Bài viết trình bày đánh giá số lượng, kích thước, vị trí, tỷ lệ di căn hạch qua phẫu tích bệnh phẩm ung thư biểu mô tuyến đại tràng phải được điều trị bằng phẫu thuật nội soi cắt nửa đại tràng phải.
Trang 1NẠO VÉT HẠCH CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ
UNG THƯ BIỂU MÔ TUYẾN ĐẠI TRÀNG PHẢI
Huỳnh Quyết Thắng*, Hồ Long Hiển **
TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá số lượng, kích thước, vị trí, tỷ lệ di căn hạch qua phẫu tích bệnh phẩm ung thư
biểu mô tuyến đại tràng phải được điều trị bằng phẫu thuật nội soi cắt nửa đại tràng phải
Phương pháp: Nghiên cứu mô tả cắt ngang 80 bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến đại tràng phải được
phẫu thuật nội soi cắt nửa đại tràng phải, vét hạch hệ thống Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện K, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội và Bệnh viện Ung Bướu Cần Thơ từ tháng 6 năm 2012 đến tháng 6 năm
2016
Kết quả: Có 36 bệnh nhân nam và 44 bệnh nhân nữ; tuổi trung bình 54,8 ± 1,7 (20-87) 15 bệnh nhân
có vết mổ bụng cũ (18,8%) Khối u có kích thước trung bình là 4,9 ± 0,2 cm (1,5-6 cm) Có 992 hạch nạo vét, số hạch nạo vét được trung bình mỗi bệnh nhân là 12,4 ± 2,8 (6-43) Kích thước hạch trung bình từ 0,5 đến 1cm chiếm 589 hạch (59,4%) Vị trí hạch tập trung chủ yếu ở cạnh khối u và dọc các bó mạch hồi đại tràng, đại tràng phải và đại tràng giữa (80,1%) Tỷ lệ di căn hạch chung là 40%
Kết luận: Nạo vét hạch của PTNS điều trị ung thư biểu mô tuyến đại tràng phải đảm bảo nguyên tắc
ung thư học: số lượng hạch trung bình mỗi bệnh nhân là 12,4 hạch, tập trung chủ yếu ở cạnh khối u và dọc các động mạch hồi đại tràng, đại tràng phải và đại tràng giữa (80,1%) với kích thước từ 0,5-1cm (59,4%)
Tỷ lệ di căn hạch chung là 40%
Từ khóa: Phẫu thuật nội soi, ung thư đại tràng, nạo vét hạch
ABSTRACT
THE LYMPH NODE DISSECTION OF LAPROSCOPIC SURGERY FOR RIGHT COLON
CARCINOMA
Huynh Quyet Thang, Ho Long Hien
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 21 - No 2 - 2017: 301 - 306
Purpose: Evaluate the number, size, position, metastatic rate of lymph node dissected from the
specimen of laparoscopical right hemicolectomy for colon carcinoma
Methods: Cross-sectional study of 80 right colon carcinoma patients who underwent laparoscopical
right hemicolectomy This study was performed at K hospital, hospital of Hanoi Medical University and Cantho Oncology hospital from June 2012 to June 2016
Results: There were 36 male and 44 female patients; mean of age was 54.8 ± 1.7 (20-87) 15 patients
have previous operation history Mean of tumor size was 4.9 ± 0.2 cm (1.5-6 cm) The total number of harvested lymph nodes was 992, mean of nodes dissection for each patient was 12,4 ± 2.8 (6-43) The number of nodes dissection whose size from 0.5 to 1cm were 589 (59,4%) Lymph node’s location were mainly closed to the tumor edge and along arteries: ileocolic, right colic and middle colic arteries (80,1%) Metastatic rate of lymph nodes were 40%
Conclusion: Lymphadenectomy in Laparoscopical surgery for right colon carcinoma obeyed the
* Bộ môn Ung bướu – Trường Đại Học Y dược Cần Thơ ** Bệnh viện Ung bướu Cần Thơ
Tác giả liên lạc: PGS TS Huỳnh Quyết Thắng ĐT: 0913.731.338 Email: thanghuynhphd@yahoo.com
Trang 2oncological principles: mean of nodes dissection for each patient were 12,4; node’s locations were mainly closed to the tumor edge and along the ileocolic, right colic and middle colic arteries (80,1%) of which the mean size were from 0.5 to 1cm (59,4%) Metastatic rate of lymph nodes were about 40%
Keywords: Laparoscopy; Colon cancer; Lymphadenectomy
ĐẶT VẤN ĐỀ
Kỷ nguyên của phẫu thuật nội soi (PTNS)
đại tràng được Jacob bắt đầu vào năm 1991(3)
Tuy nhiên sự áp dụng ban đầu dấy lên sự
tranh luận về tỷ lệ tái phát tại lỗ trocar, về mặt
ung thư học của PTNS như khả năng vét hạch,
nguyên tắc "no touch" Nhưng phẫu thuật nội
soi đã được áp dụng trên toàn thế giới trong
điều trị ung thư đại trực tràng (UTĐTT) và
từng bước khẳng định được tính ưu việt của
nó: tính thẩm mỹ cao hơn, giảm đau sau mổ,
bệnh nhân hồi phục nhanh, rút ngắn thời gian
nằm viện Tuy nhiên, câu hỏi về mặt ung thư
học vẫn được đặt ra là: PTNS có đảm bảo nạo
vét hạch đầy đủ không so với kỹ thuật mổ mở
quy ước cho ung thư đại tràng?(1) Theo Hiệp
hội Ung thư Hoa Kỳ (AJCC) và Hội liên hiệp
phòng chống ung thư quốc tế (UICC), số
lượng hạch nạo vét được phải đạt tối thiểu 12
hạch cho phẫu thuật UTĐTT nói chung mới
đủ để đánh giá giai đoạn di căn hạch Đánh
giá đúng giai đoạn ung thư đại tràng (UTĐT)
sau mổ giúp xác định phương pháp điều trị bổ
trợ tiếp theo và là yếu tố tiên lượng quan
trọng(6)
Trên thế giới, PTNS điều trị UTĐT đã được
chấp nhận kể từ khi có một thử nghiệm lâm
sàng ngẫu nhiên, đa trung tâm với số lượng
lớn bệnh nhân được báo cáo là an toàn về mặt
ung thư học(5,7,10) Sau đó, thử nghiệm lâm sàng
CLASICC đã xác nhận sự an toàn về mặt ung
thư học của PTNS đại trực tràng(11) Tương tự,
thử nghiệm lâm sàng COST đã kết luận phẫu
thuật nội soi gần như được chấp nhận là một
chọn lựa để điều trị UTĐT(7)
Hiện nay, trong nước đã có một số báo cáo
áp dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị ung
thư đại tràng, nhưng vấn đề trọng tâm về nạo
vét hạch trong UTĐT bằng PTNS vẫn còn hạn
chế Xuất phát từ vấn đề trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm đánh giá khả năng vét hạch của phẫu thuật nội soi điều trị ung thư biểu mô tuyến đại tràng phải
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến đại tràng phải được điều trị bằng PTNS tại Bệnh viện K, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội và Bệnh viện Ung Bướu Cần Thơ
Tiêu chuẩn chọn bệnh
U ở vị trí đại tràng phải, có chẩn đoán mô bệnh học là ung thư biểu mô tuyến, kích thước
u ≤ 8cm, không xâm lấn các tạng lận cận, không có di căn xa, không có biến chứng thủng hoặc tắc ruột
Thời gian nghiên cứu
Từ tháng 6/2012 đến 6/2016
Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu
Mô tả cắt ngang
Các chỉ tiêu nghiên cứu
Đặc điểm bệnh nhân
Tuổi, giới, cân nặng, chiều cao, BMI, vị trí
u, kích thước u, tiền sử mổ bụng cũ
Kết quả nạo vét hạch
Số lượng, kích thước, vị trí các nhóm hạch nạo vét được qua phẫu tích bệnh phẩm Tình trạng di căn hạch theo các chặng, kích thước
và TNM
Quy trình điều trị
Bệnh nhân được PTNS theo một quy trình định trước bởi các phẫu thuật viên có kinh nghiệm (PTNS cắt đại trực tràng trên 50 ca)
Trang 3Bệnh nhân được cắt đại tràng phải qua nội
soi và làm miệng nối ngoài cơ thể
Bệnh phẩm được phẫu tích tươi ngay sau
mổ bởi chính phẫu thuật viên Chúng tôi ghi
nhận số lượng, kích thước và vị trí phân bố các
nhóm hạch theo Hội ung thư đại trực tràng
Nhật Bản: H3 nhóm hạch dọc mạch máu chính
(bó mạch mạc treo tràng trên) Nhóm H2 hạch
trung gian (dọc động mạch hồi đại tràng, động
mạch đại tràng phải và động mạch đại tràng
giữa) Nhóm H1 hạch cạnh khối u (thành đại
tràng và cạnh đại tràng) Mỗi hạch sẽ được để
vào một lọ riêng biệt, cố định formol và được
nhuộm HE để xác định tình trạng di căn hạch
KẾT QUẢ
Đặc điểm bệnh nhân
Bảng 1 Đặc điểm bệnh nhân
Chiều cao (cm) 157,2 ± 0,7 (143-169)
BMI (kg/m2) 21 ± 0,3 (14,6-30,8)
Vị trí u
Đại tràng góc gan 29 (36,3)
Kích thước u (cm) 4,9 ± 0,2 (1,5-6)
Tiền sử mổ bụng cũ 15 (18,8)
Các giá trị được thể hiện là Trung bình ± sai số chuẩn
(khoảng) hoặc số trường hợp (%)
Nhận xét: Nghiên cứu có 36 bệnh nhân
nam và 44 bệnh nhân nữ Tuổi trung bình là
54,8 ± 1,7 (20-87) Chỉ số BMI trung bình 21 ±
0,3 (14,6-30,8) Vị trí u ở đại tràng lên 41 bệnh
nhân (51,2%), đại tràng góc gan 29 bệnh nhân
(36,3%) và manh tràng 10 bệnh nhân (12,5%)
Kích thước u trung bình là 4,9 ± 0,2 cm (1,5-6
cm) 15 bệnh nhân có vết mổ bụng cũ (18,8%)
Kết quả nạo vét hạch
Tổng số hạch nạo vét được trên 80 bệnh
nhân là 992 hạch Trong đó, nhóm hạch H3
(dọc bó mạch mạc treo tràng trên) có được 197
hạch (19,9%), nhóm H2 (dọc động mạch hồi
đại tràng, động mạch đại tràng phải và động mạch đại tràng giữa) có 417 hạch (42%) và nhóm H1 (hạch cạnh đại tràng và thành đại tràng) có 378 hạch (38,1%) Nhóm hạch kích thước 0,5-1cm chiếm tỷ lệ cao nhất 59,4% (589 hạch), nhóm hạch
< 0,5cm chiếm 36% (357 hạch) và nhóm hạch > 1cm chỉ có 4,6% (46 hạch)
Bảng 2 Kích thước và vị trí các nhóm hạch nạo vét
được
Nhóm H1 Nhóm H2 Nhóm H3 Tổng
Tổng 378 (38,1%) 417 (42%) 197 (19,9%) 992 (100%)
Trung bình số hạch nạo vét được trên mỗi bệnh nhân là 12,4 ± 2,8 hạch (6-43 hạch) Trong đó,
có 4,7 hạch cạnh khối u; 5,2 hạch trung gian và 2,5 hạch dọc bó mạch mạc treo tràng trên
Tỷ lệ di căn hạch ở nhóm hạch > 1cm là 82,6% (38/46 hạch) Nhóm hạch 0,5-1cm có tỷ lệ di căn là 47,2% (278/589 hạch) và nhóm hạch < 0,5cm có tỷ
lệ di căn thấp nhất 22,7% (81/357 hạch)
Bảng 3 Tỷ lệ di căn hạch theo các chặng
Di căn hạch Số trường hợp Tỷ lệ (%)
Tỷ lệ di căn hạch chung là 40%; trong đó 7,5% bệnh nhân có di căn hạch cả 3 chặng
Bảng 4 Tỷ lệ di căn hạch theo TNM
Di căn hạch Số trường hợp Tỷ lệ (%)
Tỷ lệ di căn hạch của nhóm nghiên cứu là 40% (32/80 bệnh nhân); trong đó chủ yếu là di căn từ 1-3 hạch (N1: 30%)
BÀN LUẬN
Nạo vét hạch trong UTĐT là một tiêu chuẩn ngoại khoa ung thư, là một yếu tố tiên lượng quan trọng(15) Có nhiều yếu tố ảnh hưởng tới số lượng hạch nạo vét được trong
Trang 4phẫu thuật UTĐT: kỹ thuật mổ mở hay nội soi,
kinh nghiệm, thái độ phẫu tích bệnh phẩm,
kiến thức về nguyên tắc ung thư của phẫu
thuật viên, sự hợp tác giữa phẫu thuật viên và
các nhà giải phẫu bệnh để khám xét tất cả các
hạch nạo vét được(4,6,17)
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 80 bệnh
nhân ung thư biểu mô tuyến đại tràng phải
được PTNS với kỹ thuật nạo vét hạch theo quy
trình thống nhất: Thắt mạch máu hồi đại
tràng, mạch máu đại tràng phải và đại tràng
giữa sát chỗ xuất phát từ bó mạch mạc treo
tràng trên và nạo vét hạch Nhóm H3 theo
Hiệp hội ung thư đại trực tràng Nhật Bản là
nhóm hạch mạch máu chính - bó mạch mạc
treo tràng trên Nhóm H2 hạch trung gian
(dọc động mạch hồi đại tràng, đại tràng phải,
và đại tràng giữa) Nhóm H1 hạch cạnh khối u
(thành đại tràng và cạnh đại tràng)(2) Với 80
bệnh nhân mổ nội soi, tổng số hạch nạo vét
được là 992 hạch Trong đó, vị trí hạch chủ yếu
tập trung ở nhóm H1 và H2 với số hạch lần
lượt là 378 hạch (38,1%) và 417 hạch (42%),
nhóm H3 chỉ có 197 hạch (19,9%)
Vấn đề quan trọng nhất trong việc tiên
lượng kết quả ung thư học lâu dài là số hạch
nạo vét được Hạch vùng cần phải được nạo
vét có hệ thống(4) Số lượng hạch tối thiểu được
đề nghị phải nạo vét là 6-17 hạch(8,18), và phải
có ít nhất 12 hạch trở lên đối với phẫu thuật
UTĐTT nói chung thì việc xếp giai đoạn lâm
sàng mới chính xác Nhờ đó việc chỉ định điều
trị hóa chất bổ trợ hay không sẽ được quyết
định(16) Tuy nhiên, số hạch vét được trung
bình là 12 cho tất cả ung thư đại tràng từ giai
đoạn I-IV với mọi kích thước Đối với mổ mở
quy ước, phẫu thuật không bị giới hạn bởi
kích thước khối u Nhưng đối với phẫu thuật
nội soi, chỉ mổ những u có kích thước ≤ 6cm
Vì vậy, việc nạo vét hạch trong phẫu thuật nội
soi có thể sẽ thu được số hạch ít hơn Tuy
nhiên, nghiên cứu của chúng tôi có số hạch
trung bình nạo vét được là 12,4 ± 2,8 hạch
(6-43 hạch), vì vậy kết quả của chúng tôi đã có
thể đáp ứng được yêu cầu đặt ra về nạo vét hạch trong khi mổ và đủ để đánh giá giai đoạn
di căn hạch theo tiêu chuẩn quốc tế và chỉ dẫn của NCCN(16)
Một nghiên cứu được đánh giá rất cao trên thế giới của Hội đồng y khoa Hoàng Gia Anh quốc báo cáo năm 2005 là CLASICC Trial(9), thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đa trung tâm
so sánh giữa mổ nội soi và mổ mở UTĐTT Mục tiêu của nghiên cứu là đánh giá kết quả ung thư học của 2 phương pháp phẫu thuật qua tiêu chuẩn nạo vét hạch Kết quả nghiên cứu trên 794 bệnh nhân tại 27 trung tâm với 32 phẫu thuật viên chuyên khoa UTĐTT chia làm
2 nhóm, 526 bệnh nhân mổ nội soi, 268 bệnh nhân mổ mở Số hạch nạo vét được của 2 nhóm là tương đương 12 (8-17) hạch nhóm PTNS và 12,5 (8-19) hạch nhóm mổ mở Nghiên cứu này đã chứng minh được nạo vét hạch của PTNS điều trị UTĐTT không kém hơn phẫu thuật mổ mở
Kuhry E tổng kết 33 thử nghiệm lâm sàng
đa trung tâm so sánh đối chứng 2 phương pháp PTNS và mổ mở UTĐTT từ năm 1998 đến 2007, nhưng chỉ có 12 nghiên cứu cho kết quả ung thư học xa 5 năm sau mổ với 3346 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu, trong đó chỉ có 9 nghiên cứu thống kê số lượng hạch nạo vét được Kết quả khi phân tích số liệu thì thấy số lượng hạch nạo vét được bằng PTNS ít hơn so với phẫu thuật mổ mở, nhưng khi dùng thuật toán Random effects so sánh kết quả này sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê(12)
Lourenco T tại Viện nghiên cứu sức khỏe Hoàng Gia Anh tổng kết đánh giá hiệu quả của PTNS so với mổ mở UTĐTT trên 4500 bệnh nhân từ năm 1997 đến 2005 trên thế giới Trong 18 nghiên cứu thì có 12 nghiên cứu đề cập đến số hạch nạo vét được, 7/12 nghiên cứu
có số hạch nạo vét được của PTNS ít hơn mổ
mở, 2/12 nghiên cứu ghi nhận PTNS nạo vét hạch được nhiều hơn mổ mở và 3/12 nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt về số hạch nạo vét được của 2 phương pháp mổ(13)
Trang 5Bảng 5 Số hạch nạo vét được của một số tác giả
Tác giả (năm) Số hạch nạo vét
Mổ nội soi Mổ mở
Kaiser (2004) 13,3 (1-32) 14 (3-27)
Các giá trị được thể hiện là trung bình (khoảng) hoặc
Trung bình ± độ lệch chuẩn Nguồn: theo Lourenco T
(2008) (13)
Kích thước hạch cũng là yếu tố dự báo di
căn hạch Chúng ta hay suy nghĩ những hạch
to thường là hạch di căn nên khi đã tìm ra
hạch lớn thì việc phẫu tích và xét nghiệm
những hạch nhỏ còn lại sẽ bị coi nhẹ, bỏ sót
Phân tích 80 bệnh nhân của chúng tôi, kích
thước hạch thường gặp từ 0,5-1cm chiếm đa số
với 589 hạch (59,4%), hạch < 0,5cm có 357 hạch
(36%) và hạch > 1cm chỉ có 46 hạch (4,6%)
Braat A.E phân tích gợp 30 nghiên cứu về
kích thước hạch ghi nhận: hạch trên 1cm
đường kính cho tỷ lệ di căn hạch từ 90% đến
100%, hạch dưới 0,5cm có tỷ lệ di căn hạch từ
66% đến 77%(4) Nghiên cứu của chúng tôi ghi
nhận tỷ lệ di căn hạch theo kích thước hạch
thấp hơn, tỷ lệ di căn hạch ở nhóm hạch > 1cm
chỉ có 82,6% (38/46 hạch), nhóm hạch 0,5-1cm
có tỷ lệ di căn là 47,2% (278/589 hạch) và nhóm
hạch <0,5cm có tỷ lệ di căn thấp 22,7% (81/357
hạch)
Di căn hạch trong UTĐT cũng tuân theo
nguyên lý chung di căn theo đường bạch
huyết của các bệnh lý ung thư Thông thường
tế bào ung thư di trú từ khối u nguyên phát tới
chặng hạch gần nhất cạnh khối u, sau đó tiến
triển di trú đến các chặng hạch xa hơn Kết
quả trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tuân
theo nguyên lý này: tỷ lệ di căn hạch 1 chặng
cạnh khối u là 17,5%, di căn hạch 2 chặng (cạnh khối u và trung gian) là 15% và di căn hạch 3 chặng là 7,5% Toàn bộ nhóm nghiên cứu có tỷ lệ di căn hạch chung là 40% Tỷ lệ di căn hạch là một yếu tố tiên lượng độc lập với thời gian sống thêm và tái phát sau mổ Di căn hạch trong ung thư nói chung và UTĐT nói riêng còn một cơ chế nữa không tuân thủ trình
tự các chặng hạch từ gần tới xa, tế bào ung thư
có thể bỏ qua các chặng hạch ở gần đi tới chặng hạch xa hơn Khái niệm này gọi là di căn nhảy cóc “skip metastasis” Điều này giải thích tại sao có những trường hợp UTĐT không có di căn hạch cạnh khối u và hạch trung gian mà đã có di căn hạch ở bó mạch mạc treo tràng trên hay thậm chí đã có di căn gan tại thời điểm chẩn đoán(19,20) Nghiên cứu của chúng tôi không có hiện tượng nhảy cóc trong di căn hạch, 6 trường hợp di căn hạch dọc bó mạch mạc treo tràng trên đều đã có di căn hạch cạnh khối u và hạch trung gian Khi xếp hạng di căn hạch theo TNM, chúng tôi ghi nhận chủ yếu là di căn từ 1-3 hạch (N1) 30%,
và di căn từ 4 hạch trở lên (N2) là 10%
KẾT LUẬN
Nạo vét hạch của PTNS điều trị ung thư biểu mô tuyến đại tràng phải đảm bảo nguyên tắc ung thư học với số lượng hạch trung bình nạo vét được mỗi bệnh nhân là 12,4 hạch Vị trí hạch chủ yếu tập trung ở cạnh khối u và dọc các bó mạch hồi đại tràng, đại tràng phải
và đại tràng giữa (80,1%) với kích thước từ 0,5-1cm (59,4%) Tỷ lệ di căn hạch chung là 40%
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Abraham NS, et al (2007), “Meta-analysis of non-randomized comparative studies of short-term outcomes
laparoscopic resection for colorectal cancer”, ANZ J Surg,
77, pp 508-516
2 Akiyama M, et al (1999), Japanese classification of colorectal carcinoma, pp 19-20
3 Bittner R (2006), “Laparoscopic surgery – 15 years after
clinical introduction”, World J surg, 30, pp 1190-1203
4 Braat AE, et al (2005), “Lymphatic staging in colorectal cancer: pathologic, molecular, and sentinel node
technique”, Dis colon rectum, 48, pp 371-383
Trang 65 COLOR Study Group (2000), “COLOR: a randomized
clinical trial comparing laparoscopic and open resection
for colon cancer”, Dig Surg, 17, pp 617-622
6 Edge SB, et al (2010), “Colorectal cancer”, AJCC cancer
staging handbook, 7nd edition, pp 173-174
7 Fleshman J, Sargent DJ, Green E, Anvari M, Stryker SJ,
Beart RWJr, et al (2007), “Laparoscopic colectomy for
cancer is not inferior to open surgery based on 5-year data
from the COST Study Group trial”, Ann Surg, 246, pp
655-662
8 Goldstein NS, Sanford W, Coffey M, Layfield LJ (1996),
“Lymph node recovery from colorectal resection
specimens removed for adenocarcinoma Trends over
time and a recommendation for a minimum number of
lymph nodes to be recovered”, Am J Clin Pathol, 106, pp
209-216
9 Guillou PJ, Quirke P, Thorpe HC, et al (2005), “Short -
term endpoints of conventional versus laparoscopic –
assisted surgery in patients with colorectal cancer (MRC
CLASICC Trial): multicenter randomized controlled
trial”, The Lancet, 365, pp 1718-1726
10 Jayne DG, Guillou PJ, Thorpe H, Quirke P, Copeland J,
Smith AM, et al (2007), “Randomized trial of
laparoscopic-assisted resection of colorectal carcinoma:
3-year results of the UK MRC CLASICC Trial Group”, J Clin
Oncol, 25, pp 3061-3068
11 Jayne DG, Thorpe HC, Copeland J, Quirke P, Brown JM,
Guillou PJ (2010), “Five-year follow-up of the Medical
Research Council CLASICC trial of laparoscopically
assisted versus open surgery for colorectal cancer”, Br J
Surg, 97, pp 1638-1645
12 Kuhry E, Schwenk W, Gaupset R (2008), “Long – term
results of laparoscopic colorectal cancer resection”, The
Cochrane collaboration Published by Wiley & Sons, pp 1-63
13 Lourenco T, Murray A, Grant A, et al (2008),
“Laparoscopic surgery for colorectal cancer: safe and
effective? A systematic review”, Surg Endosc, 22, pp
1146-1160
14 Marusch F, Gastinger I, Schneider C, Scheidbach H, Konradt J, Bruch HP, et al (2001), “Importance of conversion for results obtained with laparoscopic
colorectal surgery”, Dis Colon Rectum, 44, pp 207-214
15 Milsom W, Bohm B, Nakajima K (2006), Laparoscopic
colorectal surgery, Springer 2 nd editions, pp 188-202
NCCN practice guidelines in oncology - V.2 2009 Rectal cancer (Internet) Washington: NCCN; c2012 (cited 2012
http://www.ccchina.net/UserFiles/2009-4/20/20094200133667.pdf
17 Priolli DG, et al (2009), “Metastatic lymph node ratio as an independent prognostic variable in colorectal cancer:
study of 113 patients”, Tech Coloproctol, 13, pp 113-121
18 Tekkis PP, Smith JJ, Heriot AG, Darzi AW, Thompson
MR, Stamat- akis JD, et al (2006), “A national study on lymph node retrieval in resectional surgery for colorectal
cancer”, Dis Colon Rectum, 49, pp 1673-1683
19 Yagci G, Unlu A, Kurt B, et al (2007), “Detection of micrometastases and skip metastases with ex vivo sentinel
node mapping in carcinoma of the colon and rectum”, Int
J Colorectal Dis, 22, pp 167-173
20 Yano H, Saito Y, Kirihara Y, et al (2006), “Tumor invasion
of lymph node capsules in patients with Dukes C
colorectal adenocarcinoma”, Dis Colon Rectum 49, pp
1867-1877
Ngày nhận bài báo: 07/12/2016 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 15/12/2016 Ngày bài báo được đăng: 05/04/2017