Đánh giá hiệu quả kiểm soát viêm giữa Prednisolone acetate 1% đơn trị liệu và Bromfenac 0,1% kết hợp với Prednisolone acetate 1% trong phẫu thuật đục thủy tinh thể

Bài viết trình bày việc so sánh hiệu quả kiểm soát viêm giữa Prednisolone acetate 1% đơn trị liệu và Bromfenac 0,1% kết hợp Prednisolone acetate 1% trong phẫu thuật đục thủy tinh thể

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ KIỂM SOÁT VIÊM GIỮA PREDNISOLONE ACETATE 1% ĐƠN TRỊ LIỆU VÀ BROMFENAC 0,1% KẾT HỢP VỚI PREDNISOLONE ACETATE 1% TRONG PHẪU THUẬT ĐỤC THỦY TINH THỂ

Trần Anh Tuấn*, Nguyễn Thị Diễm Uyên*, Hoàng Đặng Nhất Phương*, Dương Nguyễn Việt Hương**

TÓM TẮT

Mục tiêu: So sánh hiệu quả kiểm soát viêm giữa Prednisolone acetate 1% đơn trị liệu và Bromfenac

0,1% kết hợp Prednisolone acetate 1% trong phẫu thuật đục thủy tinh thể

Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng mở, có đối chứng, mẫu nghiên cứu 60

bệnh nhân đục thủy tinh thể độ 2-3 (phân độ Lucio Buratto) Tất cả bệnh nhân được phẫu thuật phaco đặt kính nội nhãn bởi một phẫu thuật viên duy nhất, phân ngẫu nhiên thành 2 nhóm theo chế độ điều trị sau phẫu thuật: Prednisolone acetate 1% đơn trị liệu (nhóm đơn trị liệu), và Bromfenac 0,1% kết hợp Prednisolone acetate 1% (nhóm kết hợp) Các thông số được ghi nhận sau phẫu thuật ngày 1, ngày 3, tuần

1, tuần 2, tuần 4 và tuần 8

Kết quả: Khảo sát 57 bệnh nhân ở 2 nhóm, ghi nhận: Không có sự khác biệt về kiểm soát viêm sau mổ

và khả năng giảm đau giữa hai nhóm tại các thời điểm thăm khám (p>0,05) Tuy nhiên, khả năng kiểm soát

tế bào viêm và kiểm soát flare tiền phòng của nhóm kết hợp tốt và ổn định hơn so với nhóm đơn trị liệu Không ghi nhận phản ứng gây hại toàn thân khi sử dụng thuốc Ở nhóm kết hợp, tỷ lệ bệnh nhân có kích thích tại chỗ thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm đơn trị liệu tại hầu hết các thời điểm thăm khám (p<0,05)

Kết luận: Hiệu quả kiểm soát viêm và giảm đau sau mổ của Bromfenac 0,1% kết hợp Prednisolone

acetate 1% tương tự Prednisolone acetate 1% đơn trị liệu, nhưng liệu trình kết hợp giúp kiểm soát viêm nhanh hơn và ít gây kích thích tại chỗ hơn

Từ khoá: Phẫu thuật đục thuỷ tinh thể, Bromfenac, NSAIDs

ABSTRACT

COMPARISON OF ANTI-INFLAMMATORY EFFECTS BETWEEN PREDNISOLONE ACETATE 1% MONOTHERAPY AND BROMFENAC 0.1% ADDED WITH PREDNISOLONE ACETATE 1%

AFTER CATARACT SURGERY

Tran Anh Tuan, Nguyen Thi Diem Uyen, Hoang Dang Nhat Phuong, Duong Nguyen Viet Huong

* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 20 - Supplement of No 1 - 2016: 230 - 235

Objective: To compare the anti-inflammatory effects between Prednisolone acetate 1% monotherapy

and Bromfenac 0.1% added with Prednisolone acetate 1% after cataract surgery.

Method: Clinical randomized controlled trial carried out in 57 patients diagnosed with cataract (grade

2-3, Lucio Buratto classification) All patients underwent phacoemulsification surgery performed by only one surgeon, and were into 2 groups according to post-op treatment regimen: Monotherapy (Prednisolone acetate 1%) and Combination therapy (Bromfenac 0.1% added with Prednisolone acetate 1%) All parameters were recorded at the following times after surgery: day 1, day 3, week 1, week 2, week 4, week 8

Results: There was no significant difference in the post-op anti-inflammatory effect (percentage of

* Bệnh viện Mắt TP.HCM, ** Bộ môn Mắt, Khoa Y, Đại Học Y Dược TP.HCM

Tác giả liên lạc: BS Dương Nguyễn Việt Hương, ĐT: 0961147160, Email: dnvhuong@gmail.com

patients without inflammatory cells in anterior chamber, mean flare value) and the analgesic effect between two groups at all times (p > 0.05) However, the inflammation control as well as the anterior chamber flare control were relatively better and more stable in the Combination therapy group No systemic side effect was recorded The Combination therapy group had a significant lower percentage of patients having local irritations at almost all times of examination (p < 0.05)

Conclusion: The inflammation and pain control effects of the two treatment regimens were similar, but the Combination therapy resulted in faster anti-inflammatory effect and fewer local irritations

Key words: Cataract surgery, Bromfenac, NSAIDs

ĐẶT VẤN ĐỀ

Việc kiểm soát phản ứng viêm sau phẫu

thuật đục thủy tinh thể bằng các thuốc kháng

viêm tại chỗ giữ một vai trò thiết yếu trong

việc đem lại kết quả tốt nhất cho bệnh nhân

Trước đây, các bác sĩ có xu hướng sử dụng

sterocorticoid tại chỗ vì có tác dụng kháng

viêm mạnh, kiểm soát phản ứng viêm tốt, và

giúp phục hồi thị lực nhanh, nhưng nhóm

thuốc này lại có nhiều tác dụng phụ (tăng

nhãn áp, chậm lành vết thương, tăng nguy cơ

nhiễm trùng…)(3) Vì thế hiện nay trên thế giới,

các bác sĩ có khuynh hướng sử dụng thuốc

nhỏ NSAIDs vì đã có nhiều nghiên cứu cho

thấy hiệu quả kháng viêm tại chỗ của một số

nhóm NSAIDstương tự nhóm sterocorticoid,

nhưng lại ít tác dụng phụ hơn(1) Vì vậy chúng

tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm:

So sánh hiệu quả kháng viêm sau mổ của hai

phác đồ điều trị: corticosteroid đơn trị liệu và

corticosteroid kết hợp NSAIDs

So sánh các tác dụng không mong muốn nếu

có giữa 2 phác đồ điều trị

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng mở, có đối

chứng, phân nhóm ngẫu nhiên, với cỡ mẫu là 60

bệnh nhân

Đối tượng nghiên cứu

Tiêu chuẩn chọn vào

Bệnh nhân đục thủy tinh thể độ 2-3 (phân độ

Lucio Buratto) được phẫu thuật bằng phương

do một bác sĩ duy nhất thực hiện tại khoa Tổng Hợp, Bệnh viện Mắt TP Hồ Chí Minh từ tháng 7/2014 đến tháng 11/2014

Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân có các bệnh lý mắt ngoài đục thủy tinh thể, tiền sử dị ứng với thuốc, bệnh toàn thân (đái tháo đường, tăng huyết áp…); dưới 15 tuổi; đang mang thai; dùng các thuốc kháng viêm (dạng uống, dán ngoài da) trong vòng 7 ngày trước mổ; có biến chứng trong mổ; không tuân thủ phác đồ điều trị, trong quá trình theo dõi dùng thuốc kháng viêm không được chỉ định trong nghiên cứu (kể cả đường uống, bôi ngoài da…)

Phương pháp phân nhóm

Bệnh nhân được phân ngẫu nhiên thành 2 nhóm theo chế độ điều trị kháng viêm sau phẫu thuật: Nhóm chứng là nhóm đơn trị liệu (tuần đầu nhỏ Prednisolone acetate 0,1% 4 lần/ngày, 7 tuần còn lại nhỏ Hyaluronate sodium 0,1% 6 lần/ngày); nhóm thử nghiệm là nhóm kết hợp (chế độ điều trị tương tự nhóm đơn trị liệu, kết hợp Bromfenac sodium hydrate 0,1% 2 lần/ngàytrong suốt 8 tuần) Các thuốc dùng trước, trong, và sau mổ khác đều tương tự nhau

giữa 2 nhóm

Biến số nghiên cứu

Đánh giá chủ quan

Cảm giác ngứa, nóng rát, nhìn mờ thoáng qua, cộm xốn, đau

Đánh giá khách quan

Chỉ số viêm tiền phòng: đo bằng máy đo độ đục tế bào (laser flare cell meter Kowa FM600)

Mức độ hiệu quả chung: Tỉ số (F3/F1) giữa chỉ

số viêm tiền phòng ngày 1 (F1) và ngày 3 (F3) sau

mổ (đo bằng máy flare cell meter): F3/F1 ≦ 0,5:

Hiệu quả rất tốt; 0,5 ≦ F3/F1 ≦ 0,75: Hiệu quả tốt;

0,75 ≦ F3/F1 ≦1 : Không hiệu quả; 1 ≦ F3/F1: Kết

quả xấu Kết hợp kết quả này cùng các thay đổi

của toàn bộ quan sát lâm sàng, bác sĩ sẽ đánh giá

theo 4 nấc: có hiệu quả rất tốt, có hiệu quả tốt,

không hiệu quả, và xấu

Thị lực, nhãn áp, OCT, A-scan và B-scan

Tuỳ vào biến số, sẽ được ghi nhận ở các thời

điểm trước phẫu thuật, sau mổ ngày 1, ngày 3,

tuần 1, tuần 2, tuần 4 và tuần 8

Phương pháp xử lý số liệu

Phần mềm SPSS 20.0 với các test thống kê χ 2,

t test, Mann-Whitney U test

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Nhóm thử nghiệm bị mất dấu 3 bệnh nhân

(3 mắt): 1 không tuân thủ quy trình tái khám và 2

phát hiện bệnh lý đáy mắt sau mổ Vì thế, kết

quả nghiên cứu gồm 57 mắt (57 bệnh nhân):

Nhóm thử nghiệm gồm 27 mắt và nhóm chứng

gồm 30 mắt

Đặc điểm dịch tễ và lâm sàng

Đặc điểm dịch tễ

Sự khác biệt giữa hai nhóm không có ý nghĩa

(Bảng 1)

Bảng 1 Đặc điểm dịch tễ

Nhóm thử nghiệm (n=27)

Nhóm chứng

Nơi cư

trú

0,5032)

1) Phép kiểm t cho hai mẫu độc lập 2) Phép kiểm χ 2

Đặc điểm lâm sàng trước mổ

Thị lực (logMAR), nhãn áp và giá trị flare

trước mổ giữa hai nhóm khác biệt không có ý

nghĩa (Bảng 2), tương tự với kết quả nghiên cứu

của Miyanaga và cộng sự (2009)(7)

Bảng 2: Đặc điểm lâm sàng trước mổ

Nhóm thử nghiệm (n=27)

Nhóm chứng

1)

Thị lực

1) Phép kiểm t cho hai mẫu độc lập

Đặc điểm thị lực

Thị lực sau mổ 1 ngày của cả hai nhóm đều cải thiện có ý nghĩa so với trước mổ: nhóm thử nghiệm 0,71 ± 0,17 so với 0,15 ± 0,07 (p < 0,001)

và nhóm chứng 0,68 ± 0,17 so với 0,16 ± 0,06 (p

< 0,001) Không có sự khác biệt về thị lực giữa hai nhóm tại mọi thời điểm hậu phẫu (p > 0,05, biểu đồ 1)

Biểu đồ 1: Diễn tiến thị lực (logMAR)

Đánh giá hiệu quả chung

33.67%

29.63%

63.33%

70.37%

Nhóm thử nghiệm Nhóm chứng

T ốt Rất tốt

Biểu đồ 2: Đánh giá hiệu quả chung

Không có sự khác biệt về đạt hiệu quả chung tốt và rất tốt ở cả hai nhóm (p > 0,05; phép kiểm χ2) Tuy nhiên, tỷ lệ bệnh nhân được lượng giá đạt hiệu quả rất tốt khá cao ở

cả hai nhóm (> 60%), là một dữ liệu khả quan

đáng để tham khảo cho những nghiên cứu

khác trong tương lai

So sánh hiệu quả điều trị của hai phác đồ

Hiệu quả kiểm soát viêm

Khả năng kiểm soát tình trạng viêm của thuốc

được đánh giá thông qua hai biến số: mật độ tế

bào viêm (cell) và giá trị flare trong tiền

phòng.Mật độ tế bào viêm trong tiền phòng được

đánh giá dựa trên tỷ lệ % bệnh nhân không còn tế

bào viêm trong tiền phòng tại các thời điểm thăm

khám Tỷ lệ này khác biệt không có ý nghĩa giữa

hai nhóm tại hầu hết các thời điểm hậu phẫu (p >

0,05), trừ thời điểm 4 tuần, nhóm thử nghiệm có tỷ

lệ này ổn định (96,27%), và cao hơn có ý nghĩa so

với nhóm chứng (63,33%) (p < 0,01) (Biểu đồ 3)

Tại thời điểm kết thúc theo dõi, tất cả bệnh nhân

ở 2 nhóm đều không còn tế bào viêm trong tiền

phòng, tuy nhiên trong nhóm thử nghiệm,

khuynh hướng giảm tế bào viêm tốt hơn và ổn

định hơn so với nhóm chứng (biểu đồ 3) Kết

quả tương tự như trong nghiên cứu của Bonnie

và cộng sự (2011)5 so sánh hiệu quả kháng viêm

giữa Bromfenac (n=584) và giả dược (n=288)

trong 15 ngày hậu phẫu

Biểu đồ 3: Tỷ lệ bệnh nhân không còn tế bào viêm

trong tiền phòng (%)

Giá trị flare trong tiền phòng khác biệt không

có ý nghĩa giữa hai nhóm tại mọi thời điểm thăm

khám của sau mổ 1 ngày, sau mổ 3 ngày, 1 tuần,

2 tuần(p > 0,05), với giá trị flare trong nhóm thử

nghiệm dao động từ 6,95 ± 0,24 đến 11,04 ± 1,93

và giá trị flare trong nhóm chứng dao động từ

ghi nhận có sự khác biệt về phần trăm bệnh nhân không còn tế bào viêm trong tiền phòng giữa hai nhóm sau mổ 4 tuần, với nhóm thử nghiệm có tỉ

lệ phần trăm bệnh nhân cải thiện cao hơn nhóm chứng (p = 0,009, phép kiểm χ2) Trong đó khả năng kiểm soát flare trong tiền phòng của nhóm thử nghiệm tương đối tốt và ổn định hơn so với nhóm chứng (Biểu đồ 4) Miyanaga và cộng sự (2009)(7) cũng ghi nhận giữa Bromfenac và Bethamethason, giá trị flare tiền phòng giữa 2 nhóm khác biệt không có ý nghĩa trước mổ và tại mọi thời điểm sau mổ Endo và cộng sự (2009)(4)

ghi nhận tại thời điểm 2 tuần sau mổ, giá trị flare trong nhóm Bromfenac thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm steroid, nhưng đến 6 tuần thì sự khác biệt lại không còn có ý nghĩa

Biểu đồ 4: Giá trị flare tiền phòng trung bình

Biểu đồ 5: Tỉ lệ phần trăm bệnh nhân có giá trị flare > 10

ngày 1 hậu phẫu

Vào thời điểm hậu phẫu ngày 1, ở cả hai nhóm đều có khoảng 1/3 bệnh nhân có giá trị flare > 10 điều đó có nghĩa có khoảng 1/3 bệnh nhân có phản ứng viêm sau mổ ngay ngày đầu sau mổ ở cả 2 nhóm, sự khác biệt không có ý nghĩa (p > 0,05; phép kiểm χ 2)

Đối với những bệnh nhân có giá trị Flare lớn hơn 10 vào ngày thứ nhất sau mổ, không thấy có

nhóm nghiên cứu ở mọi thời điểm thăm khám

sau đó Tuy nhiên, ở nhóm thử nghiệm, giá trị

flare giảm có ý nghĩa ngay ngày thứ 3 sau mổ,

trong khi đối với nhóm chứng, thời gian này là 2

tuần sau mổ (Biểu đồ 6) Điều đó cho thấy, liệu

trình sử dụng thuốc kết hợp cho thấy hiệu quả

kháng viêm nhanh hơn liệu trình Prednisolone

acetate đơn trị liệu

Biểu đồ 6: Diễn tiến giá trị Flare tiền phòng ở các

bệnh nhân có Flare ngày 1 hậu phẫu > 10

Hiệu quả giảm đau

Cơ chế quan trọng nhất gây đau sau mổ đục

thủy tinh thể là do sự phóng thích prostaglandin

tại chỗ Các thuốc kháng viêm có khả năng ức

chế sự tổng hợp prostaglandin sẽ góp phần giúp

kiểm soát đau sau mổ Mức độ đau được đánh

giá theo thang điểm đánh giá đau bằng thị giác

(Visual Analog Scale-VAS) dao động từ 0 đến 10

điểm tương ứng với mức độ từ nhẹ nhất đến

nặng nhất(6) Cả hai nhóm đều có khả năng giảm

đau và sự khác biệt không có ý nghĩa tại hầu hết

thời điểm sau mổ, trừ thời điểm 4 tuần sau mổ

khả năng giảm đau của nhóm thử nghiệm lại tốt

hơn nhóm chứng (p = 0,006; Biểu đồ 7)

Biểu đồ 7: Thang điểm đau VAS trung bình

Đặc điểm nhãn áp

Không có sự tăng nhãn áp sau mổ ở cả hai nhóm sử dụng thuốc tại mọi thời điểm thăm khám, trong đó sự dao động nhãn áp ở nhóm thử nghiệm

ổn định hơn nhóm chứng Tại ngày 3 và tuần 4 sau

mổ, nhãn áp nhóm thử nghiệm thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm chứng (p = 0,004 và p = 0,036)

(Biểu đồ 8)

Biểu đồ 8: Nhãn áp trung bình (mmHg)

Các biến số đánh giá khác

Các cảm giác nóng rát, cộm xốn, ngứa và nhìn mờ thoáng qua đều giảm dần theo thời gian sau mổ, trong đó ở nhóm thử nghiệm, tỷ lệ bệnh nhân có các cảm giác này ở nhóm thử nghiệm đều thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm chứng tại

hầu hết các thời điểm (p<0,05) (Biểu đồ 9-12)

Biểu đồ 9: Tỷ lệ bệnh nhân cảm thấy nóng rát sau mổ (%)

Biểu đồ 10: Tỷ lệ bệnh nhân cảm thấy cộm xốn sau mổ (%)

Biểu đồ 11: Tỷ lệ bệnh nhân cảm thấy ngứa sau mổ (%)

Biểu đồ 12: Tỷ lệ bệnh nhân cảm thấy mờ thoáng qua

sau mổ (%)

Donnenfeld và cộng sự (2007)(2) so sánh giữa

Bromfenac và Prednisolone cho thấy ở nhóm

Bromfenac, các cảm giác cộm xốn và nóng rát,

ngứa, nhìn mờ thoáng qua ở Bromfenac thấp

hơn có ý nghĩa (p < 0,05) Bonnie và cộng sự

(2011)(5), Walter và cộng sự (2014)(8) so sánh giữa

Bromfenac và giả dược cũng cho thấy tỉ lệ bệnh

nhân kích ứng ở mắt thấp hơn có ý nghĩa ở

nhóm Bromfenac (p < 0,0001 và p = 0,0041)

KẾT LUẬN

Hiệu quả kiểm soát viêm và giảm đau giữa

Prednisoline acetate 1% đơn trị liệu và

Bromfenac 0,1% kết hợp với Prednisoline acetate

1% là tương tự nhau Tuy nhiên, khả năng kiểm

soát tế bào viêm cùng với khả năng kiểm soát

flare trong tiền phòng của nhóm kết hợp tương đối tốt và ổn định và hơn so với nhóm đơn trị liệu từ tuần thứ 2 trở đi

Các tác dụng không mong muốn như: cảm giác cộm xốn và nóng rát, nhìn mờ thoáng qua ở nhóm đơn trị liệu với Corticoid cao hơn có ý nghĩa so với nhóm kết hợp, đồng thời dù sự khác biệt không có ý nghĩa ở biểu hiện chống viêm và giảm đau, nhưng liệu trình sử dụng thuốc kết hợp cho thấy kiểm soát viêm nhanh hơn và ít gây kích thích tại chỗ hơn

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Cho HW, Wolf KJ, Eric J (2009) , H.W., Kenneth J Wolf, Eric J, Management of ocular inflammation and pain following cataract surgery: focus on bromfenac ophthalmic

solution(2009) Clinical ophthalmology 3: p 199

2 Donnenfeld, E.D.H., Edward J Stewart, Robert H Gow, James

A Grillone, Lisa R(2007).Bromfenac ophthalmic solution 0.09%(Xibrom) for postoperative ocular pain and

inflammation Ophthalmology 114(9): p 1653-1662

3 Duvall B, Kershner RM (2006) Pharmaceutical Characteristic and Delivery In: Duvall B, Kershner RM Ophthalmic medications and pharmacology, 2 nd Edition, 1-6 Slack Incoporated, New Jersey

4 Endo, N., et al (2010).Efficacy of bromfenac sodium ophthalmic solution in preventing cystoid macular oedema after cataract surgery in patients with diabetes Acta

ophthalmologica 88(8): p 896-900

5 Henderson, B.A., et al (2011).Safety and Efficacy of Bromfenac Ophthalmic Solution () Dosed Once Daily for Postoperative

Ocular Inflammation and Pain Ophthalmology 118(11): p

2120-2127

6 Kader P, Crichton K (2006) Journal of clinical nursing Nursing Research: Principles, Process and Issues Third Edition Palgrave Macmillan United States

7 Miyanaga, M., et al (2009).Effect of bromfenac ophthalmic solution on ocular inflammation following cataract surgery Acta ophthalmologica 87(3): p.300-305

8 Walters, T.R., et al (2014) Bromfenac ophthalmic solution 0.07% dosed once daily for cataract surgery: Results of 2

randomized controlled trials Ophthalmology, 2014 121(1):

p.25-33

Ngày nhận bài báo: 24/11/2015 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 27/11/2015

Ngày bài báo được đăng: 01/02/2016

ASTIGMASTIC CHANGES FOLLOWING PTERYGIUM SURGERY WITH CONJUNCTIVAL AUTOGRAFTING 195 Nguyen Viet Dung, Nguyen Cong Kiet * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 20 - Supplement of No 1 - 2016: 195 - 199 195

Bui Hai Nguyen, Le Minh Tuan * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 20 - Supplement of No 1 - 2016: 200 - 206 200

Tran Anh Tuan, Pham Nguyen Huan, Duong Nguyen Viet Huong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 20 - Supplement of

EVALUATION THE INFLAMMATION CONTROL OF COMBINING NSAIDs AND CORTICOSTEROID IN

Tran Yen Phuong, Tran Anh Tuan * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 20 - Supplement of No 1 - 2016: 213 - 217 213 ASSESSMENT OF VISUAL PERFORMANCE AFTER IMPLANTATION OF MULTIFOCAL INTRAOCULAR

Truong Thanh Truc, Le Minh Tuan * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 20 - Supplement of No 1 - 2016: 218 - 224 218 EVALUATION OF PATIENT SATISFACTION WITH COMMUNICATION SKILLS OF HO CHI MINH CITY EYE

Huynh Thuc Thi, Phan Thi Ai Thu * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 20 - Supplement of No 1 - 2016: 225 - 229 225 COMPARISON OF ANTI-INFLAMMATORY EFFECTS BETWEEN PREDNISOLONE ACETATE 1%

MONOTHERAPY AND BROMFENAC 0.1% ADDED WITH PREDNISOLONE ACETATE 1% AFTER

Tran Anh Tuan, Nguyen Thi Diem Uyen, Hoang Dang Nhat Phuong, Duong Nguyen Viet Huong * Y Hoc TP Ho Chi