Bài giảng Cập nhật chẩn đoán và xử trí bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định - Update of the Diagnosis and Management for Stable Ischemic Heart Disease (SIHD)

bài giảng trình bày nội dung: sinh lý bệnh SIHD thiếu máu cục bộ là trung tâm; cơ chế sinh lý bệnh của suy tuần hoàn vành; vấn đề chính trong chẩn đoán và điều trị; chẩn đoán SIHD; đánh giá khả năng bị SIHD; đánh giá nguy cơ, biến chứng và các nguyên nhân đau ngực khác...

CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ

XỬ TRÍ BỆNH TIM THIẾU MÁU

SINH LÝ BỆNH SIHD: TMCB LÀ TRUNG TÂM

Morrow.DA & Boden.WE: Stable ischemic heart disease In Boow.RO et al”: Braunwald’s heart disease 10th 2015: 1183-1228 hinhanhykhoa.com

Cơ chế sinh lý bệnh của suy tuần hoàn vành

Camici GP et al: Coronary Microvascular Dysfunction IN de Lemos.JA & Omland T: CHRONIC CORONARY ARTERY DISEASE: A Companion to Braunwald’s Heart Disease 2018: 55-66

Ngoài cơ chế kinh điển như XVĐM và co thắt MV gây TMCT, rối loạn vi mạch mạch

vành (CMD) là một cơ chế nổi bật thứ 3 CMD cùng với 2 cơ chế còn lại (đơn độc

hay phối hợp nhau) có thể dẫn đến TMCT thoáng qua, như ở BN bệnh mạch vành

(CAD) hay bệnh cơ tim (CMP), hoặc dẫn đến thiếu máu cơ tim cấp nặng như hội

chứng Takotsubo

CÁC YẾU TỐ THÚC ĐẨY TMCBCT

Daniel Sedehi and Joaquin E Cigarroa: Precipitants of Myocardial Ischemia IN de Lemos.JA & Omland T: CHRONIC CORONARY

ARTERY DISEASE: A Companion to Braunwald’s Heart Disease 2018: 69-74

Vấn đề chính trong chẩn đốn và điều trị

• Chẩn đoán (tránh dương tính quá mức) :

– Xác định và phân loại CĐTN

– Xác định khả năng bị bệnh mạch vành ,yếu tố nguy cơ và nguy cơ tử vong do bệnh mạch vành (hc chuyển hóa).

– Đánh giá tổn thương tim và bệnh kết hợp

– Cần TNGS hay không và chọn loại TNGS nào?

– Phân tầng nguy cơ.

• Đánh giá và điều trị YTNC ?

• Điều trị bảo tồn như thế nào ?

• ĐT yếu tố thúc đẩy

• Khi nào cần chụp mạch vành và tái tưới máu

• Dự phịng đột tử

Braunwald.E :Heart Disease 9th 2012:1210-1253

Opie.H.L et cs: controversies in stable coronary artery disease Lancet 2006; 367: 69-78

de Lemos.JA & Omland T: CHRONIC CORONARY ARTERY DISEASE: A Companion to Braunwald’s Heart Disease 2018: 55-66.

1 CHẨN ĐOÁN SIHD

TRẢ LỜI 3 CÂU HỎI:

1 Có SIHD?

2 Nhóm nguy cơ gì / phân tầng NC?

3 Triệu chứng hiện tại / điều trị?

Guideline of the Stable Ischemic Heart Disease (SIHD) 12/2012.

CÓ SIHD?

1.Kiểm tra các YT lâm sàng cần CMV ngay: 4

➢ Triệu chứng và dấu hiệu tổn thương NC cao (3 nhánh hoặc LM)

➢ Đột tử hoặc rối loạn nhịp thất nặng trước đây

➢ Có đặt stent ở LM trước đây

➢ Có triệu chứng và dấu hiệu của suy tim

Giới nam

ĐTNĐH

NMCT/ tsử hoặc ECG ĐTĐ

Sử dụng insulin

Guideline of the Stable Ischemic Heart Disease (SIHD) 12/2012.

Đề nghị XN máu

Guideline of the Stable Ischemic Heart Disease (SIHD) 12/2012.

ĐÁNH GIÁ KHẢ NĂNG BỊ SIHD

Jonathan R Enriquez and Shailja V Parikh: History and Physical Examination IN de Lemos.JA & Omland T: CHRONIC CORONARY

ARTERY DISEASE: A Companion to Braunwald’s Heart Disease 2018: 79-86

ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ, BIẾN CHỨNG VÀ CÁC

NGUYÊN NHÂN ĐAU NGỰC KHÁC

Jonathan R Enriquez and Shailja V Parikh: History and Physical Examination IN de Lemos.JA & Omland T: CHRONIC CORONARY

ARTERY DISEASE: A Companion to Braunwald’s Heart Disease 2018: 79-86 hinhanhykhoa.com

LƯA CHỌN TEST KHÔNG XÂM NHẬP

Fordyce CB, Douglas PS Optimal non-invasive

imaging test selection for the diagnosis of

ischaemic heart disease Heart

2016;102(7):555–564.)

Phân tầng nguy cơ theo CLS

Nguy cơ cao: phối hợp các test:

- Suy ThTr nặng (<35%) đã xác định k do nguyên nhân không phải BMV.

- Bất thường tưới máu lúc nghỉ > 10% cơ tim ở BN không có

tiền sử hay bằng chứng NMCT trước đây.

- ECG gắng sức: ST chênh xuống > 2mm ở mức GS thấp or tồn tại cả ở giai đoạn phục hồi, hay ST chênh lên, hay VT/VF lúc gs.

- Suy thtr nặng lúc đỉnh gs (<45%) or giảm > 10% chức năng

ThTr.

- Giãn thất trái khi gs.

- Bất thường vận động khi gs (>2 vùng hay hai giường mạch

máu khác nhau).

- Bất thường vận động ở liều dobutamin thấp (<10 mg /kg/ph) hay ở tần số tim thấp (<120 lần/ph).

- Điểm vôi hóa >400 đv Agatston.

- Bệnh nhiều nhánh có ý nghĩa trên CT MV: hẹp > 50% LM or

>70% các nhánh khác

Guideline of the Stable Ischemic Heart Disease (SIHD) 12/2012 hinhanhykhoa.com

Khi nào chụp MV?

• Class I:

– CĐTNOĐ CCS III-IV dù điều trị nội tối đa

– TNGS có nguy cơ cao

– ĐTN với triệu chứng suy tim sung huyết

– BN được biết hay nghi ngờ ĐTN mà hồi sức đột tử thànhcông hay loạn nhịp thất nặng

• Class IIa:

– Đặc điểm lâm sàng chứng tỏ khả năng rất cao bị bệnh

CAD nặng– Nguy cơ cao nhưng kết quả các test không xân nhập khôngđủ chẩn đoán

– Không đủ khả năng thực hiện test không xâm nhập

– Nghi ngờ co thắt mạch vành

– Khả năng rất cao là tổn thương thân chung hay bệnh 3

nhánh

nhánh– Đau ngực tái phát sau tái tưới máu

Anmant.EM & Sabatine.MS: Cardiovascular Therapeutics A Companion to Braunwald’s Heart Disease 4 th 2013 Douglas P Zipes: Brounwald’s heart disease 9 th 2012.

Stable ischemic heart disease: Overview of care Uptodate 2018

Làm cho bệnh nhân cảm thấy tốt hơn

Làm cho bệnh nhân sống lâu hơn

Tái thông MV bằng PCI hay CABG khi có chứng cứ rõ ràng về hiệu quả có thể cải thiện tình

trạng sức khỏe và/hoặc tiên tượng sống cho bệnh nhân hinhanhykhoa.com

ĐIỀU TRỊ THUỐC DỰA THEO

GUIDELINE

• Làm giảm yếu tố nguy cơ:

– Điều trị rối loạn lipid máu

– Điều trị các yếu tố tâm lý

– Kiểm soát lượng rượu uống vào

– Tránh nơi ô nhiễm môi trường

ESC 2013

Đặc biệt ở BN : -ĐTĐ, THA, EF <40%, CKD

(Kháng kết tập TC)

ĐIỀU TRỊ THUỐC DỰA THEO GUIDELINE:

ĐT TRIỆU CHỨNG VÀ DỰ PHÒNG BIẾN CỐ

hinhanhykhoa.com

Phương thức dùng thuốc

• Điều trị 1 thuốc:

– Chẹn : thích hợp cho cơn đau thắt ngực đơn thuần.

– Nitrat, đối kháng canxi: thích hợp với cơn đau thắt ngực nguyên phát đơn thuần.

– Nếu có cao huyết áp: chẹn  hay ức chế canxi.

– Nếu có nghi ngờ cơn ĐTN biến thái, BN hen, COPD, phổi

có ran ngáy, bệnh mạch máu ngoại biên…: chọn ức chế canxi Chọn thế hệ I cho bn có nhịp chậm, nghi suy nút xoang, rối loạn dẫn truyền.

– Có rối loạn tình dục, trầm cảm không nên dùng ức chế  – Không được chọn thuốc mà có chống chỉ định

Phối hợp thuốc

Nitrat

Chẹn Beta

Đối khán

g Canci

• Có thể không

tốt hơn 1 thuốc

dung nạp ở liều

tối đa

• Chú ý khi phối

hợp chẹn ß với

đối kháng

Calcium Non-DHP

• Nếu không thể

tăng liều do tác

dụng phụ mà

triệu chứng vẫn

còn, nên dùng

liều thấp nhiều

thuốc phối hợp

Thuớc chớng đau thắt ngực mới

Manolis S Kallistratos, MD et al: Stable angina pectoris: which drugs or combinations to use in which patients ESC Vol.15,N°8 - 21 Jun 2017

Montalescot.G et al: 2013 ESC Guidelines on the management of stable coronary artery disease EHJ 8/2013.

hinhanhykhoa.com

Thuốc chống đau thắt ngực mới

Nhóm thuốc Cơ chế tác dụng Liều Chống chỉ định Tác dụng phụ

Ivabradine Giảm hoạt động nút

xoang

Uống 5-7.5 mg 2 lần/ngày; 2.5 mg 2 lần/ngày (khi >75 tuổi hoặc dựa theo triệu chứng

và nhịp tim)

Bệnh gan nặng, nhịp tim chậm hoặc rối loạn nhịp tim,

dị ứng

Nhịp xoang chậm, nhìn mờ

Nicorandil Tăng nhạy cảm kênh K

phụ thuộc ATP

10 mg 2 lần/ngày hoặc 5

mg 2 lần/ngày (nếu nhức đầu); liều tối đa 20 mg 2 lần/ngày

Tụt huyết áp, suy tim nặng,

sử dụng chung với các thuốc kháng phosphodiesterase và/hoặc solube guanylate cyclase stimulators

Loét đường tiêu hóa, loét da

Ranolazine ức chế phase trễ kênh

Na

375 mg 2 lần/ngày, 750

mg 2 lần/ngày (thuốc tác dụng dài)

Suy thận nặng, suy gan nặng hay trung bình, sử dụng chung với các thuốc ức chế men CYP3A4 hoặc thuốc chống loạn nhịp nhóm Ia, III (dofetilide, sotalol)

Nôn ói, táo bón, chóng mặt, nhức đầu, suy nhược, QT kéo dài

Trimetazidine Duy trì ATP, tăng tiêu

thụ glucose ở cơ tim

Mehta PK et al: Angina in Patients with Evidence of Myocardial Ischemia and No Obstructive Coronary Artery Disease IN de Lemos.JA & Omland T: CHRONIC

CORONARY ARTERY DISEASE: A Companion to Braunwald’s Heart Disease

New therapies for angina pectoris Uptodate 2019

Phòng ngừa đột tử/BN bệnh mạch vành

Ayman A Hussein and Mina K Chung: Prevention of Sudden Cardiac Death IN de Lemos.JA & Omland T: CHRONIC CORONARY

ARTERY DISEASE: A Companion to Braunwald’s Heart Disease 2018: 321-334 hinhanhykhoa.com

ĐT ĐTN kết hợp với các bệnh lí thường gặp

• THA: UC RAA, chẹn kênh calcium, BB, nitrate Duy trì HA #

120/70 mmHg Nếu HA < 120 mmHg, nên dùng thuốc k td hạ áp

• ĐTĐ: UC RAA, ranolazine hay ức chế beta giãn mạch tác động lên chuyển hóa tốt Ivabradine, nicorandil, CCBs và trimetazidine tác động lên chuyển hóa mức trung bình, nên được sử dụng trên bệnh nhân đau thắt ngực ổn định có đái tháo đường nhằm điều trị triệu chứng.

• Đau thắt ngực ổn định và chức năng thất trái giảm: Uc RAA, chẹn beta Có thể ivabradine Nicorandil và DHP CCBs an toàn với

bệnh nhân suy tim có EF giảm Thận trong với ranolazine

• Đau thắt ngực ổn định và rung nhĩ: Ức chế betavà non- DHP

CCBs Có thể ranolazine

• Đau ngực do co thắt mạch: ức chế canxi, nitrate

Debjit Chatterjee, MD: Medical management of angina: treatment of associated conditions and the role of antiplatelet drugs ESC Vol.15,N°10

- 12 Jul 2017.

Manolis S Kallistratos, MD et al: Stable angina pectoris: which drugs or combinations to use in which patients ESC Vol.15,N°8 - 21 Jun 2017

Montalescot.G et al: 2013 ESC Guidelines on the management of stable coronary artery disease EHJ 8/2013.

ĐIỀU TRỊ TRONG CÁC TÌNH HUỐNG ĐẶC BIỆT ĐAU NGỰC KHÁNG TRỊ

E Marc Jolicoeur and Timothy D Henr: Refractory Angina IN de Lemos.JA & Omland T: CHRONIC CORONARY ARTERY

DISEASE: A Companion to Braunwald’s Heart Disease: 413-415

ĐIỀU TRỊ TRONG CÁC TÌNH HUỐNG ĐẶC BIỆT ĐAU NGỰC KHÁNG TRỊ

E Marc Jolicoeur and Timothy D Henr: Refractory Angina IN de Lemos.JA & Omland T: CHRONIC CORONARY ARTERY

DISEASE: A Companion to Braunwald’s Heart Disease: 414

ĐIỀU TRỊ TRONG CÁC TÌNH HUỐNG ĐẶC BIỆT

Mehta PK et al: Angina in Patients with Evidence of Myocardial Ischemia and No Obstructive Coronary Artery Disease IN de Lemos.JA & Omland T: CHRONIC CORONARY ARTERY DISEASE: A Companion to Braunwald’s Heart Disease

Thay đổi theo ngày, theo tuần hay theo tháng

ĐAU NGỰC Ở BỆNH NHÂN BỆNH ĐM VÀNH KHÔNG TẮC NGHẼN

ĐIỀU TRỊ TRONG CÁC TÌNH HUỐNG ĐẶC BIỆT

ĐAU NGỰC Ở BỆNH NHÂN BỆNH ĐM VÀNH KHÔNG TẮC NGHẼN

Mehta PK et al: Angina in Patients with Evidence of Myocardial Ischemia and No Obstructive Coronary Artery Disease IN de Lemos.JA & Omland T: CHRONIC CORONARY ARTERY DISEASE: A Companion to Braunwald’s Heart Disease

KẾT LUẬN

Là một bệnh ngày càng hay gặp, đễ chẩn đoán dương giả

KẾT LUẬN

E Marc Jolicoeur and Timothy D Henr: Refractory Angina IN de Lemos.JA & Omland T: CHRONIC CORONARY ARTERY DISEASE: A Companion to

Braunwald’s Heart Disease: 414

Tổng hợp các biện pháp điều trị SIHD

Thank you!

Class I:

1 Bệnh nhân với SIHD nên được theo dõi định kỳ, ít nhất mỗi năm, bao gồm

( Mức chứng cứ: C) :

a) Đánh giá triệu chứng & chức năng lâm sàng

b) Theo dõi biến chứng của SIHD: suy tim và rối loạn nhịp

c) Tầm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch và

d) Đánh giá mức độ thỏa đáng & sự tuân thủ những khuyến cáo về thay đổi lối sống và dùng thuốc.

2 Đánh giá LVEF ( phân suất tâm thu thất (T)) và vận động của thành tim qua

SÂ tim hay hình ảnh phóng xạ hạt nhân cho những bệnh nhân có suy tim mới hay tình trang suy tim nặng hơn hay có dấu hiệu NMCT cũ qua bệnh sử hay ECG (Mức chứng cứ : C)

3 Theo dõi test không xâm lấn định kỳ tùy theo khả năng GS của BN

3 THEO DÕI SIHD

6.1 Đánh giá lâm sáng, SÂ tim & theo dõi định kỳ: Khuyến cáo

Guideline of the Stable Ischemic Heart Disease (SIHD) 12/2012.

hinhanhykhoa.com

CĐTNOĐ mạn tính

Xuất hiện bất lợi có ý nghĩa hoặc không phù hợp cho tái tưới máu

đánh giá LS: các đặc điểm nguy cơ cao

Test gắng sức không xâm lấn

Xem lại chẩn đoán

Điều trị nội

tính nguy cơ thấp nguy cơ cao

không

có không

xem lại lối sống và nguyện vọng

cá nhân

chụp mạch vành

có

âm tính

CĐTNOĐ mạn tính

Xuất hiện bất lợi rõ rệt hoặc không phù hợp cho

tái tưới máu

đánh giá LS: các đặc điểm

nguy cơ cao

Test gắng sức không xâm lấn Xem lại chẩn đoán

Điều trị nội khoa

dương tính

nguy cơ thấp nguy cơ cao

không

có không

xem lại lối sống và nguyện vọng cá nhân chụp mạch vành

bệnh 1 hoặc 2 nhánh bệnh thân chung, 3 nhánh hoặc 2

nhánh +LAD điều trị: nội khoa hoặc PCI hoặc CABG CABG

âm tính có

1.1.CÓ SIHD?

2 ĐIỀU TRỊ SIHD – ASA / GDMT

• Bằng chứng:

– SAPAT: 75-162 mg hquả bằng 325 mg, ít chảy máu, < 75 mg hiệu quả chưa chứng minh

– CAPRIE: clopidogrel > ASA, khác biệt nhỏ→ thay thế ASA

– CURE, CREDO, CHARISMA, 5 RCT: ASA + clopidogrel > ASA, tăng chảy máu → lợi ích trên phân nhóm chuyên biệt nhưng không ĐN rõ

– Bằng chứng hiện tại: ít tương tác ức chế bơm proton, pantoprazole ít nhất

– Prasugrel / SIHD: chưa nghiên cứu

– PARIS: ASA + dipyridamole không hơn ASA / tái NMCT

• Khuyến cáo:

– ASA 75-162 mg ltục không hạn định khi không CCĐ (I-A)

– Clopidogrel thay thế ASA (I-B)

– ASA + clopidogrel ở BN nguy cơ cao (IIb-B)

– Dipyridamole không được khuyến cáo (III)

Guideline of the Stable Ischemic Heart Disease (SIHD) 12/2012 Opie LH et al: Drugs for the Heart 8 th 2013.

Class III: không lợi ích

1 Liệu pháp Estrogen không được khuyến cáo cho phụ nữ sau mãn kinh có

SIHD với mục đích làm giảm nguy cơ tim mạch hay cải thiện kết cục lâm

sàng (811-814) ( Mức chứng cứ :A)

2 Việc bổ sung vitamin C, vitamain E và Beta-carotene không được khuyến

cáo với mục đích làm giảm nguy cơ tim mạch hay cải thiện kết cục lâm

sàng ở bệnh nhân có SIHD (398, 527, 815-818) (Mức chứng cứ :A)

3 Việc điều trị để làm tăng lượng homocysteine với folate hay VitaminB6

và vitaminB12 không được khuyến cáo với mục đích làm giảm nguy cơ tim mạch hay cải thiện kết cục lâm sàng ở bệnh nhân có SIHD (819-822)

(Mức chứng cứ :A)

4 Liệu pháp Chelation không được khuyến cáo với mục đích làm giảm nguy

cơ tim mạch hay cải thiện kết cục lâm sàng ở bệnh nhân có SIHD

(823-826) (Mức chứng cứ :C)

5 Điều trị với tỏi, coenzyme Q10, Selenium hay Chromium không được

khuyến cáo với mục đích làm giảm nguy cơ tim mạch hay cải thiện kết

cục lâm sàng ở bệnh nhân có SIHD (Mức chứng cứ :C)

Guideline of the Stable Ischemic Heart Disease (SIHD) 12/2012.

ESC 2013

ESC 2013