Báo cáo Cập nhật dinh dưỡng trong điều trị bệnh nhân nặng

Nội dung báo cáo của Ts. Bs. Lưu Ngân Tâm trình bày về vấn đề đánh giá nguy cơ dinh dưỡng và tình trạng dinh dưỡng lúc mới nhập ICU và trong quá trình điều trị, dinh dưỡng qua sonde và DD tĩnh mạch, xác định nhu cầu dinh dưỡng với bệnh nhân nặng.

CẬP NHẬT DINH DƯỠNG TRONG ĐIỀU TRỊ

BỆNH NHÂN NẶNG

Ts Bs Lưu Ngân Tâm

Bệ h việ Chợ ẫy Hội dinh dưỡ g lâm sàng TPHCM (HoSPEN)

NỘI DUNG

• Đánh giá nguy c dinh d ng và tình trạng dinh d ng lúc mới nhập ICU và trong quá trình điều trị

• Dinh d ng qua sonde và DD tĩnh mạch

• Xác định nhu c u dinh d ng bệnh nhân nặng

Các nghiên cứu đủ tiêu chu n là NC bệnh chứng hay cohort bn tr ng thành ICU, t m soát dinh d ng, SGA , MNA tr ớc hay trong vòng 48 tiếng nhập ICU, đã báo cáo t n suất SDD và kết cục LS nh tử vong, ngày nằm viện, và t n suất nhiễm trùng ICU SDD liên quan độc lập với tĕng ngày nằm ICU, tái nhập ICU, và nguy c tử vong trong bệnh viện

LIÊN QUAN SUY DINH D NG VÀ KẾT QUẢ LÂM SÀNG TRONG

ICU: TỔNG QUAN H THỐNG

SDD liên quan độc lập với kết cục kém trong ICU Do đó, xem xét tình trạng dinh d ng có thể giá trị trong tiên

l ợng tử vong cho bệnh nhân ICU

LIÊN QUAN SUY DINH D NG VÀ KẾT QUẢ LÂM SÀNG TRONG

ICU: TỔNG QUAN H THỐNG

S Đ CH N ĐOÁN SUY DINH D NG

Xác định nguy cơ dinh d ng

b nh nhân nhập vi n

Ch n đoán suy dinh d ng

Suy dinh d ng liên quan bệnh không viêm (DRM)

Suy dinh d ng không liên quan bệnh

Suy dinh d ng liên quan

Suy mòn ung th

và bệnh lý khác

SDD do đói

SDD liên quan kinh tế xã hội hay tâm th n

Cederholm, CN 2016

X đị h ICU guy ơ DD ao

Theo ph ng pháp t m soát nguy c DD Nutrition Risk Screening-ESPEN Guideline-2002): khi điểm ≥ 5 điểm

(NRS-Theo NUTRIC Score Modified khi điểm ≥ 5 điểm

 Là những bn có thể đ ợc lợi từ điều trị dinh

d ng tích cực

McClave SA JPEN 2016;

 Sụt cân ≥ 5%/ 2 tháng hoặc

NUTRIC Score Modified (Không có IL-6)

Heyland DK et al Critical Care 2011

S Đ CH N ĐOÁN SUY DINH D NG

Xác định nguy c dinh d ng bệnh nhân nhập viện

Chẩn đoán suy dinh d ng

Suy dinh d ng liên quan bệnh không viêm (DRM)

Suy dinh d ng không liên quan bệnh

Suy dinh d ng liên quan

Suy mòn ung th

và bệnh lý khác

SDD do đói

SDD liên quan kinh tế xã hội hay tâm th n

Cederholm, CN 2016

hập việ )

Detsky 1987

Mất kg/ g y kg khối ạ / g y t o g ICU

ICU Acquired Weakness

Suy yếu ắ phải ở bn ICU-

Phươ g pháp đ h giá và theo dõi khối ơ

• Siêu âm (CNW-Clinical Nutrition

Week- Florida- ASPEN 2017)

• Kh i c chi hay c hoành

• Đo tr kháng điện (máy

Tóm tắt 1:

Tầ soát nguy ơ DD và đ h giá tình t ạ g

ự l lợi

Tóm tắt 1:

Đ h giá khối ơ (khối ạ ) trong quá trình

điều t ị tại ICU

• Siêu âm

• Đo t ở kh g điệ I Body

NỘI DUNG

• Đánh giá nguy c dinh d ng và tình trạng dinh d ng lúc mới nhập ICU và trong quá trình điều trị

• Dinh d ng qua sonde và DD tĩnh mạch

• Xác định nhu c u dinh d ng bệnh nhân nặng

Di h dưỡ g ua ố g th g sớ

 Tất ả ệ h h ICU guy ơ DD ao kh g đủ sứ

để ă đầy đủ, hầu hư đượ lợi từ di h dưỡ g ua

so de sớ ASPEN/SCCM Guideli es JPEN

Miller RK Journal of PEN 2012,, Adolph M et al AKt Ern Med 2015 (in press), Mc Clave et al ASPEN/ SCCM 2016, Elke G CC 2016,

Adolph M et al AKt Ern Med 2015 (in press), Mc Clave et al ASPEN/ SCCM 2016

Chọ g thứ di h dưỡ g t o g DD ua so de

 Công thức DD chu n, đa phân tử th ờng đ ợc

u tiên lựa chọn (ASPEN/SCCM-2016)

• Nĕng l ợng: 1ml= 1kcal hay 1,5kcal

• Đạm cao

 Công thức chuyên biệt theo bệnh lý:

• Kém dung nạp hay suy chức nĕng dạ dày ruột:

Tho i iế khối ơ t o g st ess huyể h a

ặ g

Gillis C Anesthiology 2015

BCAA Glutamin

 Ly giải c

 R i loạn chuyển hóa AA nặng (BCAA)

Suy mòn c Thiếu hụt AA (BCAA)

St ess huyể h a ặ g

Valine Chuyển hóa năng lượng, cơ, lành vết thương

và cân bằng nitơ cho cơ thể

Leucine Kích thích tổng hợp protein c , hay làm nĕng

l ợng cho quá trình đ ng hóa (kiến tạo mô) Isoleucine Quan trọng trong điều hòa đ ờng huyết, phát

triển và sữa chữa c , hình thành haemoglobin

và điều hòa nĕng l ợng

Introduction to Human Nutrition Second Edition.2009

Là các acid amin thiết yếu

Nicastro et al 2012

Bổ su g BCAA t o g điều h a đ p ứ g viê

Ngĕn ngừa dị hóa và tĕng c ờng tổng hợp protein

Choudry et al The Journal of Nutrition 2006

Hỗ trợ dinh d ng giàu BCAA cải thiện cân bằng

nitrogen, tĕng tổng hợp protein c x ng, giảm dị hóa

c x ng

RCT: SPN: bổ sung DDTM sau 3 ngày không đủ năng lượng bằng

DD qua đường tiêu hóa DDTM bổ sung  giảm nhiễm khuẩn BV, rút ngắn số ngày thở máy less nosocomial infections, nhưng

không cải thiện tử vong (Heidelberg Lancet 2012)

RCT: DDTM sớm với chống chỉ định tương đối của DDTH trong thời gian ngắn  rút ngắn số ngày thở máy, không khác biệt tần suất tử vong ngày thứ 60 (Doig 2013)

RCT: TICACOS: điều chỉnh đích năng lượng theo giá trị đo tiêu

hao năng lượng gián tiếp giúp cải thiện tần suất tử vong (Singer P 2013)

Phối hợp di h dưỡ g ua đườ g tĩ h ạ h

sớ !

Di h dưỡ g ua đườ g tĩ h ạ h ASPEN/SCCM 2016 Guidelines

Di h dưỡ g tĩ h ạ h t o g ICU

(ESPEN Guideline 2017)

• DDTM dạng tất cả trong một (Túi 3 ngĕn hay

pha trộn tại d ợc) nên đ ợc u tiên dùng thay

cho dạng truyền nhiều chai (B)

Clinical Nutrition 2017 in Press- Presented by Arved Weimann- FrancAsia- Bali 2017

• DD ua so de ũi dạ d y vẫ l lựa họ h g đầu

T tắt : DD tĩ h ạ h kịp thời!

Khi EN không thự hiệ

đượ

CÓ NGUY CƠ DD CAO

SUY DINH DƯỠNG NẶNG

TPN CÀNG SỚM CÀNG TỐT

Khi EN đạt < % đí h ă g

lượ g

KHÔNG KỂ NGUY CƠ THẤP

HAY CAO- ASPEN

SPN SAU 7-10 NGÀY

ESPEN

SPN BẮT ĐẦU SAU NGÀY

NỘI DUNG

• Đánh giá nguy c dinh d ng và tình trạng dinh d ng lúc mới nhập ICU và trong quá trình điều trị

• Dinh d ng qua sonde và DD tĩnh mạch

• Xác định nhu c u dinh d ng bệnh nhân nặng

Nhu ầu ă g lượ g, đạ ở ệ h h ặ g

Pha ấp: -25kcal/kg/ngày Pha hồi phụ : -30 kcal/kg/ngày

Giá t ị dinh dưỡ g ủa sả phẩ DD

• G10% 500ml (200kcal, 50gG)

• G20% 500ml (400kcal, 100gG)