Xác định sự khác biệt về kết cục lâm sàng chính (tử vong hay tái nhập viện do nguyên nhân tim mạch) tại thời điểm 3 tháng giữa 2 phương pháp điều trị CTMVQD sớm kết hợp với điều trị nội khoa và điều trị nội khoa đơn thuần trên BN cao tuổi NMCTC không STCL nguy cơ cao.
Trang 1KẾT CỤC LÂM SÀNG BA THÁNG CỦA CAN THIỆP MẠCH VÀNH
QUA DA SỚM SO VỚI ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA BẢO TỒN
TRÊN BỆNH NHÂN CAO TUỔI NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP
KHÔNG ST CHÊNH LÊN NGUY CƠ CAO
Nguyễn Văn Tân *,** , Phạm Thị Mỹ Hạnh ** , Nguyễn Thế Quyền ***
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Can thiệp mạch vành qua da (CTMVQD) sớm đã được chứng minh cải thiện tử vong rõ rệt so
với điều trị nội khoa bảo tồn ở bệnh nhân (BN) nhồi máu cơ tim cấp (NMCTC) không ST chênh lên (STCL) nguy
cơ cao hoặc rất cao Tuy nhiên, hiệu quả của CTMVQD sớm đến tiên lượng ngắn hạn trên nhóm BN cao tuổi
vẫn còn tranh cãi
Mục tiêu: Xác định sự khác biệt về kết cục lâm sàng chính (tử vong hay tái nhập viện do nguyên nhân tim
mạch) tại thời điểm 3 tháng giữa 2 phương pháp điều trị CTMVQD sớm kết hợp với điều trị nội khoa và điều trị nội khoa đơn thuần trên BN cao tuổi NMCTC không STCL nguy cơ cao
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Với phương pháp đoàn hệ tiến cứu, đa trung tâm, không can
thiệp, chúng tôi phân 301 BN cao tuổi NMCTC không STCL nguy cơ cao hoặc rất cao vào 2 nhóm điều trị: CTMVQD sớm kèm điều trị nội khoa hoặc chỉ điều trị nội khoa đơn thuần Kết cục lâm sàng chính được định nghĩa là tiêu chí gộp của tử vong hay tái nhập viện do nguyên nhân tim mạch (bao gồm suy tim, NMCT tái phát hoặc đột quỵ) Dữ liệu theo dõi được thu thập thông qua thông tin hồ sơ bệnh án và/hoặc phỏng vấn BN qua điện
thoại
Kết quả: Trong 301 BN cao tuổi NMCTC không STCL có 180 BN (59,8%) được điều trị nội khoa đơn
thuần và 121 BN (40,2%) được CTMVQD sớm Sau 3 tháng theo dõi, có 79/155 BN điều trị nội khoa đơn thuần (51,0%) xảy ra kết cục lâm sàng chính và có 31/121 BN (25,6%) xảy ra kết cục này ở nhóm CTMVQD sớm Phương pháp điều trị nội khoa bảo tồn làm tăng 2,4 lần (KTC 95%, 1,6 – 3,7; p < 0,001) nguy cơ xảy ra kết cục lâm sàng chính tại thời điểm 3 tháng so với CTMVQD sớm Ở các tiêu chí kết cục phụ, điều trị nội khoa đơn thuần làm tăng 2,9 lần (KTC 95%, 2,8 – 4,7); p < 0,001) nguy cơ tái nhập viện và tăng 2,8 lần (KTC 95%, 1,7 –
4,6); p < 0,001) nguy cơ NMCT tái phát tại thời điểm 3 tháng so với CTMVQD sớm
Kết luận: Can thiệp mạch vành qua da sớm trên bệnh nhân cao tuổi nhồi máu cơ tim cấp không ST
chênh lên nguy cơ cao cải thiện đáng kể các kết cục lâm sàng chính lẫn phụ tại thời điểm 3 tháng so với điều
trị nội khoa đơn thuần
Từ khóa: cao tuổi, nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên nguy cơ cao, kết cục 3 tháng
ABSTRACT
THREE-MONTH CLINICAL OUTCOMES OF ELDERLY PATIENTS UNDERGOING EARLY PERCUTANEOUS CORONARY INTERVENTION IN COMPARISON WITH OPTIMAL MEDICAL THERAPY FOR ACUTE HIGH-RISK NON-ST-ELEVATION MYOCARDIAL INFARCTION
Nguyen Van Tan, Pham Thi My Hanh, Nguyen The Quyen
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 23 - No 2- 2019: 58 - 63
Background: Early percutaneous coronary intervention (PCI) has been proven as a more effective treatment
*Bộ môn Lão Khoa Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh **Bệnh viện Thống Nhất TP Hồ Chí Minh
** *Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh
Trang 2in mortality improvement of high-risk non-ST-elevation myocardial infarction (NSTEMI), compared to optimal medical therapy (OMT) only However, impact of early PCI on short-term clinical outcomes of elderly patients with high-risk NSTEMI is controversial
Objective: To evaluate the difference in the 3-month primary clinical outcome (a composite of cardiovascular
death or cardiovascular re-admission) of early PCI with baseline OMT versus OMT only in high-risk NSTEMI elderly patients
Methods: In a prospective, observational, multicenter cohort study, we divided 301 elderly patients with
high or very high risk NSTEMI into 2 treatment groups: early PCI with baseline OMT and OMT only Primary clinical outcome was defined as a composite of cardiovascular death or cardiovascular re-admission (including heart failure, myocardial infarction, or stroke) Follow-up data were obtained by reviewing the medical records
and/or telephone interview of patients
Results: Of 301 elderly NSTEMI patients, there were 180 (59.8%) patients received OMT only and 121
(40.2%) patients received early PCI After 3-month follow up, there were 79/155 (51.0%) patients of the OMT group and 31/121 (25.6%) patients of the early PCI group suffered the primary clinical outcome (hazard ratio [HR] = 2.4; 95% confidence interval [CI], 1.6 – 3.7; p < 0.001) secondary outcome events were significantly higher in the OMT group, including 3-month cardiovascular re-admission (HR = 2.9; 95% CI, 2.8 – 4.7; p <
0.001) and 3-month recurred MI (HR = 2.8; 95% CI, 1.7 – 4.6; p < 0.001)
Conclusions: Early percutaneous coronary intervention was superior to optimal medical therapy alone in
improving improved 3-month primary and secondary clinical outcomes in elderly patients with high-risk
non-ST-elevation myocardial infarction
Key words: elderly, high-risk non-ST-elevation myocardial infarction, 3-month outcome
ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong những thập niên gần đây, tỷ lệ tử
vong do nhồi máu cơ tim cấp (NMCTC) đã giảm
bởi những tiến bộ mới trong điều trị, đặc biệt là
can thiệp mạch vành qua da (CTMVQD) Đã có
nhiều nghiên cứu chứng minh tái tưới máu
mạch vành bằng phương pháp CTMVQD cải
thiện tiên lượng sống còn, làm giảm đi các biến
cố tim mạch trên bệnh nhân NMCTC(2,3,4)
Cần lưu ý việc lựa chọn chiến lược điều trị
trên đối tượng bệnh nhân (BN) cao tuổi cần cá
thể hóa dựa vào tình trạng hoạt động chức năng,
nhận thức, chức năng thận, tình trạng đa bệnh
lý, vấn đề tương tác thuốc và độ nhạy cảm của
thuốc Mặc dù, bệnh nhân NMCTC không ST
chênh lên (STCL) được các chuyên gia tim mạch
chọn phương pháp điều trị theo phân tầng nguy
cơ(1,7,11), tuy nhiên lựa chọn phương pháp nào là
do BN và gia đình quyết định Vì vậy, BN và gia
đình cần được giải thích cụ thể về tình hình bệnh
tật để có sự đồng ý, thống nhất về phương pháp
điều trị
Tại Việt Nam, trong những năm gần đây đã
có một số nghiên cứu về các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng cũng như hiệu quả điều trị của CTMVQD ở BN cao tuổi(6,7,8,9,10) Kết quả các nghiên cứu này cho thấy nhóm BN cao tuổi thường có biểu hiện lâm sàng không điển hình, thường nhập viện trễ từ lúc khởi phát triệu chứng, có tình trạng đa bệnh lý, sang thương mạch vành nhiều nhánh, vôi hóa, ngoằn ngoèo hơn so với BN trẻ tuổi Mặc dù vậy, tỷ lệ thành công về thủ thuật, các biến chứng, kết quả ngắn hạn trong 30 ngày đầu sau CTMVQD tương đối khả quan Tuy nhiên, phần lớn các nghiên cứu này đều thực hiện đơn trung tâm, số lượng bệnh nhân không nhiều, thời gian theo dõi đa số là 30 ngày và chưa có nghiên cứu đánh giá sự khác biệt trong theo dõi ngắn hạn giữa điều trị nội khoa bảo tồn và CTMVQD sớm trên BN cao tuổi NMCTC không STCL nguy cơ cao – rất cao
Trang 3ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Tất cả bệnh nhân cao tuổi (≥ 60 tuổi) bị
NMCTC không STCL nguy cơ cao – rất cao nhập
viện điều trị nội trú tại khoa Tim mạch can thiệp,
Nội tim mạch Bệnh viện Chợ Rẫy và khoa Tim
mạch can thiệp Bệnh viện Thống Nhất từ 9/2017
đến 1/2018
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Bệnh nhân cao tuổi (≥ 60 tuổi) được chẩn
đoán NMCTC không STCL và có nguy cơ cao
hay rất cao theo phân loại về NMCTC không
STCL của Hội Tim Châu Âu năm 2015
Bệnh nhân được điều trị tái tưới máu mạch
vành bằng phương pháp CTMVQD sớm (≤ 24
giờ kể từ lúc nhập viện) kết hợp với điều trị nội
khoa hoặc chỉ nội khoa bảo tồn đơn thuần
Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân có bệnh lý ác tính kèm theo
Bệnh nhân tử vong tại thời điểm nhập viện
Bệnh nhân được điều trị bằng tiêu sợi huyết
hoặc phẫu thuật bắc cầu mạch vành
Bệnh nhân sa sút trí tuệ không người đại diện
Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu
Đây là nghiên cứu quan sát, đoàn hệ tiến
cứu
Chúng tôi thu thập mẫu theo phương pháp
lấy mẫu toàn bộ
Tất cả BN thỏa tiêu chuẩn nghiên cứu được
chọn lựa phương pháp điều trị dựa theo quyết
định của bác sĩ điều trị Sau khi được chia thành
2 nhóm điều trị nội khoa hay can thiệp mạch
vành, toàn bộ BN sống còn khi xuất viện sẽ được
theo dõi về các biến cố kết cục mỗi tháng thông
qua hồ sơ bệnh án của mỗi lần tái khám và/hoặc
phỏng vấn qua điện thoại
Kết cục lâm sàng
Kết cục lâm sàng chính là tiêu chí gộp của tử
vong do nguyên nhân tim mạch (NMCT tái
phát, suy tim, đột quỵ, rối loạn nhịp bao gồm
nhanh thất hay rung thất hoặc tái nhập viện do
nguyên nhân tim mạch (NMCT tái phát, suy tim, đột quỵ, rối loạn nhịp (nhanh thất hay rung thất)
Những kết cục lâm sàng phụ bao gồm tử vong hay tái nhập viện do nguyên nhân tim mạch 3 tháng và NMCT tái phát 3 tháng
Phân tích thống kê
Trị số p được xem là có ý nghĩa thống kê khi nhỏ hơn 0,05 Chúng tôi sử dụng phân tích sống còn với biểu đồ Kaplan-Meier để biểu diễn sự khác biệt trong kết cục lâm sàng chính giữa 2 nhóm phương pháp điều trị Do đây không phải
là nghiên cứu phân bố ngẫu nhiên nên hồi quy Cox đa biến sẽ được sử dụng để xác định yếu tố tiên lượng độc lập cho kết cục lâm sàng chính Các biến số tham gia vào mô hình hồi quy bao gồm phương pháp điều trị, tuổi, Killip lúc nhập viện, phân suất tống máu (EF) lúc nhập viện, độ lọc cầu thận ước đoán (eGFR) lúc nhập viện, tiền căn bệnh thận mạn, tiền căn suy tim, tiền căn sa sút trí tuệ, điểm GRACE lúc nhập viện và hemoglobin lúc nhập viện
Y đức nghiên cứu
Đây là nghiên cứu không can thiệp vào quá trình điều trị, tất cả thông tin của bệnh nhân được giữ kín chỉ để phục vụ cho mục đích nghiên cứu và đề tài đã được thông qua Hội đồng Y đức của Đại Học Y dược TP Hồ Chí Minh
KẾT QUẢ
Chúng tôi thu nhận được 301 BN cao tuổi NMCTC không STCL nguy cơ cao hay rất cao trong đó điều trị nội khoa đơn thuần có 180 BN (59,8%) và CTMVQD sớm có 121 BN (40,2%) Sau 3 tháng theo dõi, có 79/155 BN điều trị nội khoa đơn thuần (51,0%) xảy ra kết cục lâm sàng chính và có 31/121 BN (25,6%) xảy ra kết cục này
ở nhóm CTMVQD sớm
Phương pháp điều trị nội khoa bảo tồn làm tăng 2,4 lần (KTC 95%, 1,6 – 3,7; p < 0,001) nguy
cơ xảy ra kết cục lâm sàng chính tại thời điểm 3
tháng so với CTMVQD sớm (Hình 1) Ở các tiêu
chí kết cục phụ, điều trị nội khoa đơn thuần làm
Trang 4tăng 2,9 lần (KTC 95%, 2,8 – 4,7); p < 0,001) nguy
cơ tái nhập viện tại thời điểm 3 tháng và tăng 2,8
lần (KTC 95%, 1,7 – 4,6); p < 0,001) nguy cơ
NMCT tái phát tại thời điểm 3 tháng so với
CTMVQD sớm (Hình 2, 3)
Hình 1 Đường Kaplan – Meier so sánh kết cục lâm sàng chính tại thời điểm 3 tháng giữa 2 phương pháp điều trị
Hình 2 Đường Kaplan – Meier so sánh kết cục lâm sàng phụ tái nhập viện tại thời điểm 3 tháng giữa 2 phương
pháp điều trị
Hình 3 Đường Kaplan – Meier so sánh kết cục lâm sàng phụ NMCT tái phát tại thời điểm 3 tháng giữa 2
phương pháp điều trị
Trang 5Phân tích hồi quy Cox đa biến để loại bỏ sự
tương tác giữa các biến số bao gồm phương
pháp điều trị, tuổi, Killip lúc nhập viện, phân
suất tống máu (EF) lúc nhập viện, độ lọc cầu
thận ước đoán (eGFR) lúc nhập viện, tiền căn
bệnh thận mạn, tiền căn suy tim, tiền căn sa sút
trí tuệ (SSTT), điểm GRACE lúc nhập viện và
hemoglobin lúc nhập viện cho thấy so với
CTMVQD sớm, điều trị nội khoa đơn thuần là
yếu tố độc lập làm tăng nguy cơ xảy ra kết cục
lâm sàng chính tại thời điểm 3 tháng CTMVQD
sớm giúp làm giảm 60,0% nguy cơ xuất hiện kết
cục lâm sàng chính (HR = 0,4; KTC 95%, 0,3 – 0,6;
p < 0,001) so với điều trị nội khoa đơn thuần
(Bảng 1)
Bảng 1 Hồi quy Cox đa biến phân tích ảnh hưởng
của phương pháp điều trị và một vài yếu tố đến kết
cục lâm sàng chính tại thời điểm 3 tháng
Biến số HR Khoảng tin cậy
95% Trị số p
CTMVQD so với nội
BÀN LUẬN
Sau 3 tháng theo dõi, có 79/155 BN điều trị
nội khoa đơn thuần (51,0%) xảy ra kết cục lâm
sàng chính và có 31/121 BN (25,6%) xảy ra kết
cục này ở nhóm CTMVQD sớm Ở các tiêu chí
kết cục phụ, có 58 BN (42,3%) ở nhóm điều trị
nội khoa đơn thuần và 21 BN (18,1%) ở nhóm
CTMVQD sớm xảy ra NMCT tái phát tại thời
điểm 3 tháng Tương tự, về tiêu chí tái nhập viện
do tim mạch tại thời điểm 3 tháng, nhóm điều trị
nội khoa đơn thuần có 79 BN (51,0%) và nhóm
CTMVQD sớm có 31 BN (25,6%)
Đường Kaplan-Meier miêu tả ảnh hưởng
của phương pháp điều trị đến kết cục lâm sàng
chính tại thời điểm 3 tháng cho thấy nhóm BN
điều trị nội khoa đơn thuần có tỷ lệ xuất hiện biến cố lâm sàng chính lên đến gần 50,0% Trong khi đó, ở nhóm thực hiện CTMVQD sớm, tỷ lệ này sau 3 tháng chỉ vào khoảng 25,0% Diễn tiến của 2 nhóm này theo thời gian khác biệt rõ rệt có
ý nghĩa thống kê (p < 0,001) Vì đây là 1 nghiên cứu quan sát, không phân nhóm ngẫu nhiên 2 phương pháp điều trị nên việc quyết định chọn lựa phương pháp nào phụ thuộc bởi nhiều yếu
tố trên lâm sàng Do đó, dựa vào phân tích hồi quy Cox đa biến nhằm loại bỏ tương tác giữa phương pháp điều trị và các yếu tố khác, chúng
ta thấy rõ ràng, việc chọn lựa phương pháp điều trị có ảnh hưởng mạnh đến sự xuất hiện kết cục lâm sàng chính tại thời điểm 3 tháng Cụ thể, BN được CTMVQD sớm sẽ làm giảm 60,0% nguy cơ xuất hiện biến cố chính so với khi chỉ được điều trị nội khoa đơn thuần (KTC 95%, 0,3 – 0,6; p < 0,001) Ngoài ra, phân tích đa biến cũng cho thấy, nguy cơ xảy ra biến cố chính tăng theo mức
độ Killip Cụ thể, mỗi khi Killip tăng 1 độ, nguy
cơ xuất hiện biến cố tăng tương ứng 2 lần (KTC 95%, 1,6 – 2,5; p < 0,001) Mặc dù các nghiên cứu trên thế giới chưa ghi nhận hiệu quả tại thời điểm 3 tháng của CTMVQD sớm so với điều trị nội khoa đơn thuần nhưng nghiên cứu sổ bộ GRACE trên 18.466 BN hội chứng vành cấp không STCL cho thấy tại thời điểm 6 tháng, CTMVQD làm giảm 40,0% kết cục lâm sàng chính ở nhóm tuổi 70 – 80 và 28,0% ở nhóm tuổi
≥ 80(5) Thử nghiệm TACTICS-TIMI 18 cũng cho thấy, tại thời điểm 6 tháng, ở BN ≥ 65 tuổi, CTMVQD làm giảm 39,0% biến cố tử vong hay NMCT tái phát so với điều trị nội khoa đơn thuần (p = 0,018)(2) Qua các nghiên cứu trên, chúng ta có thể thấy rằng, CTMVQĐ sớm trên
BN cao tuổi NMCTC không STCL nguy cơ cao không chỉ cải thiện kết cục lâm sàng ở thời điểm
6 tháng mà hiệu quả khác biệt này đã xảy ra rõ rệt ngay tại thời điểm 3 tháng
Các tiêu chí kết cục phụ, bao gồm tái nhập viện do nguyên nhân tim mạch và NMCT tái phát cũng cho thấy, CTMVQD sớm cải thiện đáng kể các kết cục phụ tại thời điểm 3 tháng so
Trang 6với điều trị nội khoa đơn thuần Nói cách khác,
CTMVQD sớm trên BN cao tuổi NMCTC không
STCL nguy cơ cao cải thiện rõ rệt các kết cục lâm
sàng chính lẫn phụ tại thời điểm 3 tháng so với
điều trị nội khoa đơn thuần
KẾT LUẬN
Can thiệp mạch vành qua da sớm trên bệnh
nhân cao tuổi nhồi máu cơ tim cấp không ST
chênh lên nguy cơ cao cải thiện đáng kể các kết
cục lâm sàng chính lẫn phụ tại thời điểm 3 tháng
so với điều trị nội khoa đơn thuần
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG et al (2014)
“AHA/ACC guideline for the management of patients with
non-ST-elevation acute coronary syndromes: a report of the
American College of Cardiology/American Heart Association
Task Force on Practice Guidelines” Circulation, 130 (25):e2373
2 Bach RG, Cannon CP et al (2004) “The effect of routine, early
invasive management on outcome for elderly patients with
non-ST-segment elevation acute coronary syndromes” Ann Intern
Med,141(3):186-95
3 Bauer T et al (2007) “Effect of an invasive strategy on in-hospital
outcome in elderly patients with non- ST elevation myocardial
infarction” European Society of Cardiology, pp.2873-2878
4 Berglind L et al (2015) “Elderly patients with myocardial
infarction selected for conservative or invasive treament
strategy” Clinical Interventions in Aging, 10: 321 – 327
5 Devlin G, Gore JM, Elliott J et al (2008) “Management and
6-month outcomes in elderly and very elderly patients with
high-risk non-ST-elevation acute coronary syndromes: The global
reg-istry of acute coronary events (GRACE)” Eur Heart J, (29): 1275–
1282
6 Hồ Thượng Dũng (2011) “Đặc điểm chụp mạch vành và kết quả can thiệp động mạch vành qua da ở bệnh nhân trên 75 tuổi
tại bệnh viện Thống Nhất” Tạp chí Y học Tp Hồ Chí Minh, 15(1):
tr.141-147
7 Mai Hồ Duy (2011) “Nghiên cứu sự hiệu quả và an toàn của phương pháp can thiệp động mạch vành qua da ở người cao
tuổi bị hội chứng vành cấp tại Viện tim Tp Hồ Chí Minh” Luận
văn Thạc sỹ y học, chuyên ngành Nội-Lão khoa, Đại học Y dược
Tp Hồ Chí Minh
8 Nguyễn Văn Tân, Nguyễn Văn Trí (2013) “Nghiên cứu kết quả ngắn và trung hạn của phương pháp can thiệp động mạch vành qua da và nội khoa trong điều trị nhồi máu cơ tim cấp ở bệnh
nhân trên và dưới 65 tuổi” Tạp chí Y học thực hành, số 8/2013, tr
68-73
9 Nguyễn Văn Tân, Nguyễn Văn Trí, Hồ Thượng Dũng (2012)
“Can thiệp động mạch vành qua da và dự hậu ngắn hạn nhồi
máu cơ tim cấp ở bệnh nhân cao tuổi” Tạp chí Y học Tp Hồ Chí
Minh, tập 16, phụ bản số 1
10 Phạm Thị Thanh Tâm (2015) “Nghiên cứu kết quả ngắn hạn của phương pháp can thiệp động mạch vành qua da ở bệnh
nhân hội chứng vành cấp rất cao tuổi” Luận án chuyên khoa II,
chuyên ngành Nội-Lão khoa, Đại học Y dược Tp Hồ Chí Minh
11 Roffi M, Patrono C Collet JP et al (2016) "2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevationTask Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the
European Society of Cardiology (ESC)" European Heart Journal,
37(3):pp 267-315
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 10/12/2018