Xuất huyết tiêu hóa dưới ở trẻ sơ sinh có nhiều nguyên nhân, trong đó dị dạng mạch máu ruột non hiếm gặp và rất khó chẩn đoán. Nhân trường hợp dị dạng động tĩnh mạch vùng hỗng tràng gây xuất huyết tiêu hóa dưới nặng được chẩn đoán chính xác bởi siêu âm và điều trị ngoại khoa triệt để thành công.
Trang 1Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học
DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH RUỘT HỖNG TRÀNG
GÂY XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DƯỚI Ở TRẺ SƠ SINH ĐƯỢC SIÊU ÂM PHÁT HIỆN: BÁO CÁO CA LÂM SÀNG VÀ HỒI CỨU Y VĂN
Nguyễn Hữu Chí*, Vũ Thị Hoa Đào*, Huỳnh Nhất Hạnh Nhân*, Đào Trung Hiếu*
TÓM TẮT
Xuất huyết tiêu hóa dưới ở trẻ sơ sinh có nhiều nguyên nhân, trong đó dị dạng mạch máu ruột non hiếm gặp và rất khó chẩn đoán Nhân trường hợp dị dạng động tĩnh mạch vùng hỗng tràng gây xuất huyết tiêu hóa dưới nặng được chẩn đoán chính xác bởi siêu âm và điều trị ngoại khoa triệt để thành công, chúng tôi xin báo cáo
Bé trai 20 ngày tuổi, nhập viện vì tiêu máu nhiều đợt được truyền máu 4 lần vì thiếu máu Hb 6,9 - 7,3g/l Hct 20 - 20,2% Tiểu cầu bình thường Nội soi đại tràng thấy ổ loét nhỏ vùng đại tràng góc lách, không chảy máu Siêu âm thành ruột hỗng tràng vùng hông bên (T) có một búi mạch máu d=14x23mm, có tăng sinh mạch máu, có dấu turbulence phổ động mạch Vs=153 cm/s RI 0,52 Dãn nhẹ mạch máu mạc treo Phẫu thuật nội soi xác định dị dạng mạch máu vùng hỗng tràng, cắt nối ruột Giải phẫu bệnh lý phù hợp dị dạng động tĩnh mạch Sau phẫu thuật bệnh nhân ổn định và xuất viện
Từ khóa: Xuất huyết tiêu hóa dưới, dị dạng động tĩnh mạch, hỗng tràng, siêu âm
ABSTRACT
ARTERIOVENOUS MALFORMATION OF THE JEJUNUM CAUSING GASTROINTESTINAL HEMORRHAGE IN NEONATE DETECTED BY ULTRASOUND - A CASE REPORT AND REVIEW
LITTERATURE
Nguyen Huu Chi, Vu Thi Hoa Đao, Huynh Nhat Hanh Nhan, Dao Trung Hieu
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 22 - No 4- 2018: 69 – 72
Lower gastrointestinal hemorrhage in neonate has many etiologies among arteriovenous malformation
in small intestine is rare and difficult diagnosis By occasion, arteriovenous malformation of the jejunum causing lower gastrointestinal hemorrhage in neonate discovered and localized preoperatively by ultrasound and successfully treated by surgical resection We report and review literature
20-day-old boy, hospitalized for some lower gastrointestinal hemorrhage and, received blood transfusions four times due to anemia Hb 6.9 - 7.3 g/l, Hct 20 - 20.2%, normal platelets Lower endoscopy shows a small ulcer in left colon, without bleeding Sonographics findings: Jejunal wall in the left upper quadrant has a mass hypoechogenic measuring 14x23mm, presente secret turbulence with hypervasculation and flux artery with Vs = 153 cm/s, RI 0.52 Dilated mesenteric vein, laparoscopic surgery defines vascular malformation in jejuna loop and resection Anatopathology confirmed the presence of arteriovenous malformation After surgery, the patient is stable and discharged
Keywords: Lower gastrointestinal hemorrhage, arteriovenous malformation, jejunum, ultrasound
MỞ ĐẦU
Dị dạng mạch máu nội tạng, bất thường
bẩm sinh hiếm gặp, xuất hiện từ giai đoạn bào
thai nhưng được phát hiện hoặc có biểu hiện lâm sàng ở bất kỳ giai đoạn nào trong cuộc đời, với các biến chứng xuất huyết, suy tim… thậm chí tử vong Xuất huyết tiêu hóa dưới ở
* Bệnh viện Nhi Đồng 1
Trang 2Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018
trẻ em, thường gặp với nhiều nguyên nhân
khác nhau tùy theo nhóm tuổi Xuất huyết tiêu
hóa từ ruột non hiếm gặp, khó chẩn đoán, mà
nguyên nhân từ dị dạng động tĩnh mạch lại
càng hiếm và khó khăn hơn Nhân trường hợp
dị dạng động tĩnh mạch thành ruột hỗng tràng
được siêu âm phát hiện và điều trị triệt để
thành công tại Bệnh viện Nhi đồng 1, chúng
tôi xin báo cáo ca lâm sàng và hồi cứu y văn
CA LÂM SÀNG
Bé trai Cb L.T.S.C, 20 ngày tuổi, địa chỉ
Khánh Hòa, Nha Trang, nhập viện ngày
19/3/2018, vì bị tiêu máu Sau sinh 8 ngày, bé
tiêu máu 3 lần, được điều trị kháng sinh và
truyền máu, hết tiêu máu 10 ngày, xuất viện Về
nhà được 1 ngày, bé tiêu máu trở lại, người nhà
đưa bé đến BV Nhi Đồng 1 Tiền căn sản khoa
không ghi nhận gì lạ
Tình trạng lúc nhập viện da xanh, tiêu máu 4
- 5 lần, được chẩn đoán viêm ruột, xuất huyết
tiêu hóa dưới, thiếu máu Trong thời gian nằm
viện, bé tiêu máu 2 - 3 đợt và được truyền máu 3
lần Công thức máu: Hb 6,9 – 7,3g/l Hct 20 -
20,2% Tiểu cầu bình thường
Nội soi
Ngày 06/4/2018, bé được nội soi đường
tiêu hóa dưới, soi cao 30cm vùng góc lách có 2
vết loét dài 1cm và 0,5cm, đáy loét màu trắng
phù nề chung quanh Cấu trúc mach máu tốt,
không thấy chỗ chảy máu không thấy bất
thường cấu trúc mạch máu
Siêu âm
Thành ruột hỗng tràng vùng hông bên (T) có
1 búi mạch máu d=14x23mm, có tăng sinh mạch
máu, có dấu turbulence phổ động mạch Vs=153
cm/s RI 0,52 Dãn nhẹ mạch máu mạc treo (Hình
1 & 2)
Phẫu thuật
Ngày 16/4/2018, bé được can thiệp phẫu
thuật, ghi nhận ổ bụng sạch, mạc treo hỗng
tràng cách góc Treitz 80cm có 1 búi dị dạng
mạch máu, nghĩ có rò động tĩnh mạch, kích
thước 1,5 x 2 cm màu đỏ sẫm (Hình 3 & 4) Mở
rộng trocar rốn Đưa đoạn hỗng tràng ra ngoài Cắt đoạn hỗng tràng 5cm chứa dị dạng Khâu nối ruột hai lớp
Hình 1: Thành ruột hỗng tràng có mass echo kém, có
dấu turbulence và tăng tưới máu
Hình 2: Tăng tưới máu, phổ động mạch với chỉ số
RI thấp
Hình 3 Hình qua ngã nội soi, mạch máu dãn và có
mạch đập vùng hỗng tràng và mạc treo
Hình 4: Búi dị dạng mạch máu, sau khi đưa ruột
ra ngoài
Trang 3Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học
Giải phẫu bệnh
Phù hợp dị dạng động tĩnh mạch ở ruột non
Hình 5: Dị dạng động mạch-tĩnh mạch trong
thành ruột non
BÀN LUẬN
Theo phân loại của Hiệp hội nghiên cứu bất
thường mạch máu (ISSVA: International Society
for the Study of Vascular Anomalies) dựa trên
những đặc điểm lâm sàng, hình ảnh, huyết động
và mô học, bất thường mạch máu được phân
chia thành hai nhóm: khối u mạch máu và
những dị dạng mạch máu Dị dạng mạch máu,
bất thường về mặt cấu trúc có hai loại: loại dị
dạng mạch máu với cung lượng thấp như dị
dạng mao mạch, dị dạng bạch huyết, dị dạng
tĩnh mạch… loại dị dạng mạch máu với cung
lượng cao như dị dạng động tĩnh mạch, dò động
tĩnh mạch Dị dạng mạch máu gây xuất huyết
tiêu hóa, có thể dị dạng tĩnh mạch hoặc dị dạng
động tĩnh mạch Dị dạng mạch máu đường tiêu
hóa có thể đơn thuần, nhưng cũng có thể nằm
trong hội chứng ví dụ hội chứng blue rubber
bleb nevus, hội chứng Klippel-Trenaunay, hội
chứng Proteus…
Nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa dưới ở
trẻ em nhiều và liên quan nhóm tuổi: ở trẻ sơ
sinh có thể viêm ruột hoại tử, dị ứng sữa, xoắn
ruột…, trẻ nhũ nhi: lồng ruột, viêm đại tràng,
viêm túi thừa Meckel, nang ruột đôi…, trẻ lớn
có thể polype, viêm đại tràng xuất huyết, nứt
ống hậu môn…
Để chẩn đoán nguyên nhân có nhiều
phương tiện chẩn đoán:
Siêu âm qua thành bụng
Đây là kỹ thuật rẻ tiền, không xâm lấn, luôn
được chỉ định đầu tiên trong tầm soát nguyên
nhân xuất huyết tiêu hóa dưới Qua siêu âm
bước đầu có thể loại trừ một số nguyên nhân ngoại khoa gây xuất huyết tiêu hóa dưới như viêm ruột hoại tử, xoắn ruột, lồng ruột hoặc gợi
ý polype, túi thừa Meckel Với những nguyên nhân dị dạng mạch máu gây xuất huyết tiêu hóa thường là dị dạng tĩnh mạch hoặc dị dạng động tĩnh mạch Sự hiện diện dãn những cấu trúc ống
ở thành ruột, kèm tăng lưu lượng tưới máu với dạng phổ bất thường, chỉ số kháng trở mạch thấp, rất có giá trị gợi ý chẩn đoán dị dạng động
tĩnh mạch (hình 1, hình 2) điển hình ca bệnh của
chúng tôi, việc định vị chính xác thương tổn, giúp Bác sĩ ngoại khoa khu trú và tiếp cận nhanh trong tiến trình nội soi can thiệp điều trị Tác giả Yeoun Joo Lee(8), báo cáo trường hợp xuất huyết tiêu hóa ruột hỗng tràng ở trẻ 3 tuổi do dị dạng mạch máu, qua phân tích chúng tôi nhận thấy đây là dị dạng tĩnh mạch
Nội soi ống tiêu hóa trên và dưới
Giúp xác định nguyên nhân chảy máu và có thể cầm máu qua ngã nội soi Nội soi bình thường cũng có giá trị, giúp khu trú, khả năng đoạn ruột bị chảy máu Theo y văn, dị dạng mạch máu ống tiêu hóa, thường ở đại tràng lên
và manh tràng, là nguyên nhân thường gây xuất huyết tiêu hóa dưới ở người lớn Nội soi đại tràng, được sử dụng từ những năm 1970s, vẫn còn được chỉ định trong việc xác định và điều trị xuất huyết tiêu hóa dưới Nó có giá trị xác định
vị trí chảy máu từ 42 - 76%(1,5) Bệnh nhân của chúng tôi được nội soi dưới phát hiện có ổ loét nhỏ vùng đại tràng góc lách, không chảy máu, kết quả giải phẫu bệnh lý gợi ý viêm loét mạn?
Do không tương hợp lâm sàng và mức độ thương tổn nên bệnh nhi được chỉ định khảo sát siêu âm lại
Chụp cắt lớp điện toán
Theo Nakabayashi T, báo cáo trường hợp xuất huyết tiêu hóa ở bệnh nhân 63 tuổi bị dị dạng động tĩnh mạch vùng hỗng tràng, được phát hiện qua chụp CTscan thì động mạch Chụp CTA, có độ nhạy trong định vị xuất huyết từ 91 - 92%, khi đang chảy máu, còn khi ngừng chảy
Trang 4Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018
máu chỉ còn 45 - 47%(3,4)
Xạ hình
Cho phép xác định chảy máu đường tiêu hóa
dưới, với sự hiện diện của hồng cầu được đánh
dấu technetium (Tc-RBC), thoát mạch tạo những
hồ máu Độ chính xác từ 41 - 94%(2,9)
Chụp mạch máu mạc treo
Kỹ thuật xâm lấn, được sử dụng định vị xuất
huyết tiêu hóa Chẩn đoán đạt 29 - 100%(6,7) Với
những catheter siêu nhỏ, có thể gây tắc nhánh
nhỏ động mạch, nghiên cứu gần đây, cho thấy tỉ
lệ thành công 80 - 100%, 14 - 29% tái phát, nhưng
có thể gây thiếu máu dưới niêm hoặc tạo sẹo hẹp
(23%), nhưng thường không có triệu chứng(7)
KẾT LUẬN
Dị dạng động tĩnh mạch vùng hỗng tràng,
nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hóa dưới nặng,
cần phải nghĩ đến trong chẩn đoán phân biệt và
quá trình khảo sát nguyên nhân Việc chẩn đoán
chính xác trước mổ, giúp can thiệp tối thiểu và
hiệu quả cao
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Green BT, Rockey DC, Portwood G et al (2005) Urgent
colonoscopy for evaluation and management of acute lower
gastrointestinal hemorrhage: a randomized controlled trial Am J
Gastroenterol; 100(11): 2395–2402
2 Hunter JM, Pezim ME (1990) Limited value of technetium 99m-labeled red cell scintigraphy in localization of lower
gastrointestinal bleeding Am J Surg; 159(5): 504–506
3 Huprich JE, Fletcher JG, Alexander JA, Fidler JL, Burton SS, McCullough CH (2008) Obscure gastrointestinal bleeding: evaluation with 64-section multiphase CT enterography—initial
experience Radiology; 246(2): 562–571
4 Jaeckle T, Stuber G, Hoffmann MHK, Jeltsch M, Schmitz BL, Aschoff AJ (2008) Detection and localization of acute upper and lower gastrointestinal (GI) bleeding with arterial phase
multi-detector row helical CT Eur Radiol; 18(7): 1406–1413
5 Jensen DM, Machicado GA (1988) Diagnosis and treatment of severe hematochezia The role of urgent colonoscopy after
purge Gastroenterology; 95(6): 1569–1574
6 Kim CY, Suhocki PV, Miller MJ Jr, Khan M, Janus G, Smith TP (2010) Provocative mesenteric angiography for lower gastrointestinal hemorrhage: results from a single-institution
study J Vasc Interv Radiol; 21(4): 477–483
7 Kuo WT, Lee DE, Saad WEA, Patel N, Sahler LG, Waldman DL (2003) Superselective microcoil embolization for the treatment
of lower gastrointestinal hemorrhage J Vasc Interv Radiol; 14(12):
1503–1509
8 Lee YJ, Hwang JY et al (2016) A long-Segmental Vascular Malformation in the Small Bowel Presenting With
Gastrointestinal Bleeding in a Preschool - Aged Child, Iran J Radiol 13(1): e29260 doi: 10.5812/iranjradiol.29260
9 Nicholson ML, Neoptolemos JP, Sharp JF, Watkin EM, Fossard
DP (1989) Localization of lower gastrointestinal bleeding using
in vivo technetium-99m-labelled red blood cell scintigraphy Br J Surg; 76(4):358–361