Cytomegalovirus (CMV) vẫn là nhiễm virus quan trọng nhất sau ghép thận(14, 12, 23) . Nếu không điều trị phòng ngừa, 40 – 100% bệnh nhân ghép thận bị nhiễm CMV và đến 67% bệnh nhân bị bệnh CMV. Với những chiến lược phòng ngừa hiện nay, tỉ lệ giảm còn 17 – 92% và 0 – 37% ở bệnh nhân ghép thận. Tần suất mắc cao hơn sau ghép thận tụy.
Trang 1BỆNH LÝ ĐƯỜNG TIÊU HÓA DO CYTOMEGALOVIRUS
SAU GHÉP THẬN
Nguyễn Thị Thanh Thùy * , Võ Thị Ngọt * , Tạ Phương Dung *
GIỚI THIỆU
Cytomegalovirus (CMV) vẫn là nhiễm
Nếu không điều trị phòng ngừa, 40 – 100%
bệnh nhân ghép thận bị nhiễm CMV và đến
67% bệnh nhân bị bệnh CMV Với những
chiến lược phòng ngừa hiện nay, tỉ lệ giảm
còn 17 – 92% và 0 – 37% ở bệnh nhân ghép
thận Tần suất mắc cao hơn sau ghép thận tụy
Nhiễm virus và bệnh thường xảy ra nhiều
nhất ở 100 ngày đầu tiên sau ghép, thời điểm
bệnh nhân được dùng ức chế miễn dịch liều
cao nhất
Ở bệnh nhân ghép thận, bệnh CMV được
biểu hiện là hội chứng nhiễm CMV, đặc trưng
bởi sốt, giảm bạch cầu hoặc giảm tiểu cầu, và
suy nhược, hoặc bệnh xâm lấn mô (viêm phổi,
bệnh đường tiêu hóa, viêm gan, viêm tụy,
viêm não, viêm màng mạch võng mạc, viêm
cơ tim, viêm thận, viêm bàng quang hoặc bệnh
Bệnh Cytomegalovirus đường tiêu hóa
(CMV đường tiêu hóa) là biểu hiện lâm sàng
thường gặp nhất của bệnh CMV xâm lấn mô sau
ghép, thường xuất hiện muộn, sau 100 ngày sau
ghép, sau khi ngưng điều trị dự phòng và đón
đầu(12,19,20, 25) Ở bệnh nhân sơ nhiễm, 42% có biểu
hiện ở đường tiêu hóa Mức độ tổn thương
đường tiêu hóa là yếu tố tiên đoán tái phát sau
điều trị 27% bệnh nhân tái phát trong vòng 3
tháng sau khi kết thúc điều trị kháng virus nếu tổn thương lan rộng ở cả đường tiêu hóa trên và dưới Trên những bệnh nhân này, bệnh CMV đường tiêu hóa không điều trị sẽ làm gia tăng bệnh suất và tử suất do biến chứng xuất huyết tiêu hóa và thủng ruột
HUMAN CMV(14)
Cytomegalovirus (CMV) là tác nhân gây nhiễm trùng cơ hội thường gặp nhất sau ghép thận, gây nhiều biến chứng và tử vong cho
duy nhất và quan trọng nhất ảnh hưởng đến kết quả ghép Nó có ảnh hưởng trực tiếp lẫn gián tiếp trên bệnh nhân ghép thận Human CMV hoặc human herpesvirus 5 là virus chuỗi
betaherpesvirinae Tỉ lệ huyết thanh dương tính với CMV trong dân số từ 30 – 97% và tăng theo tuổi CMV có thể lây qua nước bọt, nước tiểu, quan hệ tình dục, nhau thai, cho con bú, truyền máu, ghép tạng đặc, hoặc ghép tế bào máu gốc(14)
Sau khi sơ nhiễm, virus sống ẩn dật lâu dài trong người ký chủ Tái hoạt định kì với sự sản xuất và ly giải virus xảy ra ở cả người có hệ miễn dịch bình thường lẫn suy giảm miễn dịch Việc này cũng thường gặp ở bệnh nhân ghép tạng đặc Sự tái hoạt CVM tiềm ẩn thường xảy ra thông qua sự hoạt hóa của gen sao chép virus
“immediate-early (ie)” Tổn thương thiếu máu
* Khoa Thận nội – Miễn dịch ghép BVND 115
Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Thị Thanh Thùy ĐT: 0903103994 Email: ngthanhthuy78@gmail.com
Trang 2tái tưới máu giúp cho sự nhân lên của virus
thông qua tái hoạt những chủng hiếu khí – qua
trung gian tái hoạt protein activator 1 Stress
prostaglandins) và một số thuốc (pentoxyfylline
và catecholamines) hoạt hóa gen sao chép virus
thông qua con đường cAMP
CMV là một kháng nguyên mạnh, và việc
nhiễm chúng gây ra đáp ứng miễn dịch tế bào và
dịch thể Đầu tiên, sự hoạt hóa đáp ứng miễn
dịch thông qua tế bào B dẫn đến hình thành các
kháng thể immunoglobulin M (IgM), IgG và IgA
Tuy nhiên, do virus nhân lên bên trong tế bào,
những kháng thể này không giúp bảo vệ chống
lại CMV Đáp ứng miễn dịch tế bào thông qua tế
kiểm soát sự nhân lên của virus và giúp bảo vệ
lâu dài tránh mắc bệnh CMV Tuy nhiên, CMV
có tính điều hòa miễn dịch, ảnh hưởng đến sự
sản xuất nhiều cytokin và chemokine, những
chất này ức chế sự đáp ứng của tế bào T và tế
bào diệt tự nhiên, cũng như đáp ứng miễn dịch
thể dịch
Ở người có hệ miễn dịch bình thường, nhiễm
CMV tiên phát thường không triệu chứng, mặc
dù cũng có vài trường hợp biểu hiện hội chứng
giống cúm Ngược lại, ở bệnh nhân bị ức chế
miễn dịch, nhiễm CMV tiên phát, tái hoạt nhiễm
trùng tiềm ẩn, hoặc tái nhiễm chuỗi khác thường
gây ra bệnh CMV
Ảnh hưởng của nhiễm CMV trên bệnh nhân
ghép tạng được chia thành hai loại: tác động trực
tiếp của nhiễm trùng gây hội chứng giống cúm
hoặc bệnh xâm lấn mô, và tác động gián tiếp,
hậu quả của việc nhiễm virus trong thời gian dài
và nguyên nhân một phần do đáp ứng miễn
(thải ghép cấp, tiểu đường mới khởi phát, nhiễm trùng cơ hội) và lâu dài (suy chức năng mảnh ghép, sống còn)
NGUY CƠ CMV Ở BỆNH NHÂN GHÉP THẬN
Nguy cơ nhiễm và bệnh CMV phụ thuộc mạnh mẽ vào tình trạng huyết thanh học CMV của người cho (D) và người nhận (R) Người nhận CMV âm, người cho CMV dương (D+/R-) là nguy cơ cao nhất, trong khi D+/R+ hoặc D-/R+ là nguy cơ trung bình Ghép cặp D-/R- là nguy cơ thấp nhất, với tỉ lệ bệnh CMV < 5%, cho thấy người nhận chỉ nhận máu CMV âm, hoặc máu đã diệt hết bạch cầu trong và sau
cả bệnh nhân D+/R-, D+/R+ và D-/R+, uống ganciclovir hoặc valganciclovir ít nhất 3 tháng sau ghép, và 6 tuần sau điều trị với kháng thể
Ghép tim, gan, thận (8 - 35%) nguy cơ bị bệnh CMV nhiều hơn ghép tụy, tụy-thận (50%),
và nhiều hơn nữa so với ghép phổi, phổi-tim
dịch cũng ảnh hưởng lên tỉ lệ và độ nặng của
CMV, trong khi sirolimus lại có tác dụng bảo vệ Ảnh hưởng của mycophenolate còn đang bàn cãi Dùng kháng thể kháng lympho bào (antithymocyte globulin hoặc muromonab CD3) làm tăng 2-5 lần bệnh CMV, trong khi basiliximab và daclizumab không làm tăng tỉ lệ bệnh Những yếu tố khác gồm bất tương hợp HLA-B và HLA-DR, thải ghép cấp, tải lượng virus máu ban đầu và tốc độ tăng virus máu, miễn dịch tế bào CD4 và CD8 đặc hiệu CMV, và kháng thể (14)
Trang 3BỆNH CMV ĐƯỜNG TIÊU HÓA
Đường tiêu hóa là nơi thường mắc bệnh
lâm sàng nghi ngờ bệnh đường tiêu hóa do
CMV khi bệnh khởi phát ở bệnh nhân bị suy
giảm miễn dịch, tuy nhiên cũng có thể xảy ra ở
người có hệ miễn dịch bình thường nhưng rất
hiếm Mặc dù bệnh CMV đường tiêu hóa hầu
hết do tái hoạt nhiễm CMV tiềm ẩn ở bệnh
nhân suy giảm miễn dịch, nhiễm CMV mới
hoặc tái nhiễm chuỗi DNA khác của CMV
cũng có thể gây bệnh đường tiêu hóa ở nhóm
bệnh nhân này Bệnh CMV đường tiêu hóa
được phân loại thành viêm dạ dày ruột, viêm
tá tràng, viêm hồi tràng, viêm đại tràng, viêm
trực tràng hoặc làm nặng thêm bệnh viêm ống
tiêu hóa (inflammatory bowel disease) Ngoài
ra, viêm gan, viêm tụy và bệnh lý đường mật
(viêm túi mật, viêm đường mật và hẹp nhú
Vater) do CMV cũng đã được báo cáo ở bệnh
nhân ghép tạng đặc
Triệu chứng lâm sàng thường không đặc
hiệu Bệnh nhân thường có những triệu chứng
sau: sốt, chán ăn, suy nhược, sụt cân, mất
nước, đau bụng lan tỏa hoặc khu trú vùng
bụng dưới, bụng đề kháng, buồn nôn, nôn,
tiêu chảy phân nước kéo dài, tiêu phân máu,
có tiêu chảy cần chẩn đoán phân biệt với
những nguyên nhân khác ngoài nhiễm CMV
gồm tác dụng phụ của thuốc ức chế miễn dịch
mycophenolate sodium, tacrolimus, mTOR),
Campylobacter, E.coli, Samonella, v.v.), nhiễm
virus (Norovirus, Rotavirus, v.v.), nhiễm nấm
và kí sinh trùng, những nguyên nhân khác
như những bệnh đi kèm (đái tháo đường, ure huyết), tăng sinh lympho sau ghép, những thuốc khác (colchicin, allopurinol, kháng sinh,
hạ áp, statin, thuốc viên hạ đường huyết, sắt)(2,4,18) Ngoài ra còn do bệnh viêm ống tiêu hóa mới xuất hiện sau ghép, bệnh mảnh ghép chống ký chủ
Khám lâm sàng có những dấu hiệu ở bụng khác nhau tùy vào giai đoạn bệnh Không có dấu hiệu gì vào giai đoạn sớm của bệnh Đau nhẹ ở đại tràng xuống và đại tràng sigma khi ruột đã bị ảnh hưởng Sốt và có dấu phúc mạc, tiếng nhu động ruột bất thường Viêm đại tràng do CMV trên bệnh nhân có bệnh viêm ống tiêu hóa từ trước có khả năng gây những biến chứng nặng như toxic megacolon, dò đại tràng – bàng quang, thủng ruột và viêm phúc mạc gây tình trạng
viêm ống tiêu hóa dường như có liên quan đến việc nhiễm CMV hoặc tái hoạt, điều này phù hợp với giả thuyết CMV thường hướng đến tăng sinh trong mô hạt Viêm toàn bộ ruột già gây ra một vùng lớn niêm mạc bị loét, dẫn đến tăng sinh của CMV Một số nghiên cứu cho thấy luôn tìm thấy CMV trong mô hạt và những mô loét sâu, cho thấy CMV lan tỏa trong niêm mạc bị viêm thông qua tế bào đơn nhân, sau đó tăng sinh trong niêm mạc
CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Ở bệnh nhân ghép tạng đặc, chẩn đoán nhiễm CMV dựa trên phát hiện CMV trong máu ngoại vi Chẩn đoán bệnh CMV dựa trên sự hiện diện của dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng “điển hình” của cơ quan đích kèm phát hiện CMV trong máu và/hoặc trong cơ quan bị ảnh hưởng
Huyết thanh học CMV(9,14): tìm kháng thể
Trang 4CMV-IgM có độ nhạy 100% và đặc hiệu 99% cho
những nhiễm trùng gần đây Nồng độ IgM
thường giảm xuống sau 2-3 tháng nhiễm CMV
cấp và không phát hiện được sau 12 tháng Ở
bệnh nhân suy giảm miễn dịch bị nhiễm CMV
hoạt động, IgM có thể không được phát hiện
trong một số trường hợp Kháng thể đặc hiệu
CMV-IgG tăng gấp 4 lần bình thường, xuất hiện
sau IgM 2-4 tuần, gợi ý nhiễm cấp Điều này gây
hạn chế trong chẩn đoán cho bệnh nhân ghép
tạng đặc bị bệnh đường tiêu hóa nặng vì nồng
độ IgG trước đó thường không có sẵn
Tìm kháng nguyên CMV trong máu(14,16,17,21): là
test miễn dịch huỳnh quang bán định lượng
phát hiện phosphoprotein 65 (pp65) được sản
xuất bởi tế bào bạch cầu bị nhiễm CMV trong
máu ngoại vi Kết quả thể hiện số tế bào dương
tính pp65 trên số bạch cầu đánh giá Xét
nghiệm có độ nhạy (54 – 64%) và độ đặc hiệu
cao (88 – 94%) Tế bào dương tính pp65 càng
cao thì tỉ lệ bị bệnh CMV có triệu chứng càng
nhiều Xét nghiệm dễ thực hiện và không cần
thiết bị đắt tiền Bệnh phẩm là máu hoặc dịch
não tủy, độ nhạy và đặc hiệu tương đương với
cấy nhưng là phương pháp bán định lượng, dễ
cho ra kết quả chủ quan, khác nhau giữa các
phòng xét nghiệm Hơn nữa, mẫu máu toàn
phần phải được làm trong vòng 6-8 giờ sau khi
lấy ra khỏi cơ thể để tránh làm giảm độ nhạy,
và xét nghiệm không thể thực hiện nếu bạch
cầu trong máu giảm thấp (< 200/µL)
Định lượng CMV DNA(10,14,17): PCR hoặc
tương, bạch cầu, phân, hoặc mô Những test này
có thể định tính hoặc định lượng Độ nhạy thay
đổi từ 64-100% và độ đặc hiệu từ 40-92% Tải
lượng CMV càng cao, bệnh nhân càng có nhiều
triệu chứng và giúp ích trong theo dõi điều trị Nhưng có một số hạn chế đặc biệt là phương pháp định lượng: những khoang máu khác nhau
có nồng độ DNA-CMV khác nhau, chưa có điểm cắt được chuẩn hóa để xác định có bệnh Test DNA-CMV tương hợp với test tìm kháng nguyên khoảng 80%
Tìm kháng nguyên pp65 trong máu và CMV DNA PCR thích hợp trong theo dõi nhiễm CMV
ở những trường hợp điều trị đón đầu, chẩn đoán bệnh CMV ở bệnh nhân ghép tạng đặc có triệu chứng và theo dõi đáp ứng điều trị kháng virus Lựa chọn xét nghiệm nào tùy thuộc vào điều kiện sẵn có và kỹ thuật của những phòng xét nghiệm địa phương Tuy nhiên, cả hai đều không đủ nhạy để chẩn đoán bệnh CMV đường tiêu hóa và do đó, nếu âm tính, không thể loại trừ nhiễm loại trừ nhiễm CMV đường tiêu hóa
Cấy CMV(9,20): Nuôi cấy virus từ mô bệnh phẩm không phổ biến vì độ nhạy thấp (< 45%)
và cần thời gian dài (nhiều ngày đến nhiều tuần) Nuôi cấy virus từ phân hoàn toàn không
có giá trị
Nội soi(20,25): cho thấy có tổn thương ống tiêu
hóa gồm đỏ, xuất tiết, phù nề, viêm trợt, loét, giả
u và thậm chí có biểu hiện của viêm đại tràng giả mạc Nếu mẫu sinh thiết được lấy ở vùng niêm mạc bị tổn thương, đặc biệt ở trung tâm của vết loét, chẩn đoán dương tính sẽ cao hơn CMV thường gây bệnh bên đại tràng phải, nhưng khả năng tìm thấy bệnh cũng có thể có ở vùng niêm mạc mà đại thể thấy bình thường
Mô bệnh học CMV(20,25): là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán CMV xâm lấn cơ quan (VD: viêm ruột CMV) Điển hình là hiện diện tế bào khổng lồ trên mẫu mô ruột (lấy qua nội soi) được nhuộm H&E, những tế bào này chứa thể
Trang 5vùi nhân lớn, thỉnh thoảng được bao quanh bởi
vòng trong suốt (hình ảnh “mắt cú”) và những
thể vùi trong tương bào nhỏ hơn Những tế bào
này có thể nhìn thấy ở tế bào nội mô mạch máu
trong thành ruột, tế bào biểu mô ruột Nhiều
nghiên cứu khẳng định tế bào này đặc hiệu cho
chẩn đoán nhiễm CMV nhưng đôi khi khó tìm
thấy, cần nhiều thời gian hơn và sự nỗ lực của
các nhà giải phẫu bệnh Hóa mô miễn dịch với
kháng thể đơn dòng chống CMV làm tăng tỉ lệ
chẩn đoán xác định so với chỉ nhuộm H&E
truyền thống, độ nhạy cảm xấp xỉ 93% Tuy
nhiên, kết quả sẽ âm tính giả nếu lấy mẫu sinh
thiết ở vùng không có CMV
ĐIỀU TRỊ
Ganciclovir truyền tĩnh mạch là điều trị hàng
đầu ở bệnh CMV đường tiêu hóa Liều dùng
5mg/kg mỗi 12 giờ, truyền tĩnh mạch trong 60
phút, thời gian điều trị tối thiểu 2 - 3 tuần(9, 20)
Cần theo dõi kháng nguyên pp65 máu hoặc
CMV DNA mỗi tuần cho đến khi âm tính hai
lần Tác dụng phụ thường gặp nhất của
ganciclovir là giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, nổi
ban, hạ huyết áp, buồn nôn, nôn và đau đầu
Mặc dù valganciclovir có thể điều trị thành công
bệnh CMV đường tiêu hóa như một vài nghiên
cứu đã công bố, cho đến khi có thêm bằng chứng
chắc chắn, thuốc này chưa thể được khuyến cáo
là điều trị hàng đầu cho bệnh CMV đường tiêu
hóa, mà chỉ nên xem xét là điều trị cứu cánh
trường hợp bệnh nặng không đáp ứng điều trị,
tải lượng virus cao, hoặc giảm bạch cầu, liều
thuốc ức chế miễn dịch cần giảm cho đến khi
bệnh cải thiện mặc dù phải đối diện với nguy cơ
thải ghép
Bảng 1: Kháng virus dùng trong điều trị bệnh CMV
và trong điều trị đón đầu HD, hemodialysis (lọc máu); IV, intravenous (truyền tĩnh mạch)
IV ganciclovir (truyền chậm ít nhất trên 1 giờ)
lần/tuần sau HD
Những trường hợp nặng đe dọa tính mạng, hoặc ganciclovir không dung nạp do ức chế tủy nặng, cần chuyển sang phối hợp với foscarnet
thuốc ức chế chuỗi DNA polymerases của tất cả herpes virus và không như ganciclovir không cần phosphoryl hóa để có tác dụng Thuốc dùng đường tĩnh mạch với liều 90mg/Kg mỗi 12 giờ, truyền tĩnh mạch trong ít nhất 2 giờ, điều trị trong 2-3 tuần, và theo dõi nồng độ magnesium
và calcium máu Mặc dù cidofovir được dùng điều trị bệnh CMV, có rất ít nghiên cứu về sử dụng thuốc này trong bệnh cảnh CMV đường tiêu hóa và thuốc cũng gây độc thận lệ thuộc liều tương tự foscarnet
CMV hyperimmune globulin có thể có lợi, nhưng chỉ xem là điều trị hỗ trợ trong trường
đỡ gồm thuốc ngăn ngừa hoặc giảm tiêu chảy, thuốc giảm đau Chú ý bổ sung dinh dưỡng hoặc dinh dưỡng tĩnh mạch (IV) phòng ngừa mất cơ
do bệnh nặng Điều trị phẫu thuật khi có biến chứng ngoại khoa
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Alhyraba M, Grim SA, et al (2007) Unusual presentation
of cytomegalovirus enteritis after liver and kidney
transplantation Transplant Infectious Disease, 9 (4): p
343-346
Trang 62 Arslan H, Inci EK, et al (2007) Etiologic agents of
diarrhea in solid organ recipients Transplant Infectious
Disease, 9 (4): p 270-275
3 Asberga A, Humarb A, et al (2007) Oral Valganciclovir Is
Noninferior to Intravenous Ganciclovir for the Treatment
of Cytomegalovirus Disease in Solid Organ Transplant
Recipients American Journal of Transplantation, 7: p 2106–
2113
4 Aulagnon F, Scemla A, et al (2014) Diarrhea after Kidney
Transplantation: A New Look at a Frequent Symptom
Transplantation, 98: p 806-816
5 Bataille S, Moal V, et al., Cytomegalovirus risk factors in
renal transplantation with modern immunosuppression
Transplant Infectious Disease, 12 (6): p 480-488
6 Brennan DC, Legendre C, et al (2011) Cytomegalovirus
Incidence between Everolimus versus Mycophenolate in
De Novo Renal Transplants: Pooled Analysis of Three
Clinical Trials American Journal of Transplantation, 11: p
2453–2462
7 Carstens J, Andersen HK, et al (2006) Cytomegalovirus
infection in renal transplant recipients Transplant
Infectious Disease, 8 (4): p 203-212
8 Cervera C, Fernández-Ruiz M, et al (2011) Epidemiology
and risk factors for late infection in solid organ transplant
recipients Transplant Infectious Disease, 13 (6): p 598-607
9 Christidou A, Zambeli E, and Mantzaris G (2007)
Cytomegalovirus and Inflammatory Bowel Disease:
pathogenicity, diagnosis and treatment Annals of
Gastroenterology, 20 (2): p 110-115
10 Durand CM, Marr KA, et al (2014) Detection of
Cytomegalovirus DNA in Plasma as an Adjunct
Diagnostic for Gastrointestinal Tract Disease in Kidney
and Liver Transplant Recipients Clinical Infectious
Diseases, 57 (11): p 1550-1559
11 Garrido E, Carrera E, et al (2013), Clinical significance of
cytomegalovirus infection in patients with inflammatory
bowel disease World J Gastroenterol, 19 (1): p 17-25
12 Helanterä I, Schachtner T, et al., (2014) Current
characteristics and outcome of cytomegalovirus infections
after kidney transplantation Transplant Infectious Disease
16(4): p 568-577
13 Indriolo A and Ravelli P (2014), Clinical management of
inflammatory bowel disease in the organ recipient World J
Gastroenterol, 2014 20(13): p 3525-3533
Clinician's Update Am J Kidney Dis., 2011 58(1): p
118-126
15 Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Transplant Work Group (2009), KDIGO Clinical Practice Guideline for the Care of Kidney Transplant Recipient
Chapter 13: viral diseases Am J Transplant, 2009 9(3): p
S44-S58
16 Kotton CN, Kumar D et al (2013), Updated International
Cytomegalovirus in Solid-Organ Transplantation
Transplantation, 2013 96: p 333-360
17 Lazzarotto T (2011), The best practices for diagnosis and monitoring of CMV infection in immunocompromised
patients HAART, 10: p 290-298
18 Lee LY and Ison MG (2014), Diarrhea caused by viruses in
transplant recipients Transplant Infectious Disease 16(3): p
347-358
19 Lee, Y.M., Y.H Kim, et al (2014), Cytomegalovirus infection after acute rejection therapy in seropositive
kidney transplant recipients Transplant Infectious Disease
16(3): p 397-402
Cytomegalovirus Infection of the Gastrointestinal System
in Solid Organ Transplant Recipients Curr Infect Dis Rep,
2012 14(1): p 33-40
21 Nagata N, Kobayakawa M, et al (2011), Diagnostic value
of antigenemia assay for cytomegalovirus gastrointestinal
disease in immunocompromised patients World J
Gastroenterol, 2011 17(9): p 1185-1191
22 Varani S and Landini MP (2011), Cytomegalovirus-induced immunopathology and its clinical consequences
Herpesviridae, 2011 2(6): p 1-14
23 Weikert BC and Blumberg EA, (2008), Viral Infection after Renal Transplantation: Surveillance and Management
Clin J Am Soc Nephrol, 2008 3: p S76-S86
24 Yi F, Zhao J, et al (2013), The prevalence and risk factors
of cytomegalovirus infection in inflammatory bowel
disease in Wuhan, Central China Virology Journal, 2013
10(43): p 1-10
25 You DM, Mark MD (2012), Cytomegalovirus Infection and
the Gastrointestinal Tract Curr Gastroenterol Rep, 2012
14(4): p 334-342