Việc áp dụng phẫu thuật robot trong điều trị các bệnh lý Tiết niệu giúp cải thiện chất lượng điều trị và tạo thuận lợi cho phẫu thuật viên rút ngắn đường cong học tập. Chúng tôi báo cáo kết quả bước đầu phẫu thuật nội soi (PTNS) có hỗ trợ robot trong các bệnh lý Tiết niệu tại bệnh viện Chợ Rẫy.
Trang 1KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU CỦA PHẪU THUẬT ROBOT TRONG BỆNH LÝ TIẾT NIỆU TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
Thái Minh Sâm*,**, Châu Quý Thuận**, Thái Kinh Luân*,**, Trần Trọng Trí**, Quách Đô La**, Phạm Đức Minh*, Nguyễn Hoài Phan**, Dương Nguyên Xương*, Nguyễn Thành Tuân*,**
TÓM TẮT
Mục tiêu: Việc áp dụng phẫu thuật robot trong điều trị các bệnh lý Tiết niệu giúp cải thiện chất lượng điều
trị và tạo thuận lợi cho phẫu thuật viên rút ngắn đường cong học tập Chúng tôi báo cáo kết quả bước đầu phẫu thuật nội soi (PTNS) có hỗ trợ robot trong các bệnh lý Tiết niệu tại bệnh viện Chợ Rẫy
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu mô tả hàng loạt trường hợp Tất cả những
trường hợp PTNS có hỗ trợ robot trong các bệnh lý Tiết niệu tại khoa Ngoại-Tiết niệu, bệnh viện Chợ Rẫy Thời gian từ tháng 10/2017 đến tháng 2/2018 Các biến số ghi nhận gồm đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trước mổ của bệnh nhân Kết quả phẫu thuật gồm thời gian mổ, lượng máu mất, các biến chứng, thời gian hậu phẫu, thời gian rút các ống thông và kết quả giải phẫu bệnh
Kết quả: Mẫu nghiên cứu gồm có 14 trường hợp (TH), bao gồm 5 TH cắt tuyến tiền liệt, 4 TH cắt thận, 3
TH cắt bàng quang, 1 TH tạo hình khúc nối bể thận niệu quản và 1 TH cắm lại niệu quản vào bàng quang Biến chứng sớm theo phân loại Clavien đều ≤ 1, không có trường hợp nào phải chuyển mổ mở
Kết luận: Phẫu thuật nội soi có hỗ trợ robot là một kỹ thuật an toàn và hứa hẹn Tuy nhiên, thời gian phẫu
thuật còn dài vì đây là những trường hợp đầu tiên, cần có thêm nhiều trường hợp nữa để cải thiện kỹ thuật mổ và hòan thành đường cong học tập
Từ khóa: phẫu thuật nội soi có hỗ trợ robot, phẫu thuật Tiết niệu
ABSTRACT
INITIAL RESULTS OF UROLOGIC ROBOTIC SURGERY AT CHO RAY HOSPITAL
Thai Minh Sam, Chau Quy Thuan, Thai Kinh Luan, Tran Trong Tri, Quach Đo La, Pham Duc Minh,
Nguyen Hoai Phan, Duong Nguyen Xuong, Nguyen Thanh Tuan
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 22 - No 4- 2018: 207 – 212
Objectives: The robotic surgery application has the potential to bring in many benefits, improves the
surgical outcomes and reduces the steep learning curve We report the short-term results of robot-assisted laparoscopic surgery at Cho Ray hospital
Materials and Methods: Data were collected prospectively from 14 cases with robotic surgery from October
2017 to January 2018 at Urology Department, Cho Ray hospital Patient demographics, radiologic findings, surgical outcomes, peri-operative complications, hospital stay, pathological results, and follow-up results were recorded
Results: There were 14 patients who underwent robot-assisted laparoscopic surgery: 5 cases of radiacl
prostatectomy, 4 cases of nephrectomy, 3 cases of radical cystectomy, 1 case of UPJ reconstruction, and 1 case of ureter reimplantation Short-term complications were low grade according to Clavien classification, with no mortalities neither conversion to open
Conclusions: Although the number of patients is small and follow-up time is short, robot-assisted
* 1
Tác giả liên lạc: BS Thái Minh Sâm ĐT: 0918136666 Email: thaiminhsam@gmail.com
Trang 2laparoscopic surgery is a safe and promising procedure However, the operative time was quite long because these were our first cases Many patients with long-term follow-up are essential to achieve the learning curve
Keywords: robot-assisted laparoscopic surgery, urologic surgery
ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật nội soi đã dần thay thế phẫu
thuật mổ mở do tính ít xâm hại, thẩm mỹ, thời
gian hồi phục nhanh, chức năng thận ghép
tương đương phẫu thuật mổ mở(1)
Phẫu thuật nội soi có hỗ trợ robot ra đời giữ
được lợi điểm chính của phẫu thuật nội soi kinh
điển bao gồm: tính chính xác, gọn nhẹ, đường
mổ nhỏ, giảm lượng máu mất, giảm đau hậu
phẫu, thời gian hồi phục hậu phẫu nhanh Hơn
nữa, sử dụng robot hỗ trợ giúp phẫu thuật viên
thao tác thoải mái hơn dưới hình ảnh trực tiếp 3
chiều(1, 11, 12)
Phẫu thuật nội soi có hỗ trợ robot được ứng
dụng trong Tiết niệu như cắt tuyến tiền liệt tận
gốc, cắt thận tận gốc, cắt một phần thận, lấy thận
ghép, cắt tuyến thượng thận, cắt bàng quang tận
gốc, tạo hình khúc nối bể thận niệu quản, khâu
rò bàng quang âm đạo(2, 6, 7)
Vào tháng 10/2017, bệnh viện Chợ rẫy chính
thức trang bị hệ thống phẫu thật robot daVinci
SiTM, là bệnh viện thứ hai trong cả nước được
trang bị hệ thống phẫu thật robot này để phẫu
thuật trên người lớn(8) Trong bài báo này, chúng
tôi báo cáo kết quả bước đầu ứng dụng hệ thống
phẫu thật robot da VinciTM trong Tiết niệu
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu mô tả hàng loạt trường hợp
(TH), tất cả các TH phẫu thuật nội soi robot trong
điều trị bệnh lý Tiết niệu tại bệnh viện Chợ Rẫy,
thời gian từ tháng 10/2017 đến tháng 1/2018
Chúng tôi sử dụng hệ thống phẫu thuật robot
daVinci thế hệ SiTM có 4 cánh tay Các biến số ghi
nhận gồm: tuổi, giới, chẩn đoán, phương pháp
phẫu thuật, thời gian phẫu thuật, lượng máu
mất, thời gian hậu phẫu, biến chứng
Trang thiết bị phẫu thuật: hệ thống phẫu thật
robot daVinci SiTM có 4 cánh tay và các dụng cụ
phẫu thuật đi kèm
Hình 1 Hệ thống phẫu thật robot daVinci TM Si
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Mẫu nghiên cứu gồm có 15 trường hợp (TH): 12 nam và 3 nữ, tuổi trung bình: 56 tuổi, bao gồm 5
TH cắt tuyến tiền liệt, 4 TH cắt thận, 4 TH cắt bàng quang, 1 TH tạo hình khúc nối bể thận niệu quản và 1 TH cắm lại niệu quản vào bàng quang
Phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt tận gốc có
hỗ trợ robot:
Mẫu nghiên cứu gồm có 5 trường hợp ung thư tuyến tiền liệt được phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt tận gốc có hỗ trợ robot Tuổi trung bình 66,4 6,15 (58-76) Chỉ số khối cơ thể (BMI) trung bình 22,1 2,4 (17,5-24,6) Kích thước tuyến tiền liệt trung bình 31,12 9,04 (20,4-42,8)
mL được xác định bằng MRI Nồng độ PSA máu trước mổ trung bình 19,16 7,37 (10,4-28,2) mg/dL.Không có trường hợp nào có tiền căn cắt đốt nội soi tuyến tiền liệt trước đây Có 1 TH đã
mổ mở cắt ruột thừa cách 30 năm Tất cả các trường hợp đều là carcinoma tuyến tiền liệt, có 2
TH giai đoạn T2b, 2 TH giai đoạn T2c và 1 TH
giai đoạn T3b với điểm số Gleason từ 7-9 (Bảng 1)
Kết quả phẫu thuật được trình bày trong
bảng 2 Thời gian mổ trung bình 420 38 (360 -
480) phút, lượng máu mất khoảng 780 416
Trang 3mL, có 2 trường hợp phải truyền máu trong
mổ Thởi gian nằm hậu phẫu trung bình 9
2,75 (6 - 14) ngày Thời gian có nhu động ruột
2,8 0,4 (2 - 3) ngày, dẫn lưu bụng rút sau 4,4
1,2 (3 - 6) ngày, tất cả các trường hợp rút
thông niệu đạo rút sau 14 ngày Không có
trường hợp nào bị tồn thương mạch máu hay
tổn thương ruột trong quá trình mổ
Trong mẫu nghiên cứu, có 2 trường hợp giai
đoạn pT2b, 2 trường hợp pT2c, một trường hợp
trước mổ là cT3a, sau mổ là pT3b Không trường
hợp nào có di căn hạch Điểm số Gleason sau mổ ghi nhận 3 trường hợp Gleason 7 (3+4) và 2 trường hợp Gleason 9 Ghi nhận 1 TH biên phẫu thuật mỏm niệu đạo dương tính, giai đoạn trước
và sau mổ là T2b, PSA khá cao 18,2 ng/mL, kết quả sinh thiết là Gleason 7 (3 + 4) nhưng kết quả sau mổ là Gleason 9 (5+4) PSA sau mổ trung bình 0,8 1,3 (0,09 - 3,4) mg/mL Tỉ lệ kiểm soát nước tiểu 80% (4/5 trường hợp) sau 3 tháng Chúng tôi chưa đánh giá chức năng cương do thời gian theo dõi còn ngắn
Bảng 1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu (n=5)
COPD
STT: số thứ tự, BN: bệnh nhân, BMI: chỉ số khối cơ thể, TTL: tuyến tiền liệt, PSA: kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt, TM: trước mổ, SM: sau mổ, ST: sinh thiết, GPB: giải phẫu bệnh, LS: lâm sàng, NCCN: mạng lưới ung thư quốc gia Mỹ
Bảng 2 Kết quả phẫu thuật
Phẫu thuật nội soi cắt thận có hỗ trợ robot
Mẫu nghiên cứu có 4 trường hợp bướu thận
được PTNS có hỗ trợ của robot Tỉ lệ nam:nữ là
1:1, tuổi trung bình là 42,5 Trong 4 trường hợp,
có 2 TH bướu ở giai đoạn cT1aN0M0 được PTNS
cắt bướu bảo tồn thận có hỗ trợ của robot, 1 TH
bướu giai đoạn cT1bN0M0 và 1 TH bướu giai
đoạn cT2aN0M0 được PTNS cắt thận tận gốc có
hỗ trợ robot Cả 4 TH đều được phẫu thuật
thành công, không có trường hợp nào cần chuyển mổ mở và không có tai biến, biến chứng nào xảy ra Thời gian phẫu thuật trung bình là
300 phút Lượng máu mất trung bình là 112,5
mL Cả 4 trường hợp, kết quả giải phẫu bênh lý đều là carcinoma tế bào thận Thời gian hậu phẫu trung bình 6 ngày Các đặc điểm khác được
mô tả qua bảng 3, 4 và 5
Trang 4Bảng 3 Bảng mô tả đặc điểm bệnh nhân được phẫu
thuật cắt thận
Đặc điểm n (%) Cắt thận tận gốc
(n=2)
Cắt bướu bảo tồn thận (n=2)
Lí do nhập viện
Tiểu máu
Đau hông lưng
Khối vùng hông lưng
2 (100)
Bệnh kèm theo
Tăng huyết áp
Đái tháo đường
1 (50)
1 (50)
0 (0)
Tiền căn gia đình bị
bướu thận
(23,22-23,43)
21,95 (21,33-22,57) Tiền căn phẫu thuật
vùng bụng
Bên thận tổn thương
Trái
Phải
0 (0)
2 (100)
2 (100)
0 (0)
Bảng 4 Bảng mô tả đặc điểm bướu (n=4)
Đặc điểm n (%) Cắt thận tận
gốc
Cắt bướu bảo tồn thận
Renal score
Low complexity
Moderate complexity
High complexity
9
0 (0)
2 (100)
0 (0)
5,5 ( 4-7)
1 (50)
1 (50)
0 (0) Kích thước bướu (cm) 7,1 (5,5-8,7) 3,25 (3-3,5)
Exophytic
>50%
<50%
1 (50)
1 (50)
1 (50)
1 (50)
Mặt phẳng trán
Mặt trước
Mặt sau
0 (0)
2 (100)
2 (100)
0 (0)
Vị trí bướu
Cực trên thận
Giữa thận
Cực dưới thận
0 (0)
2 (100)
0 (0)
1 (50)
1 (50)
0 (0)
Chồi bướu
Tĩnh mạch thận
Tĩnh mạch chủ dưới
Tĩnh mạch chủ trên
và/hoặc tâm nhĩ
Bảng 5 Bảng mô tả các biến số liên quan đến phẫu thuật
Đặc điểm n (%) Cắt thận tận
gốc
Cắt bướu bảo tồn thận
Thời gian phẫu thuật (phút)
315 (270-360) 285 (240-330) Thời gian thiếu máu nóng
(phút)
32
Clamp mạch máu Không Clamp động mạch Clamp động mạch và tĩnh
mạch
2 (100)
Biên phẫu thuật (+)
Biến chứng Tổn thương tạng Tổn thương mạch máu
Chuyển mổ mở
Do chảy máu Tổn thương tạng
Creatinin máu sau phẫu thuật (mg/dL)
1,09 (0,84-1,34)
1,09 (1,0-1,18)
Phẫu thuật nội soi cắt bàng quang tận gốc có hỗ trợ robot
Mẫu nghiên cứu gồm có 3 trường hợp đều là nam giới Tuổi trung bình: 56,5 10,5 (39-67) tuổi Chỉ số khối cơ thể trung bình: 23,6 2,6 (19,2-25,9) Cả 3 TH đều ở giai đoạn T2b, 1 TH đã
di căn hạch chậu bịt, giải phẫu bệnh đều là carcinoma tế bào chuyển tiếp ở bàng quang Không có trường hợp nào có ung thư tuyến tiền liệt kèm theo Không có trường hợp nào có tiền căn cắt đốt nội soi bướu bàng quang trước đây
(bảng 6)
Thời gian mổ trung bình 495 61 (420-570) phút, thời gian điều khiển robot 270 30 (240-300) phút Lượng máu mất 575 248 (400-1000)
mL, có 1 trường hợp phải truyền máu trong mổ Thời gian hậu phẫu trung bình 12,2 1,9 (10-15) ngày, thời gian có nhu động ruột 2,5 0,5 (2-3) ngày, dẫn lưu bụng rút sau 9,2 3,5 (5-14) ngày Sau khi cắt bàng quang, 3 trường hợp được tạo hình bàng quang bằng hồi tràng ngoài cơ thể, 1 trường hợp mở 2 niệu quản ra da do bướu xâm
Trang 5lấn niệu đạo Sau 3 tháng, có hai trường hợp
được tạo hình bàng quang đạt được kiểm soát
nước tiểu hoàn toàn, có 1 trường hợp chưa kiểm
soát được nước tiểu Biến chứng sau mổ phân độ
thấp (≤2) theo phân loại Clavien, không trường
hợp nào tử vong hoặc phải chuyển mổ mở Một
trường hợp bướu xâm lấn niệu đạo, có biên phẫu
thuật dương tính (margin niệu đạo dương tính)
và đã di căn hạch chậu bịt nên không tạo hình bàng quang tân tạo trong trường hợp này, 1 trường hợp còn tế bào nghịch sản ở biên phẫu thuật niệu quản Có 1 trường hợp bệnh nhân cương được, 2 trường hợp chức năng cương
chưa đánh giá được (bảng 7)
Bảng 6 Đặc điểm mẫu nghiên cứu (n=3)
Bệnh
nhân
Giai đoạn lâm
sàng
Giai đoạn GPB
Loại mô học
Biên phẫu thuật Hạch Kỹ thuật chuyển lưu nước tiểu
nghịch sản
đạo)
Bảng 7 Kết quả phẫu thuật
Thời gian có nhu động ruột
Biến chứng Truyền 2 HCL trong mổ
Rò bạch huyết Truyền 2 HCL sau
mổ 2 tuần
Nhiễm khuẩn sau
mổ 2 tuần
BÀN LUẬN
Bệnh nhân có chỉ định điều trị bằng phẫu
thuật nội soi (PTNS) kinh điển đều có thể thực
hiện bằng PTNS có hỗ trợ robot Vấn đề đặt ra là
chi phí điều trị hiện tại ở Việt Nam còn khá cao
so với PTNS kinh điển Tuy nhiên, PT robot có
những ưu điểm: tính chính xác, gọn nhẹ, đường
mổ nhỏ, giảm lượng máu mất, giảm đau hậu
phẫu, thời gian hồi phục hậu phẫu nhanh Hơn
nữa, sử dụng robot hỗ trợ giúp phẫu thuật viên
thao tác thoải mái, tinh tế hơn so với PTNS kinh
điển do phẫu thuật viên được nhìn hình ảnh trực
tiếp 3 chiều(5)
Phẫu thuật nội soi có hỗ trợ robot được ứng
dụng trong Tiết niệu như cắt tuyến tiền liệt tận
gốc, cắt thận tận gốc, cắt một phần thận, lấy thận
ghép, cắt tuyến thượng thận, cắt bàng bàng tận
gốc, tạo hình khúc nối bể thận niệu quản, khâu
rò bàng quang âm đạo Tính ưu điểm và hạn chế của phẫu thuật robot trong phẫu thuật Tiết niệu
được trình bày trong bảng 8(3, 4, 6, 9) PTNS trong điều trị bệnh lý đường Tiết niệu
có ưu thế thực hiện qua khoang sau phúc mạc do phẫu trường quen thuộc với phẫu thuật viên Tiết niệu, tránh tổn thương các cơ quan ổ bụng Ngược lại, PTNS sau phúc mạc cũng có những mặt hạn chế: thao tác khó khăn do phẫu trường không rộng rãi như khoang bụng PTNS có hỗ trợ robot, có thể thực hiện được cả hai phương pháp: qua khoang sau phúc mạc và qua phúc mạc Tuy nhiên, PTNS có hỗ trợ robot, đa số các phẫu thuật viên ưu tiên lựa chọn phẫu thuật qua phúc mạc do hệ thống phẫu thật robot daVinciTM cần khoang thao tác linh động và rộng rãi(1) Trong 3 TH chúng tôi đều thực hiện PTNS có hỗ
Trang 6trợ robot qua phúc mạc
Bước đầu thực hiện PTNS có hỗ trợ robot,
chúng tôi nhận thấy thời gian mổ khá dài Đây là
các trường hợp đầu tiên chúng tôi thực hiện, do
vậy cảm giác điều khiển dụng cụ phẫu thuật qua
các cần điều khiển còn chưa quen, thời gian
chuẩn bị máy, thời gian vào trocar và kết nối hệ
thống máy với trocar khá lâu Tuy nhiên, kết quả
cũng rất khả quan, không có trường hợp nào có
biến chứng theo phân độ Clavien >1 Đặc biệt,
thao tác khâu nối mô rất thuận tiện và linh động,
tinh tế do cánh tay robot có thể thực hiện được ở
nhiều góc nhìn khác nhau
Bảng 8: Tính ưu điểm và hạn chế của phuẫu thuật
robot trong phẫu thuật Tiết niệu (1)
Cắt một phần
thận(1)
Mở rộng chỉ định so với mổ mở
Tăng chi phí phẫu thuật
Cắt thận tận
gốc(4)
Nền tảng cho cắt bướu bảo tồn thận
Ít báo cáo, tăng chi phí phẫu thuật
Cắt thận và niệu
quản(4)
Kết quả sớm tốt, ưu thế nạo hạch
Kết quả lâu dài hạn chế
Tạo hình khúc
nối bể thận(2, 3)
Rút ngắn thời gian
mổ, kết quả có thể so sánh với nội soi kinh điển
Tăng chi phí phẫu thuật
Cắt tuyến thượng
thận(6)
Kết quả tương đương
mổ mở, thời gian nằm viện ngắn, mất máu ít, biến chứng thấp
Không có chỉ định cho ung thư
Cắt tuyến tiền liệt
tận gốc(9)
Giảm mất máu, giảm
tỷ lệ tiểu không kiểm soát so với mổ hở
Tăng chi phí phẫu thuật
Cắt bàng quang
tận gốc(3)
Giảm biến chứng, giảm máu mất, giảm thời gian nằm viện so với mổ hở
Thời gian phẫu thuật dài, kết quả lâu dài về ung thư ít báo cáo Nối ống dẫn
tinh(1)
Đường cong học tập ngắn so với vi phẫu
Ít báo cáo, tăng chi phí phẫu thuật
Chúng tôi sẽ tiếp tục thực hiện để có số
lượng các trường hợp PTNS có hỗ trợ robot
nhiều hơn nữa để có những kết quả thuyết phục
về tính ưu việt của PTNS có hỗ trợ robot bước
đầu ứng dụng cho phẫu thuật Tiết niệu tại bệnh
viện Chợ Rẫy
KẾT LUẬN
Phẫu thuật nội soi có hỗ trợ robot trong điều trị bệnh lý đường Tiết niệu tại Bệnh viện Chợ
Rẫy bước đầu cho kết quả khả quan, an toàn
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Autorino R., Zargar H., Kaouk JH (2014) "Robot-assisted
laparoscopic surgery: recent advances in urology" Fertil Steril,
102 (4), 939-49
2 Gundeti M S., Kojima Y., Haga N et al (2013) "Robot-assisted laparoscopic reconstructive surgery in the lower urinary tract"
Curr Urol Rep, 14 (4), 333-41
3 Hemal A K., Nayyar R., Gupta N P et al (2010) "Experience with robot assisted laparoscopic surgery for upper and lower
benign and malignant ureteral pathologies" Urology, 76 (6),
1387-93
4 Hemal AK., Stansel I., Babbar P et al (2011) "Robot-assisted nephroureterectomy and bladder cuff excision without
intraoperative repositioning" Urology, 78 (2), 357-64
5 Jain S., Gautam G (2015) "Robotics in urologic oncology" J
Minim Access Surg, 11 (1), 40-4
6 Morelli L., Tartaglia D., Bronzoni J et al (2016) "Robotic assisted versus pure laparoscopic surgery of the adrenal glands: a
case-control study comparing surgical techniques" Langenbecks Arch
Surg, 401 (7), 999-1006
7 Nezhat C., Lakhi N (2016) "Learning Experiences in
Robot-assisted Laparoscopic Surgery" Best Pract Res Clin Obstet
Gynaecol, 35, 20-9
8 Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng, Trần Vĩnh Hưng, Vũ Lê Chuyên et
al (2017) "Phẫu thuật robot trong Tiết niệu: Bước đầu ứng dụng
tại bệnh viện Bình Dân" Tạp chí Y Dược Học-Trường Đại Học Y
Dược Huế, Số đặc biệt (Tháng 8/2017), tr.229-232
9 Novara G., Ficarra V., Rosen RC et al (2012) "Systematic review and meta-analysis of perioperative outcomes and complications
after robot-assisted radical prostatectomy" Eur Urol, 62 (3),
431-52
10 Schmitges J., Sun M, Abdollah F et al (2012) "Blood transfusions
in radical prostatectomy: a contemporary population-based"
Urology, 79 (2), 332-8
11 Skolarus TA., Zhang Y., Hollenbeck BK (2010) "Robotic surgery
in urologic oncology: gathering the evidence" Expert Rev
Pharmacoecon Outcomes Res, 10 (4), 421-32
12 Trần Ngọc Sinh (2010) "Phẫu thuật nội soi robot: nhu cầu hiện
tại và xu thế tương lai" Y Học TP Hồ Chí Minh, Tập 14 (Phụ bản
của Số 1), 1-9