Nghiên cứu hồi cứu đánh giá kết quả X quang và phục hồi chức năng của điều trị gãy hở trần chày bằng phương pháp nắn và cố định bằng khung Ilizarow.
Trang 1ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY HỞ TRẦN CHÀY
BẰNG NẮN CHỈNH DƯỚI C ARM VÀ CỐ ĐỊNH NGOÀI ILIZAROV
Trương Trí Hữu*, Huỳnh Quốc Tùng*
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Điều trị gãy hở trần chày vẫn là vấn đề bàn cãi Kết hợp xương bên trong thường để lại
biến chứng về tổn thương mô mềm trầm trọng Nắn ổ gãy ít xâm nhập và cố định bằng khung Ilizarow dưới màn tăng sáng là phương pháp điều trị hữu hiệu giúp nắn chỉnh ổ gãy và cố định vững tránh làm hoại tử và nhiễm trùng mô mềm
Mục tiêu nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu đánh giá kết quả X quang và phục hồi chức năng của điều
trị gãy hở trần chày bằng phương pháp nắn và cố định bằng khung Ilizarow
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu lâm sàng 46 BN gãy hở phạm khớp trần
chày được điều trị bằng mổ nắn ít xâm nhập và cố định ngoài Ilizarov dưới C arm từ 01/01/2015 đến 31/01/2018 tại BV Chấn Thương Chỉnh TP HCM Tất cả các bệnh nhân được theo dõi trung bình 8 tháng Dấu hiệu X quang thường qui trước và sau mổ cùng với chức năng lâm sàng của khớp cổ chân theo AOFAS
đều được đánh giá
Kết quả: Có 46 BN gãy hở trần chày tổn thương mô mềm độ III theo Gustilo được điều trị bằng cố định
ngoài Ilizarov Thời gian theo dõi trung bình là 8 tháng, 100% liền xương, thời gian liền xương trung bình
là 18,2 tuần Hơn 85% phục hồi giải phẫu trần chày, Phục hồi chức năng khớp cổ chân theo AOFAS tốt trên 43 bệnh nhân Không có di chứng về chèn ép khoang Nhiễm trùng chân đinh hay gặp thường nhiễm trùng nông đáp ứng với kháng sinh, rút bất động ngoài chân đinh sẽ lành
Kết luận: Phương pháp nắn chỉnh khung Ilizarov dể điều trị gãy hở trần chày là lựa chọn từ đầu thích
hợp có tỷ lệ thành công cao ít biến chứng
Từ khóa: gãy hở trần chày, khung cố định ngoài Ilizarow
ABSTRACT
EFFECTIVE EVALUATION OF LIMITED OPEN REDUCTION AND ILIZAROV EXTERNAL FIXATION IN THE OF TREATMENT OF OPEN PLAFOND TIBIAL FRACTURES
Truong Tri Huu, Huynh Quoc Tung
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 23 - No 2- 2019: 171-175
Background: The management of open plafond tibial fractures is still controversial The internal fixation
techniques are often burdened by relatively high complication rates of the soft tissue Minimally invasive reduction and Ilizarow ring fixators with fluoroscopy have been introduced as an alternative allowing immediate reduction and stabilization, avoiding necrosis and infection of the soft tissue
Objectives: The aim of this retrospective study was to analyze the radiographic and clinical outcome the
Ilizarov technique in patients with open plafond tibial fractures
Methods: A retrospective clinical analysis of open intra-articular fractures of the tibial plafond in 46 patients
from 01/01/15 to 31/01/18 in HTO Minimal invasive reduction and external Ilizarov fixation with fluoroscopy were performed All patients were followed for 8 months Pre- and post-operatively conventional radiographs and the clinical functions of the AOFAS was evaluated with protocols
*BV Chấn Thương Chỉnh Hình
Trang 2Results: There were 46 patients of open fracture in degree III of Gustilo classification The fixator was
removed after a median period of 18 weeks The radiological results were good in 85% of all patients clinical functions of the AOFAS showed satisfactory results in 43 patients No patient developed complication of compartment syndrome Pin infections were frequent, but they were mostly superficial and were treated with antibiotics and the removal of infectious pins help the wound healing
Conclusions: The Ilizarov method in open plafond tibial fractures allowed early definitive treatment with a
low complication rate and a good clinical outcome
Keywords: Open pilon tibial fracture, external Ilizarov fixation
ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo y văn thế giới, gãy trần chày chiếm
khoảng 1% tất cả các gãy xương và khoảng 10%
gãy xương chi dưới(14) Là một trong những
thách thức lớn đối với hầu hết các bác sĩ chuyên
khoa chấn thương chỉnh hình
Nguyên nhân hàng đầu của gãy trần chày
được các tác giả đề cập là tai nạn giao thông
(TNGT), tiếp theo là tai nạn lao động (TNLĐ) và
tai nạn trong hoạt động thể thao(12) Gãy trần
chày thường là hậu quả của chấn thương năng
lượng cao trực tiếp vào cổ chân hoặc do nén ép
theo chiều dọc của xương sên tác động trực tiếp
lên bề mặt của trần chày Tùy theo hướng tác
động và mức độ va đập mà tạo nên những hình
thái gãy, mức độ tổn thương mô mềm khác nhau
khác nhau
Hiện nay, chưa có hướng dẫn hay tiêu chuẩn
vàng về điều trị gãy trần chày kèm tổn thương
mô mềm trầm trọng Vẫn còn nhiều tranh cãi
trong cách tiếp cận điều trị như sử dụng phương
pháp cố định ngoài thì đầu để giữ trục xương,
chăm sóc, theo dõi phần mềm, sau đó kết hợp
xương bên trong hay kết hợp xương ngay từ lúc
đầu bằng phương pháp ít xâm lấn Theo y văn
thế giới, một số tác giả đã đưa ra kế hoạch điều
trị đối với gãy trần chày có tổn thương mô mềm
kèm theo trong đó bước xử lý ban đầu là đặt
khung cố định ngoài, có tác dụng kéo dãn tạm
thời và cố định ổ gãy(3).Việc đặt cố định ngoài
chờ cho chân bớt phù nề, vết thương gãy hở ổn
định rồi mới phẫu thuật kết hợp xương là một
lựa chọn an toàn(1), Theo Marsh(6) giải pháp này
cũng có những bất tiện: bệnh nhân không dễ chấp nhận phải phẫu thuật 2 lần, nhiễm trùng chân đinh, đặt khung cố định ngoài chờ bớt phù
nề sẽ làm tăng số ngày nằm viện và chi phí điều trị Mặc dù vậy, kỹ thuật này có tác dụng giảm đau, giảm phù nề, hạn chế được các biến chứng tại chỗ cũng như hội chứng chèn ép khoang Tại BV Chấn Thương Chỉnh Hình, kết hợp xương bằng cố định ngoài cho đến nay được xem có ưu thế lựa chọn an toàn so với các phương pháp khác trong gãy hở trần chày do có
ưu điểm có thể cố định ổ gãy vững chắc tạo điều kiện liền vết thương, liền xương và việc theo dõi
và chăm sóc vết thương dễ dàng nhưng chưa có nghiên cứu cụ thể về vấn đề này
Mục tiêu nghiên cứu
Đánh giá kết quả điều trị gãy hở trần chày có kèm tổn thương mô mềm trầm trọng bằng cố định ngoài Ilizarov
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Tất cả các bệnh nhân đến khám và điều trị tại Khoa Cấp Cứu và Khoa Chi Dưới Bệnh Viện Chấn Thương Chỉnh Hình đủ các tiêu chuẩn: Tuổi đủ 16 trở lên
Gãy hở độ III trần chày tức là loại có vết thương hở thông với ổ gãy kèm tổn thương mô mềm trầm trọng được điều trị phẫu thuật bằng
cố định ngoài dạng Ilizarov
Tiêu chuẩn loại trừ
Những bệnh nhân gãy bệnh lý
Trang 3Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu hồ sơ bệnh án, khảo sát
Đặc điểm dịch tễ học, KQ X-Quang trước và sau
mổ theo tiêu chuẩn Teeny-Wiss
Phương pháp điều trị phẫu thuật gãy trần
chày bao gồm mở cắt lọc rửa sạch vết thương
khâu che xương lộ, nắn chỉnh mặt khớp xuyên
Kirschner sau đó đặt khung cố định ngoài
Ilizarow
Tái khám bệnh nhân ghi nhận: Sự liền xương
theo tiêu chuẩn của De La Caffiniere, Phục hồi
chức năng theo thang điểm AOFAS, Biến chứng
của phương pháp điều trị
Phân loại của Rüedi-Allgöwer (1979)(9)
Bảng phân loại này dựa trên mức độ di lệch
của mặt khớp và độ nát của xương gãy, gồm 3
loại xếp theo thứ tự nặng dần, những loại xếp
sau thì điều trị khó khăn hơn và tiên lượng
cũng xấu hơn
Hình 1 Phân loại gãy trần chày của Rüedi-Allgöwer
1979 (9)
Loại I: Gãy phạm khớp đầu xa xương chày
không di lệch mặt khớp
Loại II: Gãy phạm khớp đầu xa xương chày,
mặt khớp di lệch trung bình, hành xương gãy
nhiều mảnh
Loại III: Tương tự loại II nhưng gãy nát mặt khớp trần chày và hành xương
Bảng phân loại tổn thương mô mềm trong gãy kín và gãy hở của Tscherne(15) nghiên cứu hồi cứu loại gãy hở độ III, cũng tương đương với gãy hở độ III của Gustilo(4)
Tiêu chuẩn đánh giá bằng X-quang là hình ảnh cơ bản để chẩn đoán, cần phải có đủ phim X-quang bình diện trước - sau, bình diện bên và bình diện mặt CT scan nên được thực hiện cho thấy rõ vị trí, hình thái đường gãy, số lượng các mảnh vỡ, mức độ di lệch xương sên CT scan cho thấy rõ các tổn thương xương không thấy rõ trên phim X-quang
Tiêu chuẩn đánh giá phục hồi chức năng theo thang điểm AOFAS(7)
KẾT QUẢ
Tuổi
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi trung bình của bệnh nhân nam là 44,53 và của bệnh nhân nữ là 46,25 Tuổi trung bình chung cho cả hai giới là 44,98 Lứa tuổi bị gãy trần chày chủ yếu từ 40- 50 tuổi (37%)
Giới
Trong số 46 bệnh nhân có 12 bệnh nhân nữ (26,08%) và 34 bệnh nhân nam (73,91%)
Nguyên nhân chủ yếu là do TNGT chiếm tới 76,1%; kết quả này phù hợp với các nghiên cứu trong và ngoài nước
Loại gãy và tổn thương mô mềm
Qua nghiên cứu biên bản phẫu thuật, loại gãy chiếm tỉ lệ cao nhất là Rüedi II (56.51%); Bệnh nhân chủ yếu tổn thương phần mềm độ 3 theo Tscherne, rách da rộng lộ xương chiếm tỉ lệ 64,04% Số BN bị tổn thương mạch máu chính chiếm 13,04% 23,91% BN chạm thương, giập nát
cơ lan rộng
Khảo sát X-quang trước mổ, sau mổ, lần khám cuối cho thấy
Độ toác gọng chày mác: 80,43% có tăng độ rộng của khe chày sên trước mổ > 4mm 84,78% trở về bình thường sau mổ
Trang 4Độ nghiêng xương sên: 78,3% bệnh nhân có
độ nghiêng tăng trước mổ 65,2% không còn
thay đổi độ nghiêng xương sên sau mổ
Góc chếch từ mắt cá ngoài đến mắt cá trong:
76,1% thay đổi góc chếch ở các mức độ khác
nhau trước mổ Góc chếch từ mắt cá ngoài đến
mắt cá trong: 91,3% bình thường ngay sau mổ
Di lệch 1/3 dưới xương mác, mắt cá ngoài,
mắt cá sau: Hơn 85% không còn các di lệch
sau mổ
Kết quả nắn chỉnh mặt khớp được duy trì ổn
định tại thời điểm khám cuối cho thấy độ vững
của khung Ilizarov trong điều trị gãy trần chày
Liền xương và biến chứng
100% liền xương với thời gian liền xương
trung bình 18,2 tuần Nhiễm trùng chân đinh:
21,3% bệnh nhân Co ngắn gân gót: 8,6% bệnh
nhân Can lệch: 8,6% bệnh nhân
Tại thời điểm lần khám cuối sau mổ
Điểm chức năng AOFAS loại I là 95.33 (tốt); gãy loại II là 90.42 (tốt), gãy loại III là 88.94 (khá)
BÀN LUẬN
Như vậy, có thể khẳng định, giữa thời điểm trước mổ và sau mổ, lần khám cuối Việc phẫu thuật bằng khung cố định ngoài dạng vòng Ilizarov đã đảm bảo giữ vững được kết quả nắn xương, ổn định cấu trúc giải phẫu xương giải quyết các di lệch trần chày trên phương diện hình ảnh học và đủ chống di lệch thứ phát Phẫu thuật đã đạt kết quả tốt, các di lệch đều giảm hẳn một cách có ý nghĩa thống kê so với trước mổ
(Bảng 1)
Nhìn chung, phương pháp cố định ngoài Ilizarov điều trị gãy trần chày kèm tổn thương
mô mềm trầm trọng cho kết quả khá tốt
Bảng 1 Đối chiếu kết quả điều trị trên X-quang với một số tác giả khác theo Teeny và Wiss
Bacon(1) 14 Hồi cứu Cố định ngoài qua khớp cổ
chân
Teeny Wiss Anatomic/Good: 50% Fair:
18.75% Poor: 18.75% El-Mowafi(2) 30 Hồi cứu Cố định ngoài Ilizarov Teeny Wiss Anatomic/Good: 93.3% Fair: 6.6%
Poor: 0%
Hontzsch(5) 30 Hồi cứu Cố định ngoài Ilizarov Teeny Wiss Anatomic/Good: 66.6% Fair: 20%
Poor: 13.3%
Ramos(8) 27 Hồi cứu Cố định ngoài Ilizarov Teeny Wiss Anatomic/Good: 76% Fair: 16%
Poor: 4.3%
Chúng tôi 46 Hồi cứu Cố định ngoài Ilizarov Teeny Wiss Anatomic/Good: 77.71% Fair:
11.26% 16% Poor: 11.03%
Bảng 2: So sánh điểm phục hồi chức năng AOFAS
BN
Nghiên cứu
Tiêu
Shrestha(11) 42 Hồi cứu
AOFAS
Điểm số AOFAS trung bình là 89,70
Sommer(12) 567 Hồi cứu TL/TGLX
AOFAS
Điểm số AOFAS trung bình là 85.04 Sitnik(13) 30 Hồi cứu AOFAS AOFAS là: 22 tốt
(73%), 6 khá và 2 kém
Chúng tôi 46 Hồi cứu AOFAS Loại I là 95.33; Loại
II là 90.42, Loại III là 88.94 Các biến chứng của phương pháp điều trị
bằng cố định ngoài Ilizarov này có tỷ lệ thấp, các
biến chứng xảy ra không nặng nề, không để lại
hậu quả nghiêm trọng, vì vậy có thể cho rằng
đây là một lựa chọn điều trị an toàn đối với gãy
trần chày có kèm với tình trạng tổn thương mô mềm trầm trọng
KẾT LUẬN
Phương pháp điều trị gãy hở trần chày bằng
cố định ngoài Ilizarov là lựa chọn tốt cho các phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình trong trường hợp có kèm vết thương mô mềm phức tạp Phương pháp này khá an toàn, hiệu quả, đạt kết quả điều trị tốt khi so sánh với các phương pháp khác
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Bacon S (2008) A retrospective analysis of comminuted intra-articular fractures of the tibial plafond: open reduction and
internal fixation versus external Ilizarov fixation Injury, Vol
39(2): pp 196-202
Trang 52 El-Mowafi H (2015) The management of tibial pilon fractures
with the Ilizarov fixator: The role of ankle arthroscopy Foot
(Edinb), Vol 25(4): pp 238-243
3 Endres T (2004) Advantages of minimally-invasive reposition,
retention, and Ilizarov-(hybrid) fixation for
pilon-tibial-fractures pilon-tibial-fractures with particular emphasis on C2/C3
fractures Der Unfallchirurg, Vol 107(4), pp 273-284
4 Gustilo RB, Anderson JT (1976) Prevention of infection in the
treatment of one thousand and twenty-five open fractures of
long bones: retrospective and prospective analyses J Bone Joint
Surg Am, Vol 58, pp 453–458
5 Hontzsch D (1990) One- or two-step management (with
external fixator) of severe pilon-tibial fractures Aktuelle
Traumatol, Vol 20(4): pp 199-204
6 Marsh JL (2013) Tibial plafond fractures How do these ankles
function over time? J Bone Joint Surg Am, Vol 85-a(2): p 287-95
7 Pinsker E (2011) AOFAS position statement regarding the
future of the AOFAS Clinical Rating Systems Foot Ankle Int,
Vol 32, pp 841–842
8 Ramos T (2013) Treatment of distal tibial fractures with the
Ilizarov external fixator a prospective observational study in
39 consecutive patients BMC Musculoskelet Disord, Vol 14: pp
30-35
9 Ruedi TP and M Allgower (1979) The operative treatment of
intra-articular fractures of the lower end of the tibia Clin
Orthop Relat Res, Vol138, pp 105-110
10 Saltzman CL (2005) Epidemiology of ankle arthritis: report of a consecutive series of 639 patients from a tertiary orthopaedic
center The Iowa orthopaedic journal, Vol 25:.pp 44- 49
11 Shrestha D (2011) Minimally invasive plate osteosynthesis with locking compression plate for distal diametaphyseal tibia
fracture Kathmandu Univ Med J (KUMJ), Vol 9(34): pp 62-68
12 Sommer C (2017) Quality of fracture reduction assessed by radiological parameters and its influence on functional results
in patients with pilon fractures-A prospective multicentre
study Injury, Vol 48(12): pp 2853-2863
13 Sitnik A (2017) Intra-articular fractures of the distal tibia:
Current concepts of management EFORT Open Rev, Vol 2(8):
pp 352-361
14 Tornetta P (1996) Axial computed tomography of pilon
fractures Clin Orthop Relat Res, Vol 323, pp 273-276
15 Tscherne H, Oestern HJ (1982) A new classification of soft-tissue damage in open and closed fractures (author’s transl) [in
German] Unfallheilkunde Vol 85, pp 111–115
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 07/12/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2019