Bài viết đánh giá kết quả lọc máu bằng catheter chôn dưới da trên bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối (CRF) có chỉ định cấp cứu khi cầu nối động tĩnh mạch chưa trưởng thành hay cần lọc máu thời gian dài.
Trang 1ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU KỸ THUẬT LỌC MÁU VỚI CATHETER TĨNH MẠCH
CHÔN DƯỚI DA TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN TỪ 01/2015-06/2015
Nguyễn Mạnh Tiến*, Phạm Hữu Đương*, Nguyễn Chí Phong*
TÓM TẮT
Mục đích: đánh giá kết quả lọc máu bằng catheter chôn dưới da trên bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối
(CRF) có chỉ định cấp cứu khi cầu nối động tĩnh mạch chưa trưởng thành hay cần lọc máu thời gian dài
Đối tượng và phương pháp: bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối (CRF) cần lọc máu cấp cứu tại bệnh
viện Bình Dân từ 1/2015 đến 6/2015
Kết quả: tỷ lệ thành công là 93% (13 trong số 14 trường hợp đều thành công) Tác dụng phụ xuất hiện sớm
được phát hiện ở 7% (1 trường hợp thất bại) Không có biến chứng muộn.Vận tốc khi lọc ở cathter chôn dưới da đạt 300ml/p so với vận tốc khi lọc ở đùi # 200ml/p
Kết luận: lọc máu qua catheter chôn dưới da an toàn hiệu quả và đơn giản
Từ khóa: catheter tĩnh mạch cảnh trong
ABSTRACT
OUTCOME OF USING SUBCUTANEOUS HAEMODIALYSIS CATHETER AT BINH DAN HOSPITAL
FROM 1/2015 TO 6/2015
Nguyen Manh Tien, Pham Huu Duong, Nguyen Chi Phong
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No 2 - 2016: 562 – 569
Purpose: to review the outcome of using subcutaneous haemodialysis catheter on patients with chronic renal
failure (CRF) indicated by urgent haemodialysis, without accessible arteries or with immature arteries
Objects and methods: patients with CRF with indications of urgent haemodialysis, admitted to
Haemodialysis department of Binh Dan hospital from 1/2015 to 6/2015
Results: the success rate was 93% (13 out of 14 case were successful) Early onset adverse effects were found
in 7% (1 case failed) No late complication is noticed The output attaints to 300ml/mn in comparison with 200 ml/mn in femoral catheter
Conclusion: subcutaneous haemodialysis catheter is a safe and efficacious and rather simple
Key words: Internal carotid vein catheter
ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong những năm gần đây, số lượng BN
suy thận mạn giai đoạn cuối và được thực
hiện các biện pháp thay thế thận suy trên thế
giới cũng như trong nước ngày càng gia tăng
Điều đó một phần nhờ những tiến bộ khoa
học trong lọc máu ngoài thận, đời sống BN lọc
máu kéo dài hơn, tỷ lệ tử vong giảm đi và điều
quan trọng hơn là sự phát triển kinh tế mà
nhiều BN thận suy có điều kiện tiếp cận với các phương pháp này Hiện nay có ba phương pháp điều trị thay thế thận suy là ghép thận, thận nhân tạo và thẩm phân phúc mạc (1) Lọc máu thận nhân tạo là một phương pháp điều trị thay thế thận suy chủ yếu tại Việt nam cũng như nhiều nước trên thế giới Ở Mỹ, trong năm 1995 có khoảng hơn 250.000 người BN suy thận giai đoạn cuối thì gần 200.000 người là lọc
* Bệnh viện Bình Dân
Tác giả liên lạc: BS.Nguyễn Mạnh Tiến ĐT: 0909.355.449 Email: tien902003@yahoo.com
Trang 2mạch máu dùng cho BN suy thận có thể tạm thời
hoặc vĩnh viễn Đường mạch máu có thể dùng
trong vài giờ hoặc vài tháng Đường mạch máu
tạm thời thiết lập bằng cách luồn catheter dưới
da vào trong tĩnh mạch lớn như tĩnh mạch cảnh
trong, tĩnh mạch đùi, tĩnh mạch dưới đòn (ít
dùng) Đường mạch máu vĩnh viễn sử dụng
nhiều tháng đến nhiều năm, đáp ứng lưu lượng
đủ dùng trong chạy thận, tuổi thọ của đường
mạch máu cao, tỷ lệ biến chứng thấp(5)
Khoa Lọc Máu BV Bình Dân trước đây chỉ hỗ
trợ lọc máu cấp cứu trong vấn đề BN bị bệnh lý
ngoại khoa đường tiết niệu Hiện tại đã có khoa
Nội thận, số lượng BN có bệnh lý thận nội hay
những BN suy thận mạn giai đoạn cuối nhưng
tiên lượng sống còn khoảng dưới một năm có chỉ
định lọc máu cấp cứu tăng nên catheter chôn
dưới da lọc máu thường dùng trong cấp cứu hay
BN đã có mạch máu nhưng chưa trưởng thành
rất cần lọc máu qua catheter Tuy catheter chôn
dưới da ít được ưa thích, song lại là đường mạch
máu dùng cho việc bắt đầu chạy thận Vì vậy
chúng tôi tiến hành nghiên cứu này
Mục tiêu nghiên cứu
Đánh giá tính hiệu quả catheter tĩnh mạch
chôn dưới da để lọc máu trong điều trị BN suy
thận mạn chưa có đường mạch máu hoặc đường
lọc máu chưa trưởng thành từ 01/2015 – 06/2015
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Mô tả loạt trường hợp
Đường tĩnh mạch:
Chỉ định:
Sử dụng trong thời gian ngắn:
BN suy thận cấp
BN dùng thuốc quá liều hay ngộ độc, cần chạy thận nhân tạo
BN suy thận mạn có chỉ định chạy thận nhân tạo cấp cứu nhưng chưa có đường mạch máu hoặc đường mạch máu chưa trưởng thành Tắc, bán tắc dò động tĩnh mạch
Sử dụng trong thời gian dài hơn
BN chưa mổ tạo dò động-tĩnh mạch
BN tiên lượng sống còn dưới một năm
Bn đái tháo đường bị bệnh mạch máu nặng, béo phì
Bn đã được can thiệp mổ đường mạch máu động – tĩnh mạch nhiều lần
Các loại catheter:
Hình 1: Catheter tĩnh mạch
Trang 3Hình 1: Vị trí đặt: tĩnh mạch cảnh trong lý tưởng
nhất (4) tĩnh mạch dưới đòn hiện ít dùng do tỷ lệ biến
chứng cao như tràn dịch-khí, chích vào động mạch
dưới đòn, tổn thương dây quặt ngược thanh quản,
hẹp tĩnh mạch trung tâm
Hình 2: Tĩnh mạch đùi là chọn lựa ưu tiên cần chạy
thận nhân tạo (đặc biệt BN bị phù phổi cấp), lọc hấp phụ, thay huyết tương với khoảng thời gian lưu catheter dưới một tuần Catheter tĩnh mạch đùi chỉ nên lưu thời gian ngắn nằm nội trú hoặc BN không đi lại được
Catheter không cuff điều trị thay thế thận cấp cứu, catheter tĩnh mạch trung tâm được dùng làm mạch máu nhanh nhất, dễ dàng Catheter có cuff làm bằng chất nỉ làm tổ chức
xơ phát triển catheter dính chặt vào tổ chức dưới
da giúp giảm tần suất nhiễm trùng liên quan đường vào từ catheter và giảm sự dịch chuyển catheter
Thiết kế catheter tĩnh mạch 2 nòng bên – bên, đồng trục (hiện nay ít dùng), bậc thang Ngoài ra
có loại cathter phủ chất diệt khuẩn, kháng đông nhằm giảm nghẽn do cục máu đông
Chất liệu catheter có thể làm bằng Silicon (dẻo, nhưng không sát trùng được bằng Iod), Polyurethane, carbothane (dẻo, bền hơn Silicon sát trùng được)
Chiều dài catheter: tùy thuộc vị trí đặt: Tĩnh mạch đùi: ≥ 20cm
Tĩnh mạch cảnh trong phải: 15cm
Tĩnh mạch cảnh trong trái: 20cm
Kỹ thuật
Xác định mạch máu bởi mốc giải phẫu học Rửa sạch da rộng bằng xà bông sát khuẩn chlorhexidine hoặc polividine, sát trùng lại bằng
Trang 4Cắt nhẹ da ngay lỗ vào của dây dẫn
Dùng cây nong phần mềm dưới da đến
mạch máu theo dây dẫn với lực nhẹ vừa xoay,
vừa đẩy
Rút bỏ cây nong
Đưa cathter vào mạch máu theo dây dẫn,
luôn luôn giữ dây dẫn nhô ra khỏi nhánh của
catheter
Cố định Catheter, rút bỏ dây dẫn
Thử máu ra vào catheter thông tốt, lưu
kháng đông (Heparin 1000 – 5000 UI/ml) theo
lượng qui định
Khâu cố định catheter, băng kín catheter với
gạc vô trùng
Với catheter có cuff tạo đường hầm dưới da
nhớ cắt da ngay lỗ vào dây dẫn # 1cm nằm
ngang theo nếp da cổ
Tạo đường hầm dưới da từ cổ đến trước
ngực, cắt da tạo lỗ ra catheter bằng exit site
Đưa catheter từ exit site lên cổ, giữ cho cuff
cách exit site # 1-2 cm
Tổng kết cuộc mổ
Thời gian mổ
Tai biến, biến chứng trong lúc mổ
Lượng máu mất
Đánh giá kết quả sau mổ
Thời kỳ hậu phẫu
Tái khám sau 1 tháng
Phân độ thành công của phẫu thuật
Chúng tôi thành công 93% (14 trường hợp), 7% (01 trường hợp thất bại) Tỷ lệ biến chứng sớm: 7% (01 trường hợp thất bại) Biến chứng muộn không có trường hợp nào, cung lượng máu khi chạy cho BN đạt vận tốc # 300ml/p so với catheter ở đùi là # 200ml/p
Thời gian mổ: 45 ± 5 phút Đâm kim dưới hướng dẫn siêu âm có 1 trường hợp phải đâm lần 2
Đau bầm tại chỗ: không có trường hợp nào Loạn nhịp tim: không gắn monitoring theo dõi nên không đánh giá
Catheter nằm sai vị trí: 01 trường hợp bị gập góc, sau chụp Xquang phát hiện và chỉnh sửa lại sau 02 giờ
Thời gian hoạt động: 14 trường hợp được lọc máu ngay lưu lượng máu ra tốt, 01 trường do hẹp catherter phải chỉnh sữa lại lần 2
Tai biến sau mổ: 01 ca
Lượng máu mất không đáng kể
Đau hậu phẫu: phần lớn các trường hợp đau mức độ vừa nơi bóc tách chôn cathter dưới da Hậu phẫu:14 BN được lọc máu ngay, 01 BN
bị biến chứng hẹp gập góc catheter phải đặt lại Theo dõi tái khám: Bn được lọc máu và theo dõi cách ngày, tất cả BN đều hài lòng với kết quả phẫu thuật
Trang 5Hình 3: Kỹ thuật mổ
Trang 6Hình 4: X- Quang sau khi đặt
BÀN LUẬN
Với 15 BN suy thận mạn được đặt catheter
TMTT có chôn dưới da tỉ lệ tuổi chiếm 64.6%
trên 50, giới tính 3:1,catheter TMTT chôn dưới da
tỉ lệ thấp nhất trong điều trị 10%.tỷ lệ thành công
94% chọc kim tĩnh mạch cảnh trong dưới hường
dẫn siêu âm (bắt buộc), 6% 1 trường hợp phải
chọc lần thứ 2 mới vào được tĩnh mạch, trường
hợp này do BN bị tiểu đường biến chứng suy
thận, thành mạch xơ dầy, quan sát trên màn hình
siêu âm đâm kim khó nhận biết, có thể do máy
siêu âm trắng đen nhiễu màn hình kinh nghiệm
BS làm siêu âm
Các trường hợp thủng tĩnh mạch trung tâm
hay loạn nhịp tim chúng tôi chưa gặp có thể do
mẫu nghiên cứu chưa đủ số lượng, khi can thiệp
không gắn monitoring theo dõi khó biết loạn
nhịp tim
Có 01 trường hợp bị gập góc catheter sau khi
chụp xquang tim phổi thẳng mới phát hiện, khi
lọc máu thông số chạy máy lọc báo phản ứng dội
không đủ lưu lượng tuần hoàn lọc, phải tạo lại
đường hầm, cần có C-Arm kiểm soát ngay sau
khi đặt catheter, có thể bơm thuốc cản quang để
biết catheter có máu đông trong lòng catheter ở
đầu ra hay bị chít hẹp lòng mạch, chúng tôi chưa
có kinh nghiệm nhiều về việc này Để khắc phục
tình trạng gập góc, chúng tôi làm giường cho
cathetrer bằng bóc tách rộng vùng dưới da cổ lên
phía trên, tuân thủ theo cách chỗ nối khoảng
1,5-2 cm
Có 02 trường hợp đặt cathter sau 01 tháng, đường dò động tĩnh mạch hoạt động tốt, nhưng chúng tôi vẫn dùng catheter để lọc, không rút
bỏ
Biến chứng lâu dài
Catheter mất chức năng, huyết khối ngoại sinh (thành mạch, ở tâm nhĩ), nội sinh (trong lòng catheter, huyết khối đầu catheter, vỏ bao Fibrin quanh catheter), hẹp tĩnh mạch trung tâm, catheter bị dính vào thành mạch tĩnh mạch trung tâm các biến chứng làm giảm vận tốc khi lọc máu chưa có số liệu và cần theo dõi thêm
Chăm sóc phòng ngừa nhiễm trùng theo như tiêu chuẩn hướng dẫn(6)
Chỉ dùng cathter trong lọc máu Điều dưỡng rửa tay khi thao tác với cathter hay exit site : đội mũ, mang khẩu trang, lau sạch
da nơi catheter vào cơ thể, thay băng bằng dung dịch chlorhexdin 2%,povidone iodone hoặc cồn 70% (khuyến cáo nhà sản xuất)
Băng kín gạc vô trùng, thay gạc vô trùng khi
BN đổ mồ hôi nhiều, hoặc exit site rỉ máu, thay băng khi băng bị ẩm, dơ, lỏng lẻo, băng dính trong cơ thể giữ được 01 tuần, hạn chế để hở lòng catheter Ngâm đầu catheter (vẫn đậy nắp) trước khi nối vào hay tháo ra khỏi dây máu khi
Trang 7bắt đầu hay kết thúc lọc máu Che chắn catheter
kỹ khi tắm
Tiêu chuẩn bảo lưu catheter khi(4):
Khó đặt catheter mới
Máu đã sạch vi trùng: 48-72 giờ
Không dấu hiệu nhiễm trùng đường hầm
Không dấu hiệu nhiễm trùng lan xa
Loại vi khuẩn có thể điều trị bằng thuốc
Huyết động ổn định
Cần rút catheter tĩnh mạch có chôn dưới da khi phát hiện:
Triệu chứng toàn thân sốt cao, lạnh run Huyết động không ổn định
Nhiễm trùng exit sitte sưng, đỏ, đau, rỉ dịch hay mủ ở lỗ ra, giới hạn bởi phần hầm sau cuff Nhiễm trùng đường hầm sưng to, đỏ đau, nóng dọc theo đường hầm dưới da trung tâm (từ cuff đến tĩnh mạch)
Cấy máu dương tính
Hình 5: Các trường hợp lâm sàng
Trang 8dụng như ngoại khoa,rửa tay,gants áo mũ khẩu
trang Sau khi đặt dưới hướng dẫn siêu âm bắt
buộc nên chụp tim phổi thẳng đánh giá vị trí và
kiểm tra biến chứng như tràn khí, máu màng
phổi.Catheter có cuff luồn dưới da có ưu điểm
dùng ngay, không cần thời gian trưởng thành,
dễ thay chi phí chấp nhận, sử dụng vài tháng tạo
cơ hội cho dò động tĩnh mạch trưởng thành
Điểm yếu dễ huyết khối,nguy cơ gây hẹp hay tắc
tĩnh mạch trung tâm,lưu lượng máu nhiều khi
thấp nên kéo dài thời gian lọc máu, chất lượng
cuộc sống bị ảnh hưởng không thoải mái, không
thẩm mỹ
KẾT LUẬN
Kỹ thuật lọc máu catheter chôn dưới da giúp
giảm đáng kể tỉ lệ nhiễm trùng, huyết khối khi
so với catheter tạm thời và cần thiết cho những
trường hợp lọc máu kéo dài hơn 1 tháng, chờ nơi
tạo dò động tĩnh mạch phát triển, tiên lượng BN
nặng khả năng sống còn < 1 năm Vị trí catheter
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Đinh Thị Kim Dung (2001) Suy thận mạn tính Tài liệu đào tạo
chuyên đề thận học Bệnh viện Bạch Mai.; tr 197
2 Đỗ Thị Liệu (2001) Suy thận cấp Tài liệu đào tạo chuyên đề
thận học Bệnh viện Bạch Mai 2001 ; 178
3 Nguyễn Nguyên Khôi (2001) Thận nhân tạo Tài liệu đào tạo
chuyên đề thận học Bệnh viện Bạch Mai; tr 168
4 Nguyễn Văn Xang (1999) Suy thận mạn Bài giảng bệnh học nội
khoa Nhà xuất bản y học (tập 1), tr.78-93
5 Phạm Mỹ Hạnh (2010) Catheter dùng trong thận nhân tạo
Khoa thận nhân tạo Bệnh viện Chợ Rẫy
untunnelled catheters are associated with more complications already within 2 weeks of use, Nephrology Dialysis
Transplantation, vol 19, no 3,pp 670-677
7 Zollo A., Cavatorta F, and Galli S (2001) Ultrasound-guided cannulation of the femoral vein for acute hemodialysis access with silicone catheter, Journal of Vascular Access, vol 2, no 2,
pp 56-59
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 22/12/2015 Ngày bài báo được đăng 22/02/2016