Che phủ mất da một phần cổ tay do phỏng bằng vạt da cân cẳng tay có nhánh xuyên động mạch quay (NXĐMQ) đầu xa mà không thể ghép da mỏng hay không có điều kiện làm vi phẫu được.
Trang 1VẠT DA CÂN CẲNG TAY NHÁNH XUYÊN ĐỘNG MẠCH QUAY
ĐẦU XA CHE PHỦ MẤT DA CỔ TAY DO PHỎNG
Võ Văn Phúc*, Lê Thành Khỹm*, Phan Xuân Chính*, Lê Văn Lộc*, Tăng Thiện Quốc*, Phan Trung Hiếu*, Lê Xuân Giang*, Phạm Phước Tiến*, Hà Quang Lâm*,Nguyễn Thị Quỳnh Giao*,
Khúc Thị Được*, Trần Thị Mỹ Hạnh*, Lý Thị Minh Tâm*, Phan Thị Phương Trang*,
Ngô Thị Thanh Loan*, Phạm Thị Bích Vân*, Trần Lê Thanh Thảo*
TÓM TẮT
Mục tiêu: Che phủ mất da một phần cổ tay do phỏng bằng vạt da cân cẳng tay có nhánh xuyên động mạch
quay (NXĐMQ) đầu xa mà không thể ghép da mỏng hay không có điều kiện làm vi phẫu được
Phương pháp: Tạo vạt da cân cẳng tay trước có cuống mạch NXĐMQ đầu xa che phủ khuyết hổng cổ tay
lộ gân xương với chiều dài < 10cm tính từ nếp gấp cổ tay
Kết quả: 34 bệnh nhân mất da cổ tay do phỏng; toàn là nam; mất da trước cổ tay 26 trường hợp (76,5%),
trước trong cổ tay 5 trường hợp (14,6%), trước và sau cổ tay 3 trường hợp (8,9%) Tất cả được dùng vạt da cân cẳng tay NXĐMQ: 29 trường hợp tốt (85,3%), 5 trường hợp khá (14,7%), không có thất bại; ra viện sau làm vạt
da trung bình 7,5 ngày
Kết luận: Dùng vạt da cân cẳng tay cuống đầu xa NXĐMQ cho kết quả tốt 85,3% trong những khuyết
hổng một phần mặt trước, bên hay sau cẳng tay chiều dài ≤ 10cm, lộ gân xương không thể ghép da mỏng được,
đỡ phải dùng những phẫu thuật lớn phức tạp hơn hoặc phải cắt cụt đáng tiếc
Từ khóa: Vạt da cân, vạt nhánh xuyên, nhánh xuyên đầu xa động mạch quay
ABSTRACT
USING THE FOREARM FASCIOCUTANEOUS FLAP BASED ON DISTAL PERFORATORS OF THE
RADIAL ARTERY COVERAGE THE SKIN DEFECTS OF THE WRIST
Vo Van Phuc, Le Thanh Khym, Phan Xuan Chinh, Le Van Loc, Tang Thien Quoc, Phan Trung Hieu,
Le Xuan Giang, Pham Phuoc Tien, Ha Quang Lam, Nguyen Thi Quynh Giao, Khuc Thi Đuoc,
Tran Thi My Hanh, Ly Thi Minh Tam, Phan Thi Phuong Trang, Ngo Thi Thanh Loan,
Pham Thi Bich Van, Tran Le Thanh Thao
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 22 - No 5- 2018: 168 – 173
Objectives: Using the forearm fasciocutaneous flap based on distal perforators of the radial artery coverage
the soft-tissue defects of the wrist with exposed tendons, joints, and bone by the burns
Methods: Design the forearm fasciocutaneous flap based on distal perforators of the radial artery depend on
the anatomical landmark of the perforators of the radial artery, for covering the soft-tissue defects, which are less than 10cm of the length, in the wrist with exposed tendons, joints, and bone by the burns
Results: 34 patients with the soft-tissue defects of the wrist by the burns; in most cases is man; the anterior
wrist 26 cases (76.5%), the antero-medial wrist 5 cases (14.6%), the antero-posterior 3 cases (8.9%) Treatment with the forearm fasciocutaneous flap based on distal perforators of the radial artery: Good 29 cases (85.3%), passable good 5 cases (14.7%), no defeated; they are discharged after the using this flap 7.5 days
*Khoa Phỏng–Tạo Hình, BV Chợ Rẫy
Tác giả liên lạc: ThS.BS Võ Văn Phúc, ĐT: 0938700028 Email: phuchuong96@gmail.co
Trang 2Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Nghiên cứu Y học
Conclusions: Using the forearm fasciocutaneous flap based on distal perforators of the radial artery coverage
the soft-tissue partial defects of the wrist with exposed tendons, joints, and bone by the burns with successful results 85.3%, for avoiding the complicated operation or amputation in the forearm
Keywords: The fasciocutaneous flaps; perforator flaps; perforators of distal radial arteries
ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong giai đoạn phát triển kinh tế hiện
nay, mặc dù tai nạn đã được cảnh báo nhiều
Tuy nhiên, con người vẫn không tránh khỏi
những tai nạn phỏng đáng tiếc xãy ra do thiếu
hiểu biết về an toàn trong lao động và sinh hoạt
hàng ngày
Tại khoa Phỏng bệnh viện Chợ Rẫy, tỷ lệ
phỏng ngày càng cao nhất là phỏng điện,
thương tổn thường gây hoại tử cổ tay, lộ gân cơ,
thần kinh, mạch máu, xương, khớp…mà đa số
không thể ghép da được hay bệnh nhân (BN)
không có điều kiện làm vạt vi phẫu Đây là một
khó khăn trong điều trị mà chúng tôi thường
gặp phải
Để bảo tồn chi thể, cố gắng giữ lại phần nào
hình dáng cẳng bàn tay cho bệnh nhân không
thể ghép da hay dùng kỹ thuật vi phẫu được;
dựa trên sự phân phối mạch máu phong phú
nuôi dưỡng vùng cẳng tay trước(1,2,3,7,8) nên
chúng tôi che phủ chỗ khuyết bằng vạt da – cân
cẳng tay đầu xa nhánh xuyên động mạch quay
(ĐMQ) cho những trường hợp mất da vùng cổ
tay một phần trước, bên hay sau ở những bệnh
nhân phỏng nhằm mục tiêu sau
Mục tiêu nghiên cứu
Mục tiêu tổng quát
Che phủ những tổn thương mất da và mô
mềm một phần ở mặt trước bên hay sau cổ tay
do phỏng bằng vạt da cân cẳng tay đầu xa với
cuống nhánh xuyên từ động mạch quay
Mục tiêu cụ thể
Nắm vững điểm mốc giải phẫu của nhánh
xuyên từ động mạch quay
Mổ cắt lọc hoại tử cổ tay sớm để nhanh
chóng chuyển vạt da thích hợp
Đánh giá kết quả khi dùng vạt da cân cẳng
tay NXĐMQ
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Tất cả những bệnh nhân phỏng có tổn thươngphần mềm một phầnở mặt trước, bên hay sau cổ tay, còn động mạch quay, chiều dài vết thương không quá 10cm tính từ nếp gấp cổ tay Công trình được thực hiện tại khoa Phỏng – Tạo hình bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 11/2016 đến tháng 1/2018
Tiêu chuẩn loại trừ
Mất da lên 1/3 giữa hay 1/3 trên cẳng tay không còn mô mềm do các nhánh xuyên của ĐMQ nuôi dưỡng
Loại hình nghiên cứu
Tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng
Cỡ mẫu
34 trường hợp bị mất da cẳng tay do phỏng
lộ gân, xương, mạch máu mà không thể ghép da hay không có điều kiện làm vi phẫu được
Thực hiện phẫu thuật
Khám chọn bệnh đúng chỉ định, cho xét nghiệm tiền phẫu
Mổ cắt lọc hết hoại tử (1, 2, 3 lần… tùy vào tổn thương)
Chuyển vạt da cân cẳng tay cuống đầu xa che phủ chỗ khuyết dưới gây mê nội khí quản:
Thiết kế vạt
Trục vạt là đường thẳng nối từ điểm giữa
trước khuỷu tới mỏm trâm quay (tương ứng đường đi của động mạch quay) Đo kích thước tổn
thương khuyết hổng ở cổ tay để có kích thước vạt điểm xoay trên trục vạt và cách bờ trên mất
da #1 – 2 cm; lấy vạt da - cân có kích thước thích hợp ở măt trước cẳng tay nơi 1/3 giữa hay trên Chiều ngang tối đa ở cổ tay: từ gân cơ duỗi dài
ngón cái (phía bờ quay) tới gân cơ trụ sau (phía bờ trụ); chiều dài vạt có thể lấy tới nếp gấp
Trang 3khuỷu(7) Thực tế, tùy theo kích thước mất da mà
lấy vạt da thích hợp Chú ý lấy chiều dài vạt đủ
dài, để phòng khi quay thiếu hụt chiều dài vạt
(Hình 1)
Hình1: Thiết kế vạt da
Garrot ở cánh tay sau dồn máu
Rạch da theo hình vẽ, bóc tách xuống lấy cả
cân để bảo đảm mạch nuôi Tách từ trên xuống
và từ trong ra ngoài Chú ý không tách xuống
quá điểm xoay để bảo đảm còn cuống mạch
nuôi (Hình 2)
Xoay vạt che chỗ khuyết ở cổ tay, khâu cố
định vạt, dẫn lưu có hút liên tục dưới vạt (Hình 3)
Khâu giảm diện tích và ghép da mỏng che chỗ lấy vạt
Băng gạc mỡ trên vạt và chỗ ghép da Đặt nẹp cẳng bàn tay
Sau mổ dùng kháng sinh hay không tùy lúc
mổ đánh giá thương tổn
Ghi nhận kết quả, tai biến chảy máu, tụ máu dưới vạt, hoại tử vạt…
Thay băng sau 48 giờ và cắt chỉ sau 7 ngày
Tiêu chuẩn đánh giá kết quả
Tốt: vạt da sống tốt
Khá: có hoại tử đầu vạt< 1cm, phải cắt lọc khâu lại hay ghép da mỏng sau đó
Trung bình: hoại tử nửa vạt
Xấu (thất bại): hoại tử hoàn toàn vạt da
Thu thập phân tích và xử lý số liệu
Thu thập với bảng biểu mẫu soạn trước
Dùng chương trình SPSS 20 và STATA 10.0
Các trung bình và độ lệch chuẩn sẽ tính cho
các biến số liên tục; các tỷ lệ tính cho các biến số
rời; nêu lên mối liên hệ nếu có giữa các yếu tố
với ý nghĩa thống kê
Dùng phép kiểm T để so sánh với các số
trung bình, phép kiểm 2 hay Phi & Cramer’s V
hoặc chính xác Fisher để so sánh các biến rời Tất
cả phép kiểm đều 2 đuôi, ngưỡng có ý nghĩa
thống kê khi p < 0,05
KẾT QUẢ
Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
Tuổi: Trung bình là 39 tuổi, nhỏ nhất 17 tuổi, lớn nhất 63 tuổi Tập trung nhiều ở tuổi
34 - 40 (67,6%)
Giới: Toàn bộ là nam, 34 trường hợp
Điện tia lửa điện: 5 (14,7%), tia lửa điện: 2 (5,9%)
Trang 4Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Nghiên cứu Y học
Vị trí tổn thương mất da
Bảng 1: Vị trí mất da ở cẳng tay
Đa số ở mặt trước cẳng tay 26 trường hợp
Có 3 trường hợp vừa cả trước sau, lộ 1 phần 2
xương cẳng tay, có chỉ định cắt cụt của chuyên
khoa chỉnh hình nhưng BN không đồng ý
Kích thước tổn thương
Trung bình 34,97 cm2, nhỏ nhất: 4 cm2, lớn
nhất: 80 cm2
Tập trung ở khoảng 20 42 cm2 chiếm
91,2% các trường hợp
Các cơ quan thường bị lộ ra
Bảng 2: Cơ quan thường bị lộ trần
Đa số là lộ gân cơ 16 trường hợp (47,1%) và
gân xương 12 trường hợp (35,3%)
Số lần mổ cắt lọc hoại tử
Trung bình 3 lần, ít nhất 1 lần, nhiều nhất 6 lần
Tập trung ở khoảng 2-4 lần chiếm 79,5% các
trường hợp
Thời điểm chuyển vạt da
Trung bình 26,5 ngày, ít nhất 7 ngày, lớn
nhất 49 ngày
Tập trung nhiều nhất vào 18 - 32 ngày chiếm
73,5% các trường hợp
Kích thước vạt da
Trung bình 58,35 cm2, nhỏ nhất 8 cm2, lớn
nhất 105 cm2
Tập trung nhiều nhất vào 48 60 Cm2
chiếm 76,5% các trường hợp
Đánh giá kết quả
Tốt 29 trường hợp (85,3%), Khá 5 trường hợp
(14,7%) Không có trung bình và xấu
Biểu đồ 1: Đánh giá kết quả
Các tai biến-biến chứng(TB-BC) thường gặp
Biểu đồ 2: Các tai biến và biến chứng hay gặp (số
trường hợp)
Thời gian từ ngày làm vạt da tới ra viện
Trung bình 7,5 ngày, ít nhất 3 ngày, lớn nhất
15 ngày
Tập trung nhiều nhất vào 7 8 ngày chiếm 79,4% các trường hợp
Thời gian nằm viện
Trung bình 38 ngày, ít nhất 17 ngày, lớn nhất
88 ngày
Tập trung nhiều nhất vào 2445 ngày chiếm 79,4% các trường hợp
BÀN LUẬN
Đặc điểm nhóm nghiên cứu
Trong nhóm nghiên cứuchúng tôi, toàn là
nam (100%), tuổi trung bình 39 tuổi Đây là đối
tượng lao độngchínhcủa xã hội Nói về tác nhân
phỏng phần lớn là điện tia lửa điện 27 (79,4%),
phần lớn xãy ra trong lao động và sinh hoạt hàng ngày Có sự phù hợp với xu thế đà phát triển của xã hội hiện nay
29
5
0 0 0
5 10 15 20 25 30 35
Kết quả
Tốt Khá T.bình Xấu
2
5
27
Rách ĐM quay (5.9%)
Hoai tử đầu vạt từ 1cm trở lại (14.7%)
Không TB-BC (79.4%)
Trang 5Vị trí tổn thương ở cẳng tay
Đa số ở mặt trước cẳng tay 26 trường hợp
chiếm (76,5%), một số ít lấn sang trước trong (5
trường hợp) và có 3 trường hợp lan ra sau cổ tay
Qua nghiên cứu cho thấy tổn thương càng vòng
ra sau càng khó cho việc che phủ bằng vạt da
cân cẳng tay Tuy nhiên trong nghiên cứu chúng
tôi cả 3 trường hợp này đếu có chỉ định cắt cụt
của chuyên khoa chỉnh hình nhưng vì bệnh
nhân không đồng ý nên chúng tôi mạo muội làm
vạt da này cũng với hy vọng mong manh!
Nhưng kết quả thành công bước đầu
Kích thước vết thương và kích thước vạt da
Diện mất da của chúng tôi trung bình 34,97
cm2 (tức khoảng 5 hay 6 cm chiều cao tính từ nếp
gấp cổ tay), so với Đỗ Lương Tuấn(4) (38,67 cm2),
kích thước của chúng tôi nhỏ hơn Tuy nhiên
trong giới hạn này việc phủ vạt da không đáng
lo ngại về kích thước vạt Trong nhóm này, kích
thước vạt da trung bình của chúng tôi khoảng
58,35 cm2 là che kín được chỗ khuyết; nhỏ hơn
với Đỗ Lương Tuấn(4) (58,96 cm2) Kinh nghiệm
là cần lấy vạt dài hơn dự tính 1 – 2 cm để dễ
dàng trong lúc che phủ Với 3 trường hợp sau
cắt lọc mất da đến # 10 cm chiều cao nên phải lấy
vạt lên gần tới nếp gấp khuỷu Tác giả
El-khatib(5) với kích thước vạt 8 x 14 cm, Đỗ Lương
Tuấn(4) có vạt 5,5 x 12 cm lành tốt Nhóm chúng
tôi có vạt 8 x 13 cm lành tốt, có lẽ do cuống vạt
mình phải uốn cong hơn để không gấp khúc
mạch nuôi nên chiều dài lớn hơn Đỗ Lương
Tuấn
Qua nghiên cứu thấy mặc dù tổn thương có
> 7 cm chiều cao từ nếp gấp cổ tay, sự phân bố
mạch nuôi tuy có ít hơn ởvị trí 2 cm và 7 cm từ
nếp gấp cổ tay(1,7) nhưng vẫn tồn tại mạch nuôi
và chúng ta cũng có thể dùng vạt nhánh xuyên
ĐMQ từ nửa trên để che khuyết hỗng ở nửa
dưới cẳng tay với sức sống khá mạnh(3,4,5,7) Tác
giả Ionnis và Ignatidis(6) còn dùng vạt này để che
những tổn thương ở cổ tay và bàn tay
Như vậy:
Nhờ hiện hữu các nhánh xuyên của động
lấy vạt da cân hay cân mỡ(4) che phủ chỗ khuyết hỗng ở cẳng tay, cổ tay, để tránh phải dùng những phẫu thuật lớn hơn, phức tạp hơn hay phải cắt cụt cẳng bàn tay
Trước đây, các tác giả đã dùng mạch quay làm động mạch cung cấp máu cho vạt(7) nhưng chúng tôi chỉ dùng những nhánh xuyên của động mạch quay, lấy cả da và cân để che phủ nơi lộ gân xương với cuống đầu xa(1,2,3,8) hãy còn an toàn Có một số tác giả chỉ dùng vạt cân
mỡ thôi(3,4,5,8) Cần nắm rõ 3 vị trí quan trọng của các cuống mạch ở vị trí dưới nếp khuỷu 4 cm, trên nếp cổ tay 7 cm và 2 cm phải tuyệt đối tôn trọng Tùy thuộc cuống đầu gần hay xa mà hy sinh nhóm cuống mạch dưới hay trên
Số lần mổ cắt lọc hoại tử và thời điểm làm vạt
da
Trung bình phải cắt lọc 3 lần mới làm vạt che phủ được, nhóm chúng tôi tập trung vào khoảng
2 - 3 lần cắt lọc (64,8%) Tuy nhiên cũng tuỳ vào tính chất tổn thương và thời điểm nhập viện mà
có sự thay đổi chút ít không đáng kể Có 1 trường hợp mổ cắt lọc 6 lần mới làm vạt
Thời điểm làm vạt da của chúng tôi trung
bình 26 ngày (tập trung vào 18 - 32 ngày chiếm
73,5%) có lâu hơn Đỗ Lương Tuấn(4) (2 tuần -
48%) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,000
< 0,05) Có lẽ do bệnh nhân chúng tôi nhập viện trễ hơn nên mổ chậm hơn
Tuy vậy, sau làm vạt thì trung bình sau 7,5 ngày là ra viện (79,4%) so với Đỗ Lương Tuấn(4)
lành sau 8,7 ngày (96,77%) Sự khác biệt có ý
nghĩa (p = 0,000 < 0,05)
Như vậy có lẽ do phải cắt lọc lại nhiều lần
mà làm kéo dài thời điểm làm vạt da Do đó chúng ta cần cắt lọc triệt để và sớm hơn để nhanh chóng làm vạt che phủ tổn khuyết
Đánh giá kết quả dùng vạt da
Nhóm chúng tôi đạt tốt 29 trường hợp (85,3%) vạt da sống tốt, khá 5 trường hợp (14,7%): vạt da có hoại tử mép vạt < 1 cm cần cắt
Trang 6Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Nghiên cứu Y học
lọc sau đó và khâu kín được Không có trường
hợp nào hoại tử ½ hay toàn vạt So với Đỗ
Lương Tuấn(4) đạt tốt 77,42%, khá 19,5% Sự
khác biệt không có ý nghĩa (p > 0,05)
Qua nghiên cứu thấy rằng sự tưới máu của
vạt rất phong phú(4,5,7), mặc dù tổn thương khá
lớn khiến vạt rộng hơn cũng tăng phần lo lắng
khi làm vạt; tuy vậy kết quả bước đầu cũng có
phần khích lệ! Mặc dù vậy nhưng mẫu hãy còn
nhỏ, chúng tôi sẽ còn nghiên cứu thêm
Các tai biến và biến chứng hay gặp
Rách động mạch quay: 2 trường hợp (5,9%)
do lúc mổ, bóc tách gốc vạt kéo cao nên rách
ĐMQ phải khâu lại nhưng kết quả tốt Do đó
nên cẩn thận khi làm gọn cuống
Hoại tử mép vạt đầu xa cũng cần chú ý
không nên làm vạt quá mỏng, cần lấy cân sâu
theo vạt để máu nuôi tốt hơn và dừng lại ngang
vị trí điểm xoay phía bờ quay của vạt
Một chú ý khi làm vạt:
Cần lấy chiều dài củavạt đủ che phủ dài hơn
dự tính 1 – 2 cm, phòng khi gốc quay lớn làm vạt
thiếu hụt
Khi bóc vạt nhớ bao gồm cân cơ về phía vạt
để giữ gìn mạch nuôi
Ưu điểm của vạt da cân là chỉ bóc tách vạt
một lần ở mặt phẳng cân- cơ; trong khi vạt cân
mỡ phải tách 2 lần: 1 ở da- mỡ và 1 ở cân – cơ
Thời gian sẽ lâu hơn vạt da – cân
KẾT LUẬN
Có 3 nhóm mạch xuyên từ động mạch quay
ra nuôi da ở mặt trước cẳng tay: 4cm dưới nếp
gấp khuỷu, 7 cm và 2 cm trên nếp gấp mặt trước
cổ tay Đây là cơ sở nuôi vạt da –cân vùng mặt
trước cẳng tay
Thời điểm chuyển vạt da cân che chỗ khuyết khi hoại tử cổ tay đã được cắt lọc sạch
Cần lấy vạt da đủ dài, bóc tách vạt cẩn thận
và cố định vạt không căng
Kết quả tốt khi dùng vạt cân da cẳng tay che chỗ khuyết cổ tay, sức sống cao, không đòi hỏi
kỹ thuật cao
Thiết nghĩ đây là một vạt da-cân cần thiết cho những thương tổn khuyết hỗng cổ tay trước
và trong, có thể thực hiện ở tuyến cơ sở, để hạn chế bớt những phẫu thuật lớn phức tạp hơn khi bệnh nhân không có điều kiện, hoặc phải chấp
nhận cắt cụt cẳng bàn tay đáng tiếc xảy ra TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Masquelet AC and Gilbert A (1995), Forearm flaps", Transfers
from the upper limb, Martin Dunitz, London, pp: 66-71
2 Chang J (2010), "Radial artery perforator flap", Hand Surg Am
35(2), pp 308-11
3 Chang SM et al (2003), "Distally based radial forearm flap with preservation of the radial artery: Anatomic, experimental, and
clinical studies", Microsurgery, pp 328-337
4 Đỗ Lương Tuấn (2010), "Nghiên cứu, ứng dụng vạt cân mỡ cẳng tay dựa trên các nhánh xuyên đầu xa của động mạch quay
che phủ khuyết hỗng cổ tay trước do điện cao thế ", Y học thành phố Hồ Chí Minh 14(4), pp 82-87
5 El-Khatib et al (1977), "Island Adipofascial Flap Based on Distal Perforators of the Radial Artery: An Anatomic and Clinical
Investigation", Plastic & Reconstructive Surgery 100(7), pp
1762-1766
6 Ignatiadis IA et al (2008), "Treatment of complex hand trauma
using the distal ulnar and radial artery perforator-based flaps", Injury 39(3), pp 116-24
7 Nguyễn Huy Phan (1999), Vat da cân cẳng tay, Kỹ thuật vi phẫu
mạch máu - thần kinh thực nghiệm và ứng dụng lâm sàng, Khoa học & kỹ thuật, Hà Nội, 267-289
8 Weinzweig N, Chen L and Chen ZW (1994), "The distally based radial forearm fasciosubcutaneous flap with preservation of the
radial artery: an anatomic and clinical approach", Plast Reconstr Surg 94(5), pp 675-684
Ngày nhận bài báo: 26/02/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 07/03/2018 Ngày bài báo được đăng: 25/09/2018