Bài giảng Đại cương về chẩn đoán và điều trị suy tĩnh mạch mạn tính chi dưới - BS. Nguyễn Vân Anh

Bài giảng gồm các nội dung nguyên nhân suy tĩnh mạch; phân loại; phân loại giải phẫu; phân loại sinh bệnh học; mức độ khuyến cáo thuốc tăng cường trương lực tĩnh mạch; các phương pháp can thiệp; can thiệp nhiệt nội tĩnh mạch; can thiệp bằng tiêm xơ; điều trị ngoại khoa suy tĩnh mạch mạn tính chi dưới...

ĐẠI CƯƠNG VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TĨNH MẠCH MẠN TÍNH CHI DƯỚI

HỘI NGHỊ TIM MẠCH TOÀN QUỐC LẦN

THỨ XVI

BS NGUYỄN VÂN ANH VIỆN TIM MẠCH – BỆNH VIỆN BẠCH MAI

KHÁI NIỆM

• Suy tĩnh mạch mạn tính: tình trạng suy giảm chức năng hệ tĩnh

mạch chi dưới do suy các van tĩnh mạch thuộc hệ tĩnh mạch

nông và/hoặc hệ tĩnh mạch sâu,có thể kèm theo thuyên tắc

tĩnh mạch hoặc không

• Giãn tĩnh mạch: là biến đổi bất thường về giải phẫu, đặc trưng

bởi sự giãn bệnh lý (>3mm) của một hoặc nhiều tĩnh mạch

nông

• Giãn tĩnh mạch mạng nhện,dạng lưới:Giãn các tĩnh mạch nhỏ rất nông trong da (<1mm) hoặc dưới da

ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ

 Nghiên cứu VCP (Vein Consult Program):

• Thế giới: 80%

• Việt Nam: 62%

 Tỷ lệ STMMT ở người trưởng thành: 1 - 40% ở nữ, 1 – 17% ở nam (tỷ lệ 3 nữ/1 nam)

 Hoa Kz: 6 – 7 triệu người bị suy tĩnh mạch

 Khoảng 1% dân số bị loét chi dưới do nguyên nhân TM

 Vấn đề sức khỏe và xã hội trầm trọng:

 Pháp: Kinh phí điều trị suy tĩnh mạch ~ 2,6% tổng chi phí cho ngành y tế

 Hoa Kz: 1 tỷ USD/năm để điều trị loét mạn tính

The epidemiology of chronic venous insufficiency and varicose veins Ann Epidemiol

2005;15:175-184

Bình thường, máu từ chân trở về tim

1 Nhờ lực đẩy ở chân lúc đi lại

1 Do hệ thống tĩnh mạch gan bàn chân

2 Do sự co bóp khi co cơ bắp chân và đùi

2 Nhờ lực hút tạo ra khi hít thở

3 Nhờ hệ thống van trong lòng tĩnh mạch  ngăn ngừa máu không trào

ngược xuống dưới

Khi 1 trong 3 cơ chế trên bị hạn chế:

 máu không trở về tim được

 ứ đọng máu tại tĩnh mạch chân

gây nên bệnh suy tĩnh mạch mạn tính

TM NÔNG

GIÃN TĨNH MẠCH DẠNG LƯỚI MAO TĨNH MẠCH MẠNG NHỆN

CƠ CHẾ GÂY BỆNH

Adapted from Bergan JJ et al N Engl J Med 2006;355:488-498 and from Vincent JR et al J Vasc Surg 2011;54:62S-69S

Triệu chứng và biểu hiện lâm sàng

Tăng

tính thấm mao mạch Dòng trào ngược ở vi van trên mao mạch Hoại tử mô da

Biến đổi cấu trúc

van &

thành tĩnh mạch

Tăng áp lực mao mạch

Tăng áp lực TM

YẾU TỐ NGUY CƠ

NGUYÊN NHÂN SUY TĨNH MẠCH

NGUYÊN NHÂN TIÊN PHÁT NGUYÊN NHÂN THỨ PHÁT

1.Giãn tĩnh mạch vô căn: Do những bất

thường về mặt di truyền và/hoặc huyết

động của hệ tĩnh mạch nông gây ra

2.Suy tĩnh mạch sâu tiên phát: Do bất

thường về giải phẫu (bờ tự do của van quá

dài gây ra sa van, hoặc do giãn vòng van)

1.Hội chứng hậu huyết khối

2.Dị sản tĩnh mạch: thiếu hụt hoặc thiểu sản van tĩnh mạch ( nông /sâu) bẩm sinh,

dị sản tĩnh mạch có kèm theo hoặc không

rò động – tĩnh mạch

3.Bị chèn ép: Khối u, h/c Cockett 4.Bị chèn ép về mặt huyết động: có thai, thể thao

CHẨN ĐOÁN

 Hỏi bệnh

• Tiền sử bệnh l{, gia đình, các YT nguy cơ

• Dấu hiệu cơ năng: tê bì, kiến bò, chuột rút, phù về chiều …

• Khám ngoài da: NHÌN – SỜ - NGHE

• Các nghiệm pháp thăm dò

 Chẩn đoán phân biệt

- Giãn TM chi dưới ở vận động viên

- Dị dạng mạch máu bẩm sinh

- Bệnh l{ về xương khớp, thần kinh

- Bệnh động mạch chi dưới

 Thăm dò cận lâm sàng

- Không xâm nhập: siêu âm Doppler

- Xâm nhập: chụp cản quang hệ tĩnh mạch

Thñ thuËt Schwartz

Thñ thuËt Trendelenburg

CHỈ ĐỊNH SIÊU ÂM

 Bệnh nhân có giãn tĩnh mạch nông trên lâm sàng, có thể có triệu chứng hoặc không

 Bệnh nhân không có giãn tĩnh mạch nông quan sát thấy trên lâm sàng, nhưng có các dấu hiệu nghi ngờ do

tăng áp lực tĩnh mạch: phù, tê bì, chuột rút về đêm …

 Bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật hoặc can thiệp điều trị suy tĩnh mạch:

 Siêu âm lập bản đồ tĩnh mạch

 Siêu âm hướng dẫn thủ thuật điều trị

 Bệnh nhân có giãn tĩnh mạch dạng lưới hoặc mạng nhện trên da

Siêu âm Doppler nên là thăm dò cận lâm sàng đầu tiên được chỉ định để chẩn đoán STMMT chi dưới

I IIa IIb III

Clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum

J Vasc Surg 2011; 53: 2S – 48S

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH SUY VAN TĨNH MẠCH

Dòng trào ngược tĩnh mạch tự nhiên hoặc khi làm các nghiệm pháp

(Valsalva, bóp cơ) là dấu hiệu quan trọng nhất để chẩn đoán:

Trên Doppler màu: Tín hiệu màu đảo ngược từ màu xanh sang màu đỏ (hoặc

ngược lại)

Trên Doppler xung: Sự đảo chiều dòng chảy, và thời gian kéo dài của phổ Doppler:

• Trên 500 ms với các tĩnh mạch hiển, và TM sâu cẳng chân

• Trên 1000 ms với TM đùi và khoeo

Duplex ultrasound investigation of the veins in chronic venous disease of the lower limbs:

UIP consensus document Eur J Vasc Endovasc Surg 2006;31:83-92

PHÂN LOẠI

PHÂN LOẠI CEAP (1994)

1. C : Lâm sàng (Clinic manifestions)

2. E : Nguyên nhân: bẩm sinh/tiên/thứ phát (Etiologic factors)

3. A : Vị trí giải phẫu (Anatomic distributions)

4. P : Bệnh sinh: trào ngược hoặc/và tắc nghẽn (physiopathologic findings)

→ Phân loại CEAP đƣợc áp dụng rộng rãi trên toàn thế giới

→ Hiện tại vẫn sử dụng trong thực hành lâm sàng

PHÂN LOẠI CEAP NÂNG CAO (2004)

→ Mô tả rõ về bệnh hơn so với phân loại CEAP kinh điển

(định khu giải phẫu, bổ sung nhưng không xác định được bệnh sinh hay ng/nhân…)

→ Chủ yếu áp dụng trong các nghiên cứu lâm sàng

Eklöf B et al Revision of the CEAP classification for chronic venous disorders JVS 2004

• C : Lâm sàng

PHÂN LOẠI CEAP nâng cao

(A): không triệu chứng (S): có triệu chứng

C1 C2 C3

C6 C5

C4

Phân loại nguyên nhân

Phân loại giải phẫu

A: GIẢI PHẪU (tiếp)

Mã Tên tĩnh mạch Mã Tên tĩnh mạch

1 TM mạng nhện, TM dạng lưới 10 TM tiểu khung

5 TM ngoài hệ tĩnh mạch hiển 14 TM khoeo

mác

các TM khác

Phân loại sinh bệnh học

Các phương pháp điều trị

Tuân thủ thói quen

sinh hoạt ngừa bệnh

Băng thun

Vớ tĩnh mạch

Uống thuốc trợ tĩnh mạch

Laser, RFA, tiêm xơ,

phẫu thuật

CƠ SỞ ĐIỀU TRỊ

Guidelines quốc tế Hướng dẫn điều trị suy tĩnh mạch mạn tính

(04/ 2014)

CÁC BIÊN PHÁP ĐIỀU TRỊ

Giãn mao mạch dạng lưới Giãn tĩnh mạch Phù Loạn dưỡng da Vết loét đã lành Vết loét đang tiến triển

Tiêm xơ

Thuốc bôi da

Phẫu thuật

Can thiệp nội TM

Gloviczki P, Yao JST Handbook of Venous Disorders Guidelines of the American Venous Forum

Agus GB, Allegra C, Arpaia G, et al Int Angiology 2001;20(suppl 2 to issue n°2):1-73

Lyseng-Williamson K, Perry C Drugs 2003;63:71-100

Tất áp lực, băng ép

Nội khoa, tập luyện

Chỉ định Thuốc trợ tĩnh mạch Khuyến cáo Bằng chứng Mã

MẠNH

Yếu Yếu Yếu

TRUNG BÌNH

Ít Trung bình

Ít

1B 2C 2B 2B

I IIa IIb III

MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO THUỐC TĂNG CƯỜNG TRƯƠNG LỰC TM

International Angiology 2014

I IIa IIb III Tất áp lực/băng chun áp lực là chỉ định hàng đầu để điều trị loét do

I IIa IIb III

Guidelines of the American venous forum, 2007

I IIa IIb III

ĐIỀU TRỊ BĂNG ÉP

1 Can thiệp nhiệt nội tĩnh mạch

a Sử dụng laser nội tĩnh mạch (EVLA) 35 RCT’s

b Sử dụng sóng có tần số radio (RFA) 13 RCT’s

2 Can thiệp bằng liệu pháp hóa học

a Tiêm xơ dưới hướng dẫn siêu âm(UGFS) 11 RCT’s

b Sử dụng keo cyanoacrylate nội tĩnh mạch No RCT

3 Can thiệp bằng liệu pháp hóa cơ học

32

 Thời gian phục hồi sau can thiệp ngắn

 Tác dụng phụ sau can thiệp ít (ít đau, bỏng rát), sớm trở về hoạt động bình thường

 Kết quả trung hạn và dài hạn của can thiệp nhiệt nội tĩnh mạch ít nhất cũng tương

tự như kết quả phẫu thuật kinh điển

Can thiệp nhiệt nội tĩnh mạch

ĐIỀU TRỊ NHIỆT NỘI TĨNH MẠCH

• NGUYÊN LÝ: Phóng thích một năng lượng nhiệt vừa đủ vào trong lòng tĩnh mạch để phá hủy tĩnh mạch bằng những phản ứng sinh lý không thể đảo ngược

• PHƯƠNG PHÁP:

- Điều trị nhiệt nội tĩnh mạch bằng sóng radio cao tần

- Điều trị nhiệt nội tĩnh mạch bằng laser

 Phương pháp can thiệp: luồn sợi đốt laser/RF qua da vào lòng TM dưới hướng dẫn của siêu

âm

Can thiệp nhiệt nội tĩnh mạch (tiếp)

CHỈ ĐỊNH

• Suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính:

– Có triệu chứng lâm sàng: tê bì, chuột rút, phù …

– Phân loại lâm sàng (CEAP) từ C2 → C6

• Có dòng trào ngược tĩnh mạch hiển phát hiện trên siêu âm Doppler

• Đáp ứng kém với điều trị nội khoa

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

CHỐNG CHỈ ĐỊNH TUYỆT ĐỐI

1 Bệnh nhân không có khả năng đi lại

2 Huyết khối TM sâu chi dưới

3 Kích thước tĩnh mạch quá nhỏ (< 3 mm)

4 BN đang dùng thuốc chống đông

Chọc tĩnh mạch dưới hướng

dẫn của siêu âm

Luồn desilet và dây dẫn (guidewire) dưới hướng dẫn siêu âm

Luồn sợi đốt RF hoặc laser (cách quai tĩnh mạch hiển

2 cm)

Gây tê xung quanh tĩnh mạch dưới hướng dẫn siêu âm

Tiến hành đốt bằng RF hoặc laser

QUY TRÌNH THỰC HIỆN

37

 Thời gian phục hồi sau can thiệp ngắn

 Ít tác dụng phụ (ít đau, tê, bỏng rát), sớm quay trở về hoạt động bình thường

 Rẻ hơn so với phẫu thuật và can thiệp nhiệt nội tĩnh mạch

 Kết quả trung hạn và dài hạn của tiêm xơ ít hiệu quả hơn so với phẫu thuật, can

thiệp nhiệt do hiện tượng tái thông (Nghiên cứu PREVAIT) Tuy nhiên có thể tiếp tục gây xơ, với ưu điểm là rẻ tiền, nhanh chóng, đơn giản và hiệu quả

Can thiệp bằng tiêm xơ

ĐIỀU TRỊ STMCD BẰNG TIÊM XƠ

1 NGUYÊN LÝ

• Tiêm một chất gây xơ vào trong tĩnh mạch nông Chất này gây tổn thương nội mạc và thành phần lân cận của lớp trung mạc, dẫn đến hình thành huyết khối làm tắc lòng tĩnh mạch bị suy

2 CHỈ ĐỊNH

• Suy thân tĩnh mạch hiển, với điều kiện tĩnh mạch giãn không quá 1 cm

• Suy các tĩnh mạch xuyên, có thể gây giãn tĩnh mạch tái phát nếu không điều trị

• Giãn các tĩnh mạch bàng hệ của hệ tĩnh mạch hiển, với điều kiện đã điều trị tình trạng giãn và suy của hệ tĩnh mạch hiển đó

Can thiệp bằng tiêm xơ (tiếp)

;0,25%; 2%;3%

40

Hiện tại, chưa có mức độ khuyến cáo đối với:

 Can thiệp hơi nội tĩnh mạch

 Can thiệp bằng keo Cyanoacrylate

 Can thiệp bằng vi sóng (Microwave)

 ClariVein®

 Các can thiệp khác, có bảo tồn thân tĩnh mạch hiển

MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO CÁC BIỆN PHÁP CAN THIỆP NỘI TĨNH MẠCH

I IIa IIb III

Điều trị nhiệt nội tĩnh mạch bằng sóng có tần số radio (RF) hoặc laser

I IIa IIb III

Tiêm xơ dưới hướng dẫn của siêu âm

ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA STMCD

A, Phẫu thuật stripping

– Lấy bỏ toàn bộ tĩnh mạch hiển bị suy (tĩnh mạch hiển lớn hoặc hiển nhỏ), kèm theo cắt bỏ quai tĩnh mạch

hiển, có thể phối hợp thắt hoặc cắt các tĩnh mạch xuyên bị suy

B, Phẫu thuật CHIVA (chirurgie vasculaire ambulatoire)

– Dựa vào bản đồ tĩnh mạch chi dưới với đánh dấu tỉ mỉ vị trí tĩnh mạch có dòng trào ngược, (bằng siêu âm Doppler), thắt hoặc cắt bỏ những vị trí tĩnh mạch là nguyên nhân gây ra sự trào ngược, trong khi bảo tồn

tối đa tĩnh mạch hiển

C, Phẫu thuật Muller (phlebectomy)

– Được chỉ định trong những trường hợp giãn các nhánh tĩnh mạch nông bàng hệ thuộc hệ tĩnh mạch hiển hoặc không, với điều kiện đã điều trị triệt để suy tĩnh mạch hiển

I IIa IIb III

BN suy tĩnh mạch hiển lớn có triệu chứng có thể được chỉ định lấy

bỏ quai TM hiển lớn và phẫu thuật stripping

ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA

Bệnh nhân sau phẫu thuật được chỉ định băng ép để tránh nguy cơ

tụ máu

I IIa IIb III

J Vasc Surg 2011; 53: 2S – 48S

I IIa IIb III

BN suy tĩnh mạch hiển nhỏ có triệu chứng được chỉ định lấy bỏ quai

TM hiển lớn và phẫu thuật stripping

Phẫu thuật stripping

Tạo lập van TM mới

Kỹ thuật MALETI

Dùng dụng cụ gây tách thành nội mạc của tĩnh mạch

Tạo hình thành van tĩnh mạch mới gắn vào thành tĩnh mạch

Có thể ứng dụng trong hội chứng hậu HK

XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN