Bài viết trình bày việc khảo sát hiệu quả kỹ thuật lọc máu liên tục điều trị bệnh nhân ong đốt suy đa cơ quan. Nghiên cứu cho thấy vai trò cytokine gây viêm trong ong đốt suy đa cơ quan và hiệu quả của lọc máu liên tục, cải thiện tử vong, cứu sống nhiều bệnh nhân ong đốt biến chứng nặng.
Trang 1KẾT QUẢ LỌC MÁU LIÊN TỤC TRONG ĐIỀU TRỊ ONG ĐỐT
SUY ĐA CƠ QUAN Ở TRẺ EM TỪ 2007 - 2016
Nguyễn Minh Tiến*, Phạm Văn Quang*, Phùng Nguyễn Thế Nguyên*, Trần Hoàng Út*, Lý Tố Khanh*,
Lâm Thị Thúy Hà*, Lê Vũ Phượng Thy*Mã Tú Thanh*, Võ Thanh Vũ*, Nguyễn Thị Bích Hằng*,
Hồ Thụy Kim Nguyên*, Vưu Thanh Tùng*, Thái Quang Tùng* , Bạch Nguyễn Vân Bằng*,
Nguyễn Tô Bảo Toàn*, Tạ Minh Hòa Hiệp*
TÓM TẮT
Mục tiêu: Khảo sát hiệu quả kỹ thuật lọc máu liên tục điều trị bệnh nhân ong đốt suy đa cơ quan
Phương pháp: Mô tả hồi cứu loạt ca
Kết quả: Có 36 trường hợp ong đốt suy đa cơ quan được thực hiện lọc máu liên tục, trung bình 6,4 tuổi, nhỏ
nhất 18 tháng Lọc máu liên tục cho thấy cải thiện tình trạng tổn thương các cơ quan Nồng độ cytokine gây viêm như TNF, IL1b, IL6 tăng cao trong máu ở thời điểm lúc bắt đầu lọc máu và giảm ở thời điểm 12, 24 giờ cũng như thải loại các hóa chất trung gian gây viêm qua dịch lọc
Kết luận: Nghiên cứu cho thấy vai trò cytokine gây viêm trong ong đốt suy đa cơ quan và hiệu quả của lọc
máu liên tục, cải thiện tử vong, cứu sống nhiều bệnh nhân ong đốt biến chứng nặng
Từ khóa: ong đốt, hội chứng suy đa cơ quan, lọc máu liên tục tĩnh-tĩnh mạch
ABSTRACT
APPLICATION OF CONTINUOUS VENO-VENOUS HEMOFILTRATION ON TREATMENT OF BEE
STING COMPLICATED WITH MULTIPLE ORGAN DYSFUNCTION SYNDROME
Nguyen Minh Tien , Pham Van Quang, Phung Nguyen The Nguyen, Tran Hoang Ut, Ly To Khanh, Lam Thi Thuy Ha, Le Vu Phuong Thy, Ma Tu Thanh, Vo Thanh Vu, Nguyen Thi Bich Hang,
Ho Thuy Kim Nguyen, Vuu Thanh Tung, Thai Quang Tung , Bach Nguyen Van Bang,
Nguyen To Bao Toan, Ta Minh Hoa Hiep
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No 5 - 2016: 37 - 44
Objective: Explore effectiveness of continuous renal replacement therapy (CRRT) on treatment of bee sting
complicated with multiple organ dysfunction syndromes (MODS)
Methods: Retrospective descriptive study of cases series
Results: 36 cases of bee sting complicated with MODS have been investigated level of proinflammatory
cytokines and given CVVH, average age of 6.4 years old, youngest of 18 months old CVVH showed that improved organ impairment Level of proinflammatory cytokines in blood such as TNF, IL1b, IL6 have been rising at the beginning of CVVH and falling at 12, 24 hours These inflammatory mediators have also been eliminated into effluent fluid
Conclusion: The study revealed the role of proinflammatory cytokines as a basis for CVVH on treatment of
bee sting with complications of MODS, reducing mortality and saving many patients with bee sting with severe complications
Keywords: bee sting, multiple organ dysfunction syndromes, continuous veno-venous hemofiltration
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ
Ong đốt là tai nạn thường xảy ra trên thế
giới, nhất là các nước châu Á và châu Phi
Trong nọc ong vò vẽ thường có độc tố rất độc
Độc tố của ong bao gồm các amine có trọng
lượng phân tử thấp như acetylcholine,
histamine, serotonine và cathecolamine, các
protein có trọng lượng phân tử trung bình
như kinin, phospholipase A2, protease,
hyaluronidase,…, các độc tố tác động trực tiếp
hoặc gián tiếp qua các cytokine gây viêm, gây
ra tình trạng tổn thương đa cơ quan như tán
huyết, suy gan, suy thận, rối loạn tri giác, hội
chứng nguy kịch hô hấp cấp ARDS(7,10)
Trong 6 năm từ 1995-2000, có 202 trường hợp
ong đốt nhập viện tại bệnh viện Nhi đồng 1
Biểu hiện lâm sàng đa dạng, nhẹ chỉ đau, sừng
nề vết chích, đến nặng như sống phản vệ trong
giai đoạn sớm hay suy thận, suy đa cơ quan
trong giai đoạn muộn 19,8% bệnh nhân có suy
thận cấp Có 6 trường hợp nặng có suy suy đa cơ
quan, cần phải chạy thận nhân tạo và thẩm phân
phúc mạc nhưng thất bại và tử vong, chiếm tỉ lệ
2,9%(9) Trong khoảng 2 thập niên gần đây
phương pháp lọc máu liên tục được giới thiệu và
áp dụng cho những bệnh nhân nặng nằm tại
khoa hồi sức(7),(14),(6) Phương pháp này ngày càng
được hoàn thiện và áp dụng rộng rãi trên thế
giới và có hiệu quả rõ rệt không chỉ ở người lớn
mà cả trẻ em(2),(2),(9) Dựa vào nguyên lý đối lưu và
màng bán thấm cho phép loại bỏ những hóa chất
có trọng lượng phân tử từ thấp đến trung bình ra
khỏi máu bệnh nhân có hội chứng suy đa cơ
quan như TNFα , IL1 , IL5 ,IL6 , IL8 - đây là
những hóa chất trung gian gây đáp ứng viêm
toàn thân, nhiều tác giả đã áp dụng phương
pháp lọc máu liên tục thành công trên những
bệnh nhân này(2,3,8,14,6) trong đó có cả những bệnh
nhân ong đốt suy đa cơ quan Vì thế chúng tôi
tiến hành nghiên cứu đề tài « Kết quả lọc máu liên
tục trong điều trị ong đốt suy đa cơ quan ở trẻ em từ
2007 - 2016 » ngõ hầu tìm hiểu sâu thêm về cơ
chế bệnh sinh ong đốt và đưa ra một phương
pháp điều trị thích hợp, hiệu quả, thể áp dụng ở các bệnh viện tỉnh có chuyên khoa nhi, giúp cải thiện tỉ lệ tử vong, cứu sống nhiều bệnh nhân ong đốt
Mục tiêu nghiên cứu
Mục tiêu tổng quát
Khảo sát sự thay đổi cytokine và hiệu quả kỹ thuật lọc máu liên tục điều trị bệnh nhân ong đốt suy đa cơ quan
Mục tiêu chuyên biệt
Xác định đặc điểm dịch tễ, lâm sàng bệnh nhân ong đốt suy đa cơ quan
Khảo sát hiệu quả lọc máu qua so sánh tỉ lệ biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng, nồng độ cytokine trước sau lọc máu lần thứ nhất
Xác định tỉ lệ biến chứng liên quan đến kỹ thuật lọc máu: đông màng lọc, vỡ màng lọc, khí trong hệ thống, chảy máu, tắc catheter,
Xác định tỉ lệ sống còn, số lần lọc máu liên tục, số lần chạy thận nhân tạo, thời gian nằm viện
PHƯƠNG PHÁP - ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu
Hồi cứu mô tả loạt ca
Đối tượng nghiên cứu
Tất cả trẻ từ 1 – 15 tuổi bị ong đốt có suy đa
cơ quan nhập khoa hồi sức bệnh viện Nhi Đồng
1 trong thời gian từ 2007-2016
Cách chọn mẫu
Chọn mẫu liên tiếp không ngẫu nhiên
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Tuổi 1-15 và suy đa cơ quan dựa theo tiêu chuẩn Goldstein(4)
Tiêu chuẩn loại trừ
Tuổi < 1 tuổi, không có sẵn máy lọc máu hoặc máy lọc máu hư, thân nhân không đồng ý cho phép thực hiện phương pháp lọc máu
Các bước tiến hành
Bệnh nhân được lấy máu xét nghiệm
Trang 3cytokine và xét nghiệm khác khi bắt đầu tiến
hành lọc máu liên tục
- Xét nghiệm cytokine trong đợt lọc máu đầu
tiên: TNFα, IL1, IL6 trong máu lúc 0, 12, 24 giờ
và dịch lọc lúc 12, 24 giờ (kể từ thời điểm bắt đầu
lọc máu)
- Xét nghiệm khác: Ion đồ, Lactate, mỗi 6
giờ, khí máu, CN thận trong máu và dịch lọc
Bilirubin, SGOT, SGPT, NH3 thực hiện mỗi 12
giờ
Sau khi được quyết định lọc máu, bệnh nhân sẽ
được tiến hành lọc máu theo qui trình lọc máu
liên tục của khoa hồi sức như sau
- Máy BM25 hoặc máy Aquarius hoặc máy
PRISMA flex (đã được trang bị tại Khoa Hồi
Sức)
- Dịch lọc sử dụng: dung dịch Hemosol
- Catheter 2 nòng 6,5– 8F, 11 -12 F tùy bệnh
nhân
- Màng lọc Aquamax HF 03 cho trẻ < 40kg,
HF 07 cho trẻ 40 kg, PRISMA hoặc PRISMA
FLEX M60 hoặc M100
- Tốc độ lọc: 40ml/kg/h, Tốc độ bơm máu
4-6ml/kg/ph
- Kháng đông: Heparin liều tấn công 50 - 70
UI/kg tiêm tĩnh mạch, liều duy trì 10 – 20
UI/kg/giờ hoặc Fraxiparin liều tấn công 10-20
UI/kg, liều duy trì 5-10 UI/kg/giờ tuỳ bệnh nhân
Trong trường hợp có suy gan nặng liều
Fraxiparin sẽ giảm hoặc không sử dụng
Theo dõi
- Bệnh nhân được theo dõi quá trình lọc máu
bằng phiếu theo dõi lọc máu
- Sinh hiệu và theo dõi lượng xuất nhập được
theo dõi ít nhất mỗi 4 giờ
Thu thập số liệu
Trong quá trình lọc máu, bệnh nhân sẽ được
thu thập số liệu theo hồ sơ nghiên cứu kèm theo
Xử lý số liệu
Sử dụng phần mềm SPSS 18.0 để phân tích
số liệu, sử dụng các phép paired-sample t test dành cho biến định lượng, phép kiểm Wilcoxon Signed Ranks Test dành cho biến định tính, ngưỡng ý nghĩa thống kê P < 0,05
KẾT QUẢ
Trong thời gian từ tháng 05/2007 – 30/06/2016, khoa Hồi sức bệnh viện Nhi đồng
1 nhận 132 trường hợp ong đốt trong có 36 trường hợp tổn thương đa cơ quan thoả tiêu chí nhận, được đưa vào lô nghiên cứu
Đặc điểm dịch tễ lâm sàng
Bảng 1- Đặc điểm dịch tễ lâm sàng
Tuổi (năm) 6,4 ± 3,2
(18 tháng – 15 tuổi) Giới: nam/nữ 20 (55,6%)/ 16 (44,4%) Cân nặng (kg) 19,6 ± 7,4 (10 – 45)
< 15kg 9 (25%)
Lý do ong đốt: chọc phá/tình cờ 30 (83,3%) / 6 (16,7%) Ngày bệnh trước lọc máu (ngày) 1,4 ± 0,2 (1-5) Thời gian từ lúc nhập viện – lọc máu
(giờ) 12,4 ± 3,6 (3-24) Loại ong đốt: vò vẽ/đất 35 (97,2%) /
1 (2,8%)
Số vết đốt 66,5 ± 28,7
(25-120)
Tỉ lệ vết đốt/cân nặng 3,8 ± 0,7
(1,52 – 10,5)
Tổn thương
cơ quan
Sốc (sốc phản vệ) 22 (61,1%) Suy hô hấp/ARDS 33 (91,7%) /
17 (47,2%) Suy thận cấp 26 (72,2%) Suy gan/tổn thương gan 28 (77,8%) / 6 (16,7%) Rối loạn tri giác/co giật 17 (47,2%)/
5 (13,9%) Rối loạn đông máu DIC nặng 14 (38,9%) Hội chứng tiêu cơ vân 36 (100%) Hội chứng tán huyết 36 (100%) Suy đa cơ quan 36 (100%) Điểm số PRISM 18,6 ± 3,5 Điểm số PELOD 17,6 ± 3,2
DIC Disseminated Intravascular Coagulation , PRISM Pediatric Risk of Mortality, PELOD Pediatric Logistic Organ Dysfunction
Trang 4Can thiệp điều trị ngoài lọc máu liên tục
Bảng 2- Can thiệp điều trị ngoài lọc máu liên tục
Biện pháp hỗ trợ hô hấp CPAP/thở máy 5 (13,9%) /
27 (75%)
An thần trong thở máy Midazolam số ca/liều tối đa TB (mg/kg/giờ) 27 (0,24 ±
0,11) Fentanyl số ca/liều tối đa TB (mcg/kg/giờ) 19 (1,9 ± 0,4)
Biện pháp hỗ trợ tuần hoàn (chống sốc) 22 (61,1%)
Adrenalin TDD/TB 22
Adrenalin TTM 14 (0,54 ±
0,11) Tổng dịch truyền điện giải trung bình (ml/kg) 42,6 ± 12,8
Dopamine số ca/liều tối đa TB (mcg/kg/phút) 10 (8,4 ± 1,3)
Dobutamine số ca/liều tối đa TB
(mcg/kg/phút) 7 (7,6 ± 1,4)
Noradrenaline số ca/liều tối đa TB
(mcg/kg/phút) 4 (1,1 ± 0,23)
Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm đo CVP 22 (61,1%)
Đặt catheter động mạch đo HAĐMXL 36 (100%)
Hydrocortisone TM 22
Pipolphen TB 22
Ranitidin TTM 16
Điều trị khác
Điều chỉnh toan chuyển hóa 24 (66,7%)
Điều trị hạ đường huyết 14 (38,9%) Truyền máu (hồng cầu lắng) 13 (36,1%)
CVP central nervous pressure: Áp lực tĩnh mạch trung tâm
HAĐMXL: huyết áp động mạch xâm lấn TB: trung bình
TTM: truyền tĩnh mạch, TM tĩnh mạch
Thay đổi cytokine trong máu và dịch lọc
Bảng 3- Thay đổi cytokine trong máu và dịch lọc
(n=31)
Cytokine (pg/ml) To T12 T24 P*
TNFα máu 26,1±3.5 21,4±3,6 20,6±3,4 NS IL1 máu 22,4±1,2 7,6±1,1 6,2±1,3 <0.05 IL6 máu 109,8±26,5 101,7±28,3 84,4±23,5 <0.05 TNFα dịch lọc 8,3±2,4 11,4±3,1 NS IL1 dịch lọc 7,3±1,5 0,6±0,4 <0.05 IL6 dịch lọc 16,2±6,1 46,5±11,3 <0.05
*Phép kiểm Paired Samples T Test, ngưỡng ý nghĩa P<
0.05, NS: non-significant
Đặc điểm lọc máu đợt đầu
Bảng 4: Đặc điểm lọc máu đợt đầu
Phương pháp CVVH/CVVHDF 32 (88,9%)/4 (11,1%) Thời gian lọc máu trung bình (giờ) 30,6 ± 2,5 Ngày bệnh trước lọc máu (ngày) 1,4 ± 0,5 Thể tích dịch thay thế (ml/kg/giờ) 40,1 ± 2,2 Thể tích dịch thẩm tách (ml/kg/giờ) 20,4 ± 3,1 Thể tích dịch lấy (ml/kg/giờ) 1,2 ± 0,5 Loại dịch thay thế/thẩm tách
Hemosol 36 Tốc độ bơm máu ml/kg/phút 5,2 ± 1,2 Fraxiparin/
Heparin/ không chống đông
29 (80,6%)/
5 (13,9%)/2 (5,5%) Catheter 2 nòng 6.5F-8F/11F-12F 10 (27.8%)/
26 (72.2%) Biến chứng: Đông màng lọc 6 (16,7%) Khí hệ thống 7 (19,4%) Tụt huyết áp 11 (30,5%) Nhiễm trùng huyết liên quan
catheter 5 (13,9%)
CVVH: continuous venovenous hemofiltration, CVVHDF: continuous venovenous hemodiafiltration
Diễn tiễn tổn thương các cơ quan trước và sau lọc máu lần đầu
Bảng 5- Diễn tiễn tổn thương các cơ quan trước và sau lọc máu lần đầu
Cơ quan T0 sau lọc máu T12 sau lọc máu T24 sau lọc mu P*
Tri giác GCS (điểm) 10,7 ± 2,1 13,6 ± 3,4 < 0.05
Nhịp tim 136,8 ± 12,1 128,3 ± 9,3 106,7 ± 5,4 < 0.05
Gan
SGOT/AST (UI/l) 8892,6 ± 2143,7 5164,7 ±1273,5 3148,3 ± 1014,3 < 0.05 SGPT/ALT (UI/l) 4153,7 ± 946,4 3151,6 ±834,5 2215,7 ± 654,5 < 0.05 Bilirubin TP (µmol/L) 148,6 ± 16,8 138,7 ± 12,5 141,6 ± 12,5 NS NH3 (µmol/L) 204,7 ± 54,6 136,8 ± 33,9 96,7 ± 20,4 < 0.05 Thận Ure (mmol/L) 9.8 ± 0.7 5.8 ± 0.3 4,1 ± 2,2 < 0.05
Creatinin (µmol/L) 247,3 ± 24,8 183,7 ± 14,6 121,3 ± 12,4 < 0.05 Tiểu Hb Hb niệu (+) 27 (75%) 12 (33,3%) <0.05** Tiêu cơ vân CPK (UI/l) 38246,8± 6347,3 15873,6 ± 6257,4 <0.05
Myoglobin niệu 12 (33,3%) 3 (8,3%) <0.05**
Trang 5Cơ quan T0 sau lọc máu T12 sau lọc máu T24 sau lọc mu P*
Hô hấp ARDS (PaO2/FiO2< 200) 17 (47,2%) 3 (8,3%) <0.05**
AaDO 2 386,3 ± 36,7 146,2 ± 32,6 < 0.05
Chuyển hóa
Na+ (mmol/L) 131,3±4,6 135,2±2,4 133,6±2,4 NS
K+ (mmol/L) 5,8±1,3 3,6±0,3 3,4±0,2 < 0.05
Ca++ (mmol/L) 1,06±0,08 1,07±0,12 1,06±0,14 NS Lactate 5,5±0,7 3,8±0,2 2,7±0,4 < 0.05 Kiềm toan pH 7,25±0,04 7,31±0,06 7,37±0,06 < 0.05
HCO3- 12,6±1,2 17,5±1,3 22,5±1,6 < 0.05 PELOD 18,6 ± 3,5 14,5 ± 2,2 8,3 ± 1,4 <0,05 PRISM 17,6 ± 3,2 13,2 ± 2,4 7,8 ± 1,3 < 0,05
* Phép kiểm Paired Samples T Test, **phép kiểm Wilcoxon Signed Ranks Test, ngưỡng ý nghĩa P < 0.05, NS: non-significant
Kết quả điều trị
Bảng 6- Kết quả điều trị
Số lần lọc máu 2,5 ± 1,3 (1-6)
Số lần chạy thận nhân tạo 1,3 ± 0,6 (0-4)
Thời gian nằm khoa hồi sức
(ngày) 11,4 ± 6,7
Sống/chết 33 (91,6%) / 3 (8,4%)
BÀN LUẬN
Trong thời gian gần 10 năm từ 5/2007 –
6/2016, khoa Hồi sức bệnh viện Nhi đồng 1 tiếp
nhận 36 trường hợp trẻ bị ong đốt tổn thương đa
cơ quan, được đưa vào lô nghiên cứu, tuổi trung
bình 6,4 tuổi, nhỏ nhất 18 tháng, lớn nhất là 15
tuổi Hoàn cảnh xảy ra ong đốt thường do chọc
phá tổ ong (83,3%), phần lớn do bị ong vò vẽ đốt
(97,2%) với số vết đốt trung bình là 66,5 vết,
nhiếu nhất là 120 vết, tỉ lệ vết đốt/cân nặng trung
bình 3,8, tất cả đều trên 1,5 – là một trong những
yếu tố tiên lượng nặng(9)
Tình trạng lúc nhập viện biểu hiện nặng với
sốc (61,1%), suy hô hấp (91,7%) trong đó biểu
hiện nặng là hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển
ARDS (47,2%), suy gan (77,8%), suy thận cấp
(72,2%), rối loạn tri giác (47,2%), co giật (13,9%),
rối loạn đông máu DIC (38,9%), tán huyết, huỷ
cơ nặng (100%) đưa đến hậu quả 100% trẻ bị hội
chứng suy đa cơ quan theo tiêu chuẩn của
Goldstein(5)
Can thiệp điều trị ngoài lọc máu liên tục
bao gồm hỗ trợ hô hấp thở CPAP, đặc biệt là
thở máy (75%) với an thần midazolam và
fentanyl ít tác phụ tăng tiết đường thở hay tụt
huyết áp Sốc phản vệ do ong đốt được điều trị adrenalin TB, và 14 trường hợp phải truyền adrenalin, truyền dịch điện giải chống sốc, 10 trường hợp phải phối hợp dopamin truyền tĩnh mạch, 7 trường hợp phải phối hợp với dobutamin, 4 trường hợp phải phối hợp thêm noradrenalin dưới hướng dẫn đo và theo dõi
áp lực tĩnh mạch trung tâm CVP (61,1%) và huyết áp động mạch xâm lấn (100%) Các trường hợp sốc phản vệ đều được sử dụng hydrocortisone, pipolphen, trong đó có 16 trường hợp phối hợp thêm thêm ranitidin (bảng 2)
Khảo sát 31 trường hợp trẻ ong đốt suy đa cơ quan về nồng độ các cytokine gây viêm quan trọng như TNF, IL1, IL6 trong máu, ghi nhận nồng độ TNF tăng cao trong máu (bình thường
< 11pg/ml) giảm không đáng kể ở giờ thứ 12, 24 sau khi bắt đầu đợt lọc máu đầu tiên mặc dầu đã được lọc thải ra dịch lọc một lượng đáng kể (bảng 2) Điều này chứng tỏ các tế bào viêm khi
bị kích hoạt bởi độc tố ong tiếp tục sản xuất và phóng thích ra TNF (25kDa) Trong khi đó IL1 (bình thường < 14,5pg/ml) tăng cao trong máu trước khi lọc máu và giảm nhanh có ý nghĩa ở giờ thứ 12, 24, nhờ được thải loại nhanh qua màng lọc máu liên tục để vào dịch lọc nhờ có trọng lượng phân tử trung bình thấp 17kDa IL6 (24kDa) là cytokine có nồng độ cao nhất trong máu so với TNF, IL1 (bình thường IL6 < 1,23pg/ml) và được thải loại tương đối nhanh qua màng lọc máu liên tục, nhưng vẩn còn tồn tại lâu trong máu do các tế bào viêm tiếp tục sản
xuất bởi sự đả kích của độc tố ong Theo Vera
Trang 6Petricevich(10) độc tố của ong gồm những phân tử
trọng lượng thấp (amine) đến trung bình, cao
không những gây tổn thương trực tiếp các cơ
quan, gây tán huyết, hủy cơ, tổn thương tế bào
gan, dẫn đến suy gan, tổn thương tế bào ống
thận mô kẽ, gây suy thận, mà còn kích hoạt đáp
ứng miễn dịch cơ thể, từ đó kích hoạt tế bào
viêm chủ yếu là đại thực bào và tế bào lympho T
sản xuất các cytokine gây phản ứng viêm toàn
thân gây sốc phản vệ hay dẫn đến tổn thương
các cơ quan như thận, gan, tuần hoàn R Rhathi
Sharmila(13) ghi nhận một trường hợp trẻ 12 tuổi
chỉ bị một vết ong đốt nhưng xuất hiện hội
chứng suy đa cơ quan và tử vong sau đó nên
đưa giả thuyết tổn thương các cơ quan liên quan
đến cytokine ngoài tác động của nọc ong Ngoài
ra, theo Franca(4), độc tố ong và phospholipase
A2 vẫn tồn tại với nồng độ cao sau khi bị ong
đốt Đây là cơ sở cho việc áp dụng phương pháp
lọc máu liên tục với màng lọc có tính thấm cao có
thể loại bỏ các độc tố ong có trọng lượng phân tử
trung bình đến thấp, cũng như các cytokine gây
viêm có trọng lượng phân tử trung bình mà nổi
trội là TNF, IL1, IL6 ra khỏi cơ thể, cắt đứt quá
trình bệnh lý và giảm thiểu tổn thương cơ quan
do các chất này gây ra
Tất cả các trẻ trong lô nghiên cứu của chúng
tôi được tiến hành lọc máu sớm trung bình 12,4
giờ sau nhập viện với phần lớn là phương thức
lọc máu tĩnh mạch tĩnh mạch liên tục CVVH
88,9%, phương thức lọc thẩm tách máu
CVVHDF 11,1%, với các thông số tốc độ bơm
máu trung bình 5,1 ml/kg/phút, dịch thay thế
được chọn là hemosol có thành phần điện giải
gần tương tự như huyết tương, không chứa kali,
đặc biệt dung dịch đệm là HCO3 rất cần thiết
trong trường hợp có suy gan hay toan chuyển
hóa máu, với thể tích thay thế trung bình
40,3ml/kg/giờ, thể tích dịch thẩm tách trung bình
20,4ml/kg, thể tích dịch lấy ra trung bình
1,2ml/kg/giờ, phần lớn chống đông bằng
Fraxiparin (80,6%) vì bệnh nhân có tổn thương
gan nặng và tiểu cầu giảm Hiệu quả của lọc
máu thể hiện qua sự cải thiện lâm sàng, cận lâm
sàng – thải loại CPK, men gan (bảng 5) đặc biệt
là cải thiện tình trạng suy hô hấp Sự cải thiện còn thể hiện qua sự giảm nồng các cytokin gây viêm trong máu trước và sau khi lọc máu cũng như sự hiện diện các cytokine này trong dịch lọc (bảng 3)
Trong 36 bệnh nhân của chúng tôi, có 26 (72,2%) bệnh nhân suy thận cấp(15), kết quả cho thấy lọc máu liên tục có hiệu quả trong việc thay thế thận, loại bỏ những chất độc trong cơ thể như urê, creatinine, đảm bảo cân bằng điện giải, đặc biệt cải thiện tình trạng tăng kali máu do tán huyết, hủy cơ, phóng thích kali vào máu cũng như do không thải trừ được vì suy thận cấp và tránh được hiện tượng tăng kali máu trở lại như trong chạy thận nhân tạo ngắt quãng Trong nghiên cứu của tác giả N.H Nhân, nhiều trường hợp ong đốt suy thận cấp phải chạy thận định kỳ trung bình 6,3 đợt(7) hoặc của tác giả NXB Huyên, 84% bệnh nhân suy thận cấp do ong đốt phải chạy thận nhân tạo trên 3 lần(8) và tử vong nếu có kèm tổn thương đa cơ quan Theo tác giả Bellomo(2), NH Phu(10), trong trường hợp suy đa
cơ quan, việc chạy thận nhân tạo hoặc lọc màng bụng tỏ ra không hiệu quả Do đó lọc máu liên tục trên bệnh nhân này đã giúp giải quyết vấn
đề suy thận cấp và những biến chứng của suy thận cấp, cũng như suy gan cấp và các biến chứng khác của ong đốt như ARDS, hủy cơ vân trong khi chờ các cơ quan ngoài thận như gan, phổi phục hồi để chạy thận nhân tạo ngắt quãng Trong 36 bệnh nhân ong đốt, có 28 (77,8%) trẻ suy gan cấp nặng Kết quả lọc máu cho thấy các chỉ số như SGOT/AST, SGPT/ALT, bilirubin, NH3 giảm nhanh, bệnh nhân bớt vàng da nhiều trên lâm sàng và gan không tổn thương thêm Sau khi chuyển sang chạy thận nhân tạo thì không thấy biểu hiện tổn thương gan trở lại Lọc máu có thể loại bỏ những chất độc có vai trò gây hôn mê gan như NH3,… từ đó giúp cải thiện tri giác (bảng 3) Lọc máu liên tục có hiệu quả trên bệnh nhân suy gan cấp cũng đã được LTD Tuyết báo cáo(15)
Trang 7Trong nghiên cứu của tác giả NXB Huyên(8)
có 2 bệnh nhân biểu hiện ARDS xảy ra sớm
trong vòng 3 ngày, 2 bệnh nhân này phải thở
máy và một trường hợp tử vong Trong nghiên
cứu của chúng tôi có 17 bệnh nhân có biểu hiện
ARDS (bảng 5) được lọc máu ngay dưới sự hỗ
trợ CPAP, thở máy Biểu hiện này trên bệnh
nhân ong đốt có thể do độc tố tác động trực tiếp
lên màng phế nang mao mạch hay qua phản ứng
viêm toàn thân dẫn đến tổn thương màng phế
nang mao mạch hoặc tình trạng dư thừa nước
Việc lọc máu liên tục có thể lạo bỏ những hóa
chất trung gian gây viêm có trọng lượng phân tử
trung bình, lấy đi lượng nước dư thừa hoặc có
thể lấy đi chính những độc tố ong Có thể chính
việc giải quyết nhanh chóng những yếu tố có thể
gây ra tình trạng trên mà biểu hiện ARDS cải
thiện nhanh chóng ở 14 bệnh nhân trong nghiên
cứu của chúng tôi, chỉ sau 1 đợt lọc máu Theo
L.T.D Tuyết, lọc máu liên tục có thể lấy đi một
lượng dịch lớn cũng như giải quyết tình trạng
suy đa cơ quan trong đó có suy hô hấp dựa vào
cơ chế lọc máu như trên(15) Lọc máu liên tục
giảm được số trường hợp tiểu hemoglobin và
myoglobin (bảng 5)(17)
Trước đây, những trường hợp có rối loạn
huyết động học hoặc trẻ nhỏ có chỉ định chạy
thận, thường chúng tôi phải thực hiện thẩm
phân phúc mạc Trong nghiên cứu chúng tôi có 9
bệnh nhân dưới 15 kg, nhập viện trong tình
trạng sốc, suy hô hấp, suy gan nặng Chúng tôi
đã áp dụng thành công phương pháp lọc máu
liên tục trên trẻ nhỏ tuổi và huyết động không
ổn định Tốc độ bơm máu chỉ 40-60ml/phút Với
tốc độ bơm máu thay đổi từ 20-200ml/phút, lọc
máu có thể thay đổi tùy huyết động và cân nặng
bệnh nhân và để tránh mất khối lượng hồng cầu
ngoài cơ thể thường chúng tôi mồi thêm máu
vào hệ thống dây - quả lọc máu để đảm bảo đủ
lượng hồng cầu cần thiết cho vận chuyển oxy
đến mô cơ thể sử dụng Như vậy lọc máu liên
tục có thể áp dụng cho những bệnh nhân có rối
loạn huyết động hoặc bệnh nhân nhỏ tuổi có chỉ
định điều trị thay thế thận trong tương lai
Biến chứng liên quan đến lọc máu liên tục được ghi nhận bao gồm đông màng lọc (16,7%), khí hệ thống lọc (19,4%), nhiễm trùng huyết liên quan catheter (13,9%) (bảng 4)
Kết quả điều trị lọc máu liên tục trong ong đốt cứu sống 33 trường hợp, tỉ lệ thành công 91,6%(17), có ba trường hợp tử vong do một trường hợp biến chứng nhiễm trùng huyết liên quan đến catheter, hai trường hợp sốc kéo dài do điều trị chống sốc phản vệ chưa thoả đáng như truyền tĩnh mạch adrenaline, tiêm nhắc lại hydrocortisone, pipolphen cũng như truyền dịch chống sốc, đo CVP, huyết áp động mạch xâm lấn
và phối hợp thuốc vận mạch Số lần lọc máu trung bình là 2,5 và khoảng 1,3 đợt chạy thận ngắt quãng sau đó Thời gian nằm khoa Hồi sức trung bình là 11,4 ngày
KẾT LUẬN
Qua áp dụng lọc máu liên tục 36 trường hợp ong đốt biến chứng suy đa cơ quan, cho thấy hiệu quả của phương pháp lọc máu liên tục trong điều trị biến chứng sớm của ong đốt như sốc, ARDS cũng như giai đoạn muộn của bệnh như suy thận cấp, suy gan cấp Việc áp dụng phương pháp này trong giai đoạn sớm có thể lấy
đi những độc tố ong cũng như những hóa chất trung gian gây viêm nhằm ngăn chặn và cắt đứt quá trình sinh lý bệnh của độc tố ong gây ra, góp phần cải thiện tử vong, cứu sống nhiều bệnh nhân ong đốt nặng
Kỹ thuật này đang được chuyển giao có các bệnh viện tỉnh
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Bellomo R FM, Parkin G et al (1995), Severe acute renal failure:
A comparison of acute continuous hemodiafiltration and conventional dialytic therapy Nephron, 71: p 59-64
2 Bellomo RRC (1999), Continuous renal replacement therapy in intensive care unit Intensive Care Med, 25: p 781-789
3 Franca FO BL, Fan HW (1994), Severe and fatal mass attacks
by 'killer' bees (Africanized honey bees Apis mellifera scutellata) in Brazil: clinicopathological studies with measurement of serum venom concentrations Q J Med, 87(5):
p 269-82
4 Goldstein B, Giroir B, Randolph A (2005) International pediatric sepsis consensus conference: Definitions for sepsis
Trang 8and organ dysfunction in paediatrics Pediatr Crit Care
Med;6:2-8
5 Goldstein SL CH, Graf CD et al (2001), Outcome in children
receiving continuous venovenous hemofiltration Pediatrics,
2001 107: p 1309-1312
6 Lê Thị Diễm Tuyết (2003), Kết quả bước đầu áp dụng phương
pháp lọc máu liên tục taị khoa điều trị tích cực hội nghị
chuyên đề hồi sức cấp cứu và chống độc toàn quốc lần thứ IV:
p 134-139
7 Nguyễn Hữu Nhân (2000), Biểu hiện lâm sàng và yếu tố tiên
lượng do ong đốt, Tạp chí Y học TP Hồ chí Minh p 78
8 Nguyễn Xuân Bích Huyên (2003), Tổng kết các trường hợp
ong vò vẽ đốt hội nghị chuyên đề hồi sức cấp cứu và chống
độc toàn quốc lần thứ IV-2003, 2003: p 150-154
9 Petricevich VL (2004), Cytokine and nitric oxide production
following severe envenomation, Current Drug Targets -
Inflammation & Allergy 2004, 3 (3): pp 325-332(8)
10 Phu NH and TT Hien (2002), hemofitration vesus peritoneal
dialysis in acute renal failure N Engl J Med, 347(12): p
895-902
11 Pinsky MR et al (1993), Serum cytokine levels in septic
shock-Relation to multiple-system organ failure and mortality,
Chest Feb;103(2):565-75
12 Rathi Sharmila R, Multiple Organ Dysfunction Syndrome
Following Single Wasp Sting Indian Journal of Pediatrics,
2007, 74: 1111-1112
13 Ronco C BR (2002), Acute renal failure and multiple organ dysfunction in the ICU: From renal replacement therapy (RRT) to multiple organ support therapy (MOST) Int J Artif Organs, 2002 25: p 733-747
14 Schetz M (1997)., Evidence-based analysis of the role of hemofiltration in sepsis and multiorgan dysfunction syndrome Curr Opin Crit Care, 1997 3: p 434-441
15 Zhang L, Meleg-Smith S, Batuman V (2001), "Acute tubulointerstitial nephritis after wasp stings", Am J Kidney Dis, 38 (6), pp.E33
16 Zhang R, Kang Y , Fu P , Cao Y (2012) Myoglobin clearance by continuous venous-venous haemofiltration in rhabdomyolysis with acute kidney injury: a case series, Injury
May;43(5):619-23 Epub 2010 Sep 16
17 Zheng Wang, Wu Jin (2009), "Efficacy of blood purification
therapy for multiple organ dysfunction syndrome induced by
beesting in children, CLINICAL EXPERIENCE, Vol 11 , Issue (9) :773-775
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 31/8/2016