Bài viết trình bày việc xác định tỉ lệ mang HbsAg ở người ≥ 60 tuổi đến khám tại Bệnh viện TP. Phan Thiết - Bình Thuận, đồng thời mô tả mức độ tăng men gan và mức độ xơ hóa gan ở nhóm người ≥ 60 tuổi có HBsAg (+).
Trang 1ĐẶC ĐIỂM NHIỄM SIÊU VI VIÊM GAN B Ở NGƯỜI CAO TUỔI ĐẾN KHÁM
TẠI BỆNH VIỆN THÀNH PHỐ PHAN THIẾT – BÌNH THUẬN
Hứa Văn Danh*, Trần Đăng Khoa**, Võ Triều Lý**
TÓM TẮT
Mở đầu: Việt Nam là vùng lưu hành cao của siêu vi viêm gan B Tùy theo độ tuổi và cơ địa mà đặc điểm của bệnh viêm gan siêu vi B khác nhau, trong đó người cao tuổi là cơ địa đặc biệt do có nhiều bệnh lý mạn tính đi kèm nhưng chưa có nghiên cứu nào trong nước khảo sát về đặc điểm bệnh viêm gan siêu vi B trên cơ địa này
Mục tiêu nghiên cứu: Xác định tỉ lệ mang HbsAg ở người ≥ 60 tuổi đến khám tại Bệnh viện TP Phan Thiết
- Bình Thuận, đồng thời mô tả mức độ tăng men gan và mức độ xơ hóa gan ở nhóm người ≥ 60 tuổi có HBsAg (+)
Phương pháp nghiên cứu: Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang, cỡ mẫu tính theo công thức là 796 ca, đối tượng nghiên cứu là người ≥ 60 tuổi đến khám tại Bệnh viện TP Phan Thiết- Bình Thuận từ tháng 12/2014 đến hết tháng 06/2015 Người tham gia nghiên cứu được thu thập thông tin qua bệnh án soạn sẵn và làm xét nghiệm HBsAg, công thức máu, AST, ALT, siêu âm bụng tại khoa xét nghiệm BV TP.Phan Thiết- Bình Thuận
Kết quả: Trong thời gian nghiên cứu có 919 người ≥ 60 tuổi tham gia nghiên cứu, tuổi trung bình là 69
±7tuổi; nữ giới chiếm 70,6% Có 329 ca mang HBsAg (+) chiếm 26%, nữ giới 176 ca (27,1%) và nam giới 63 ca (23,3%) Tỉ lệ người cao tuổi mang HBsAg có ALT > 80 UI/L là 42,3% (101 ca); 2,7% chỉ số tỉ lệ AST-tiểu cầu (APRI) trong nhóm này >2; và 16 ca (6,7%) có kết quả gan thô ± dịch màng bụng trên siêu âm bụng
Kết luận: Có đến 329 (26%) người cao tuổi ở Tp Phan Thiết - Bình Thuận có HBsAg (+) có thể do sự tích lũy số nhiễm HBV qua nhiều năm, đồng thời thể hiện tỷ lệ nhiễm siêu vi viêm gan B ở cộng đồng tại TP Phan Thiết – Bình Thuận cao hơn 8% như thống kê của Tổ chức y tế thế giới Hơn 40% số bệnh nhân viêm gan siêu vi
B cao tuổi trong nghiên cứu này có ALT cao >80 UI/L, tuy nhiên chưa xác định được yếu tố liên quan Tỉ lệ APRI
>2 trong nghiên cứu này không cao chỉ chiếm 2,9% và không có ca nào ghi nhận hình ảnh u gan trên siêu âm
Từ khóa: Viêm gan siêu vi B, chỉ số tỉ lệ AST – tiểu cầu APRI
ABSTRACT
CHARACTERISTICS OF HBV INFECTIONON ELDER IN THE HOSPITAL OF PHAN THIET CITY –
BINH THUAN PROVINCE
Hua Van Danh, Tran Dang Khoa, Vo Trieu Ly *Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No 1 – 2016: 279 - 284
Background: Vietnam is a high endemic area of Hepatitis B virus Depending on the age and the location where the characteristics of Hepatitis B infection are different, the elderhave many chronic diseases but no study has examined about characteristics of Hepatitis B infection on elder in Vietnam
Objective: Determine the ratio of HBsAg positive in people ≥ 60 years old whowere examined at the hospital
of Phan Thiet city - Binh Thuan province, also described the liver enzyme levels and the degree of liver fibrosis in the group which people ≥ 60 years old and have HBsAg positive
Methods: A cross-sectional descriptive study, the sample size is 796 cases, study subjects are the elder who were ≥ 60 years old and examined at the hospital of Phan Thiet city - Binh Thuan province from 12/2014 through
Trang 26/2015 The study were collected the infomations of the elder through medical records and the participants were tested for HBsAg, blood analysis, AST, ALT; and did abdominal ultrasound atthe scientific laboratory in hospital
of Phan Thiet city - Binh Thuan province
Results: There are 919 people whos were ≥ 60 years old and participated in the study, the mean of age was 69
± 7 years; the ratio of women are 70.6% The ratio of the elder who had HBsAg positiveare 26% (329 cases); women are 176 cases (27.1%) and men are 63 cases(23.3%) The rate of elder who had HBsAg positive and ALT>
80 IU/L is 42.3% (101 cases); 2.7% is the ratio of Aspartate aminotransferase to platelet ratio index who were over 2; 16 cases (6.7%) havethe image of chronic liver disease and ascites on ultrasound
Conclusion: 26% of the elder (239 cases)who lived in the Phan Thiet city - Binh Thuan province have HBsAg positive, this can be caused by the accumulation of HBV infection for many years, while reflecting the prevalence of hepatitis B virus infection in the community who live in Phan Thiet city - Binh Thuan province was higher than 8% as the result from World Health Organisation Over 40% of the elder who had chronic hepatitis B
in this study have high ALT > 80 IU/L, but not identified relevant factors The ratio APRI > 2 in this study is not higher (2,9%) and no cases have liver tumors when do the abdominalultrasound
Keywords: Hepatitis B, Aspartate aminotransferase to platelet ratio index (APRI)
MỞ ĐẦU
Bệnh viêm gan siêu vi B là vấn đề sức khỏe
toàn cầu Theo Tổ chức Y tế thế giới, hiện có hơn
2 tỷ người nhiễm siêu vi viêm gan B (HBV) và
khoảng 240 triệu người có HBsAg(+)(11) Diễn tiến
tự nhiên của nhiễm HBV phụ thuộc vào nhiều
yếu tố, trong đó độ tuổi giữ vai trò rất quan
trọng Theo Kondo Y và cộng sự, tỉ lệ chuyển
sang mạn tính sau nhiễm HBV cấp ở bệnh nhân
lớn hơn 65 tuổi là 59%(5) Việt Nam chính thức trở
thành quốc gia có dân số già vào năm 2015(8), tuổi
thọ gia tăng kể cả nhóm người mắc bệnh mạn
tính, những người có rối loạn miễn dịch nên sẽ
làm gia tăng tỷ lệ mất cân bằng giữa HBV và
hoạt tính miễn dịch ở người nhiễm HBV mạn
tính Khi tình trạng kiểm soát miễn dịch bị giảm
sút, HBV dễ gây ra nhiều biến chứng hơn
Nghiên cứu của Schoniger-Hekele M và cộng sự
ghi nhận rằng 15-31% ung thư biểu mô tế bào
(UTBMTBG) xảy ra ở độ tuổi 70, là biến chứng
của một hoặc nhiều nguyên nhân bệnh gan phối
hợp(9) Tuy nhiên, theo ghi nhận của chúng tôi, ở
Việt Nam chưa có nghiên cứu nào khảo sát về
viêm gan siêu vi B trên người cao tuổi
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu về đặc điểm
nhiễm siêu vi viêm gan B (VGSV B) ở người cao
tuổi đến khám tại BV TP Phan Thiết – Bình
Thuận với các mục tiêu cụ thể sau:
Xác định tỉ lệ mang HBsAg ở người ≥ 60 tuổi đến khám tại Bệnh viện TP Phan Thiết - Bình Thuận
Mô tả mức độ tăng men gan và mức độ xơ hóa ganở nhóm người ≥ 60 tuổi có HBsAg (+) ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP
Thiết kế nghiên Cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang
Dân số mẫu Người ≥ 60 tuổi sinh sống ở TP Phan Thiết – Bình Thuận, khám tại Khoa khám bệnh Bệnh viện TP Phan Thiết - Bình Thuận thời gian thu nhận mẫu từ tháng 12/2014 đến hết tháng 06/2015
Cỡ mẫu Tính theo công thức tính cỡ mẫu của nghiên cứu cắt ngang với p=15,3% là tỉ lệ mắc siêu vi viêm gan B ở Bình Thuận theo nghiên cứu của
Đỗ Huy Sơn(4), d=0,025, kết quả n =796 ca
Tiêu chuẩn chọn mẫu Người ≥ 60 tuổi đến khám bệnh tại Khoa khám bệnh Bệnh viện TP Phan Thiết - Bình Thuận, kể cả khám sức khỏe thông thường và đồng ý tham gia nghiên cứu
Tiêu chuẩn loại trừ
Đã chích ngừa viêm gan siêu vi B
Trang 3Phương pháp thực hiện
Người ≥ 60 tuổi đến khám bệnh tại Khoa
khám bệnh Bệnh viện TP Phan Thiết – Bình
Thuận đủ tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu sẽ
được thu thập số liệu bằng mẫu bệnh án soạn
sẵn, lấy máu làm xét nghiệm HBsAg, công
thức máu, men AST, ALT, GGT và siêu âm
bụng tổng quát
Định nghĩa 1 số biến số dùng trong nghiên cứu
Người cao tuổi: Người ≥ 60 tuổi(11)
Uống rượu nhiều: Nam giới uống hơn 180ml
rượu nồng độ cồn 40% hoặc 600ml rượu vang
hoặc 1,5 lít bia một ngày; nữ giới uống hơn
120ml rượu nồng độ cồn 40% hoặc 400ml rượu
vang hoặc 1 lít bia một ngày
Tỉ lệ AST-tiểu cầu APRI = (AST/giới hạn
trên bình thường AST)*100/TC(1); với giới hạn
trên AST là 40 UI/L Chúng tôi chia thang điểm
APRI thành 3 mức độ:
APRI < 1 tương đương F0-F2: không có xơ hóa
1,45 < APRI ≤ 2 tương đương F2-F3: có xơ hóa
APRI > 2 tương đương F4: xơ hóa nặng hay
có xơ gan
Phân tích kết quả
Phân tích số liệu bằng phần mềm thống kê
SPSS 16.0
KẾT QUẢ
Đặc điểm dân số
Trong khoảng thời gian từ tháng 12/2014 đến
hết tháng 06/2015 có 919 trường hợp thỏa tiêu
chuẩn nghiên cứu Đặc điểm chung của mẫu
nghiên cứu được trình bày theo bảng 1
Bảng 1 Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu
(n=919)
Đái tháo đường 250 (65,8)
BMI > 23 519 (56,5)
Uống rượu nhiều 27 (2,9)
Tuổi trung bình: 69 ± 7 tuổi, giới nữ chiếm 70,6%; hơn gấp đôi giới nam Bệnh mạn tính đi kèm chiếm 41,3%; trong đó 100% có tăng huyết
áp Hơn 50% dân số nghiên cứu dư cân với BMI
> 23 Tỉ lệ uống rượu nhiều và dùng thảo dược trong dân số nghiên cứu không cao (1,6 và 2,9% theo thứ tự) (Bảng 1)
Tỉ lệ mang HBsAg:
Trong 919 người cao tuổi tại TP Phan Thiết tham gia nghiên cứu có tỉ lệ mang HBsAgcao: 26% (239 ca)
Bảng 2 Đặc điểmcủa dân số có HBsAg (+) (n=239)
BMI > 23 142 (59,4)
Có tiền căn bệnh gan gia đình 40 (16,7)
Có bệnh mạn tính kèm theo 96 (40,2) Uống rượu nhiều 08 (3,3)
Đã biết HBsAg (+) > 6 tháng 208 (87)
Tỉ lệ nhiễm HBV trong giới nữ cao hơn nam (27,1% so với 23,3%; theo thứ tự), tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống
kê (p=0,2) Có 208 trường hợp đã biết nhiễm HBV hơn 6 tháng và tất cả đều có HBsAg (+) trong lần xét nghiệm này, và hiện đang được theo dõi hoặc điều trị tại các cơ sở y tế Tỉ lệ dùng thuốc thảo dược và uống rượu nhiều không cao chỉ khoảng 3% Gần 60% người cao tuổi ở TP Phan Thiết có HBsAg (+) bị thừa cân (BMI >23), 40% có bệnh mạn tính kèm theo như tăng huyết áp, đái tháo đường; 16,7% tiền căn trong gia đình có người thân mắc bệnh gan như UTBMTBG, viêm gan siêu vi B, viêm gan siêu vi C Khi phân tích, không có sự khác biệt về tỉ lệ HBsAg (+) giữa các nhóm tuổi, nhóm BMI, tiền căn bệnh gan mạn, bệnh mạn tính, uống rượu nhiều và dùng thảo dược
Trang 4Mức độ tăng men gan trong nhóm HBsAg (+)
Bảng 3 Đặc điểm men gan trong nhóm HBsAg (+)
(n=239)
AST (UI/L)
ALT (UI/L)
Trong nhóm có mang HBsAg, 42% có men
ALT > 80 UI/L ; 11,3% có chỉ số De Ritis > 1 (Bảng
2), khi phân tích đơn biến chưa thấy có sự liên
quan giữa men ALT cao và uống rượu nhiều,
dùng thảo dược (p> 0,05), khi phân tích đa biến
cũng chưa tìm thấy yếu tố nào có liên quan với
men ALT cao
Mức độ xơ hóa gan trong nhóm HBsAg (+):
Bảng 4 Mức độ xơ hóa gan theo siêu âm bụng và
APRI trong nhóm HBsAg (+) (n=239)
Siêu âm bụng
Tỉ lệ siêu âm bụng có biểu hiện của bệnh gan
mạn hoặc xơ gan là 6,7% và APRI >2 chiếm 2,9%
(Bảng 3); không có sự khác biệt về các tỉ lệ này
giữa các giới, các nhóm tuổi, các mức độ tăng
men gan, BMI
BÀN LUẬN
Trong nghiên cứu này, nữ giới chiếm ưu thế
với 70,6% Tỉ lệ này cao hơn hẳn so với nghiên
cứu của tác giả Đỗ Huy Sơn hiện tại thị xã La Gi
– Bình Thuận (2014) với nữ chiếm 54,8%(4); tỉ lệ
này cũng cao hơn các nghiên cứu về dịch tễ
VGSV B khác của các tác giả Trần Hữu Bích và
Nguyễn Văn Bàng với nữ giới chiếm 64,5% % và
56,1%; theo thứ tự(7,10) Tuổi trung bình trong
nghiên cứu này là 69 ± 7 tuổi
Hơn 50% người cao tuổi ở TP Phan Thiết –
Bình Thuận có bệnh mạn tính đi kèm, trong đó
tăng huyết áp và đái tháo đường týp 2 chiếm tỉ lệ cao nhất 41,3% và 27,2%; theo thứ tự Đây là một khó khăn trong công tác chăm sóc y tế cho người cao tuổi Việt Nam với tỉ lệ mắc bệnh mạn tính cao, cần theo dõi, chăm sóc y tế kéo dài; bên cạnh
đó tỉ lệ người cao tuổi thừa cân với BMI > 23 chiếm hơn 50%, điều này cũng dẫn đến tỉ lệ mắc các bệnh lý về chuyển hóa cao Tỉ lệ dùng thuốc thảo dược và uống rượu nhiều trong nghiên cứu không cao, chỉ khoảng 3%, điều này có thể do tỷ
lệ nam giới chỉ gần 30% thấp hơn nhiều so với giới nữ, và đây là nghiên cứu trên người cao tuổi nên ghi nhận được tỉ lệ uống rượu nhiều thấp hơn các nghiên cứu khác
Có 239 (26%) người cao tuổi ở TP Phan Thiết
- Bình Thuận có HBsAg (+) Đây là nghiên cứu trên những người lớn tuổi đến khám bệnh tại bệnh viện, đồng nghĩa dân số nghiên cứu đa phần có bất thường về sức khỏe dẫn đến phải đi khám; mặc dù nghiên cứu cũng thu nhận cả những trường hợp khám sức khỏe thông thường nhưng kết quả có thể sẽ cao hơn tỷ lệ nhiễm HBV thật sự ngoài cộng đồng Dù vậy 26% là một kết quả lớn và rất có ý nghĩa, điều này có thể giải thích do sự tích lũy số nhiễm HBV qua nhiều năm, đồng thời thể hiện tỷ lệ nhiễm HBV
ở cộng đồng tại TP Phan Thiết – Bình Thuận ở mức cao.Tại Thị xã La Gi thuộc tỉnh Bình Thuận, theo tác giả Đỗ Huy Sơn (2014) khảo sát trên 509 người trưởng thành, gồm 230 nam và 279 nữ, tỷ
lệ mang HBsAg là 15,3%(4) Tỷ lệ này thấp hơn so với kết quả trong nghiên cứu này dù cũng được thực hiện tại tỉnh Bình Thuận Điều này có thể giải thích do nghiên cứu của tác giả Đỗ Huy Sơn thực hiện trên dân số tuổi từ 20 tuổi trở lên và dân số ≥ 50 tuổi chỉ chiếm khoảng 1/4 dân số của nghiên cứu, còn nghiên cứu này tập trung vào
độ tuổi trên 60 tuổi nên có sự khác biệt trên Vậy
có thể ước lượng tỉ lệ thật sự nhiễm HBV ở cộng đồng người cao tuổi ở TP Phan Thiết- Bình Thuận trong khoảng 15,3% đến 26%
Tỉ lệ HBsAg (+) trong các nghiên cứu khác như của tác giả Nguyễn Văn Bàng (2010), Trần Hữu Bích (2010) ở miền Bắc ở khoảng 8% đến
Trang 513%(7,10); còn ở miền Nam cũng cho thấy tỉ lệ này
từ 8% đến 19,1% qua các nghiên cứu của các tác
giả Nguyễn Hữu Chí và Cao Ngọc Nga(2,6) Nhìn
chung, các nghiên cứu trên đều cho thấy hầu hết
tỷ lệ mang HBsAg trên các đối tượng khác nhau
đều trên 8% Tuy nhiên, các nghiên cứu này
không cho biết tỉ lệ nhiễm HBV ở người cao tuổi
là bao nhiêu, nên dù các kết quả trên thấp hơn
khá nhiều so với 26% trong nghiên cứu này
nhưng cũng cho thấy trong cộng đồng dân cư
người Việt Nam, số người nhiễm HBV mạn tính
cao hơn so với con số 8%theo thống kê của Tổ
chức Y tế thế giới(11), đặc biệt là trong dân số
người cao tuổi
Men ALT > 80 UI/L (2 lần giá trị bình thường
cao) chiếm hơn 40% dân số người cao tuổi mang
HBsAg (+), tuy nhiên khi sau khi phân tích đơn
biến và đa biến, chưa tìm thấy yếu tố liên quan
đến việc tăng men gan này Điều này có thể giải
thích do bệnh lý viêm gan siêu vi B làm men
ALT cao Tuy nhiên, trong 239 người ≥ 60
tuổimang HBsAg (+), có đến 208 người đã được
biết nhiễm HBV > 6 tháng, những người này
đang được theo dõi điều trị viêm gan siêu vi B ở
các nơi khác như BV Đa Khoa Tỉnh Bình Thuận
hoặc các trung tâm ở TP Hồ Chí Mình Nhưng
hạn chế của nghiên cứu này là không ghi nhận
được những bệnh nhân trên đang điều trị thuốc
gì, diễn tiến điều trị thế nào nên không thể đánh
giá được vấn đề đáp ứng điều trị ở nhóm dân số
này, do đó chưa thể chắc chắn nguyên nhân gây
men ALT cao là do HBV kiểm soát chưa tốt Tuy
nhiên, đây cũng là một kết quả đáng lưu ý, và
cần có nghiên cứu tiếp theo về vấn đề này để
làm rõ nguyên nhân men ALT cao
Mức độ xơ hóa của gan có ý nghĩa quan
trọng trong chỉ định điều trị, theo dõi tiến triển
và tiên lượng đáp ứng điều trị cũng như nguy cơ
biến chứng của VGSV B Có nhiều cách để đánh
giá độ xơ hóa gan như sinh thiết gan, đo độ đàn
hồi gan, tính các chỉ số xơ hóa như APRI, FIB-4
Theo Tổ chức y tế thế giới (2014) và Bộ y tế Việt
Nam (2014), chỉ số về tỉ lệ giữa AST - tiểu cầu
(APRI) được chấp nhận để đánh giá độ xơ hóa
gan trong bệnh viêm gan siêu vi B(1,11) Theo bảng
4, tỉ lệ APRI > 2 trong nghiên cứu này rất thấp (2,9%), tương ứng tỉ lệ siêu âm bụng ghi nhận kết quả gan phản âm thô và dịch màng bụng chỉ
là 6,7%.Theo Chen CJ và cộng sự, nồng độ siêu
vi trong máu, tuổi cao và giới nam là yếu tố nguy
cơ diễn tiến xơ gan và UTBMTBG(3), tuy nhiên trong nghiên cứu này tỉ lệ xơ gan không cao, cũng như không có trường hợp nào nghi ngờcó khối u trong gan qua siêu âm Đây là một kết quả rất tốt tuy nhiên cần theo dõi thêm vì có thể
u gan nhỏ, khó phát hiện trên siêu âm
KẾT LUẬN Người ≥ 60 tuổi là những người đã về hưu, thu nhập giới hạn và thường có bệnh mạn tính
đi kèm nên việc đánh giá đúng mức tỉ lệ các bệnh lý mạn tính trong dân số là rất cần thiết cho việc xây dựng mô hình bệnh tật nhằm có biện pháp quản lý, chăm sóc sức khỏe hợp lý để tránh tốn kém Tỉ lệ 26% người ≥ 60 tuổi đến khám bệnh ở BV TP Phan Thiết có HBsAg (+) giúp các nhà quản lý y tế đánh giá đúng hơn và có nhiều
sự quan tâm hơn về vấn đề viêm gan siêu vi B tại địa phương, đặc biệt với dân số người cao tuổi
Tỉ lệ tăng ALT > 80 UI/L trong nghiên cứu khá cao, cần có nghiên cứu tiếp theo về vấn đề theo dõi, điều trị, hoạt tính của HBV để giải thích kết quả này Tỉ lệ trường hợp có hình ảnh xơ gan trên siêu âm không cao, và không có trường hợp nào thấy u gan trong nghiên cứu là một kết quả tốt, nhưng cần theo dõi thêm
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Bộ Y tế (2014), "Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh viêm gan vi rút B".Quyết định số 5448/QĐ-BYT ngày 30 tháng 12 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế
2 Cao Ngọc Nga, Phạm Thị Lệ Hoa, Nguyễn Đỗ Nguyên (2003), "Nhiễm vi rút viêm gan B ở người chủng ngừa tại TP
Hồ Chí Minh năm 2001 và 2002".Y Học TP Hồ Chí Minh, 2,
pp 111-114
3 Chen CJ, Yang HI, Su J, al et (2006), "Risk of hepatocellular carcinoma across a biological gradient of serum hepatitis B virus DNA level".JAMA, 295 (65-73)
4 Do Huy Son, Yamada H, Fujimoto M, al et (2014), "High prevalences of hepatitis B and C virus infections among adults living in Binh Thuan province, Vietnam".Hepatology Research, 45 (3), pp 259-268
Trang 65 Kondo Y, Tsukada K, Takeuchi T, al et (1993), "High carrier
rate after hepatitis B virus infection in the
elderly".Hepatology, 18, pp 768-774
6 Nguyễn Hữu Chí, Cao Ngọc Nga (2001), "Nhiễm vi rút
viêm gan B trong sinh viên y khoa".Y Học TP Hồ Chí Minh,
1 (393), pp 393-396
7 Nguyễn Văn Bàng, Nguyễn Thị Vân Anh (2010), "Tỷ lệ
mang HBsAg và một số yếu tố nguy cơ mang HBsAg của
các thành viên trong hộ gia đình: Nghiên cứu cộng đồng tại
một xã miền Trung (xã Quỳnh Đôi, huyện Quỳnh Lưu, tỉnh
Nghệ An)".Y Học TP Hồ Chí Minh, 14 (4), pp 116-122
8 Quỹ Dân số Liên hiệp quốc (2011), "Già hóa dân số và người
cao tuổi ở Việt Nam Thực trạng, dự báo và một số khuyến
nghị chính sách"
9 Schoniger-Hekele M, Muller C, Kutilek M, al et (2001),
"Hepatocellular carcinoma in Central Europe: prognostic features and survival".Gut, 48, pp 103-109
10 Trần Hữu Bích, Nguyễn Thúy Quỳnh, al et (2010), "Điều tra dịch tễ tình hình nhiễm vi rút viêm gan B và C tại Hà Nội và Bắc Giang".Y Học TP Hồ Chí Minh, 14 (4), pp 71-82
11 Ủy ban thường vụ Quốc hội (2000), "Người cao tuổi".Pháp lệnh số 23/2000/PL-UBTVQH 10
12 World Health Organization (2014), "Hepatitis B"