Ung thư vú hiện nay vẫn đang là ung thư phổ biến thứ hai trên toàn thế giới, và là ung thư phổ biến nhất ở nữ. Xuất độ mới mắc ung thư vú trên toàn thế giới vào năm 2012 là 43,1 ca trên 100.000 người, trong đó ở Việt Nam là 23 ca trên 100.000 người. Carcinôm vú ba âm tính được xem là một thể bệnh có nguy cơ cao vì không có cơ hội điều trị liệu pháp nội tiết và liệu pháp nhắm trúng đích.
Trang 1ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH CARCINÔM VÚ XÂM LẤN
KIỂU HÌNH BỘ BA ÂM TÍNH
Lư Bạch Kim*, Đoàn Thị Phương Thảo**
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Ung thư vú hiện nay vẫn đang là ung thư phổ biến thứ hai trên toàn thế giới, và là ung thư phổ
biến nhất ở nữ Xuất độ mới mắc ung thư vú trên toàn thế giới vào năm 2012 là 43,1 ca trên 100.000 người, trong đó ở Việt Nam là 23 ca trên 100.000 người Carcinôm vú ba âm tính được xem là một thể bệnh có nguy cơ cao vì không có cơ hội điều trị liệu pháp nội tiết và liệu pháp nhắm trúng đích
Mục tiêu: Xác định tỉ lệ carcinôm vú ba âm tính và đặc điểm đặc trưng carcinôm vú ba âm tính trong nhóm
nghiêm cứu.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang 195 bệnh nhân được chẩn đoán carcinôm
vú xâm nhiễm và điều trị tại bệnh viện Ung bướu TP Hồ Chí Minh từ tháng 1 năm 2015 đến tháng 3 năm 2015
Kết quả: Carcinôm vú ba âm tính chiếm tỉ lệ 17,9% Nhóm Lòng ống B chiếm tỉ lệ nhiều nhất, kế đến là
nhóm HER2, nhóm lòng ống A chiếm tỉ lệ thấp nhất trong nhóm nghiên cứu này Độ tuổi thường gặp của carcinôm vú ba âm tính trên 50 tuổi, nhưng nhóm tuổi trẻ ≤ 35 tuổi trong phân nhóm này cao hơn so với các phân nhóm khác Loại mô học carcinôm vú ba âm tính đa dạng, chủ yếu là loại không đặc hiệu Ngoài ra các loại
mô học carcinôm với đặc điểm dạng tủy, carcinôm bọc dạng tuyến đặc trưng hóa mô miễn dịch thuộc nhóm carcinôm vú ba âm tính Carcinôm vú ba âm tính thường có độ mô học cao, hoại tử bướu So với các loại mô học dạng ống nhỏ, dạng nhầy thường dương tính với thụ thể nội tiết và thuộc nhóm Lòng ống A hay Lòng ống B Tỉ
lệ biểu hiện CK5/6 trong phân nhóm carcinôm vú ba âm tính là 14,7%
Kết luận: Carcinôm vú ba âm tính đa dạng về loại mô học, tiên lượng bệnh, điều trị chủ yếu là hóa trị Cần
có các nghiên cứu với thời gian dài hơn nhằm theo dõi sống còn của bệnh Việc sử dụng thêm các dấu ấn miễn dịch để phân nhóm carcinôm vú ba âm tính nhằm kiểm soát bệnh tốt hơn vẫn còn đang nghiên cứu
Từ khóa: carcinôm vú ba âm tính, carcinôm với đặc điểm dạng tủy, carcinôm bọc dạng tuyến, Lòng ống A,
Lòng ống B
ABSTRACT
THE PATHOLOGIC CHARACTERISTICS OF TRIPLE NEGATIVE INVASIVE BREAST CARCINOMA
Lu Bach Kim, Doan Thi Phuong Thao
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 19 - No 5 - 2015: 134 - 143
Background: Breast cancer remains the second most common type of cancer worldwide, and the most
common type of cancer within the female population Incidence rate in 2012 was 43 per 100,000; for Vietnam, the rate was 23 per 100,000 Triple negative breast cancer is considered to be high risk as this particular type of cancer does not have receptors that are targets for treatment today.
Objectives: Assessing proportion of triple negative breast cancer and identifiable traces of triple negative
breast cancer within the research base
Method: A descriptive study was performed on 195 patients diagnosed with invasive breast carcer and
underwent treatment at Ho Chi Minh City Oncology Hospital from January 2015 to March 2015
* Bệnh viện Ung Bướu TP Hồ Chí Minh ** Bộ môn Giải phẫu bệnh, ĐH Y Dược TP.Hồ Chí Minh
Trang 2Results: Triple negative breast cancer represents 17.9% of all cases in the research population Luminal B
tumors show highest tumor rate, with HER2 comes second Luminal A tumors show the lowest rate within this target group The typical age range for triple negative breast carcinoma is 50 and above; at the same time, the younger age group (at or younger than 35) has higher rate of triple negative breast carcinoma than other age groups There is an array of triple negative breast cancer morphology, primarily invasive carcinoma of no special type In addition, we also have carcinoma with medullary features, adenoid cystic carcinoma classified in triple negative breast cancer Triple negative breast cancer tends to have grad 3, poorly differentiated, tumor necrosis
As compared to other well differentiated carcinomas, such as tubular carcinoma and mucinous carcinoma, often expressed hormonal receptors and belongs to Luminal A or Luminal B The ratio of CK5/6 appearance in sub-category of triple negative breast cancer is 14.7%
Conclusions: Breast carcinoma is diverse in morphological forms and prognoses, and chemotherapy remains
the main treatment There need to be more researches over longer periods of time to observe the survival rates The use of other immunochemical markers to better categorize various types of triple negative breast cancer carcinoma
is still under research
Key words: triple negative breast cancer, carcinoma with medullary features, adenoid cystic carcinoma,
Luminal A, Luminal B
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư vú hiện nay vẫn đang là ung thư
thường gặp nhất ở nữ Vào năm 2012, có 1,67
triệu ca mới mắc (chiếm 25% tất cả các loại ung
thư), phổ biến ở phụ nữ các nước đang phát
triển hơn (883.000 ca) so với các nước phát triển
(794.000 ca) Theo Globocan, xuất độ mới mắc
ung thư vú trên toàn thế giới vào năm 2012 là
43,1 ca trên 100.000 người, trong đó ở Việt Nam
là 23 ca trên 100.000 người(7)
Theo kinh điển, ung thư vú được phân loại
rộng rãi theo phân nhóm mô học thành các
nhóm ống và tiểu thùy Một tỉ lệ nhỏ hơn được
phân loại theo các nhóm carcinôm đặc biệt Tuy
nhiên, chỉ dựa vào phân loại mô học, dù có
chung nhiều yếu tố như giai đoạn lâm sàng, tình
trạng di căn hạch, loại mô học, grad mô học…
ung thư vú vẫn là một bệnh lý phức tạp, không
thuần nhất, tiên lượng và đáp ứng với điều trị
khác nhau Phân nhóm ung thư vú theo phân tử
ra đời dựa trên giải trình tự gen biểu hiện làm rõ
hơn chân dung phân tử của ung thư vú, góp
phần tiên lượng và điều trị bệnh Ung thư vú
được biết như một nhóm các bướu đa dạng về
sinh học phân tử và kiểu hình Phân nhóm phân
tử carcinôm vú gồm bốn nhóm: Lòng ống A,
Lòng ống B, HER2, giống đáy Nhóm Lòng ống
A và Lòng ống B chiếm hơn 60%, trong khi nhóm HER2 và nhóm giống đáy lần lượt chiếm 15–20% và 10–15% Tuy nhiên, phân loại này mắc tiền và không dễ dàng thực hiện đại trà, do
đó tại Hội nghị đồng thuận St.Gallen 2011 một phân loại mới thay thế phân nhóm phân tử,
"phân nhóm bệnh học-lâm sàng" được thông qua Phân nhóm này dựa trên những tiêu chuẩn của bệnh học lâm sàng, sử dụng hóa mô miễn dịch xác định các thụ thể estrogen và progesteron, phát hiện sự biểu hiện quá mức và/hoặc sự khuếch đại HER2 và chỉ số Ki67 Carcinôm vú được phân loại theo HMMD thay thế phân tử gồm bốn nhóm chính:
Bảng 1: Đối chiếu phân nhóm phân tử và phân nhóm
thay thế phân tử
Phân nhóm phân tử
Phân nhóm thay thế phân tử
ER và PR (+) (PR ≥ 20%) HER2 (-) Ki67 thấp (< 20%)
ER (+) HER2 (-) hoặc PR < 20% hoặc Ki67 > 20%
Lòng ống B HER2 (+)
ER (+) HER2 (+)
PR bất kỳ, Ki67 bất kỳ
Trang 3Phân nhóm
phân tử
Phân nhóm thay thế phân tử
ER và PR (-) HER2 (+)
ER và PR (-) HER2 (-)
Tuy có sự tương đồng cao giữa hai phân
nhóm, vẫn có những trường hợp không tương
đồng, đặc biệt là trong nhóm ER-PR-HER2-
Dù có những hiểu biết và tiến bộ vượt bậc
trong chẩn đoán, carcinôm vú ba âm tính được
xem là một thể bệnh có nguy cơ cao vì không
có cơ hội điều trị liệu pháp nội tiết và liệu
pháp nhắm trúng đích Nhiều nghiên cứu tập
trung vào nhóm bệnh này mong tìm ra được
một phương thức điều trị hiệu quả nhất cho
bệnh nhân Với những động lực trên, chúng
tôi tiến hành nghiên cứu Đặc điểm giải phẫu
bệnh carcinôm vú xâm lấn kiểu hình bộ ba âm
tính với các mục tiêu: Xác định tỉ lệ carcinôm
vú ba âm tính trong nhóm nghiên cứu, xác
định một số đặc điểm giải phẫu bệnh
carcinôm vú ba âm tính và tỉ lệ kiểu hình
giống đáy trong phân nhóm này
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân carcinôm vú xâm nhiễm được
chẩn đoán và điều trị tại bệnh viện Ung bướu
TP Hồ Chí Minh từ 1/2015 đến 3/2015, hội đủ
các tiêu chuẩn sau: có hồ sơ ghi nhận chẩn đoán
là carcinôm vú xâm nhiễm và điều trị tại khoa
Ngoại 4 Bệnh viện Ung bướu TP HCM, còn đủ
lam và block Tiêu chuẩn loại trừ: BN đã được
mổ sinh thiết trọn bướu tại nơi khác hoặc được
hoá hoặc xạ trị, những trường hợp carcinôm vú
tại chỗ, những trường hợp mất block lưu trữ
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 190 trường
hợp thỏa tiêu chuẩn
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu cắt ngang
Tiến hành nghiên cứu và đánh giá kết quả
Khảo sát đặc điểm giải phẫu bệnh: loại mô học, độ mô học, độ nhân, mức độ phân bào, sự thành lập ống, hoại tử bướu, thành phần carcinôm tại chỗ, tình trạng di căn hạch Xếp loại
mô học theo phân loại của Tổ chức Y tế thế giới (2012), đánh giá độ mô học theo hệ thống Nottingham Khảo sát bằng phương pháp nhuộm hoá mô miễn dịch ER, PR, HER2, Ki67, CK5/6 trên mô bướu Đánh giá kết quả HMMD: đối với ER và PR, khảo sát số lượng tế bào bắt màu theo ASCO/CAP âm tính: tỉ lệ tế bào bướu phản ứng < 1%, dương tính: tỉ lệ tế bào bướu phản ứng ≥ 1%.2013(5),
Đối với HER2, đánh giá theo hướng dẫn ASCO/CAP 2013(5) Xét nghiệm FISH trong trường hợp HMMD HER2 2+ Kết quả HER2
Âm tính: 0 và 1+, dương tính: 3+ và FISH dương tính
Đối với CK5/6: Âm tính: dương tính bào tương < 10% Dương tính: dương tính bào tương
> 10% Đối với Ki67: tính theo tỉ lệ phần trăm (10%, 20%, ,100%)
Các số liệu được xử lí bằng phần mềm Microsoft Excel và SPSS 16.0 (Statistic Package for Social Science) trong Windows 7
KẾT QUẢ Phân nhóm thay thế phân tử
Biểu đồ 1: Phân nhóm thay thế phân tử (n = 190)
Có 59,5% trường hợp biểu hiện ER, so với 40,5% không biểu hiện thụ thể này Trong đó nhóm Lòng ống B-HER2 âm tính chiếm tỉ lệ cao nhất 29,5% Kế đến là nhóm biểu hiện HER2, chiếm tỉ lệ 22,6% Có 17,9% trường hợp thuộc
Trang 4nhóm carcinôm vú ba âm tính Các nhóm Lòng
ống A và Lòng ống B-HER2 dương tính lần lượt
chiếm tỉ lệ 15,8% và 14,2%
Đặc điểm carcinôm vú ba âm tính
Trong 190 BN carcinôm vú xâm nhiễm được
chia thành 5 phân nhóm, trong đó có 34 BN
thuộc phân nhóm carcinôm vú ba âm tính, được
khảo sát các đặc điểm tuổi, loại mô học, độ mô học, mức độ phân bào, độ nhân, sự thành lập ống, thành phần carcinôm ống tuyến vú tại chỗ (DCIS), hoại tử bướu và tình trạng di căn hạch của phân nhóm carcinôm vú ba âm tính, và so sánh với các phân nhóm còn lại Kết quả được
trình bày trong các bảng sau
Bảng 2: Đặc điểm tuổi (n = 190)
Lòng ống A (30) n(%)
Lòng ống B, HER2- (56) n(%)
Lòng ống B, HER2+ (27) n(%)
HER2 (43) n(%)
Ba âm tính (34) n(%)
Tuổi trung bình ở phân nhóm carcinôm vú
ba âm tính là 50 ± 10,727 tuổi, tuổi nhỏ nhất
trong nhóm này là 28 tuổi, tuổi lớn nhất là 66
tuổi Nhóm tuổi thường gặp nhất trong carcinôm
vú ba âm tính > 50 tuổi, chiếm tỉ lệ 47,1%, trong
khi đó có 4 trường hợp ≤ 35 tuổi ở phân nhóm
này, với tỉ lệ 11,8%
Bảng 3: Đặc điểm loại mô học (n = 190)
Lòng ống A (30) n(%)
Lòng ống B, HER2- (56) n(%)
Lòng ống B, HER2+ (27) n(%)
HER2 (43) n(%)
Ba âm tính (34) n(%)
Trong phân nhóm carcinôm vú ba âm tính,
loại mô học thường gặp nhất là carcinôm vú xâm
nhiễm, không đặc hiệu, chiếm tỉ lệ 82,4% Hai
loại mô học khác là carcinôm với đặc điểm dạng
tủy với 5 trường hợp (chiếm 14,7%) và carcinôm
bọc dạng tuyến với 1 trường hợp (chiếm 2,9%)
Ở các phân nhóm còn lại, loại mô học carcinôm
vú xâm nhiễm, không đặc hiệu cũng chiếm tỉ lệ
cao nhất, từ 83,3% đến 100% Loại mô học carcinôm dạng nhầy và carcinôm dạng ống nhỏ
là hai loại mô học thường gặp khác trong phân nhóm Lòng ống A, với tỉ lệ lần lượt là 10% và 6,7% Có 1 trường hợp carcinôm dạng nhầy (1,8%) trong phân nhóm Lòng ống B, ngoài ra trong phân nhóm này còn gặp 1 trường hợp carcinôm dạng chuyển sản, chiếm tỉ lệ 1,8%
Trang 5Hình 1: Carcinôm bọc dạng tuyến (a) Cấu trúc ống nhỏ (HE x 40) (b) Cấu trúc dạng sàng (HE x 400) (c), (d)
Tế bào lòng ống dương tính CK7 (x 100), CD117 (x 200) (e) Tế bào xung quanh các cầu chất nền màng đáy dương tính p63 (x 200) (f) CK5/6 âm tính (x 200) (BN: Võ Thị Đ, 64 tuổi, MS HMMD: DM15.324)
Hình 2: Carcinôm với đặc điểm dạng tủy Hoại tử bướu, mô đệm thấm nhập nhiều và lan tỏa lymphô bào-tương
bào (HE x 100) Tế bào bướu có ranh giới bào tương không rõ, bào tương nhiều, nhân bọng grad cao, một hay nhiều hạt nhân, chỉ số phân bào cao (HE x 400) (BN: Lê Thị K, 41 tuổi, MS HMMD: DM15 297) BN: Hoàng Thị P, 28 tuổi, MS HMMD: DM15 40)
Hình 3: Carcinôm vú xâm nhiễm, không đặc hiệu (HE x 40 và HE x 400) BN: Viên Thị T, 56 tuổi, MS
HMMD: DM15 43) BN: Mai Thị P, 57 tuổi, MS HMMD: DM15 276)
f
d
b
a
c
e
Trang 6Bảng 4: Đặc điểm độ mô học, phân bào, độ nhân, thành lập ống (n = 190)
Lòng ống A (30) n(%)
Lòng ống B, HER2- (56) n(%)
Lòng ống B, HER2+ (27) n(%)
HER2 (43) n(%)
Ba âm tính (34) n(%)
Hầu hết carcinôm vú ba âm tính có độ mô
học cao, độ 3 chiếm đa số 76,5%, độ 2 chiếm
20,6%, chỉ có 1 trường hợp có độ mô học là 1 Tỉ
lệ phân bào chủ yếu từ 6-11 phân bào/10 QTL
(58,8%) và ≥ 12/10 QTL (35,3%), đa số bướu thuộc
phân nhóm này có nhân to > 2 lần bình thường,
dị dạng, nhân bọng, tiểu hạch rõ, chiếm tỉ lệ
97,1% và hơn 2/3 trường hợp có tỉ lệ thành lập
ống < 10%
Ngược lại, ở phân nhóm Lòng ống A độ 1 chiếm ưu thế, với tỉ lệ 66,7 Các phân nhóm Lòng ống B-HER2 âm tính, Lòng ống B-HER2 dương tính, HER2 đa số có độ mô học là 2 với
tỉ lệ lần lượt là 69,6%, 77,8% và 51,2%, độ 3 chiếm tỉ lệ nhiều hơn so với phân nhóm Lòng ống A nhưng ít hơn phân nhóm carcinôm vú
ba âm tính với tỉ lệ
Bảng 5: Đặc điểm DCIS, hoại tử bướu (n = 190)
Lòng ống A (30) n(%)
Lòng ống B, HER2- (56) n(%)
Lòng ống B, HER2+ (27) n(%)
HER2 (43) n(%)
Ba âm tính (34) n(%)
Hoại tử bướu gặp nhiều nhất ở phân nhóm
carcinôm vú ba âm tính với gần 1/3 trường hợp
Các phân nhóm còn lại đa số không có hoại tử
bướu Và phần lớn các phân nhóm không kèm DCIS
Bảng 6: Đặc điểm di căn hạch (n = 190)
Lòng ống A (30) n(%)
Lòng ống B, HER2- (56) n(%)
Lòng ống B, HER2+ (27) n(%)
HER2 (43) n(%)
Ba âm tính (34) n(%)
Có 70,6% carcinôm vú ba âm tính không cho
di căn hạch so với 29,4% có di căn hạch Tương
tự như vậy, phân nhóm Lòng ống A đa số không
cho di căn hạch, với tỉ lệ 73,3% Các phân nhóm
Lòng ống B-HER2 âm tính, Lòng ống B-HER2
dương tính, HER2 cho tỉ lệ di căn hạch cao, với tỉ
lệ lần lượt là 50%, 51,8% và 39,6%
Bảng 7: Tỉ lệ CK5/6 dương tính trong carcinôm vú
ba âm tính (n = 34)
Âm tính Dương tính Tổng cộng
29
5
45
85,3% 14,7% 100%
Trang 7Chỉ có 14,7% carcinôm vú ba âm tính dương
tính với CK5/6
Hình 4: Carcinôm vú xâm nhiễm, không đặc hiệu
(CK5/6 x 200) (BN: Viên Thị T, 56 tuổi, MS
HMMD: DM15 43)
BÀN LUẬN
Ung thư vú là ung thư thường gặp nhất ở
phụ nữ, tại Việt Nam nói riêng và trên thế giới
nói chung Hơn một thập kỷ qua, nhiều nghiên
cứu về bệnh học phân tử của ung thư vú làm cơ
sở cho chẩn đoán, phân loại bệnh và điều trị
tương ứng từng người bệnh(12,14) Trong thực
hành người ta thường sử dụng HMMD phân
carcinôm vú thành các phân nhóm, cung cấp lâm
sàng định hướng điều trị và tiên lượng bệnh
ER, PR, HER2 là các dấu ấn sinh học được sử
dụng thường qui trong thực hành lâm sàng ở
bệnh nhân ung thư vú xâm nhiễm ER là yếu tố
sao mã nhân, dưới tác động của hormon
estrogen, các tế bào biểu mô tuyến vú bình
thường và tế bào bướu có biểu hiện ER trong
carcinôm vú xâm nhiễm được kích thích và tăng
sinh Khoảng 80% carcinôm vú xâm nhiễm (gồm
hầu hết các carcinôm biệt hóa tốt đến vừa) có
biểu hiện ER(5), với tỉ lệ thay đổi từ < 1% đến
100% tế bào Rất nhiều thử nghiệm lâm sàng đã
kết luận ER là yếu tố tiên lượng mạnh trong đáp
ứng điều trị liệu pháp nội tiết (tamoxifen )(11)
Theo ASCO/CAP, kết quả nhuộm HMMD
ER/PR có < 1% tế bào dương tính được xem là
âm tính Ngưỡng ER/PR dương tính ≥ 1% có liên
quan đáp ứng lâm sàng Nồng độ thụ thể nội tiết
càng cao, BN càng đáp ứng với liệu pháp nội tiết,
kể cả những bướu có biểu hiện rất thấp ER/PR cũng có tiên lượng tốt hơn so với các bướu hoàn toàn âm tính(11) Tuy nhiên, với mức độ biểu hiện
ER thấp (1-10% cường độ yếu), quyết định điều trị nội tiết phụ thuộc vào lợi ích và yếu tố nguy
cơ(5) So sánh giữa đánh giá kết quả ER/PR theo ASCO/CAP: tỉ lệ sống còn của BN carcinôm vú
ER âm tính 2 điểm theo Allred (< 1% cường độ yếu) tương tự như ở BN có ER âm tính theo ASCO/CAP Những trường hợp < 1% cường độ vừa hay mạnh có tổng điểm Allred 3 hay 4 được xem là dương tính, nhưng những trường hợp này hiếm gặp và đáp ứng với liệu pháp nội tiết vẫn chưa có nhiều nghiên cứu(5)
Trong nghiên cứu này, chúng tôi khảo sát
190 trường hợp được chẩn đoán giải phẫu bệnh
là carcinôm vú xâm nhiễm, sau khi nhuộm HMMD với các dấu ấn ER, PR, HER2, Ki67, và xét nghiệm FISH đối với những trường hợp có kết quả HER2 trên HMMD là 2+, chúng tôi ghi nhận có 5 phân nhóm gồm Lòng ống B – HER2
âm tính chiếm tỉ lệ cao nhất 29,5%, kế đến là nhóm HER2 dương tính (22,6%), nhóm carcinôm
vú ba âm tính (17,9%), nhóm Lòng ống A và Lòng ống B – HER2 dương tính lần lượt chiếm tỉ
lệ 15,8% và 14,2%
Trong nghiên cứu của tác giả Pracella D(3), nhóm Lòng ống A chiếm tỉ lệ cao nhất 46%, kế đến là nhóm Lòng ống B 34% Nhóm carcinôm
vú ba âm tính và HER2 dương tính chiếm tỉ lệ thấp hơn 12% và 8% Tác giả Li CY(1) ghi nhận tỉ
lệ carcinôm vú ba âm tính trong nhóm nghiên cứu là 12,18%
So với các nghiên cứu khác, nghiên cứu của chúng tôi có tỉ lệ Lòng ống A thấp hơn, các phân nhóm Lòng ống B, HER2, carcinôm vú ba âm tính chiếm tỉ lệ cao hơn Có sự khác biệt này do các tác giả phân nhóm lòng ống A dựa vào tiêu chuẩn HMMD ER (+)/ PR (+), HER2 (-), Ki67 < 14% theo St Gallen 2011(8) Khi áp dụng tiêu chuẩn phân nhóm mới của St Gallen 2013(10) giá trị PR ≥ 20% giúp phân biệt rõ nhóm Lòng ống A (nhạy nội tiết, diễn tiến chậm, tiên lượng tốt) so
Trang 8với nhóm Lòng ống B (ít nhạy nội tiết, diễn tiến
nhanh, tiên lượng xấu)
Đặc điểm carcinôm vú ba âm tính
Trong nghiên cứu của chúng tôi khảo sát
được 34 trường hợp carcinôm vú bộ ba âm
tính trong 190 BN được chẩn đoán carcinôm
vú xâm nhiễm
Tuổi
Trong 34 trường hợp carcinôm vú ba âm
tính, nhóm tuổi gặp nhiều nhất lớn hơn 50
tuổi, chiếm tỉ lệ 47,1%, tiếp theo là nhóm >
35-≤ 50 tuổi chiếm khoảng 41,2%, nhóm BN trẻ
tuổi ≤ 35 chỉ có 4 BN, chiếm tỉ lệ 11,8%
Tác giả Li CY(1) ghi nhận tỉ lệ nhóm BN ≤
35 tuổi trong 2649 trường hợp carcinôm vú ba
âm tính là 3,96% Theo Gazinska(6), khảo sát
142 BN được chẩn đoán carcinôm vú ba âm
tính, nhóm BN lớn hơn 50 tuổi chiếm tỉ lệ
60,56% Trong nghiên cứu của tác giả
Comănescu M(2), tỉ lệ này là 63,6% Theo y văn,
carcinôm vú ba âm tính thường gặp ở phụ nữ
trẻ Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ
nhóm ≤ 35 tuổi trong phân nhóm carcinôm vú
ba âm tính cao hơn so với các phân nhóm còn
lại, tuy nhiên nhóm tuổi thường gặp nhất của
carcinôm vú ba âm tính vẫn lớn hơn 50 tuổi,
giống như lứa tuổi thường gặp của ung thư vú
nói chung Yếu tố nguy cơ không di truyền
của ung thư vú là tuổi, ung thư vú hiếm gặp ở
phụ nữ nhỏ hơn 30 tuổi, và rất hiếm ở phụ nữ
nhỏ hơn 20 Tỉ lệ mắc bệnh tăng vào lứa tuổi
tiền mãn kinh Carcinôm vú ba âm tính là loại
thường gặp ở phụ nữ < 40 tuổi (2)
Loại mô học
Chúng tôi ghi nhận được 7 loại mô học của
carcinôm vú, gồm loại không đặc hiệu, loại hỗn
hợp, nhầy, ống nhỏ, chuyển sản, carcinôm với
đặc điểm dạng tủy và carcinôm bọc dạng tuyến
Trong phân nhóm carcinôm vú ba âm tính, loại
mô học thường gặp nhất là carcinôm vú xâm
nhiễm loại không đặc hiệu, chiếm tỉ lệ 82,4%
Ngoài ra, chúng tôi ghi nhận có 5 trường hợp
carcinôm vú ba âm tính có loại mô học với đặc
điểm tủy, chiếm tỉ lệ 14,7% và 1 trường hợp carcinôm vú ba âm tính có loại mô học là carcinôm bọc dạng tuyến, chiếm tỉ lệ 2,9% Chúng tôi còn nhận thấy, các loại mô học carcinôm với đặc điểm dạng tủy, carcinôm bọc dạng tuyến chỉ gặp trong phân nhóm carcinôm
vú ba âm tính, so với các loại mô học như carcinôm vú dạng nhầy hay dạng ống nhỏ chỉ gặp trong nhóm Lòng ống A hay Lòng ống B Kết quả này cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của tác giả Pracella D(3) nghiên cứu trên 38 trường hợp carcinôm vú ba âm tính, tỉ lệ carcinôm
vú xâm nhiễm, không đặc hiệu nhiều nhất, 79%, tiếp theo là carcinôm với đặc điểm dạng tủy với tỉ
lệ 16% Tác giả Gazinska(6) nghiên cứu trên 142 trường hợp carcinôm vú ba âm tính, loại không đặc hiệu cũng chiếm tỉ lệ cao nhất 64,78%, các loại chuyển sản, tủy và dạng tuyến nước bọt lần lượt chiếm tỉ lệ là 2,8%, 1,4% và 1,4% Tác giả Li CY(1) nghiên cứu trên 2649 BN carcinôm vú ba âm tính, loại không đặc hiệu cũng chiếm tỉ lệ cao nhất 81,99% Trong nghiên cứu của tác giả Comănescu
M(2), tỉ lệ này là 80.8%, trong khi đó loại mô học carcinôm với đặc điểm dạng tủy, chuyển sản lần lượt có tỉ lệ 6,4%, 2,8% và 1 trường hợp (0,4%) là carcinôm bọc dạng tuyến
Loại mô học carcinôm vú ba âm tính rất đa dạng Bao gồm những loại có tiên lượng xấu như carcinôm vú xâm nhiễm, không đặc hiệu, grad cao; carcinôm tiểu thùy xâm nhiễm, grad cao; carcinôm với đặc điểm thần kinh nội tiết, grad cao (carcinôm tế bào nhỏ) và cả những loại mô học có tiên lượng tốt như carcinôm với đặc điểm dạng tủy; carcinôm bọc dạng tuyến; carcinôm chuyển sản, grad thấp; carcinôm biệt hóa đỉnh tiết, grad thấp(2,15) Việc xác định các loại mô học
có tiên lượng tốt này trong phân nhóm carcinôm
vú ba âm tính có ý nghĩa lâm sàng(15) Các loại mô học có độ mô học thấp như carcinôm dạng ống nhỏ, carcinôm dạng nhầy, carcinôm tiểu thùy xâm nhiễm grad thấp thường thuộc nhóm có thụ thể nội tiết dương (Lòng ống A hay Lòng ống B),
do đó ASCO/CAP cũng khuyến cáo, cần thận trọng khi đọc ER âm tính ở các loại mô học này(9)
Trang 9Độ mô học, phân bào, độ nhân, thành lập
ống
Độ mô học của 34 BN carcinôm vú ba âm
tính đa số là độ 3 với tỉ lệ 76,5%, độ 2 chiếm tỉ lệ
20,6% Trong đó đặc điểm nhân độ 3 chiếm ưu
thế 97,1%, ít thành lập ống với 76,5% bướu có tỉ
lệ ống < 10%, và chỉ số phân bào cao với hơn 6
phân bào trên 10 QTL chiếm tỉ lệ 94,1%
Ngược lại với phân nhóm Lòng ống A, đa
số là bướu có độ mô học là 1 với tỉ lệ 66,7%,
trong đó đặc điểm nhân độ 1-2 chiếm ưu thế
83,3%, tỉ lệ thành lập ống cao với 80% bướu có
tỉ lệ ống > 10%, và ít phân bào, chỉ số phân bào
≤ 5 trên 10 QTL chiếm tỉ lệ 93,3% Các phân
nhóm còn lại đa số có độ mô học là 2
Trong nghiên cứu của tác giả Pracella D(3),
76% bướu thuộc phân nhóm carcinôm vú ba
âm tính có độ mô học là 3, độ 2 chiếm 24%,
không có độ 1 Trong nghiên cứu của tác giả Li
CY(1), độ 3 chiếm tỉ lệ 34,47% so với độ 2 là
42,2%, có 23,33% bướu thuộc phân nhóm
carcinôm vú ba âm tính có độ mô học là 1 Tác
giả Dent R(4) nghiên cứu 1601 bệnh nhân được
chẩn đoán carcinôm vú xâm nhiễm tại một
bệnh viện ở Toronto và ghi nhận carcinôm vú
ba âm tính thường có độ mô học là 3 (chiếm
66%, so với tỉ lệ 28% ở nhóm không ba âm
tính)
Di căn hạch
Khác với các phân loại carcinôm vú khác,
không có mối liên quan giữa kích thước bướu và
tình trạng di căn hạch trong carcinôm vú ba âm
tính Ở phân nhóm không ba âm tính, nguy cơ
hạch dương tính ở các bướu có kích thước < 1
cm, 1-2 cm, 2< - 5 cm lần lượt là 19,3%, 39,3% và
59,3%, so với các bướu cùng kích thước ở phân
nhóm ba âm tính là 55,6%, 55,6% và 48,9%(4)
Tỉ lệ CK5/6 dương tính trong carcinôm vú
ba âm tính
CK5/6 dương tính với bào tương và thường
dương tính khu trú Trong biểu mô tuyến vú
bình thường, CK5/6 có thể dương tính với tế bào
cơ biểu mô, hay tế bào lót ống tuyến vú (tế bào gốc)(13) Mặc dù chưa có đồng thuận trong việc xác định nhóm giống đáy bằng HMMD, nhiều nghiên cứu thống nhất dùng bộ 5 kháng thể ER,
PR, HER2, CK 5/6, EGFR có thể xác định nhóm giống đáy một cách đặc hiệu hơn(13) Tuy nhiên, nhuộm HMMD xác định dấu ấn cytokeratin đáy (CK5/6) gặp nhiều khó khăn do chúng thường dương tính yếu và khu trú Do đó vai trò của CK5/6 trong việc xác định nhóm giống đáy có độ đặc hiệu cao nhưng độ nhạy thấp, đây là dấu ấn
có giá trị tiên đoán dương tốt ngược lại so với giá trị tiên đoán âm EGFR không đặc hiệu như CK5/6 trong việc xác định kiểu hình đáy nhưng khi dùng kết hợp với các dấu ấn HMMD khác sẽ làm tăng giá trị chẩn đoán Biểu hiện của EGFR trên HMMD dễ đánh giá hơn so với CK5/6 [13] Trong nghiên cứu này, chúng tôi chỉ đơn thuần dùng CK5/6 để xác định tỉ lệ biểu hiện CK5/6 trong phân nhóm carcinôm vú ba âm tính
Tỉ lệ CK5/6 dương tính khá thấp, chiếm 14,7% Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với các tác giả Pracella D [3], tỉ lệ này là 95%
KẾT LUẬN
Khảo sát 190 bệnh nhân carcinôm vú xâm nhiễm được chẩn đoán và điều trị tại bệnh viện Ung bướu TP Hồ Chí Minh từ 1/2015 đến 3/2015, chúng tôi ghi nhận kết quả như sau: Carcinôm vú ba âm tính chiếm tỉ lệ 17,9% Nhóm Lòng ống B chiếm tỉ lệ nhiều nhất, kế đến
là nhóm HER2, nhóm lòng ống A chiếm tỉ lệ thấp nhất trong nhóm nghiên cứu này
Độ tuổi thường gặp của carcinôm vú ba âm tính trên 50 tuổi, nhưng nhóm tuổi trẻ ≤ 35 tuổi trong phân nhóm này cao hơn so với các phân nhóm khác Loại mô học carcinôm vú ba âm tính
đa dạng, chủ yếu là loại không đặc hiệu, ngoài ra các loại mô học carcinôm với đặc điểm dạng tủy, carcinôm bọc dạng tuyến đặc trưng hóa mô miễn dịch thuộc nhóm carcinôm vú ba âm tính Carcinôm vú ba âm tính thường có độ mô học cao, hoại tử bướu So với các loại mô học dạng ống nhỏ, dạng nhầy thường dương tính với thụ
Trang 10thể nội tiết và thuộc nhóm Lòng ống A hay Lòng
ống B Chi di căn hạch sớm, khi kích thước bướu
<1cm là 55,6%
Tỉ lệ biểu hiện CK5/6 trong phân nhóm
carcinôm vú ba âm tính là 14,7%
KIẾN NGHỊ
Đánh giá chính xác đặc điểm mô học kết hợp
nhuộm thường qui và đánh giá chính xác ER,
PR, HER2, Ki67 giúp định hướng điều trị, tiên
lượng ở bệnh nhân carcinôm vú xâm nhiễm
Việc nhuộm thường qui CK5/6 để xác định
phân nhóm giống đáy dựa vào hóa mô miễn
dịch không được khuyến cáo, không mang lại lợi
ích lâm sàng
Carcinôm vú ba âm tính đa dạng về loại mô
học, tiên lượng bệnh, điều trị chủ yếu là hóa trị
Cần có các nghiên cứu với thời gian dài hơn
nhằm theo dõi sống còn của bệnh Việc sử dụng
thêm các dấu ấn miễn dịch để phân nhóm
carcinôm vú ba âm tính nhằm kiểm soát bệnh tốt
hơn vẫn còn đang nghiên cứu
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Li CY, Zhang S, Zhang XB, Wang P, Hou GF, Zhang J (2013)
“Clinicopathological and prognostic characteristics of triple
negative breast cancer in Chinese patients: a retrospective
study”, Asian Pacific J Cancer Prev, 14(6): 3779-3784
2 Comănescu M, Potecă A, Cocosila C, Potecă T (2014) “The
many faces of triple negative breast
3 Pracella D, Bonin S, Barbazza R, Sapino A, Castellano I (2013)
“Are breast cancer molecular classes predictive of survival in
patients with long follow-up?”, Hindawi publishing
corporation, 35(6): 595–605
4 Dent R, Trudeau M, Pritchard KI, et al (2007) “Triple
negative breast cancer: clinical features and patterns of
recurrence”, Clin Cancer Res, 13: 4429-4434
5 Fitzgibbons PL, Dillon DA, Alsabeh R, et al (2014) “Template
for reporting results of biomarker testing of specimens from
patients with carcinoma of the breast”, College of American
pathologists
6 Gazinska P1, Grigoriadis A, Brown JP, Millis RR, Mera A, Gillett CE, Holmberg LH, Tutt AN, Pinder SE (2013)
“Comparison of basal-like triple-negative breast cancer defined by morphology, immunohistochemistry and
transcriptional profiles”, Mod Pathol, 26(7): 955-66
7 Globocan (2012) IARC, Section of Cancer Surveillance
8 Goldhirsch A, Wood WC, Coates AS, Gelber RD, Thu B, Senn
HJ & Panel members (2011) “Strategies for subtypes-dealing with the diversity of breast cancer: highlights of the St Gallen international expert consensus on the primary therapy of early
breast cancer 2011”, Annals of Oncology, 22: 1736–1747
9 Hammond ME, Hayes DF, Dowsett M, Allred DC, Hagerty
KL, Badve S, Fitzgibbons PL, Francis G, Goldstein NS, Hayes
M, Hicks DG, Lester S, Love R, Mangu PB, McShane L, Miller
K, Osborne CK, Paik S, Perlmutter J, Rhodes A, Sasano H, Schwartz JN, Sweep FC, Taube S, Torlakovic EE, Valenstein P, Viale G, Visscher D, Wheeler T, Williams RB, Wittliff JL, Wolff
AC (2010) “American Society of Clinical Oncology/College of American Pathologists guideline recommendations for immunohistochemical testing of estrogen and progesterone
receptors in breast cancer”, Arch Pathol Lab Med, 134(7):e48-72
10 Li J, Jia S, Zhang W, Zhang Y, Fei X, and Tian R (2013)
“Survival analysis based on clinicopathological data from a single institution: chemotherapy intensity would be enhanced
in patients with positive hormone receptors and positive Her2
in China who cannot afford the target therapy”, Hindawi publishing corporation
11 Lakhani SR, Ellis IO, Schnitt SJ, Tan PH (2012) “WHO classification of tumors of the breast”, 4 th ed, pp 8-75, IARC
12 Nguyễn Chấn Hùng, Phó Đức Mẫn, Lê Hoàng Minh, Trần Văn Thiệp, Vũ Văn Vũ, Cung Thị Tuyết Anh, Phạm Xuân Dũng, Đặng Huy Quốc Thịnh (2011) “Kỷ nguyên y học ứng
hợp từng người và ung thư”, Tạp chí Ung thư học Việt Nam, số
3, trang i-vii
13 Nielsen TO, Jensen K, Karaca G, Hsu FD et al (2004)
“Immunohistochemical and clinical characterization of the basal like subtype of invasive breast carcinoma”, Clinical Cancer Research, 10: 5367–5374
14 Perou CM, Sørlie T, Eisen MB, van de Rijn M, Jeffrey SS, Rees
CA, et al (2000) “Molecular portraits of human breast tumours”, Nature, 406: 747-752
15 Rastelli F, Biancanelli S, Falzetta A, Martignetti A, Casi C, Bascioni R, Giustini L, Crispino S (2010) “Triple negative breast cancer: current state of the art”, Tumori, 96: 875-888
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 01/06/2015 Ngày bài báo được đăng: 05/08/2015