Dây thần kinh hạ thiệt là dây thần kinh vận động cho hầu hết các cơ của lưỡi, ngoại trừ cơ khẩu cái lưỡi, chính nhờ đó mà lưỡi vận động tốt, góp phần tham gia thực hiện các chức năng bao gồm: Hô hấp, nói và nuốt. Hiện nay, đã có những phương tiện giúp xác định thần kinh trong phẫu thuật, tuy nhiên, nắm vững giải phẫu là một yếu tố quan trọng.
Trang 1NGHIÊN CỨU HÌNH THÁI DÂY THẦN KINH HẠ THIỆT
ĐOẠN DƯỚI HÀM TRÊN XÁC NGƯỜI VIỆT NAM TRƯỞNG THÀNH
Nguyễn Quang Minh*, Võ Văn Hải**, Trần Minh Trường***
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Dây thần kinh hạ thiệt là dây thần kinh vận động cho hầu hết các cơ của lưỡi, ngoại trừ cơ khẩu
cái lưỡi, chính nhờ đó mà lưỡi vận động tốt, góp phần tham gia thực hiện các chức năng bao gồm: hô hấp, nói và nuốt Hiện nay, đã có những phương tiện giúp xác định thần kinh trong phẫu thuật, tuy nhiên, nắm vững giải phẫu là một yếu tố quan trọng
Mục tiêu nghiên cứu: Khảo sát hình thái dây thần kinh hạ thiệt đoạn dưới hàm trên xác
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu được thực hiện bằng việc phẫu tích trên 30 dây thần
kinh hạ thiệt đoạn dưới hàm từ 15 xác được xử lý tại Bộ môn Giải phẫu học, trường Đại học Y Dược Tp.HCM với thiết kế nghiên cứu cắt ngang mô tả
Kết quả: Chiều dài trung bình của thần kinh từ chỗ bắt đầu đi vào tam giác dưới hàm đến khi bắt đầu đi vào
cơ hàm móng là 34 ± 6,64 mm Đường kính trung bình tại vị trí đi vào tam giác dưới hàm là 2,85 ± 0,2 mm Góc tạo bởi nhánh quai cổ và đoạn nằm ngang trung bình là 65 độ Khoảng cách trung bình từ gân cơ nhị thân đến điểm bắt chéo giữa thần kinh và bụng sau của cơ là 19,53 ± 1,56 mm 100% bắt chéo động mạch lưỡi và bắt chéo mặt ngoài động mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài trên chỗ chia động mạch cảnh chung 63,33% xuất hiện tĩnh mạch tùy hành và 10,53% trong số đó thần kinh nằm dưới tĩnh mạch
Kết luận: Bụng sau cơ nhị thân, động mạch chẩm, chỗ chia động mạch cảnh chung, bờ sau cơ hàm móng là
các mốc giải phẫu tốt để tìm thần kinh hạ thiệt trong phẫu thuật
Từ khóa: thần kinh hạ thiệt, vùng dưới hàm
ABSTRACT
MORPHOMETRIC STUDY OF THE SUBMANDIBULAR SEGMENT OF THE HYPOGLOSSAL NERVE
ON ADULT VIETNAMESE CADAVERS
Nguyen Quang Minh, Vo Van Hai, Tran Minh Truong
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 22 - No 1- 2018: 102 - 106
Background: The hypoglossal nerve innervates all of the muscles of the tongue, except for the palatoglossus
muscle, therefore the tongue is able to operate well and plays a supporting role in human’s speaking, swallowing and breathing There are currently a number of methods to identify the hypoglossal nerve in surgery but understanding anatomy of the nerve is essentially important.
Objective: To describe morphological characters of the submandibular segment of the hypoglossal nerve on
adult Vietnamese cadavers
Materials and Methods: To dissect thirty samples from fifteen formaldehyde-fixed cadavers at the
Department of Anatomy of Ho Chi Minh University of Medicine and Pharmacy The method of descriptive cross-sectional study was applied
* Bác sĩ nội trú Tai Mũi Họng khóa 2014-2017, ĐHYD TPHCM,
** Bộ môn Giải phẫu học, Đại Học Y Dược TP.HCM, *** Bộ môn Tai Mũi Họng, Đại học Y Dược TP.HCM
Tác giả liên lạc: PGS TS Trần Minh Trường, ĐT: 0903726280, Email: tranminhtruong2005@yahoo.com
Trang 2Results: The mean of length of the hypoglossal nerve from its crossing point with the posterior belly of
digastric muscle to its crossing point with the edge of the mylohyoid muscle is 34 ± 6.64 mm The average diameter of the nerve at its crossing point with the posterior belly of digastric muscle is 2.85 ± 0.2 mm The angle created from the ansa cervicalis branch and the horizontal segment is averagely 65 degrees The average distance between the digastric tendon and its crossing point with the posterior belly of digastric muscle is 19.53 ± 1.56 mm
It was observed in 100% cases that the hypoglossal nerve crosses the lingual artery and simultaneously crosses the internal and external carotid artery laterally above the bifurcation of common carotid artery The vena committans nervi hypoglossi was found in 63.33% cases; 10.53% of which are superior to the hypoglossal nerve
Conclusion: The posterior belly of digastric muscle, occipital artery, common carotid artery bifurcation
and the posterior edge of the mylohyoid muscle are the good landmarks in order to identify the hypoglossal nerve in surgery
Keywords: hypoglossal nerve, submandibular region
ĐẶT VẤN ĐỀ
Dây thần kinh hạ thiệt hay dây thần kinh sọ
thứ XII là dây thần kinh chi phối cho hầu hết các
cơ của lưỡi, ngoại trừ cơ khẩu cái lưỡi, nhờ đó
mà lưỡi vận động tốt, tham gia thực hiện các
chức năng như hô hấp, nói và nuốt(5) Cùng với
sự phát triển của các phẫu thuật vùng đầu cổ,
biến chứng thần kinh hạ thiệt sau mổ đã được
quan tâm Theo tác giả Lê Hành, thần kinh hạ
thiệt là thần kinh dễ bị tổn thương trong phẫu
thuật bóc tách hạch và tuyến dưới hàm(4) Có
khoảng từ 1,1% - 31,5% liệt dây thần kinh hạ
thiệt sau các phẫu thuật vùng dưới hàm Hiện
nay có nhiều phương tiện giúp xác định thần
kinh trong phẫu thuật Tuy nhiên, việc nắm
vững giải phẫu là cơ bản và quan trọng Từ đó,
chúng tôi tiến hành nghiên cứu nhằm khảo sát
đặc điểm hình thái của thần kinh hạ thiệt đoạn
dưới hàm trên xác với mục tiêu nghiên cứu là
khảo sát hình thái dây thần kinh hạ thiệt đoạn
dưới hàm trên xác
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
30 dây thần kinh hạ thiệt đoạn dưới hàm từ
15 xác được xử lý tại Bộ môn Giải phẫu học,
Trường Đại học Y Dược Tp.HCM từ tháng
06/2016 đến 06/2017
Tiêu chuẩn chọn mẫu
Thi thể người Việt Nam trưởng thành được
xử lý tại Bộ môn Giải phẫu học
Không có dị tật bẩm sinh vùng đầu cổ Các cấu trúc nghiên cứu còn nguyên vẹn
Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu
Cắt ngang mô tả
Các nội dung nghiên cứu
Đặc điểm chung: tuổi, giới
Kích thước: chiều dài và đường kính của thần kinh tại một số vị trí
Đặc điểm của nhánh tạo thành rễ trên của quai cổ
Liên quan với các cơ mạch máu và các cấu trúc khác
Phương pháp phẫu tích
Rạch da, bóc tách vạt da sang hai bên
Bóc tách mỡ dưới da và cơ bám da cổ
Bộc lộ cơ ức đòn chũm, kéo cơ về phía sau bộc lộ bó mạch động mạch cảnh
Phẫu tích tìm bụng trước cơ nhị thân, gân trung gian, bụng sau cơ nhị thân Phẫu tích cẩn thận dọc theo bụng sau cơ nhị thân để tìm thần kinh hạ thiệt tại điểm bắt chéo của cơ và thần kinh
Tiếp tục phẫu tích dọc theo đường đi của thần kinh về phía sau và ra trước
Phẫu tích bộc lộ nhánh tạo rễ trên quai cổ, động mạch chẩm, động mạch lưỡi
Tiến hành đo đạc các kích thước, ghi nhận
Trang 3kết quả vào phiếu thu thập số liệu, chụp ảnh
Cắt bỏ cơ hàm móng, quan sát mối liên quan
giữa thần kinh hạ thiệt với động mạch lưỡi và
ống tuyến dưới hàm
Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 20
KẾT QUẢ
Đặc điểm của mẫu nghiên cứu
Tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng
tôi là 73,93 ± 13,63 tuổi Về giới tính, tỉ lệ nam/ nữ
trong nghiên cứu của chúng tôi là 1,5/1
Kích thước
Chiều dài một số đoạn của thần kinh hạ thiệt
Bảng 1 Chiều dài một số đoạn của thần kinh hạ thiệt
Từ chỗ chia nhánh quai cổ
đến khi bắt đầu đi vào tam
giác dưới hàm
35,4 32,1 33,8 ± 9,03
Từ khi bắt đầu đi vào tam
giác dưới hàm đến khi bắt
đầu đi vào cơ hàm móng
35,3 32,4 34 ± 6,64
Chiều dài trung bình của thần kinh đoạn
từ chỗ chia nhánh quai cổ đến khi bắt đầu đi
vào tam giác dưới hàm và từ điểm này đến khi
bắt đầu đi vào cơ hàm móng không có sự khác
biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai bên cổ và
giữa hai giới
Đường kính tại một số vị trí của thần kinh hạ
thiệt
Bảng 2 Đường kính tại một số vị trí của thần kinh hạ
thiệt
Tại chỗ chia nhánh quai cổ 3,46 2,78 3,02 ± 0,22
Tại vị trí đi vào tam giác
dưới hàm 3,28 2,68 2,85 ± 0,20
Nhánh quai cổ 1,34 0,78 0,94 ± 0,16
Đường kính trung bình ở nam > nữ, sự khác
biệt có ý nghĩ thống kê Chúng tôi đã đo tại ba vị
trí và nhận thấy đường kính thần kinh ở nam lớn
hơn ở nữ, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
Đặc điểm của nhánh quai cổ
Hiện diện 100% các mẫu
Góc tạo bởi nhánh quai cổ và đoạn nằm ngang trung bình là 65,07o± 6,67o
Khoảng cách từ chỗ chia nhánh đến góc hàm trung bình là: 30,73 ± 1,43 mm
Khoảng cách trung bình từ chỗ chia nhánh đến rãnh góc động mạch mặt trung bình là: 34,64
± 1,42 mm
Liên quan với các cấu trúc lân cận
Liên quan với cơ nhị thân
100% bắt chéo dưới bụng sau cơ nhị thân để
đi vào tam giác dưới hàm
Khoảng cách trung bình từ gân trung gian đến điểm bắt chéo là: 19,53 ± 1,56 mm
Liên quan với cơ hàm móng và cơ móng lưỡi
Thần kinh đi ở mặt ngoài cơ móng lưỡi và mặt trong cơ hàm móng
Liên quan đến động mạch chẩm
100% bắt chéo động mạch chẩm trên gốc của động mạch chẩm từ động mạch cảnh ngoài Khoảng cách từ chỗ chia động mạch cảnh chung đến gốc động mạch chẩm trung bình là: 8,3± 1,2 mm
Khoảng cách trung bình từ gốc động mạch chẩm đến điểm bắt chéo với thần kinh hạ thiệt là: 7,8± 0,78 mm
Liên quan với động mạch cảnh
Bảng 3 Liên quan giữa thần kinh hạ thiệt và động
mạch cảnh
Từ chỗ chia ĐMC chung đến chỗ bắt chéo
của TK với ĐMC trong 18,15 ± 0,95
Từ chỗ chia ĐMC chung đến chỗ bắt chéo
của TK với ĐMC ngoài 15,20 ± 0,95
Từ chỗ chia ĐMC chung đến chỗ chia nhánh
quai cổ của TKHT 25,04 ± 1,83
Đối với động mạch cảnh, thần kinh hạ thiệt luôn bắt chéo phía ngoài cả động mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài phía trên chỗ chia của động mạch cảnh chung(3)
Trang 4Liên quan với động mạch lưỡi
Khoảng cách trung bình từ thần kinh hạ thiệt
đến động mạch lưỡi tại bờ sau cơ hàm móng là:
2,91± 0,24 mm
Liên quan với tĩnh mạch tùy hành của thần
kinh hạ thiệt
Về mối liên quan với tĩnh mạch tùy hành,
chúng tôi nhận thấy đây là một tĩnh mạch tương
đối nhỏ Có 63,33% trường hợp có tồn tại tĩnh
mạch tùy hành Bên cạnh đó, trong nghiên cứu
này, chúng tôi nhận thấy có 10,53% các trường
hợp, tĩnh mạch tùy hành nằm dưới thần kinh hạ
thiệt
Liên quan với tuyến dưới hàm và ống tuyến
dưới hàm
Thần kinh chỉ liên quan với phần sâu của
tuyến dưới hàm
Thần kinh luôn đi sát và dưới ống tuyến
dưới hàm
BÀN LUẬN
Đặc điểm của mẫu nghiên cứu
Số thi thể ≥ 60 tuổi chiếm 80% Tuổi cao cũng
là đặc điểm chung của hầu hết các nghiên cứu về
phẫu tích Ở người cao tuổi, các cấu trúc như
mạch máu, cơ có nhiều thay đổi về kích thước
Riêng về thần kinh hạ thiệt, tổng số sợi myelin
và diện tích quanh thần kinh trung bình của thần
kinh hạ thiệt ở người trưởng thành và người cao
tuổi là giống nhau Về giới tính, tỉ lệ nam/ nữ
trong nghiên cứu của chúng tôi là 1,5/1; tương
đồng với nghiên cứu của các tác giả như Salame
(2006), Cavalcanti (2010), Dong Seong Shin
(2012)(2,6,7)
Kích thước
Chiều dài một số đoạn của thần kinh hạ thiệt
Chiều dài trung bình của thần kinh đoạn từ
chỗ chia nhánh quai cổ đến khi bắt đầu đi vào
tam giác dưới hàm và từ điểm này đến khi bắt đầu đi vào cơ hàm móng không có sự khác biệt
có ý nghĩa thống kê giữa hai bên cổ và giữa hai giới Điều này cũng phù hợp với lý thuyết giải phẫu kinh điển là chiều dài của thần kinh hạ thiệt ở hai bên cổ tương đương nhau
Đường kính tại một số vị trí của thần kinh hạ thiệt
Do chưa đo chiều cao và ước lượng cân nặng trung bình của các thi thể nên chúng tôi không thể kết luận về mối liên quan giữa thể trạng và kích thước của thần kinh hạ thiệt Những nghiên cứu về chiều dài và đường kính của thần kinh hạ thiệt được sử dụng để ứng dụng và cải tiến cho
kĩ thuật nối VII – XII trong điều trị liệt mặt
Đặc điểm của nhánh quai cổ
Thần kinh hạ thiệt có hai loại nhánh chính là: các nhánh thông nối và các nhánh tận Trong nghiên cứu này, chúng tôi tập trung mô tả một trong những nhánh lớn, dễ tìm của thần kinh hạ thiệt là nhánh quai cổ Sự hiện diện của nhánh này trong nghiên cứu của chúng tôi là 100% Trong nghiên cứu của Salame và cộng sự (2006),
sự hiện diện của nhánh này là 96%(6) Chứng tỏ, đây là một trong những nhánh hằng định của thần kinh hạ thiệt Cách dễ nhất để bộc lộ thần kinh hạ thiệt là tìm quai thần kinh hạ thiệt và đi theo nó hướng lên trên Theo tác giả Bademci (2006) thì nhánh quai cổ là mốc giải phẫu tốt để xác định thần kinh hạ thiệt(1) Bên cạnh đó, do có liên quan rất gần với động mạch cảnh trong nên
để bộc lộ đầy đủ động mạch cảnh trong cần phải bóc tách nhánh này
Liên quan với các cấu trúc lân cận
Liên quan với cơ nhị thân
Bụng sau cơ nhị thân là giới hạn của tam giác dưới hàm và nhiều tam giác giải phẫu khác ở vùng cổ Đây cũng là mốc giải phẫu dễ tìm
Trang 5nhưng quan trọng trong các phẫu thuật vùng
dưới hàm nói riêng và vùng cổ nói chung Trong
nghiên cứu của này, chúng tôi nhận thấy 100%
thần kinh hạ thiệt bắt chéo phía trong bụng sau
cơ nhị thân và điểm bắt chéo nằm ở trên so với
bờ trên gân cơ nhị thân Do đó, đây là một mốc
giải phẫu tốt để xác định thần kinh hạ thiệt Theo
tác giả Salame, phương pháp xác định này là an
toàn vì chỉ có một cấu trúc quan trọng nằm nông
hơn so với bụng sau cơ nhị thân là nhánh bờ
hàm dưới của thần kinh mặt(6)
Liên quan với cơ hàm móng và cơ móng lưỡi
Những thao tác ở mặt ngoài cơ móng lưỡi
hay tại bờ sau cơ hàm móng sẽ có nguy cơ gây
tổn thương thần kinh
Liên quan đến động mạch chẩm
Tác giả Nathan và cộng sự đã chia mối liên
quan với động mạch chẩm thành ba dạng Trong
nghiên cứu này chúng tôi nhận thấy 100% liên
quan theo dạng III Bằng cách xác định gốc động
mạch chẩm từ chỗ chia của động mạch cảnh đi
lên trên, chúng ta có thể sử dụng động mạch
chẩm như một mốc để xác định thần kinh hạ
thiệt Bên cạnh đó, động mạch chẩm còn đóng
vai trò quan trọng trong việc cấp máu nuôi
dưỡng cho thần kinh hạ thiệt
Liên quan với động mạch cảnh
Có thể sử dụng chỗ chia động mạch cảnh
chung làm mốc để xác định thần kinh hạ thiệt
Tuy nhiên, khoảng cách này có nhiều thay đổi
trong các nghiên cứu do phụ thuộc vào vị trí của
chỗ chia động mạch cảnh Chỗ chia nằm càng
thấp thì khoảng cách giữa chỗ chia và thần kinh
hạ thiệt càng cao, nguy cơ tổn thương thần kinh
khi thao tác xung quanh động mạch cảnh càng
thấp và ngược lại
Liên quan với động mạch lưỡi
Đối với động mạch lưỡi, thần kinh hạ thiệt luôn bắt chéo phía ngoài tại gần gốc của động mạch lưỡi từ động mạch cảnh ngoài Tại bờ sau
cơ hàm móng, động mạch lưỡi luôn đi phía dưới thần kinh hạ thiệt
Liên quan với tĩnh mạch tùy hành của thần kinh hạ thiệt
Việc sử dụng tĩnh mạch tùy hành làm mốc
để xác định thần kinh hạ thiệt có thể không hiệu quả Điều này cũng phù hợp với kết quả trong nghiên cứu của Bademci và cộng sự khi tỉ lệ tìm thấy tĩnh mạch tùy hành trong nghiên cứu này lên đến 95% Việc bộc lộ hoặc bóc tách thần kinh
hạ thiệt tại vùng này có nguy cơ gây tổn thương tĩnh mạch tùy hành gây chảy máu và làm hạn chế tầm nhìn của phẫu trường
Liên quan với tuyến dưới hàm và ống tuyến dưới hàm
Trong nghiên cứu này, chúng tôi cũng quan sát thấy thần kinh hạ thiệt luôn đi bên dưới phần sâu của tuyến dưới hàm và tách biệt so với bao của tuyến dưới hàm Điều này giải thích vì sao thần kinh ít bị tổn thương khi bóc tách tuyến dưới hàm Ngược lại, thần kinh luôn đi sát với ống tuyến nên sẽ có nhiều nguy cơ bị tổn thương trong kĩ thuật thắt ống tuyến dưới hàm
KẾT LUẬN
Chiều dài và đường kính của thần kinh hạ thiệt ở hai bên cổ là tương đương nhau Đường kính trung bình của thần kinh ở nam lớn hơn ở
nữ Nhánh quai cổ là một nhánh hằng định và hữu ích để xác định thần kinh hạ thiệt Bụng sau
cơ nhị thân, bờ sau cơ hàm móng, động mạch chẩm, chỗ chia động mạch cảnh… là những mốc giải phẫu tốt để xác định thần kinh hạ thiệt trong phẫu thuật
Trang 6TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Bademci G, Yasargil MG (2006) Microsurgical anatomy of the
hypoglossal nerve J Clin Neurosci, 13(8):841–7
2 Cavalcanti DD, Garcia-Gonzalez U, Agrawal A, Tavares PL,
Spetzler RF, Preul MC (2010) A clear map of the lower cranial
nerves at the superior carotid triangle World neurosurg,
74(1):188–94
3 Kim T, Chung S, Lanzino G (2009) Carotid artery-hypoglossal
nerve relationship in the neck: an anatomical work Neurol Res,
31(9):895–9
4 Lê Hành (2011) Nạo vét hạch cổ: phân loại, chỉ định và kỹ
thuật Tai Mũi Họng, 2 Nhà xuất bản Y học
5 Nguyễn Quang Quyền (2011) Các dây thần kinh sọ Bài giảng
giải phẫu học, 1 Nhà xuất bản Y học
6 Salame K, Masharawi Y, Rochkind S, Arensburg B (2006) Surgical anatomy of the cervical segment of the hypoglossal
nerve Clin Anat, 19(1):37–43
7 Shin DS, Bae HG, Shim JJ, Yoon SM, Kim RS, Chang JCl (2012) Morphometric study of hypoglossal nerve and facial nerve on
the submandibular region in Korean J Korean Neurosurg Soc,
51(5):253–61
Ngày nhận bài báo: 11/09/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 02/11/2017 Ngày bài báo được đăng: 28/02/2018