Bài viết trình bày việc xác định tỷ lệ các biến chứng sớm của phẫu thuật cắt khối tá tụy, xác định các yếu tố nguy cơ liên quan tới các biến chứng kể trên.
Trang 1CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN BIẾN CHỨNG SỚM CỦA PHẪU THUẬT CẮT KHỐI TÁ TỤY ĐIỀU TRỊ UNG THƯ QUANH BÓNG VATER
Phan Minh Trí*, Võ Trường Quốc*
TÓM TẮT
Mở đầu: Ung thư quanh bóng Vater là tập hợp những tân sinh ác tính của vùng quanh bóng Vater Phẫu
thuật cắt khối tá tụy hiện nay vẫn là phương pháp điều trị triệt để nhất trong ung thư quanh bóng Vater Tỷ lệ tử vong sau mổ đã giảm nhiều, dưới 2%, song biến chứng vẫn còn cao, chiếm từ 30- 50%, do đó, nghiên cứu các yếu
tố liên quan tới biến chứng sau phẫu thuật cắt khối tá tụy, đặc biệt là biến chứng sớm là cần thiết
Mục tiêu nghiên cứu: (1) Xác định tỷ lệ các biến chứng sớm của phẫu thuật cắt khối tá tụy.(2) Xác định các
yếu tố nguy cơ liên quan tới các biến chứng kể trên
Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu bệnh chứng Hồi cứu hồ sơ của tất cả các bệnh nhân ung thư quanh
bóng Vater được phẫu thuật cắt khối tá tụy tại bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 1/2012 đến tháng 10/2016
Kết quả: Có 230 bệnh nhân trong khoảng thời gian nghiên cứu Tỉ lệ biến chứng chung là 25,65% Trong đó
rò tuỵ chiếm tỉ lệ cao (10,43%), kế đến là nhiễm trùng vết mổ (4,38%), áp xe ổ bụng (0,87%), chảy máu sau mổ (2,61%), biến chứng tim phổi (0,43%), rò mật (0,8%), rò dưỡng chấp (3,48%), mổ lại (6,09%) Đường kính ống tuỵ, mật độ mô tuỵ, hemoglobin máu có liên quan tới biến chứng sớm sau mổ cắt khối tá tuỵ Cụ thể, đối với rò tuỵ nói riêng, 2 yếu tố nguy cơ được ghi nhận là đường kính ống tuỵ nhỏ hơn 3mm và mật độ mô tuỵ mềm Hemoglobin máu thấp có liên quan làm tăng nguy cơ nhiễm trùng vết mổ Mật độ mô tuỵ có liên quan tới biến chứng chảy máu
Kết luận: Tỉ lệ biến chứng sớm sau phẫu thuật cắt khối tá tuỵ điều trị ung thư quanh bóng Vater còn cao
Hiểu rõ các yếu tố nguy cơ giúp chọn lựa bệnh nhân phẫu thuật và công tác chuẩn bị bệnh nhân trước mổ được tốt hơn
Từ khoá: Cắt khối tá tuỵ, U quanh bóng Vater
ABSTRACT
RISK FACTORS OF SHORT-TERM COMPLICATIONS AFTER PANCREATICODUODENECTOMY
TREATED PERIAMPULLARY CARCINOMAS
Phan Minh Tri, Vo Truong Quoc
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 21 - No 2 - 2017: 111 - 115
Background: Periampullary carcinoma is a collection of malignant neoplasia of the periampullary region
Pancreatoduodenectomy has still been a radical treatment for those cancers Postoperative mortality rate has declined dramatically, less than 2%, but the complications are still high, accounting for 30 to 50%, therefore, comprehension of factors related to short-term complications following pancreatoduodenectomy is necessary
Objectives: (1) Determine the ratio of short-term complications following pancreatoduodenectomy (2)
Identification of the risk factors related to those complications
Method: Case-control study Retrospective records of all patients with periampullary cancer performed
pancreatoduodenectomy at Cho Ray Hospital from January 2012 to October 2016
Bộ môn Ngoại, Khoa Y, Đại học Y Dược TPHCM
Trang 2Results: There are 230 patients during observation period Overall complication rate was 25.65% In which,
pancreatic fistula is the highest (10.43%), followed by surgical site’s infections (4.38%), abdominal abscess (0.87%), postoperative bleeding (2.61%), cardiopulmonary complications (0.43%), biliary leakage (0.8%), chyme leakage (3.48%), re-operation (6.09%) Pancreatic main duct’s diameter, pancreatic density and Hemoglobin may relate to the early postoperative complications following pancreatoduodenectomy Detailed, in particular for pancreatic fistula, 2 risk factors recognized are Wirsung’s diameter less than 3mm and soft pancreatic density Meanwhile low concentraton of hemoglobin in blood may increase the risk of incisional infection Pancreatic density related to the complication of bleeding
Conclusions: Short-term complications’ rate following pancreatoduodenectomy remains high
Understanding the risk factors help us choose which case should be operated and do pre-operative preparation better
Keywords: Pancreatoduodenectomy, Periampullary cancer
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư quanh bóng Vater (Periampullary
cancers) là tập hợp những tân sinh ác tính của
vùng quanh bóng Vater Tỷ lệ sống còn sau 5
năm của các ung thư quanh bóng Vater khá
thấp: ít hơn 15% đối với ung thư đầu tụy, ung
thư bóng Vater (39%), ung thư đoạn cuối ống
mật chủ (27%) và ung thư tá tràng (59%)(1)
Phẫu thuật cắt khối tá tụy hiện nay vẫn là
phương pháp điều trị triệt để nhất trong ung thư
quanh bóng Vater(2,3,4,5) Tỷ lệ tử vong sau mổ đã
giảm nhiều, dưới 2%, song biến chứng vẫn còn
cao, chiếm từ 30- 50%(5,6,7,8,9) Hậu quả có tới 3%
bệnh nhân phải mổ lại, thậm chí tử vong Các
nghiên cứu trong nước còn chưa nhiều về các
yếu tố nguy cơ biến chứng(12,13.14) Từ đó cho thấy,
nghiên cứu các yếu tố liên quan tới biến chứng
sau phẫu thuật cắt khối tá tụy, đặc biệt là biến
chứng sớm là cần thiết
Mục tiêu nghiên cứu
Tỷ lệ các biến chứng sớm của phẫu thuật cắt
khối tá tụy
Khảo sát các yếu tố nguy cơ liên quan tới các
biến chứng kể trên
ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Tất cả các bệnh nhân ung thư quanh bóng
Vater được phẫu thuật cắt khối tá tụy tại bệnh
viện Chợ Rẫy từ tháng 1/2012 đến tháng 10/2016
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu bệnh – chứng Hồi cứu bệnh án của những bệnh nhân bị ung thư quanh bóng Vater được phẫu thuật cắt khối tá tụy tại bệnh viện Chợ Rẫy trong khoảng thời gian từ tháng 1/2012 đến tháng 10/2016
Cỡ mẫu
2C[p1(1-p1)+p2(1-p2)]
N =
( p1-p2 - d)2 Vậy cỡ mẫu tính ra N ≈ 228.17 chọn tối thiểu 229 bệnh nhân
KẾT QUẢ
Có 230 trường hợp thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu được chọn vào mẫu nghiên cứu
Nghiên cứu dân số gồm 109 Nam và 121 Nữ, tuổi trung bình 54 ± 11,5 tuổi Chỉ định cắt khối
tá tuỵ bao gồm carcinoma bóng Vater trong 113 trường hợp (49,1%), u đầu tụy 82 trường hợp (35,7%), đoạn cuối OMC có 31 trường hợp (13,4%), tá tràng 4 trường hợp (1,8%) Thời gian nằm viện sau mổ trung bình là 19,7 ± 11,2 ngày
Tỉ lệ biến chứng chung là 25,65% Trong đó
rò tuỵ chiếm tỉ lệ cao (10,43%), kế đến là nhiễm trùng vết mổ (4,38%), áp xe ổ bụng (0,87%), chảy máu sau mổ (2,61%), biến chứng tim phổi (0,43%), rò mật (0,8%), rò dưỡng chất (3,48%),
Trang 3mổ lại (6,09%),biến chứng chậm tống xuất dạ
dày (0,87%)
0.387
0.482 0.113 0.018
0%
20%
40%
60%
80%
K đầu tụy
K đoạn cuối OMC
K tá tràng
Biểu đồ 1 Các vị trí ung thư quanh bóng Vater
Bảng 1 Biến chứng sớm và tử vong trong ung thư
quanh bóng Vater
N = 230 Số trường hợp %
Bảng 2 Số lượng và biến chứng sau cắt khối tá tuỵ
Số lượng bệnh nhân được phẫu thuật 230
Số lượng (%) bệnh nhân có biến chứng
Biến chứng liên quan đến phẫu thuật
Rò tụy
Rò mật Abscess trong ổ bụng
Chảy máu Nhiễm trùng vết mổ
Biến chứng tim phổi
Mổ lại
Tử vong n (%)
59 (25,65) 24(10,43%) 2(0,87%) 2(0,87%) 6(2,61%) 10(4,83%) 1(0,43%) 14(6,09%) 5(2,17)
Phân tích chi bình phương cho thấy tỉ lệ biến
chứng rò tuỵ cao hơn ở những bệnh nhân từ 65
tuổi trở lên (p=0,024) Tỉ lệ biến chứng đối với
bệnh nhân <65 tuổi là 8,37% Ở những bệnh
nhân từ 65 tuổi trở lên, tỉ lệ biến chứng là 20,51%
Vị trí u không ảnh hưởng lên biến chứng rò
tuỵ (p=0,061) Tỉ lệ biến chứng là 8,54% ở những
bệnh nhân u đầu tuỵ Tỉ lệ này là 11,48% ở bệnh
nhân ung thư ngoài tuỵ
Độ biệt hoá của khối u ở những bệnh nhân
trong nghiên cứu được chia thành 2 nhóm,
biệt hoá tốt và biệt hoá trung bình - kém 18
bệnh nhân có u biệt hoá tốt, và 202 bệnh nhân
có u biệt hoá trung bình hoặc kém Độ biệt hoá
u không có ảnh hưởng tới biến chứng rò tuỵ
(p=0,094) Tỉ lệ biến chứng là 22,22% đối với u biệt hoá tốt, và tỉ lệ này ở những bệnh nhân có
u biệt hoá trung bình, kém là 9,56%
CA 19-9 trước mổ lớn hơn hoặc bằng 100 U/mL không có ảnh hưởng lên biến chứng rò tuỵ (p=0,018) Tỉ lệ biến chứng là 19,23 % ở bệnh nhân có CA 19-9 lớn hơn hoặc bằng 100/mL, ở nhóm còn lại là 7,86%
Nồng độ bilirubin toàn phần trung bình là 13,2 mg/dL Nghiên cứu nhận ra rằng nồng độ bilirubin toàn phần không làm tăng có ý nghĩa
tỉ lệ biến chứng rò tuỵ(p=0,898)
Phân tích đơn biến cho thấy prealbumin trước mổ nhỏ hơn 20 g/dL ảnh hưởng có ý nghĩa thống kê lên biến chứng rò tuỵ(p=0,034) Mức prealbumin trước mổ dưới 20 g/dL có tỉ
lệ biến chứng cao hơn
Tuổi trên 65 làm tăng biến chứng rò tuỵ sau phẫu thuật(p<0,118)
Bảng 3 Đặc điểm bệnh nhân và biến chứng rò tuỵ
Số lượng bệnh nhân (n=230)
Rò tuỵ (%)
P
Tuổi < 65 191 8,37 0,024
Vị trí u
Không ở đầu tuỵ 148 11,48 0,061
U bóng Vater
U đoạn cuối OMC
U tá tràng
<20 g/dl 48 18,75
Hemoglogin ≥10 g/dl 217 9,67 0,125 <10 g/dl 13 23,07 Dẫn lưu đường mật
trước mổ
Độ biệt hoá U
Trung bình hoặc xấu 209 9,56
CA 19-9 trước mổ <100 178 7,86 0,018
Trang 4Số lượng bệnh nhân (n=230)
Rò tuỵ (%)
P
Bilirubin toàn phần
trước mổ
<5 156 10,25 0,898
Albumin máu trước mổ
(g/dl)
Bảng 5 Phân tích đa biến về yếu tố tiên lượng rò tụy
Yếu tố tiên lượng Odds
ratio p-value
ĐK ống tuỵ < 3mm
Mật độ mô tuỵ mềm
Dẫn lưu đường mật trước mổ
Tuổi Prealbumin <20g/dl
5,356 6,57 0,818 0,425 0,455
0,015 0,004 0,708 0,137 0,169
2 yếu tố nguy cơ có liên quan tới rò tuỵ đó là:
kích thước ống tuỵ và mật độ mô tuỵ còn lại Tỉ
lệ rò tuỵ là 2,38% những bệnh nhân có ống tuỵ
lớn hơn hoặc bằng 3mm, và 20,19% ở nhóm ống
tuỵ nhỏ hơn 3mm (p=0,015) Tỉ lệ rò tuỵ là 3,15%
ở những bệnh nhân có mô tuỵ chắc, và 25,31%
trong số đó có mô tuỵ mềm (p=0,004)
BÀN LUẬN
Biến chứng sớm sau mổ còn cao 25,65%, bao
gồm rò tuỵ chiếm tỉ lệ cao nhất 10,43%, kế đến là
nhiễm trùng vết mổ, áp xe trong ổ bụng, chảy
máu sau mổ và rò mật Các yếu tố về Tuổi, các
xét nghiệm tiền phẫu, đặc điểm trong mổ và giải
phẫu bệnh sau mổ được xem xét với các biến
chứng sớm sau mổ
Rò tuỵ: tỉ lệ rò tuỵ là 10,43% Kết quả này
khá tương đồng với tác giả J.P.Lerut(10,12)
Chúng tôi nhận thấy có sự liên quan giữa
đường kính ống tuỵ và mật độ nhu mô tuỵ với
biến chứng rò (p<0,05)
Nhiễm trùng vết mổ: tỉ lệ là 4,38% Thường
xảy ra vào ngày 9 sau mổ Trường hợp nhiễm
trùng phát hiện muộn nhất là ngày 23 sau mổ,
bệnh nhân được đổi kháng sinh theo kháng sinh
đồ, thay bằng vết mổ 2 lần/ ngày, và khỏi bệnh
trong vòng 1 tuần Nồng độ Hemoglobin máu
trước mổ có liên quan tới biến chứng này
(p=0,014)
Chảy máu sau mổ chiếm tỉ lệ 2,61% Theo tác giả Osamu Nakahara năm 2012 nghiên cứu 457 bệnh nhân được phẫu thuật cắt khối tá tụy(11), ghi nhận biến chứng chảy máu sau mổ chiếm 2% Mật độ mô tuỵ mềm có liên quan tới biến chứng này (p=0,04), kết quả này cũng giống như Sanjay(15)
Rò mật sau mổ rất ít tác giả ghi nhận Chỉ vài nghiên cứu báo cáo có biến chứng này Theo tác giả Courtney M.(5), tỉ lệ rò mật sau mổ là 2%, theo nghiên cứu của chúng tôi là 0,8% Có thể do bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi được dẫn lưu miệng nối mật rất tốt, đặt ống Feeding tube qua miệng nối và đưa ra ngoài da Chỉ có 2 trường hợp bị rò mật sau mổ trong suốt thời gian theo dõi Không có yếu tố nguy cơ nào nêu trên được cho là có liên quan tới biến chứng
rò mật
KẾT LUẬN
Đối với rò tuỵ nói riêng, 2 yếu tố nguy cơ được ghi nhận là đường kính ống tuỵ nhỏ hơn 3mm và mật độ mô tuỵ mềm Trong khi đó, nồng độ Hemoglobin trước mổ có liên quan tới biến chứng nhiễm trùng vết mổ Mật độ mô tuỵ liên quan tới biến chứng chảy máu Hiểu rõ các yếu tố nguy cơ liên quan tới biến chứng sớm sau cắt khối tá tuỵ điều trị ung thư quang bóng Vater, giúp cho công tác chuẩn bị bệnh nhân trước mổ và lựa chọn bệnh nhân để thực hiện phẫu thuật cho kết quả tốt hơn
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Albores-Saavedra J, Schwartz AM, Batich K, Henson DE (2009) Cancers of the ampulla of vater: demographics, morphology, and survival based on 5 625 cases from the SEER
program J Surg Oncol, 100(7): pp 598 - 605
2 Balachandran P (2006) Long-term survival and recurrence
patterns in ampullary cancer Pancreas,32(4), pp 390 - 395
3 Chen SC, Shyr YM, and Wang SE (2013) Longterm survival
adenocarcinomas HPB (Oxford) 15(12): pp 951–957
4 Christopher L W (2012) Cancers of the periampullary region
and the pancreas Maingot’s abdominal operations Mc
Graw-hill, 12e, P1206
5 Courtney M, Townsend JR, et al (2012) Adenocarcinoma of the exocrine pancreas Sabiston, Elsivier, 19: p15438-6
of the exocrine pancreas Sabiston 19e Elsivier: p1543-4
Trang 57 DiMagno EP (1982) Relationships between pancreaticobiliary
ductal anatomy and pancreatic ductal and parenchymal
histology Cancer, 49(2):pp 361-368
8 Kim RD, et al (2005) Predictors of failure after
pancreaticoduodenectomy for ampullary carcinoma J Am Coll
Surg, 202(1): pp112 - 119
9 Lê Lộc, Phạm Như Hiệp (2004) Kết quả điều trị phẫu thuật
ung thư bóng Vater Y học thành phố Hồ Chí Minh, tập 8, phụ
bản của số 3: trang 51 - 64
10 Lerut JP (1983) Pancreaticoduodenal Resection Surgical
Experience and Evaluation of Risk Factors Cliniques
University: p432-442
11 Nakahara O, Takamori H, Ikeda O, Kuroki H, Ikuta Y,
Chikamoto A, Beppu T, Yamashita Y, Baba H (2012) Risk
factors associated with delayed haemorrhage after pancreatic
resection HBP Oxford, 14(10): 684-687
Whipple Y học Tp.HCM, tập 12, phụ bản số 3: trang 83 -85
13 Nguyễn Minh Hải (2004) Phẫu thuật cắt khối tá tuỵ cho các
bệnh lý đầu tuỵ và quanh nhú Vater tại bệnh viện Chợ Rẫy
trong 6 năm (1997-2003): 101 trường hợp Y học thành phố Hồ
Chí Minh, tập 8, phụ bản số 3: trang 113 - 118
14 Nguyễn Tấn Cường (2004) Ung thư nhú Vater : Kết quả điều
trị phẫu thuật tại bệnh viện Chợ Rẫy Y học thành phố Hồ Chí
Minh, tập 8, phụ bản số 3: trang 125 - 133
15 Sanjay P, et al Late post pancreatectomy Haemorrhage –Risk factors Ninewells Hospital UK, (2010), 11(3): p220-4
Ngày nhận bài báo: 01/12/2016 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 21/12/2016 Ngày bài báo được đăng: 01/03/2017