Bài viết xác định tỉ lệ các bệnh tim mạch và các yếu tố nguy cơ (YTNC) của bệnh tim mạch trên BN BTMGĐC đang LMCK tại bệnh viện Thống Nhất TP. Hồ Chí Minh.
Trang 1KHẢO SÁT CÁC BỆNH TIM MẠCH Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI ĐANG LỌC MÁU CHU KỲ
TẠI BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT TP HỒ CHÍ MINH
Nguyễn Thanh Vy*, Phạm Ngọc Thùy Trang*, Nguyễn Văn Tân*
TÓM TẮT
Mở đầu: Bệnh nhân (BN) bệnh thận mạn giai đoạn cuối (BTMGĐC) đang lọc máu chu kỳ (LMCK) có nhiều
biến chứng nguy hiểm trong đó biến chứng tim mạch là một trong những nguyên nhân tử vong hàng đầu ở nhóm đối tượng này Các nghiên cứu trên thế giới cho thấy rằng ở những BN đang LMCK có nguy cơ cao vôi hóa và xơ vữa mạch máu, từ đó nguy cơ bệnh tim mạch cao gấp 5-30 lần so với người không mắc BTMGĐC
Mục tiêu: Xác định tỉ lệ các bệnh tim mạch và các yếu tố nguy cơ (YTNC) của bệnh tim mạch trên BN
BTMGĐC đang LMCK tại bệnh viện Thống Nhất TP Hồ Chí Minh
Phương pháp nghiên cứu: Thiết kế cắt ngang, tiến cứu Thực hiện trên 128 BN BTMGĐC đang LMCK tại
bệnh viện Thống Nhất TP Hồ Chí Minh trong khoảng thời gian từ tháng 01/2017 đến tháng 09/2017
Kết quả: Đối tượng tham gia nghiên cứu có tuổi trung bình là 64,7 ± 15,1, với nữ giới chiếm 47,7% bệnh
tim mạch có tần suất cao nhất trong nhóm BN BTMGĐC đang LMCK là tăng huyết áp (92,2%), theo sau là phì đại thất trái (50,8%) Các yếu tố tim mạch được xác định là: tuổi, huyết áp cao và tăng cholesterol toàn phần
Kết luận: Bệnh tim mạch phổ biến ở BN BTMGĐC là tăng huyết áp và yếu tố tim mạch gồm tuổi cao, huyết
áp cao và tăng cholesterol toàn phần
Từ khóa: bệnh tim mạch, bệnh thận mạn giai đoạn cuối, tỉ lệ, yếu tố nguy cơ
ABSTRACT
PREVALENCE AND RISK FACTORS FOR CARDIOVASCULAT DISEASE IN PATIENTS WITH
END-STAGE RENAL DISEASE ON HEMODIALYSIS
Nguyen Thanh Vy, Pham Ngoc Thuy Trang, Nguyen Van Tan
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 22 ‐ No 1‐ 2018: 280 ‐ 284
Background: Cardiovascular disease (CVD) is the main cause of death among patients with end-stage renal
disease (ESRD) on hemodialysis
Objectives: The aims of this study were to examine the prevalence of and risk factors for CVD in patients
with ESRD on hemodialysis in Thong Nhat hospital – Ho Chi Minh City
Method: Cross-sectional study 128 participants ESRD on hemodialysis were examined in Thong Nhat
hospital – Ho Chi Minh City, from Janiary 2017 to September 2017
Results: The main cardiovascular abnormalities found in the study were hypertension (92.2%), followed by
left ventricular hypertrophy (50.8%) The risk factors for CVD were age, increased blood pressure and increased total cholesterol level.
Conclusion: The common CVD in patients with ESRD on hemodialysis were hypertension Age, increased
blood pressure and increased total cholesterol level were significantly associated with an increased risk for CVD among this population
* Bộ môn Lão khoa – Đại học Y Dược TP.HCM
Tác giả liên lạc: ThS Nguyễn Thanh Vy ĐT: 0915424018 Email: mdnguyenthanhvy@gmail.com
Trang 2Key words: cardiovascular disease, end-stage renal disease, prevalence, risk factors
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh thận mạn giai đoạn cuối (BTMGĐC) là
vấn đề sức khỏe toàn cầu Hiện nay, trên thế giới
có khoảng 1,5 triệu người mắc BTMGĐC đang
được điều trị thay thế thận và ước đoán con số
này sẽ tăng lên gấp đôi vào năm 2020 Người ta
dự báo rằng, cứ mỗi một BN được điều trị thay
thế thận thì có tới 100 người mắc bệnh tim mạch
ở các giai đoạn khác nhau đang sinh sống trong
cộng đồng Những BN điều trị thay thế thận có
nhiều biến chứng như thiếu máu, nhiễm trùng,
cường cận giáp thứ phát, suy dinh dưỡng
trong đó biến chứng tim mạch là nguyên nhân
gây tử vong hàng đầu, chiếm 43 ‐ 52 % các
trường hợp(12) Bên cạnh một số yếu tố nguy cơ
tim mạch thường gặp như tăng huyết áp (THA),
rối loạn lipid máu (RLLM), đái tháo đường
(ĐTĐ)(13), BN suy thận mạn còn có các yếu tố
nguy cơ (YTNC) khác liên quan đến tình trạng
ure máu cao như tình trạng quá tải dịch, viêm
mạn tính, rối loạn chuyển hóa canxi – phospho,
thiếu máu, suy dinh dưỡng giảm albumin máu(1,
11) Tất cả những yếu tố này đã góp phần làm
tăng tỉ lệ bệnh tim mạch (BTM) và tử vong do
tim mạch ở những BN này Tại Việt Nam, theo
số liệu thống kê, có khoảng 6 triệu người bị bệnh
thận mạn tính, chiếm khoảng 6,73% dân số
Trong đó, có khoảng 800.000 BN ở tình trạng
BTMGĐC cần điều trị thay thế nhưng chỉ có 10%
bệnh nhân (BN) được điều trị lọc máu Trên thực
tế, tỉ lệ này có thể cao hơn và ngày càng gia tăng
Với mục đích tìm hiểu những yếu tố nguy cơ tim
mạch và biến chứng tim mạch đặc thù trong
nhóm đối tượng BN BTMGĐC đang lọc máu
chu kỳ (LMCK), chúng tôi đã tiến hành nghiên
cứu: “Khảo sát các bệnh tim mạch ở BN bệnh
thận mạn giai đoạn cuối đang lọc máu chu kỳ tại
bệnh viện Thống Nhất TP Hồ Chí Minh.” Kết
quả của nghiên cứu này có thể góp phần hữu ích
cho các bác sĩ tim mạch và các bác sĩ thận học
lâm sàng trong quản lý và chăm sóc tối ưu cho
BN BTMGĐC đang LMCK
Mục tiêu nghiên cứu Trên nhóm BN BTMGĐC đang LMCK tại bệnh viện Thống Nhất TP Hồ Chí Minh:
Xác định tỉ lệ các bệnh lý tim mạch
Xác định các yếu tố nguy cơ tim mạch
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu cắt ngang, tiến cứu
Tiêu chuẩn chọn bệnh
BN BTMGĐC đang LMCK tại bệnh viện Thống Nhất TP Hồ Chí Minh trong khoảng thời gian từ tháng 01/2017 đến tháng 09/2017
Tiêu chuẩn loại trừ
BN không đồng ý tham gia vào nghiên cứu
Thu thập số liệu
Tất cả BN BTMGĐC đang LMCK tại bệnh viện Thống Nhất thỏa tiêu chuẩn chọn và tiêu chuẩn loại trừ đều được chọn vào nghiên cứu
BN được hỏi bệnh, khám lâm sàng và thu thập
hồ sơ: triệu chứng, bệnh lý nền mạn tính, YTNC, các xét nghiệm chẩn đoán và điều trị
Chúng tôi dựa vào các yếu tố sau để xác định
biến số trong nghiên cứu: bệnh mạch vành đã
được chẩn đoán bằng chụp mạch vành có can thiệp hoặc có kết quả chụp MSCT mạch vành;
phì đại thất trái được đánh giá thông qua chỉ số
khối cơ thất trái dựa trên siêu âm tim qua thành
ngực; tăng huyết áp khi đã được chẩn đoán từ trước hoặc đang điều trị bằng thuốc hạ áp; suy
tim được chẩn đoán từ trước hoặc hiện tại kết
quả siêu âm tim có phân suất tống máu giảm
dưới 50%; rối loạn nhịp gồm ba bệnh: rung nhĩ,
cuồng nhĩ và suy nút xoang, được chẩn đoán bằng điện tâm đồ do bác sĩ chuyên ngành nhịp tim học đọc hoặc những BN suy nút xoang có đặt máy tạo nhịp
Đối với mục tiêu xác định yếu tố nguy cơ,
chúng tôi quy ước các biến số gồm: béo phì với
BN có chỉ số khối cơ thể ≥ 23 kg/m2; tăng
canxi-phospho máu khi tích số Ca P ≥ 55 mg2/dL2;
Trang 3cholesterol toàn phần ≥ 6,2 mmol/L; LDL‐
cholesterol ≥ 2,58 mmol/L; HDL‐cholesterol <
1,03 mmol/L; triglyceride ≥ 2,26 mmol/L
Xử lý số liệu
Phần mềm SPSS 16.0 Biến định lượng có
phân phối chuẩn: mô tả bằng trung bình ± độ
lệch chuẩn, so sánh bằng phép kiểm T‐test Biến
định lượng không có phân phối chuẩn: mô tả
bằng trung vị (tứ phân vị 25; tứ phân vị 75), so
sánh bằng phép kiểm Mann‐Whitney Khảo sát
các yếu tố tim mạch: các biến được phân tích đơn
biến bằng phép kiểm χ2 để xác định YTNC tiềm
ẩn và đạt p < 0,05 sẽ được phân tích hồi quy
logistic đa biến
KẾT QUẢ
Chúng tôi thu thập được dữ liệu của 128 đối
tượng thỏa tiêu chuẩn nhận bệnh tham gia vào
nghiên cứu
Đặc điểm dân số nghiên cứu
Bảng 1 Đặc điểm dân số nghiên cứu
Người cao tuổi 86 (67,2)
Thời gian chạy thận (tháng) 49,7 ± 36,2
Số lần lọc máu (lần/tuần) 2,7 ± 0,6
Tỉ lệ các bệnh lý tim mạch
Chúng tôi xác định được các bệnh tim mạch
thường gặp nhóm BN đang LMCK, và ghi nhận
tăng huyết áp là bệnh có tần suất cao nhất với
118 BN (92,2%), tiếp theo là phì đại thất trái với
65 BN (50,8%) (xem Biểu đồ 1)
Biểu đồ 1 Tỉ lệ các bệnh lý tim mạch trên BN
BTMGĐC đang LMCK
Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ
phì đại thất trái ở hai giới có sự khác biệt đáng kể
(p<0,001) với nữ là 72,1% và nam 31,3% Các bệnh tim mạch khác không có khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai giới
Yếu tố nguy cơ tim mạch
Bảng 2 Phân tích đơn biến các yếu tố nguy cơ tim mạch
Tăng huyết áp 74,28 <0,001
Tăng canxi-phospho máu 0,03 0,87 Tăng cholesterol toàn phần 3,77 0,05 Tăng LDL-cholesterol 0,01 0,93 Giảm HDL-cholesterol 0,18 0,67 Tăng triglyceride 0,06 0,81
Các yếu tố tim mạch ở BN BTMGĐC đang LMCK gồm: tuổi cao, huyết áp cao và tăng cholesterol toàn phần (xem Bảng 2)
Bảng 3 Phân tích hồi quy đa biến các YTNC tim mạch
Giới 0,91 0,91 0,12 – 7,04 Đái tháo đường 0,37 2,62 0,28 – 127,05 Tăng canxi-phospho máu 0,87 0,87 0,11 – 6,77 Tăng cholesterol toàn phần 0,05 0,13 0,01 – 7,99 Tăng LDL-cholesterol 0,93 0,93 0,13 – 10,67 Giảm HDL-cholesterol 0,67 1,42 0,18 – 11,01 Tăng triglyceride 0,81 1,30 0,14 – 64,01
Nghiên cứu của chúng tôi chưa xác định được các YTNC tim mạch trên BN BTMGĐC đang LMCK qua phân tích hồi quy đa biến
BÀN LUẬN
Tỉ lệ bệnh tim mạch
Nghiên cứu của chúng tôi trên 128 BN BTMGĐC đang LMCK tại bệnh viện Thống nhất
và ghi nhận được tăng huyết áp là bệnh có tần suất cao nhất (92,2%), tiếp theo là phì đại thất trái (50,8%), bệnh mạch vành (20,3%), suy tim (20,3%), rối loạn nhịp (10,2%) và tai biến mạch máu não (9,4%) Tăng huyết áp (THA) là một biến chứng thường gặp ở BN bệnh thận mạn Tần suất THA tăng theo sự giảm độ lọc cầu thận (GFR) Tần suất mới mắc THA cao hơn đáng kể
ở những BN LMCK Trong 69 đơn vị lọc máu tại Hoa Kỳ, gần 86% BN LMCK bị THA và tỉ lệ
Trang 4kiểm soát huyết áp của các BN này chỉ được
30%(4) Nguyên nhân THA ở BN LMCK có nhiều
nguyên nhân phối hợp gồm quá tải dịch, hoạt
hóa hệ RAS, tăng hoạt hệ thần kinh giao cảm và
tăng chất ức chế nitric oxide trong máu Thường
những BN này cần từ 3 loại thuốc hạ áp trở lên
để kiểm soát huyết áp
Yếu tố nguy cơ tim mạch
Chúng tôi ghi nhận các yếu tố tim mạch ở
BN BTMGĐC đang LMCK trong nghiên cứu là:
tuổi cao, tăng huyết áp và tăng cholesterol toàn
phần Một số yếu tố có thể điều chỉnh trên từng
cá thể, hứa hẹn tiềm năng giảm thiểu và phòng
ngừa nguy cơ tim mạch trên nhóm BN này, từ
đó có thể nâng cao chất lượng cuộc sống cho BN
đang LMCK
Tuổi
Trong nghiên cứu của chúng tôi xác dịnh
được tuổi cao là yếu tố tim mạch (χ2 23,99; p =
0,001) Tuổi là YTNC quan trọng nhất đối với
BTM, và nguy cơ tăng gấp 3 lần mỗi 10 tuổi(3)
Nguyên nhân tuổi tác làm tăng nguy cơ bệnh
tim mạch có thể giải thích do nồng độ cholesterol
máu tăng theo tuổi(9) và mối liên quan giữa tuổi
và sự thay đổi tính chất cơ học và cấu trúc của
thành mạch, dẫn đến mất tính đàn hồi động
mạch từ đó có thể đưa đến bệnh mạch vành(8)
Tăng huyết áp
Huyết áp cao cũng là một trong các yếu tố
tim mạch ở BN LMCK (χ2 74,28; p < 0,001) Theo
Foley và cộng sự, huyết áp cứ tăng mỗi 10
mmHg ở BN LMCK, nguy cơ phì đại thất trái
tăng 48%, bệnh tim thiếu máu cục bộ tăng 39%
và suy tim sung huyết tăng 44%(4)
Đái tháo đường
BN đái tháo đường có nguy cơ cao bị hội
chứng vành cấp, và gia tăng tần suất suy tim mới
mắc Kiểm soát đường huyết kém làm tăng nguy
cơ tử vong ở BN lọc máu Hướng dẫn của NKF‐
K/DOQI khuyến cáo HbA1C <7% đối với BN đái
tháo đường có bệnh thận mạn(5)
Tăng cholesterol toàn phần
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tăng cholesterol toàn phần là nguy cơ tim mạch (χ2 3,77; p = 0,05) Một số nghiên cứu ở BN BTMGĐC chỉ ra mối quan hệ giữa nồng độ cholesterol máu và nguy cơ tử vong, đặc biệt là ở những BN không có dấu hiệu suy dinh dưỡng
và viêm(10) Một nghiên cứu về chuyển hóa cholesterol ở
BN chạy thận nhân tạo (CTNT) có kèm hoặc không kèm bệnh mạch vành cho thấy bệnh nhân CTNT có nồng độ cholesterol thấp hơn những người không CTNT và sự hấp thu cholesterol của họ lại tăng lên nhằm bù trừ Tuy nhiên sự tổng hợp cholesterol cao, tương quan với chỉ số khối cơ thể cao là một yếu tố tiên lượng độc lập cho sự xuất hiện bệnh mạch vành ở BN CTNT(6) Trong lọc máu, mối liên quan giữa chlolesterol toàn phần và LDL‐C theo đường cong hình chữ U: BN có nồng độ LDL‐C
>100mg/dL (2,6 mmol/L) sẽ tăng nguy cơ biến cố tim mạch, nhưng với nồng độ thấp, biểu hiện qua tình trạng suy dinh dưỡng, cũng làm tăng tần suất tử vong Quá trình lọc máu, các thông số liên quan đến CTNT làm thay đổi tình trạng rối loạn lipid máu ở BN như loại màng lọc, loại dịch lọc, sử dụng thuốc kháng đông, thuốc gắn kết phosphate Việc sử dụng màng lọc polysulfone high‐flux và màng cellulose triacetate làm giảm nồng độ triglycerid và tăng apolipoprotein A1 và nồng độ HDL‐C(6) Sử dụng chất kháng đông heparin kéo dài làm phóng thích lipoprotein lipase từ bề mặt nội mô làm giảm lipoprotein lipase và suy giảm dị hóa triglyceride giàu lipoprotein
Các nguy cơ tim mạch khác
Thói quen sinh hoạt
BN đang LMCK mạn tính thường ít hoạt động hơn và có mức hoạt động thấp hơn ngay cả
so với nhóm người khỏe mạnh có lối sống tĩnh tại Ngoài ra, hút thuốc có mối liên quan đến tăng nguy cơ bệnh tim ở BN lọc máu(2, 14)
Trang 5Urê huyết và liệu pháp thay thế thận
Urê huyết và các liệu pháp thay thế thận dẫn
đến tăng đáng kể chất oxy hóa, sản phẩm của
mảnh vỡ bổ thể và cytokine, tăng các phân tử kết
dính trong tế bào nội mạc, và các yếu tố tiền
viêm(7) Những yếu tố này có thể tạo môi trường
cơ hội để phát triển nhanh xơ vữa động mạch
Rối loạn chuyển hóa chất khoáng
Ở BN lọc máu, tăng lượng canxi nhập vào
(dùng làm chất kết hợp với phospho để điều trị
chứng tăng phospho huyết và có thể dẫn đến
tăng sản phẩm canxi‐phospho máu) có thể trực
tiếp làm tăng vôi hóa động mạch vành Những
quan sát này làm tiền đề cho K/DOQI khuyến
cáo duy trì sản phẩm canxi‐phospho máu dưới
55 mg2/dL2 ở BN chạy thận
KẾT LUẬN
Bệnh tim mạch thường gặp trong nhóm BN
đang LMCK ở bệnh viện Thống Nhất TP Hồ
Chí Minh là tăng huyết áp Yếu tố tim mạch
nhóm dân số này gồm tuổi, huyết áp cao và tăng
cholesterol toàn phần Kết quả này góp phần
hữu ích cho các bác sĩ lâm sàng tim mạch và thận
học trong quản lý và chăm sóc cho bệnh nhân
BTMGĐC đang LMCK, đồng thời giúp cho các
nhà lâm sàng thấy được tầm quan trọng trong
việc tầm soát và kiểm soát tốt các YTNC tim
mạch ở các bệnh nhân BTMGĐC đang LMCK
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Anavekar NS & Pfeffer MA (2004) Cardiovascular risk in
chronic kidney disease Kidney International, 66, S11‐S15
2 Di Benedetto A, Marcelli D, D'andrea A, Cice G, D'isa S,
Cappabianca F & Pergamo O (2005) Risk factors and
underlying cardiovascular diseases in incident ESRD patients
Journal of nephrology, 18(5), 592‐598
3 Finegold JA, Asaria P & Francis DP (2013) Mortality from ischaemic heart disease by country, region, and age: statistics from World Health Organisation and United Nations
International journal of cardiology, 168(2), 934‐945
4 Foley RN, Parfrey PS, Harnett JD, Kent GM, Murray DC & Barre
PE (1996) Impact of hypertension on cardiomyopathy,
morbidity and mortality in end‐stage renal disease Kidney
international, 49(5), 1379‐1385
5 Foundation NK (2012) KDOQI clinical practice guideline for
diabetes and CKD: 2012 update American Journal of Kidney
Diseases, 60(5), 850‐886
6 Fukushima M, Miura SI, Mitsutake R, Fukushima T, Fukushima
K & Saku K (2012) Cholesterol metabolism in patients with hemodialysis in the presence or absence of coronary artery
disease Circulation Journal, 76(8), 1980‐1986
7 Hörl WH (2004) Atherosclerosis and uremic retention solutes
Kidney international, 66(4), 1719‐1731
8 Jani B & Rajkumar C (2006) Ageing and vascular ageing
Postgraduate medical journal, 82(968), 357‐362
9 Jousilahti P, Vartiainen E, Tuomilehto J & Puska P (1999) Sex, age, cardiovascular risk factors, and coronary heart disease
Circulation, 99(9), 1165‐1172
10 Kilpatrick RD, McAllister CJ, Kovesdy CP, Derose SF, Kopple JD
& Kalantar‐Zadeh K (2007) Association between serum lipids
and survival in hemodialysis patients and impact of race Journal
of the American Society of Nephrology, 18(1), 293‐303
11 Knutsen R, Knutsen SF, Curb JD, Reed DM, Kautz JA & Yano K (1988) The predictive value of resting electrocardiograms for 12‐ year incidence of coronary heart disease in the Honolulu Heart
Program Journal of clinical epidemiology, 41(3), 293‐302
12 Li H & Wang S (2013) Cardiovascular disease in hemodialysis
patients Hemodialysis InTech
13 Sarnak MJ & Levey AS (2000) Epidemiology, diagnosis, and management of cardiac disease in chronic renal disease Journal
of thrombosis and thrombolysis, 10(2), 169‐180
14 Shah DS, Polkinghorne KR, Pellicano R & Kerr PG (2008) Are traditional risk factors valid for assessing cardiovascular risk in end‐stage renal failure patients? Nephrology, 13(8), 667‐671
Ngày nhận bài báo: 24/11/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 27/11/2017 Ngày bài báo được đăng: 15/03/2018