sau đó,

năm 1992, Rosenquist [2] thực hiện trên 10 bệnh nhân (26 implant), với tỷ lệ implant thành công là 96% Tuy nhiên, quá trình phẫu thuật dời thần kinh rất phức tạp, luôn kèm theo các biến chứng kéo dài như: dị cảm môi, nhiễm trùng, gãy xương bệnh lý (trong đó, dị cảm môi là một triệu chứng luôn xảy ra, thường có tính chất tạm thời, song có thể không hồi phục trong một số trường hợp) [3; 4] Tình trạng sức khỏe và thần kinh tâm thần của bệnh nhân, mức độ nhạy cảm, khả năng chấp nhận

và hợp tác trong phẫu thuật và điều trị của bệnh nhân cũng là những yếu tố quan trọng cần lưu ý khi lựa chọn bệnh nhân

Với đặc điểm là một phẫu thuật có tính kỹ thuật cao, đòi hỏi phẫu thuật viên có kinh nghiệm và chỉ định điều trị khá chặt chẽ, phẫu thuật dời thần kinh răng dưới không phải là một phẫu thuật được thực hiện phổ biến Tuy vậy, kỹ thuật này cũng có một số ưu điểm: cho phép đặt implant có chiều dài thích hợp đảm bảo tính sinh cơ học khi implant tải lực nhai nhờ tỉ lệ thân răng và chân răng phù hợp (so

với sử dụng implant ngắn để tránh chạm thần

kinh); rút ngắn thời gian điều trị do dời thần

kinh, đặt implant và ghép xương cùng một lúc;

hạn chế số lần phẫu thuật

Bài báo này mô tả một trường hợp lâm

sàng dời thần kinh ổ răng dưới, kết hợp ghép

xương mào chậu tăng chiều cao xương để đặt

implant có chiều dài thích hợp và thực hiện

phục hình toàn hàm nâng đỡ trên implant Kỹ

thuật ghép nướu sừng hóa, tăng độ sâu

ngách hành lang được phối hợp nhằm cải

thiện tình trạng mô quanh implant và mô liên

kết lỏng lẻo vùng sống hàm Đồng thời, báo

cáo cũng xác định tính an toàn của kỹ thuật,

mức độ biến chứng về chức năng thần kinh

và biến chứng tại vùng mào chậu cho xương

ghép

II GIỚI THIỆU BỆNH ÁN

1 Bệnh nhân

tuổi, tình trạng sức khỏe tốt, không có bệnh toàn thân như: tiểu đường, tim mạch … không

có thói quen uống rượu, hút thuốc

Hàm trên: bệnh nhân mất răng từ răng 17 đến răng 21, có mang phục hình tháo lắp bán phần nền nhựa (hình 1a)

Hàm dưới: vùng cành ngang bên trái bị đạn bắn, đã được ghép xương khối mào chậu cách đây 40 năm, hiện tại đoạn ghép này bị lệch ra ngoài cung hàm (hình 2) Mất răng từ răng 38 đến răng 47, chân răng 48 lung lay, phục hình tháo lắp kém vững ổn và đau khi ăn nhai Xương hàm dưới tiêu xương trầm trọng, đỉnh sống hàm 2 bên ngang với sàn miệng và

ở mức thấp hơn gai cằm Mô trên sống hàm rất lỏng lẻo, hoàn toàn không có nướu sừng hóa (hình 1b)

b

a

Hình 1 Tình trạng răng miệng của bệnh nhân

a Tình trạng hàm trên: hàm tháo lắp từ R17 đến R21

b Tình trạng hàm dưới: đỉnh sống hàm thấp hơn sàn miệng và mô liên kết lỏng lẻo (mũi tên

chỉ vị trí đỉnh sống hàm)

Hình 2 Hình ảnh hàm trên và hàm dưới

trên phim toàn cảnh

Đầu mũi tên chỉ vị trí vùng cành ngang lệch ngoài cung Mũi tên chỉ vị trí thần kinh ổ răng

- Khảo sát trên phim tia X

Phim toàn cảnh: thần kinh ổ răng dưới gần sát đỉnh sống hàm và vùng cành ngang hàm dưới bên trái lệch ra ngoài cung hàm (hình 2)

Phim CT Cone beam:

Phim được chụp với máng hướng dẫn phẫu thuật có định vị bằng vật liệu cản quang

để xác định vị trí của thần kinh ổ răng dưới

Hình ảnh các diện cắt qua vị trí tương ứng các

răng 47, 46, 45, 44, 43, 42, 41 cho thấy thần kinh ở cách sống hàm 1 - 2mm (hình 3), tại vị trí tương ứng răng 31 thần kinh lộ trên đỉnh sống hàm và nằm ngay dưới niêm mạc (Hình 4,5) Khoảng cách trung bình từ đỉnh sống hàm đến bờ dưới xương hàm dưới là 10,5

mm và chỉ đạt 7mm tại vị trí tương ứng răng

33, 34 (Hình 6), góc xương hàm dưới lớn cũng là một yếu tố không thuận lợi để đặt implant theo hướng phù hợp

Hình 3 Hình ảnh các diện cắt qua vị trí tương ứng các răng từ 47 đến 41

thần kinh cách sống hàm từ 1 - 2mm

Hình 4: R31: Mũi tên chỉ thần kinh lộ trên sống hàm

Hình 5 Lộ trình của thần kinh trên phim CT Cone Beam

Hình 6 R33, 34: xương 7mm

Thách thức và giải pháp

Thách thức: Phân đoạn xương ghép ở phần hàm 3 bị lệch ra ngoài, yếu và dễ gãy nên không thể đặt implant Toàn bộ cung hàm dưới ở tình trạng tiêu xương trầm trọng, khoảng cách trung bình từ đỉnh sống hàm đến

bờ dưới xương hàm dưới là 10,5 mm, vị trí thấp nhất là 7 mm, đồng thời khoảng cách từ

thần kinh ổ răng dưới đến đỉnh sống hàm chỉ đạt 1 - 2 mm, tại vị trí răng 31 thần kinh lộ trên sống hàm và nằm ngay dưới niêm mạc, sàn miệng ở mức ngang đỉnh sống hàm Bên cạnh

đó, niêm mạc sống hàm lỏng lẻo, không có nướu sừng hóa là những điều kiện không thuận lợi, dễ dẫn đến tình trạng viêm quanh implant sau này

Với các đặc điểm giải phẫu, sinh lý và

chức năng đã được mô tả, giải pháp thích hợp

được đề nghị trong trường hợp này là áp

dụng kỹ thuật dời dây thần kinh ổ răng dưới,

kết hợp ghép xương mào chậu tăng chiều cao

xương, đặt implant có chiều dài thích hợp và

phục hình toàn hàm nâng đỡ trên implant,

phối hợp ghép nướu sừng hóa, tăng độ sâu

ngách hành lang nhằm cải thiện tình trạng mô

liên kết lỏng lẻo trên sống hàm và mô quanh

implant, đảm bảo sự ổn định của mô mềm

quanh implant, dự phòng tụt nướu và viêm

quanh implant Bệnh nhân được giải thích và

đánh giá tình trạng tâm lý trước khi tiến hành,

đặc biệt lưu ý một số nguy cơ như dị cảm thần

kinh, gãy xương hàm dưới, chảy máu

2 Phương pháp

2.1 Trang thiết bị: sử dụng máy cắt

xương siêu âm (Piezotome Satelec, France)

để mở cửa sổ bộc lộ thần kinh Đây là dụng

cụ được cho an toàn cho mô mềm, không làm

đứt mô mềm và nhanh lành thương [4]

2.2 Tiến trình phẫu thuật

Đường rạch niêm mạc: Bệnh nhân được

sử dụng kháng sinh và corticosteroid dự

phòng (kháng sinh dự phòng cephalexin 1g,

flagyl 1g) Thủ thuật được tiến hành trong điều

kiện bệnh nhân được gây mê nội khí quản và

gây tê tại chỗ bằng carbocaine 2% chứa

1:100.000 adrenaline

Quy trình phẫu thuật: Thực hiện 2 đường

rạch trên niêm mạc sống hàm: một đường từ

vị trí tương ứng răng 48 đến vị trí tương ứng

răng 41, một đường từ vị trí tương ứng răng

32 đến vị trí tương ứng răng 35 và 2 đường

rạch dọc ở về phía xa và vuông góc với 2

đường rạch trên sống hàm (hình 7) Lưu ý

không rạch trên đinh sống hàm ở vị trí tương

ứng với răng 31 vì thần kinh cửa lột trên

sống hàm ở vị trí này Tiến hành lật vạt toàn

bộ bao gồm cả màng xương, từ vùng tương ứng răng 48 về phía gần để bộc lộ xương ở sống hàm và xương vỏ phía ngoài, thao tác

ở vùng tương ứng các vùng răng cối nhỏ được thực hiện cẩn thận để xác định vị trí lỗ cằm và bộc lộ thần kinh cằm Sau đó, bóc tách về phía trước đến vùng xương hàm tương ứng răng 31, quan sát và bóc tách thần kinh cửa khỏi vạt niêm mạc trước khi cắt vạt niêm mạc ở vị trí tương ứng với R31 (để không tổn thương thần kinh này) Sau đó tiếp tục bóc tách về phía phần hàm 3 đến vùng tương ứng răng 35

Dời thần kinh ổ răng dưới: Sau khi bộc lộ xương hàm, vẽ lộ trình thần kinh ổ răng dưới, dùng máy siêu âm cắt cửa sổ xương hình chữ nhật cách thần kinh 3 mm, loại bỏ toàn bộ phần xương vỏ hình chữ nhật này từ phần hàm 4 đến phần hàm 3, lưu ý chừa lại 3 mm xương ở đầu tận cùng bên phần hàm 3 để làm vị trí kẹp và kéo nhằm tránh chạm trực tiếp trên thần kinh sẽ làm tổn thương nó Sau khi loại bỏ phần xương vỏ mặt ngoài, dùng nạo ngà nhỏ cẩn thận loại bỏ xương tủy, bộc

lộ bó mạch thần kinh và tách nó ra một cách nhẹ nhàng khỏi kênh răng dưới từ đầu tận cùng ở phần hàm 3 sang phần hàm 4 (hình 8)

Lấy xương mào chậu, ghép xương theo chiều dọc và đặt implant

Đường rạch da 5 cm cách gai chậu trước trên 1cm để tránh tổn thương thần kinh bì đùi ngoài, đường rạch trên mào chậu, qua tổ chức dưới da đến màng xương, bộc lộ vùng mào chậu Dùng máy siêu âm, cắt 4 đường:

đường thứ nhất trên đỉnh mào chậu; đường thứ 2 ở phía trước và đường thứ 3 ở phía sau và vuông góc với đường trên đỉnh mào chậu, đường thứ 4 vuông góc với đường thứ

2 và thứ 3, bốn đường cắt nối nhau tạo thành hình chữ nhật Dùng đục để lấy mảnh xương khối bao gồm cả vỏ xương và xương xốp Đặt

spongel để cầm máu Khâu đóng 2 lớp: khâu đóng màng xương, sau đó khâu đóng dưới da

Điều chỉnh khối xương có kích thước phù hợp với vùng nhận ghép, cố định khối xương bằng vít đường kính 1,2 mm (hình 9)

Khoan xương đặt 4 implant Tekka (France) tại 4 vị trí răng 46, 44, 31 và 33 Các implant

có kích thước lần lượt 4.0 x 11.5mm, 4.0 x 10

mm, 4.5 x 10 mm và 3.5 x 11.5 mm Tiếp tục ghép xương vào các khe hở còn lại giữa khối xương ghép và vị trí nhận ghép Che phần xương ghép bằng màng collagen tự tiêu (Salvin oralmem®absorbable collagen membrane), để thần kinh ổ răng dưới nằm trong niêm mạc Khâu đóng vết thương với chỉ đơn sợi tự tiêu 6.0

Hình 7 Mũi tên chỉ đường rạch dọc vuông góc với đường rạch trên niêm mạc

sống hàm

Hình 8 Dời thần kinh về phía xa

Hình 9 Ghép xương khối và cấy implant

Chăm sóc hậu phẫu

Bệnh nhân được nằm viện 1 ngày sau phẫu thuật, uống thuốc kháng sinh trong 7 ngày (augmentin 2g/ ngày, flagyl 1,5g/ ngày), thuốc giảm đau trong 5 ngày và vệ sinh răng miệng với chlorhexidine 0,2% trong 2 tuần

Ghép nướu và tạo đáy hành lang

Sau 2 tháng phẫu thuật mô mềm lành thương

hoàn toàn, tiến hành ghép nướu sừng hóa và tạo hình ngách hành lang Phẫu thuật lấy nướu sừng hóa ở khẩu cái kích thước 40 mm

x 20 mm, độ dày 1,5 mm Sau đó cắt đôi, mỗi mảnh 40mm x 10mm Vùng nhận ghép trên sống hàm và hành lang phía miệng cần loại

bỏ lớp biểu mô tạo diện chảy máu, áp nướu sừng lên diện này và khâu với chỉ đơn sợi tự tiêu 6.0 (hình 10, 11, 12)

Hình 10 Vị trí lấy nướu sừng hóa từ R26

đến răng R11

Hình 11 Mô nướu lấy từ khẩu cái

(40 x 20mm)

Hình 12 Ghép nướu sừng hóa và tạo ngách hành lang

Đánh giá kết quả dời thần kinh: Thần

kinh ổ răng dưới được bóc tách khỏi kênh

răng dưới và di dời từ vùng tương ứng R32

đến phiá xa vùng tương ứng R47 một cách

nhẹ nhàng và an toàn Do vậy, sự tê môi hồi

phục nhanh: bệnh nhân chỉ tê môi nhiều trong

5 ngày đầu sau phẫu thuật và phục hồi 90%

một tuần sau phẫu thuật, 2 tháng sau bệnh

nhân giảm tê 97% và sau đó, do có ghép

nướu sừng hóa và tạo ngách hành lang, bệnh

nhân có tê môi trở lại nhưng phục hồi hoàn

toàn sau 2,5 tháng

Đánh giá kết quả ghép xương và cấy

ghép implant

- Các implant được đặt đúng vị trí theo

kế hoạch và đạt độ ổn định ban đầu tốt

(> 35N/cm)

- 4,5 tháng sau phẫu thuật dời thần kinh và

cấy implant, chụp phim panorex và CT Cone

beam cho thấy có sự tích hợp xương tốt,

không có dấu hiệu thấu quang quanh implant

Phẫu thuật bộc lộ implant và gắn ốc lành thương cho thấy implant không di động, không

đau, xương mọc quanh bờ vai implant

- Mảnh xương ghép mào chậu hòa nhập tốt với vùng nhận ghép ở xương hàm dưới, không phân biệt được giới hạn của khối xương ghép và vùng nhận ghép

- Tại vị trí cho xương mào chậu, bệnh nhân đau nhiều trong tuần đầu sau phẫu thuật nhưng vẫn đi lại được, 3 tuần sau giảm đau 50% đi còn hơi đau nhẹ, 2 tháng sau hết đau hoàn toàn, đi lại bình thường Vết thương trong miệng và vùng chậu lành tốt, không hở vạt, không nhiễm trùng hay chảy dịch

Đánh giá kết quả ghép nướu và tạo đáy hành lang

- 2 tháng sau phẫu thuật ghép nướu đã tạo được ngách hành lang và sống hàm có nướu sừng hóa săn chắc và không di động (hình 13)

Hình 13 Mũi tên chỉ vị trí nướu sừng hóa trên sống hàm

Đầu mũi tên chỉ vị trí ngách hành lang

Đánh giá phục hình nâng đỡ trên implant: 4,5 tháng sau khi dời thần kinh và cấy implant,

chúng tôi tiến hành phẫu thuật bộc lộ implant và gắn ốc lành thương 2 tuần sau, lấy dấu, ghi tương quan tâm, vô giá khớp, đúc khung sườn kim loại nối 4 implant và thực hiện hàm giả toàn

bộ nâng đỡ trên khung sườn này Kết quả hàm giả rất vững ổn và nướu sừng hóa quanh implant rất săn chắc (không có túi và không chảy máu nướu khi thăm khám), bệnh nhân ăn nhai tốt, không đau (hình 14, 15, 16)

Hình 14 Mũi tên chỉ nướu sừng hóa

quanh implant

Hình 15 Khung sườn kim loại

nối các implant

Hình 16 Phục hình nâng đỡ trên khung sườn kim loại

IV BÀN LUẬN

Tê môi là biến chứng luôn xảy ra sau phẫu

thuật dời thần kinh ổ răng dưới nhưng với tỉ lệ

và thời gian phục hồi khác nhau Sử dụng

dụng cụ quay có biến chứng cao như nghiên

cứu của Rosenquist 1992 [2] có 23% bệnh

nhân tê môi sau 6 tháng và 6% bệnh nhân vẫn

còn tê sau 18 tháng Nghiên cứu của Hashemi

2010 [5] có 13,6% bệnh nhân tê môi sau 2

tháng và 2,8% bệnh nhân tê môi vẫn còn sau

1 năm

Tuy nhiên, sử dụng máy cắt xương siêu

âm cho tỉ lệ biến chứng thấp hơn và thời gian

hồi phục nhanh hơn như nghiên cứu của

Fernandez 2013 [6] cho thấy 5 trong số 15

bệnh nhân, 9 trong 19 vị trí (47,4%) phục hồi

thần kinh trong tuần đầu tiên, 2 tháng sau,

14/15 bệnh nhân, 18/19 vị trí (94,7%) phục hồi

thần kinh hoàn toàn

Ca lâm sàng của chúng tôi cũng sử dụng

máy cắt xương siêu âm, được cho là thiết bị ít

chấn thương thần kinh so với dụng cụ quay

[4] Ngoài ra trong ca này, chúng tôi dời toàn

bộ thần kinh từ đầu tận cùng ở vùng răng 31

đến vùng răng 47 nên đã tạo ra một đầu tự do

giúp hạn chế làm căng sợi thần kinh so với

việc kéo căng sợi thần kinh sang bên như

trong các nghiên cứu dời một đoạn thần kinh

sau lỗ cằm [2; 5; 7] Thêm vào đó, trong khi

lấy phần xương vỏ phía ngoài chúng tôi chừa

lại khoảng 3mm xương dính với đầu tận cùng

thần kinh dùng làm vị trí tựa để kẹp và di

chuyển thần kinh từ trước ra sau, nên không

chạm trực tiếp vào thần kinh khi di dời để

giảm chấn thương Vì vậy biến chứng dị cảm

thần kinh ở bệnh nhân này phục hồi hoàn toàn

và nhanh chóng: mức độ tê giảm 90% một

tuần sau phẫu thuật, 2 tháng sau giảm tê

97% Tuy nhiên 2 tháng sau chúng tôi có phẫu

thuật ghép nướu nên bệnh nhân bị tê trở lại

nhưng cũng phục hồi hoàn toàn sau 2,5 tháng

ghép nướu Như vậy tổng thời gian từ khi dời thần kinh đến khi phục hồi hoàn toàn là 4,5 tháng, nhanh hơn so với các nghiên cứu của các tác giả nêu trên [2; 5; 7; 8] Thiết nghĩ, nếu không có phẫu thuật ghép nướu có lẽ sự hồi phục của thần kinh còn nhanh hơn nữa

Trong ca này, thần kinh cửa có một lộ trình giải phẫu đặc biệt: nó vượt qua đường giữa

Trong khi đó theo nghiên cứu của Mraiwa

2013 [9] thần kinh cửa được phát hiện với tỷ

lệ 86% trường hợp, thường kết thúc ở chóp của răng cửa bên và chỉ đến đường giữa với

tỷ lệ 18% trường hợp, nhưng phát hiện của chúng tôi trong trường hợp này, thần kinh cửa vượt qua đường giữa có thể giải thích là nó cần phát triển dài hơn để phụ chi phối cảm giác cho phần hàm 3 vì phần hàm này đã bị tổn thương trước đó và được thay thế bằng xương ghép mào chậu nên không có thần kinh chi phối bên trong

Một vấn đề tiềm ẩn ở vùng răng sau hàm dưới là ổn định ban đầu của implant kém, tỷ lệ thân răng và chân răng không thích hợp nếu dùng implant ngắn để đảm bảo không chạm thần kinh Trong ca lâm sàng này, nhờ dời thần kinh đồng thời kết hợp ghép xương khối mào chậu nên đã cấy implant có chiều dài và đường kính thích hợp (4,0 x 11,5 mm, 4,0 x

10 mm, 4,5 x 10 mm và 3,5 x 11,5 mm) Các implant đặt sát bờ dưới xương hàm dưới nên

có được neo chặn xương vỏ ở cả ba phần:

chóp, thân và cổ implant, do đó implant có độ

ổn định ban đầu tốt

Trong phẫu thuật ghép xương khối mào chậu theo chiều dọc, chúng tôi sử dụng xương khối gồm xương tủy và xương vỏ, lớp xương tủy áp vào bề mặt xương hàm dưới để tận dụng đặc điểm lành xương nhanh của xương tủy vì có nhiều tế bào tạo xương và các yếu tố tăng trưởng, trong khi lớp xương

vỏ với đặc điểm cơ học cứng chắc được quay

ra phía ngoài nên hạn chế sự tiêu xương ghép Do vậy, sau 4,5 tháng có lành thương xương ghép và tích hợp implant tốt, không có tiêu xương quanh implant, tuy nhiên vấn đề tiêu xương quanh implant chúng tôi sẽ tiếp tục theo dõi dài hơn trong tương lai Hiện tại các implant thực hiện chức năng tốt nâng đỡ phục hình, đồng thời các implant được liên kết với nhau giúp gia tăng khả năng chịu lực tránh quá tải lực trên implant so với trường hợp implant đứng riêng lẻ

Ghép nướu sừng hóa trên diện rộng (toàn

bộ cung hàm dưới) là một kĩ thuật phức tạp vì cần lấy mảnh ghép lớn ở khẩu cái nên dễ gây

ra tình trạng chảy máu Để kiểm soát tai biến này, chúng tôi thực hiện máng bằng nhựa bao phủ cung răng và toàn vùng khẩu cái kết hợp với dùng gạt tẩm thuốc cầm máu tại chỗ

Ngoài ra, phải tuân thủ kĩ thuật ghép nướu sừng hóa tránh sự chuyển động của mô ghép trong hoạt động chức năng của hàm dưới nên đã đạt được sự thành công Việc ghép nướu sừng hóa cải thiện tình trạng mô mềm quanh implant đóng vai trò cực kì quan trọng cho sự thành công lâu dài của implant,

vì tránh được tình trạng viêm, tụt nướu và mất xương quanh implant

III KẾT LUẬN

Phẫu thuật dời thần kinh ổ răng dưới để cấy ghép implant có chiều dài thích hợp, ghép xương mào chậu, phối hợp ghép nướu sừng hóa và phục hình nâng đỡ trên implant là phương pháp khả thi và cho kết quả tốt, đặc biệt trong tình huống bệnh nhân bị tiêu xương hàm trầm trọng mà các phương pháp khác không thể áp dụng được

Bệnh nhân rất hài lòng với phục hình hàm răng trên implant vì đáp ứng được sự lưu giữ

và vững ổn cũng như đạt chức năng nhai tốt

Kĩ thuật này hoàn toàn có thể thực hiện

được tại Việt Nam và có tính ứng dụng cao vì phù hợp với đặc điểm tiêu xương trầm trọng của bệnh nhân do mất răng và đeo hàm giả lâu ngày

Bác sĩ điều trị cần phải có kinh nghiệm và

kỹ năng tốt Đồng thời, cần giải thích trước với bệnh nhân về những biến chứng có thể xảy ra như dị cảm thần kinh, gãy xương hàm dưới

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Jensen O., Nock D (1987) Inferior

al-veolar nerve repositioning in conjunction with placement of osseointegrated implants: a case

report Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 63(3),

263 - 268

2 Rosenquist B (1994) Implant

place-ment in combination with nerve

transposition-ing: experiences with the first 100 cases Int J

Oral Maxillofac Implants, 9, 522 - 531

3 Nocini P.F., De Santis D., Fracasso E (1999) Clinical and electrophysiological assessment of inferior alveolar nerve function

after lateral nerve transposition Clin Oral

Im-plants Res, 10(2), 120 - 130

4 Metzger M.C., Bormann K.H., Schoen

R et al (2006) Inferior alveolar nerve

transpo-sition an in vitro comparison between

piezo-surgery and conventional bur use J Oral

Im-plantol, 32(1), 19 - 25

5 Hashemi H.M (2010) Neurosensory

function following mandibular nerve

lateraliza-tion for placement of implants Int J Oral

Maxil-lofac Surg, 39, 452 - 456

6 Fernández Díaz J.Ó., Naval Gías L (2013) Rehabilitation of edentulous posterior

atrophicmandible: inferior alveolar nerve later-alization by piezotome and immediate implant

placement Int J Oral Maxillofac Surg., 42,

521 - 526

7 Del Castillo P de Vera J.L., Chamorro Pons M., Cebrián Carretero J.L (2008)

Re-positioning of the inferior alveolar nerve in

cases of severe mandibular atrophy A clinical

case Med Oral Patol Oral Cir Bucal, 13(12),

778 - 782

8 Ferrigno N., Laureti M., Fanali S

(2005) Inferior alveolar nerve transposition in

conjunction with implant placement Int J Oral

Maxillofac Implants, 20, 610 - 620

9 Mraiwa N., Jacobs R., Moerman P et

al (2003) Presence and course of the incisive

canal in the human mandibular interforaminal region: Two-dimensional imaging versus

ana-tomical observations Surg Radiol Anat, 25,

416 - 423

Summary TRANSPOSITIONING INFERIOR ALVEOLAR NERVE FOR DENTAL

IMPLANT PLACEMENT: A CLINICAL CASE REPORT

Jenson and Nock first performed inferior alveolar nerve transposition for implant placement in

1987 It has been a recommended treatment for edentulous patients with atrophic mandible when

other methods for bone augmentation cannot be indicated During inferior alveolar nerve

transposition based on Jenson’s technique, we also performed vertical ridge augmentation with

iliac crest autogenously bone graft and placed 4 implants for a complete over denture in a 59

years old patient with atrophic mandible In addition, we carried out free soft tissue graft and

vesti-buloplasty to improve soft tissue around the implants and loose connective tissue on alveolar

crest The 4 implants present successful osseointegration, stable prosthesis and good function

No complications were recorded The paresthesia disappeared after 4 months The patient could

walk normally 4 weeks after harvesting iliac crest bone surgery

Key word: inferior alveolar nerve transposition, dental implant