Đột biến vùng Basal Core Promoter ở bệnh nhân viêm gan virus B mạn hoạt tính có và không có ung thư gan

Bài viết trình bày xác định và so sánh tỉ lệ A1762T/ G1764A và T1753V ở bệnh nhân nhiễm HBV mạn giai đoạn viêm gan có hoạt tính có và không có HCC.

ĐỘT BIẾN VÙNG BASAL CORE PROMOTER Ở BỆNH NHÂN VIÊM GAN VIRUS B MẠN HOẠT TÍNH CÓ VÀ KHÔNG CÓ UNG THƯ GAN

Phạm Thị Lệ Hoa*, Nguyễn Thị Cẩm Hường * , Bùi Hữu Hoàng**

TÓM TẮT

Cơ sở khoa học: Đột biến vùng Basal Core Promoter (BCP) gây giảm tổng hợp HBeAg được cho là liên

quan với những đợt viêm gan hoạt tính Khi các đột biến có tỷ lệ cao là A1762T, G1764A và T1753V hiện diện cùng nhau được cho là có liên quan đến ung thư tế bào gan (HCC) Tỉ lệ các đột biến này và mối liên quan với HCC ở bệnh nhân viêm gan siêu vi B mạn ở Việt Nam chưa được khảo sát đầy đủ

Mục tiêu: Xác định và so sánh tỉ lệ A1762T/ G1764A và T1753V ở bệnh nhân nhiễm HBV mạn giai đoạn

viêm gan có hoạt tính có và không có HCC

Phương pháp: Nghiên cứu cắt ngang thực hiện tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM từ tháng 06/2013

đến tháng 01/2016 Xác định đột biến bằng kỹ thuật giải trình tự gen và genotype HBV bằng kỹ thuật nested PCR tại Trung tâm Y-Sinh học phân tử Đại học Y Dược TP.HCM

Kết quả: Trong 295 ca viêm gan B mạn hoạt tính có 39 ca có HCC Nhóm HCC thuộc nhóm tuổi >40

nhiều hơn, genotype C nhiều hơn, nhiều bệnh nhân xơ gan hơn, HBV DNA thường ở nhóm thấp hơn Ở nhóm HCC tỷ lệ có đột biến kép A1762T/G1G1764A (71,8% so với 45,3%), và đột biến bộ ba A1762T/G1G1764A/T1753V (43,6% so với 19,9%) cao hơn nhóm không có HCC (p=0,002) Phân tích đa biến tìm được 3 yếu tố liên quan với HCC như HBV DNA <5 log cps/ml (OR=8,99, KTC 95% 3,69-21,93), tuổi >40 (OR=2,63, KTC95% 1,1-6,24) và hiện diện đột biến bộ ba A1762T/ G1764A/T1753V (OR=7,64, KTC 95% 2,86-20,37)

Kết luận: Hiện diện kết hợp 3 đột biến A1762T/ G1764A/T1753V tăng nguy cơ HCC Cần khảo sát đột

biến vùng BCP ở bệnh nhân viêm gan B mạn hoạt tính >40 tuổi

Từ khoá: đột biến Basal Core Promoter, nhiễm HBV mạn, HCC

ABSTRACT

CHARACTERISTICS OF HEPATITIS B VIRUS BASAL CORE PROMOTER MUTATIONS

IN CHRONIC ACTIVE HEPATITIS B PATIENTS WITH AND WITHOUT HCC

Pham Thi Le Hoa, Nguyen Thi Cam Huong, Bui Huu Hoang

* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No 2 - 2016: 185 - 191

Background: A1762T/G1764A and T1753V have been found to be the independent risk factors for

hepatitis flares and HCC in Chronic Hepatitis B (CHB) patients

Objectives: To determine and compare the rate of A1762T, G1764A, T1753V mutation among active

CHB patients with and without HCC

Methods: Observational study done from JUN 2013 to JAN 2016 at the liver clinic of UMC BCP/PC

mutation was identified by sequencing analysis and HBV genotypes by nested PCR at the Center for Molecular BioMedicine of UMP, HCM city

Results: 295 active CHB patients were recruited There were 39 patients with HCC The HCC group were

older, lower HBVDNA level and had more cases with cirrhosis than the non HCC group The rate of double

 Bộ môn Nhiễm, Khoa Y, Đại học Y Dược TP.HCM

 Bộ môn Nội Tổng quát, Khoa Y, Đại học Y Dược TP.HCM

A1762T/G1764A and triple mutations A1762T/G1764A/T1753V were detected more frequent in the HCC group In multivariate regression analysis, HBVDNA <5 log cps/ml, age >40 and triple mutation A1762T/G1764A/ T1753V were independent risk factors for HCC

Conclusion: Triple mutations A1762T/G1764A and T1753V was the independent risk factor for HCC It

is necessary to detect these mutations in patients older than 40 years old

Key words: precore, basal core promoter, HCC, HBV

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đột biến basal core promoter (BCP) là đột

biến tự nhiên xảy ra trong suốt quá trình nhiễm

HBV ảnh hưởng trên tổng hợp HBeAg Đột

biến gây biểu lộ HBeAg làm thay đổi đáp ứng

miễn dịch và có tỉ lệ cao hơn ở giai đoạn viêm

gan có hoạt tính HBeAg dương hay HBeAg âm

Đột biến A1762T thường đi kèm với G1764A,

thường gặp trên bệnh nhân nhiễm HBV

genotype C và được cho là có liên quan với diễn

biến ung thư tế bào gan nguyên phát (HCC) ở

người nhiễm HBV mạn(7,10) Gần đây, đột biến

T1753V cùng thuộc vùng gen BCP cũng được

công bố có liên quan đến HCC(4) Tỉ lệ các đột

biến này và mối liên quan với HCC ở bệnh

nhân viêm gan siêu vi B mạn ở Việt Nam chưa

được khảo sát đầy đủ

Mục tiêu

Xác định tỉ lệ đột biến A1762T, G1764A và

đột biến T1753V ở bệnh nhân nhiễm HBV mạn

giai đoạn viêm gan có hoạt tính

So sánh tỷ lệ A1762T/ G1764A và đột biến

T1753V ở bệnh nhân viêm gan B mạn giai đoạn

viêm gan có hoạt tính không và có HCC

Xác định liên quan giữa đột biến A1762T/

G1764A, T1753V và HCC

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:

Thiết kế

Nghiên cứu mô tả cắt ngang phân tầng theo

tình trạng có hay không có HCC

Cỡ mẫu

Được tính dựa trên công thức xác định tỉ lệ,

với p=0,4 (tỉ lệ A1762T/G1764A ở bệnh nhân

nhiễm genotype B, theo Dunford 2012)(2), d=0,06,

=0,05 Cỡ mẫu cần có là 256 bệnh nhân

Dân số chọn mẫu

> 16 tuổi, nhiễm HBV mạn khám ngoại trú tại phòng khám viêm gan, BV Đại học Y Dược TP.HCM

Địa điểm và thời gian thực hiện:

BV Đại học Y Dược TP.HCM từ 06/2013 đến 01/2016

Tiêu chuẩn chọn

Có đủ các tiêu chí sau:

Bệnh nhân > 16 tuổi

HBsAg (+) > 6 tháng, HBeAg dương hay âm

Có HBV DNA (+) lúc vào nghiên cứu > 104

cps/ml

Có ALT > 2 ULN được lâm sàng chẩn đoán Viêm gan B mạn có hoạt tính với HBeAg dương

âm ít nhất 2 lần trong vòng 6 tháng

Tiêu chuẩn loại trừ

Có đồng thời bệnh gan hoạt tính có thể do nguyên nhân khác:

AntiHCV dương với HCV RNA (+)

Gan nhiễm mỡ nặng do rượu hay do đái tháo đường

Viêm gan tự miễn

Bệnh gan nghi do rối loạn chuyển hóa Không xác định được genotype của HBV

Biến số khảo sát

Nhóm tuổi, giới, tình trạng xơ gan (có hay không)

Đặc điểm về nhiễm HBV (genotype, HBsAg định lượng, HBeAg định tính, HBV DNA định lượng)

Tính chất đột biến trên vùng gen Precore, vùng Basal Core Promoter

Biến chứng ung thư gan (có hay không)

Định nghĩa biến số

Phân loại Viêm gan B mạn HBeAg dương hay

âm

Sử dụng các thông số theo dõi trong 6

tháng: Viêm gan B mạn HBeAg (+): HBeAg (+),

HBV DNA >5 log cps/ml; ALT >2 ULN; Viêm

gan B mạn HBeAg (-): HBeAg âm, HBV DNA

>104 log cps/ml; ALT >2 ULN

Tiêu chí xác định Xơ gan

Có ít nhất 1 trong các dữ kiện sau:

Siêu âm bụng: gan thô, lách to >12 cm hay

ARFI: F3-F4 (theo phân độ Metavir)

Có dữ kiện phản ánh:

Suy tế bào gan (lòng bàn tay son, sao mạch,

albumin <35 g/dl, TP <60% hay INR >1,3, Tiểu

cầu máu <120.000/mm3)

Tăng áp tĩnh mạch cửa (nội soi có dãn tĩnh

mạch thực quản, bệnh dạ dày do tăng áp cửa,

báng bụng kèm tuần hoàn bàng hệ cửa chủ)

Tiêu chí xác định HCC

Có u gan trên siêu âm bụng có hay không

kèm AFP >20 ng/ml

CT Scan/MRI có hiện diện khối u có tính

chất của HCC (bắt thuốc cản quang thì động

mạch và thải thuốc chậm ở thì tĩnh mạch và trễ)

Kỹ thuật đo lường biến số

HBsAg

Kỹ thuật miễn dịch điện hóa phát quang

ECLIA (Electro-Chemi-Luminescent

Immuno-Assay), thuốc thử Elecsys HBsAgII Quant (Roche)

tại khoa Xét nghiệm BV Đại học Y Dược

TP.HCM hay Trung tâm Y khoa Medic

HBeAg

Kỹ thuật ECLIA với bộ thuốc thử Cobas

(Roche) trên máy miễn dịch Cobas e

HBV DNA

Kỹ thuật realtime PCR, ngưỡng > 300

copies/mL, bộ hóa chất AccuPid HBV

quantification trên hệ thống PCR MX 3005P tại

khoa Xét nghiệm BV Đại học Y Dược TP.HCM

Genotype HBV

Kỹ thuật Nested-PCR với đoạn mồi cho vùng PreS1 đến S nhằm xác định 6 genotype từ

A đến F, thực hiện tại Trung tâm Y Sinh học

phân tử ĐHYD TP.HCM

Đột biến PC, BCP

Kỹ thuật giải trình tự chuỗi đoạn gen từ nt1740 đến nt1915 phát hiện đột biến điểm trong vùng precore, core và basal core promoter, dùng bộ kít Takara Taq và BigDye

V3.1, máy ABI 3130 (Applied Biosystem 3130xl

Genetic Analyzer) Phân tích đột biến bằng

phần mềm CLC Main Workbench Thực hiện tại

Trung tâm Y Sinh học phân tử ĐHYD TP.HCM Khả năng phát hiện được đột biến khi chủng đột biến >10% dân số

Phân tích số liệu

Sử dụng phần mềm SPSS 20.0 Phép kiểm chi bình phương hay Fisher’s Exact Sử dụng phân tích đa biến với mô hình cho vào các yếu

tố liên quan với HCC có p<0,1 để xác định những yếu tố liên quan với HCC Mức ý nghĩa thống kê khi p <0,05

KẾT QUẢ Đặc điểm của dân số nghiên cứu:

Có 295 trường hợp đủ tiêu chuẩn chọn gồm 68,9% nam, 49,5% ≤40 tuổi, 43,1% HBeAg âm, 85,8% có HBV DNA >5 log cps/ml Genotype B chiếm 2/3 (67,1%) 21,3% có xơ gan (63 ca) và 13,2% có HCC (39/295 ca), Bảng 1

Bảng 1 Đặc điểm dân số nghiên cứu (n= 295)

So sánh các đặc điểm dân số nghiên cứu

trong nhóm có và không có HCC

Bảng 2 cho thấy phân bố giới và tính chất

HBeAg không khác nhau ở hai nhóm Các tính

chất có phân bố ưu thế hơn ở nhóm có HCC

gồm: tuổi >40 nhiều hơn (76,9% so với 46,5%,

p<0,001), tỉ lệ có xơ gan cao hơn (33,3% so với

19,5%, p=0,05) so với nhóm không có HCC, tỉ lệ genotype C nhiều hơn (53,8% so với 29,7%, p=0,003) Ngược lại, nhóm có HCC có phân bố HBVDNA thấp hơn (43,6% HBV DNA <5 log cps/ml so với 9,8%, p<0,001) so với nhóm không

có HCC

Bảng 2 Phân bố đặc tính dân số trong nhóm có và không có HCC (n= 295)

Không có HCC n(%) (n=256) Có HCC n(%) n=39

Phân bố đột biến vùng BCP ở 2 nhóm có và không có HCC

Biểu đồ 1 Phân bố đột biến A1762T/G1764A, A1762T/G1764A/T1753V và G1896A ở dân số nghiên cứu và ở các nhóm có và không có HCC (n=295)

Ba đột biến thuộc vùng gen basal core

promoter (BCP) chiếm tỷ lệ hàng đầu là tại vị trí

nucleotide 1762, 1764 và 1753 Tỉ lệ hiện diện

đột biến kép (A1762T/G1764A) là 48,8%

(144/295 ca) Kế đến là đột biến T1753V (25,1%)

(74/295 ca) Điểm đặc biệt là có gần phân nửa trường hợp có đột biến kép này mang cùng lúc đột biến T1753V Tỷ lệ có cả 3 đột biến chiếm 23,1% trong toàn dân số nghiên cứu (biểu đồ 1)

Liên quan giữa đột biến vùng BCP ở 2

nhóm có và không có HCC

Biểu đồ 1 cho thấy đột biến kép

A1762T/G1764A ở nhóm HCC hiện diện nhiều

hơn so với nhóm không có HCC (71,8% so với

45,3%, p=0,002) Riêng tỉ lệ có kết hợp 3 đột biến

điểm A1762T/G1764A/T1753V cũng hiện diện

nhiều hơn ý nghĩa (43,6% ở nhóm HCC so với

19,9% ở nhóm không HCC, p=0,002) Ngược lại,

biểu đồ cũng cho thấy không có khác biệt ý

nghĩa về tỷ lệ có đột biến G1896A ở nhóm có và

không có HCC

Kết quả so sánh mức độ liên quan của ba

nhóm kết hợp các biến đổi gen vùng BCP trên

với nguy cơ HCC trình bày trong bảng các tỷ lệ

và trong bảng phân tích hồi quy đơn biến Kết

quả bảng 3 cho thấy tỷ lệ có HCC tăng dần Tỉ lệ

HCC trong dân số không có cả 3 điểm đột biến

là 7,3%, tăng lên 14,5% ở nhóm có đột biến kép

và đến 25% trong nhóm có cả 3 đột biến

(p=0,002, Bảng 3)

Bảng 3 Phân bố các kiểu kết hợp đột biến điểm vùng

BCP ở nhóm có và không có HCC (n= 295)

Kiểu kết hợp Viêm gan B mạn

hoạt tính

P Không có

HCC n(%) (n=256)

Có HCC n(%) (n=39)

Không đột biến ở cả 3 vị trí

(A1762/G1764/T1753)

140 (92,7) 11 (7,3) 0,002

Chỉ có đột biến kép

T1762/A1764

65 (85,5) 11 (14,5)

Có cả 3 đột biến

(T1762/A1764/V1753)

51 (75) 17 (25)

Kết quả phân tích đơn biến nguy cơ HCC

của các kiểu kết hợp các đột biến vùng BCP có

thể thấy nhóm có đột biến kép A1762T/G1764A

tăng nguy cơ đột biến gấp 2,1 lần (KTC 95% 0,9 -

5,2, p=0,09) so với nhóm mang HBV hoang dại

Nhóm có hiện diện kết hợp cả 3 đột biến

A1762T/G1764A/T1753V tăng nguy cơ HCC gấp

4,2 lần (KTC 95% 1,9 - 9,7, p=0,001) (Bảng 4)

Bảng 4 Liên quan giữa đột biến vùng BCP với HCC

– Phân tích đơn biến (n=295)

Không đột biến ở cả 3 vị trí

Chỉ có đột biến kép

Có cả 3 đột biến (T1762/A1764/V1753) 4,2 1,9 - 9,7 0,001

Sử dụng phân tích đa biến để xác định các yếu tố và mức độ ảnh hưởng trên diễn biến HCC bằng mô hình sử dụng các yếu tố có liên quan ở mức ý nghĩa p<0,1 trong phân tích đơn biến như mật độ HBV DNA, nhóm tuổi, genotype, tình trạng có xơ gan và đột biến vùng BCP Kết quả cho thấy chỉ còn 3 yếu tố có liên quan độc lập với HCC là: có đột biến vùng BCP (cả 3 đột biến), HBVDNA <5 log IU/ml và nhóm tuổi >40 (Bảng 5)

Bảng 5 Các yếu tố virus và ký chủ có liên quan với

HCC – Phân tích đa biến (n=295)

>40 2,63 1,1-6,24

< 5log

8,99 3,69 - 21,93

Không đột biến (A1762/G1764/T1753)

1

Kết hợp cả 3 đột biến

2,86- 20,37 <0,001

BÀN LUẬN

Dân số nghiên cứu gồm bệnh nhân viêm gan B mạn có hoạt tính có hay không kèm HCC Tính chất 68,9% nam, 49,5% ≤40 tuổi, 67,1% nhiễm genotype B, 56,9% HBeAg dương, 85,8%

có HBV DNA >5 log cps/ml, tương tự với các dân số nghiên cứu trên bệnh nhân nhiễm HBV

ở Việt Nam Riêng tỉ lệ có xơ gan (23,1%) cao hơn có lẽ do mẫu phân tầng chọn hết bệnh nhân HCC trong thời gian nghiên cứu nên có số ca HCC nhiều hơn tỉ lệ có HCC thật sự trong cộng đồng Sự khác biệt về tỉ lệ HBeAg âm giữa 2 nhóm không đủ mức ý nghĩa Tuy vậy vẫn còn 47,8% trường hợp HCC có HBeAg còn dương cho thấy vai trò của HBV trong diễn biến ung thư gan

Các yếu tố về tuổi, genotype C, mật độ HBV

DNA, và các đột biến thuộc vùng BCP ở nhóm

có HCC có phân bố khác với nhóm không HCC

Về tính chất tuổi lớn hơn nhiều hơn đã được đa

số tác giả thừa nhận do tuổi bệnh nhân càng lớn

thì thời gian nhiễm HBV càng đủ dài, tăng nguy

cơ có đột biến trên bộ gen của HBV liên quan

với tính sinh ung thư Genotype C có liên quan

với đột biến BCP nên cũng thường gặp nhiều ở

bệnh nhân HCC như đề cập trong y văn Tuy

vậy, khi phân tích đa biến có thể có tương tác

gây nhiễu lẫn nhau giữa hai yếu tố đột biến

vùng BCP và genotype, có thể gây giảm đi mức

ảnh hưởng của từng yếu tố

Tỉ lệ đột biến A1762T/G1764A hiện diện ở

48,8% dân số chung Đột biến bộ ba

A1762T/G1764A /T1753V chiếm 23,1% Ở nhóm

HCC đột biến kép A1762T/G1764A hiện diện

nhiều hơn (71,8% so với 45,3%, p=0,002), đột

biến kết hợp bộ ba đột biến điểm

A1762T/G1764A/T1753V cũng hiện diện nhiều

hơn (43,6% so với 19,9%, p=0,002) Tỷ lệ HCC ở

nhóm có đột biến bộ ba chiếm đến 25%, cao hơn

gấp 4,2 lần so với nhóm không có đột biến ở cả 3

điểm có ý nghĩa thống kê

Kết quả này tương tự như công bố của

nhóm tác giả Bai X (2011) Theo nhóm nghiên

cứu này, tỉ lệ đột biến A1762T/G1764A không

khác biệt ý nghĩa giữa 2 nhóm có và không có

HCC, nhưng tỉ lệ T1753V ở nhóm có HCC nhiều

hơn (28,3% so với 14,7%, p=0,005) Tuy vậy, khi

xét đến ảnh hưởng của phối hợp các đột biến,

Bai X cũng nhận thấy tỉ lệ có cả 3 đột biến ở các

vị trí A1762T/G1764A, T1753V và T1653 cũng

cao hơn ý nghĩa ở nhóm HCC (52,8% so với

36,8%, p=0,01) Cũng theo Bai, thì đột biến

A1762T/G1764A xuất hiện trước, các đột biến

T1653, T1753V, T1766 hay A1768 xuất hiện sau

và gần thời điểm được chẩn đoán HCC hơn(1)

Đột biến A1762T/G1764A/T1753V được

nhóm nghiên cứu Parekh chứng minh gây tăng

sao chép và giảm biểu hiện HBeAg nhiều hơn

so với chỉ có đột biến A1762T/G1764A(6) Cũng

theo Tangkijvanich thì chỉ riêng đột biến

A1762T/G1764A có thể không đủ gây tiến triển

u gan Vai trò sinh ung thư gan còn liên quan đến các đột biến ở vùng gen enhancerII và gen

X là gen vốn có vùng trùng lắp với gen basal core promoter (BCP)(9) Thật vậy, các đột biến vùng BCP trùng lắp với đột biến trên vùng gen

X (H94Y, I127T/N/S, K130M, V131I, F132Y) làm thay đổi cấu trúc acid amin và thay đổi chức năng của protein X (HBx), vốn được xem là một protein có vai trò trong điều hoà sự tăng sinh và chuyển dạng của tế bào(3)

Khi phân tích đa biến tìm các yếu tố virus

và ký chủ có liên quan đến HCC thì tuổi > 40, HBV DNA < 5log và hiện diện đột biến bộ ba A1762T/G1764A/T1753V tăng nguy cơ HCC Kết quả phân tích đa biến này không còn thấy ảnh hưởng của genotype trong diễn biến HCC, có lẽ do bản thân bộ ba đột biến này - vốn ưu thế ở genotype C - là nguyên nhân chính gây nên ảnh hưởng của genotype C với HCC; Trong phân tích đa biến với các đồng yếu tố genotype và đột biến kép (thay vì phân tích đột biến bộ ba như bài bào này) thì yếu tố genotype vẫn còn ảnh hưởng có ý nghĩa với HCC trong công bố của nhóm chúng tôi(5) Như vậy, vai trò của tích lũy thêm đột biến V1753 có lẽ có ý nghĩa quan trọng hơn cả T1762/A1764 trong diễn biến HCC, phù hợp với nhận định của Qu hay Bai như trên(1,8) Mặt khác, HCC chiếm nhiều hơn ý nghĩa có HBV DNA thấp (<5 log cps/ml) cũng chứng minh rằng chất lượng của quần thể HBV mang mạn tính quan trọng hơn là số lượng trong quần thể HBV trong diễn biến HCC ở người mang HBV tuổi lớn Ngoài ra, ảnh hưởng tăng hay giảm sao chép cần được khảo sát thêm, nhưng phân bố HBVDNA về hướng thấp hơn ở bệnh nhân HCC có thể liên quan với khả năng sao chép thay đổi ở nhóm có đột biến và cần được nghiên cứu tiếp

KẾT LUẬN

Đột biến vùng BCP thường gặp ở 3

nucleotide gồm A1762T, G1764A và T1753V

Các đột biến này, nhất là gặp tỉ lệ cao hơn ở

nhóm viêm gan B mạn hoạt tính có HCC Đột

biến T1753V thường xảy ra trên bệnh nhân có

đột biến kép A1762T/G1764A và gây tăng ý

nghĩa nguy cơ HCC, nhất là trên bệnh nhân lớn

tuổi và có HBVDNA không cao

TÀI LIỆU THAM KHẢO

acquisition of sequential mutations in the enhancer II and

basal core promoter of HBV in individuals at high risk for

hepatocellular carcinoma Carcinogenesis, 32(1): 63-68

2 Dunford L., Carr M J., Dean J., et al (2012) A multicentre

molecular analysis of hepatitis B and blood-borne virus

coinfections in Viet Nam PLoS One, 7(6): e39027

accumulation of the mutations in core promoter of hepatitis B

virus is associated with the development of hepatocellular

carcinoma in Qidong, China J Hepatol, 49(5): 718-725

Precore mutation of hepatitis B virus may contribute to

hepatocellular carcinoma risk: evidence from an updated

meta-analysis PLoS One, 7(6): e38394

giữa đột biến basal core promoter và biến chứng xơ gan, ung

thư gan ở bệnh nhân nhiễm HBV mạn Y học TP Hồ Chí Minh, Phụ bản tập 20, số 1: 267-272

(2003) Genome replication, virion secretion, and e antigen expression of naturally occurring hepatitis B virus core promoter mutants J Virol, 77(12): 6601-6612

Worldwide genetic diversity of HBV genotypes and risk of hepatocellular carcinoma Cancer Lett, 286(1): 80-88

8 Qu LS., Zhu J., Liu TT., Shen XZ., Chen TY., Ni ZP., et al (2014) Effect of combined mutations in the enhancer II and basal core promoter of hepatitis B virus on development of hepatocellular carcinoma in Qidong, China Hepatol Res, 44(12): 1186-1195

Theamboonlers A & Poovorawan Y (2010) A case-control study on sequence variations in the enhancer II/core promoter/precore and X genes of hepatitis B virus in patients with hepatocellular carcinoma Hepatol Int, 4(3): 577-584

KK., et al (2013) Meta-analysis: The association of hepatitis B virus genotypes and hepatocellular carcinoma Aliment Pharmacol Ther, 37(5): 517-526

Ngày nhận bài báo: 10/03/2016 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 15/03/2016 Ngày bài báo được đăng: 25/03/2016