Chênh lệch chiều dài chân là biến chứng thường gặp sau thay khớp háng. Muốn hạn chế biến chứng này trước hết cần xác định chênh lệch trong mổ chính xác để phẫu thuật viên có cơ sở điều chỉnh chiều dài. Bài viết đánh giá độ chính xác của một thước đo chênh lệch chiều dài trong mổ thay khớp háng.
Trang 1SỬ DỤNG THƯỚC ĐO TRONG MỔ ĐỂ XÁC ĐỊNH CHÊNH LỆCH CHIỀU DÀI HAI CHÂN TRÊN BỆNH NHÂN THAY KHỚP HÁNG TOÀN PHẦN
Lê Viết Sơn*, Bùi Hồng Thiên Khanh* , **
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Chênh lệch chiều dài chân là biến chứng thường gặp sau thay khớp háng Muốn hạn chế biến
chứng này trước hết cần xác định chênh lệch trong mổ chính xác để phẫu thuật viên có cơ sở điều chỉnh chiều dài Chúng tôi sử dụng và đánh giá độ chính xác của một thước đo chênh lệch chiều dài trong mổ thay khớp háng
Mục tiêu nghiên cứu: So sánh kết quả đo chênh lệch chiều dài hai chân bằng thước đo trong mổ và chênh
lệch thực sự sau mổ
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả loạt ca trên 35 bệnh nhân thay khớp háng toàn phần tại Bệnh
viện Đại học Y Dược TPHCM từ tháng 12/2017 - 6/2018 Dụng cụ đo được sử dụng trong mổ để xác định chênh lệch chiều dài hai chân và kết quả này được so sánh với chênh lệch trên phim X quang EOS sau mổ
Kết quả: Sai biệt của kết quả đo bằng thước trong mổ và kết quả sau mổ là 2,78±2,51mm và sự khác biệt này
không có ý nghĩa thống kê Có sự tương quan chặt giữa hai kết quả này với hệ số R=0,85
Kết luận: Sử dụng thước đo chênh lệch chiều dài chân trong mổ có thể là cơ sở tin cậy để phẫu thuật viên
lựa chọn dụng cụ điều chỉnh chiều dài chân
Từ khóa: chênh lệch chiều dài hai chân, thay khớp háng
ABSTRACT
INTRAOPERATIVE MEASUREMENT DEVICE TO DETERMINE LIMB-LENGTH DISCREPANCY
IN TOTAL HIP ARTHROPLASTY
Le Viet Son, Bui Hong Thien Khanh
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 23 - No 2- 2019: 108 - 113
Introduction: Limb- length discrepancy is a common complication after hip arthroplasty In order to avoid
this complication, it is necessary to determine the intraoperative discrepancy exactly so that the surgeon has the guide to adjust the limb-length We used and evaluated the accuracy of an intraoperative measurement device to determine limb-length discrepancy in total hip arthroplasty
Objectives: Comparing the results of measuring the limb-length discrepancy by intraoperative
measurement device and postoperative measurement
Methods: Serial cases study in 35 patients performed total hip arthroplasty in the University Medical
Center from 12/2017 to 6/2018 The measurement device is used in to determine the intraoperative limb length discrepancy and this result is compared with the discrepancy on the post-operative EOS X-ray film
Results: Using intraoperative measurement device can be a reliable guide for surgeons to adjust limb-length
discrepancy
Keywords: limb-length discrepancy, total hip arthroplasty
*Khoa Chấn thương Chỉnh hình, Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh
**Bộ môn Chấn thương Chỉnh hình và Phục hồi chức năng, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh
Tác giả liên lạc: BS Lê Viết Sơn ĐT: 0346592742 Email: son.lv@umc.edu.vn
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay phẫu thuật thay khớp được thực
hiện khá rộng rãi và phổ biến đã giúp cải
thiện triệu chứng và chất lượng cuộc sống của
rất nhiều bệnh nhân(4) Bên cạnh thành công
của phẫu thuật, vẫn còn những vấn đề tồn tại,
biến chứng, tai biến trong và sau phẫu thuật
mà phẫu thuật viên cũng như bệnh nhân cần
phải đối mặt Một trong những vấn đề không
phải là hiếm gặp đó là chênh lệch chiều dài
hai chân sau mổ(2) Chênh lệch chiều dài chân
làm giảm chức năng khớp háng sau mổ, gây
đau lưng, ảnh hưởng dáng đứng và đi lại,
mất vững khớp háng, trật khớp, lỏng dụng
cụ, liệt thần kinh ngồi(2)
Hiện nay với các thiết kế của dụng cụ khớp
nhân tạo, phẫu thuật viên có thể lựa chọn các
chỏm cầu khác nhau để điều chỉnh chiều dài
chân Vấn đề là cần phải xác định được chênh
lệch chiều dài chân trong mổ chính xác để phẫu
thuật viên có cơ sở điều chỉnh chiều dài Phần
lớn các phẫu thuật viên sử dụng phương pháp
so hai gối, tuy nhiên phương pháp này tương
đối chủ quan và không chính xác Chúng tôi sử
dụng và đánh giá độ chính xác của một thước đo
chênh lệch chiều dài trong mổ thay khớp háng
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca
Đối tượng nghiên cứu
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Các trường hợp thay khớp háng toàn phần
tại khoa Chấn thương chỉnh hình, Bệnh viện Đại
học Y Dược Tp Hồ Chí Minh từ tháng 12/2017-
6/2018
Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân có chênh lệch chiều dài chân do
nguyên nhân dưới khớp háng, có dị tật bẩm sinh
ở chi dưới, bệnh nhân không đồng ý tham gia
nghiên cứu
Dụng cụ thước đo trong mổ
Dụng cụ thước đo trong mổ gồm có 3 phần
(Hình 1) [1] Thước A: là thước dùng để đo
chiều dài, trên thước đo có chia vạch với độ chia nhỏ nhất là 1 mm và giới hạn đo là 25mm [2] Đinh B: đinh này được đóng vững chắc vào xương chậu và có thể được cố định vào thước
A bằng chốt D có núm vặn [3] Đoạn dò C: là một đinh nhỏ chỉ dấu cho vị trí trên mấu chuyển lớn xương đùi và có thể trượt theo chiều dài của thước A
Hình 1 Dụng cụ thước đo trong mổ
Để có thể kiểm soát tư thế chân khi đo trong
mổ, chúng tôi sử dụng một dụng cụ làm giá đỡ chân được lắp vào bàn phẫu thuật, cấu tạo gồm một bàn để chân nối với bàn phẫu thuật thông qua một chân bàn Chân bàn được gắn cố định vào một vị trí trên bàn phẫu thuật vào thời điểm trước mổ và độ cao của bàn để chân sẽ được điều chỉnh sao cho khi đặt lên bàn để chân, chân
mổ sẽ nằm ngang so với mặt đất (Hình 2)
Hình 2 Đặt tư thế chân lên giá đỡ chân
Mỗi lần thực hiện việc đo bằng thước trong
mổ, bàn chân sẽ được đặt lên giá đỡ chân sao cho: [1] gối giữ ở tư thế thẳng; [2] gót chân nằm ở mép sau của bàn để chân; [3] cạnh trong
Trang 3của bàn chân áp sát vào mặt bàn để chân Với
giá đỡ chân này, bàn chân trong các lần đo sẽ
được giữ cố định ở cùng một vị trí, và cùng
với gối ở tư thế thẳng, sẽ kiểm soát được tư thế
dạng/khép, gấp/duỗi và xoay trong/ xoay
ngoài khớp háng trong các lần đo
Phương pháp đo trong mổ
Phương pháp đo trong mổ được tiến hành
theo các bước như sau (Hình 3):
Hình 3 Minh họa đo trong mổ
Bệnh nhân được kê nằm nghiêng, rạch da
đường mổ sau ngoài vào bộc lộ khớp háng Sau
khi bộc lộ ổ cối, đinh B được đặt thẳng góc vào
xương chậu cách bờ trên ổ cối khoảng 2cm, nằm
trên đường thẳng với trục thân xương đùi
Trước khi tiến hành cắt cổ xương đùi, đánh
dấu một điểm trên mấu chuyển lớn bằng đốt
điện Dụng cụ đo được lắp vào đinh B trên ổ cối
Đặt chân phẫu thuật lên giá đỡ chân ở một vị trí
cố định Điều chỉnh thanh dò C trượt dọc trên
thước A đến vị trí đã đánh dấu bằng đốt điện
trước đó Đọc số đo khoảng cách DE, gọi là d0,
đây là con số đo trước mổ
Sau đó cuộc phẫu thuật thay khớp diễn ra
như thông thường Sau khi phẫu thuật viên đặt
dụng cụ khớp nhân tạo Đo lại khoảng cách từ
đinh B đến điểm đánh dấu ở mấu chuyển lớn
như trên, với chân phẫu thuật được đặt lại vị trí
cũ trên giá đỡ chân, gọi khoảng cách này là d1
Khi đó chênh lệch d=d1-d0 là chênh lệch chiều dài
thay đổi do cuộc phẫu thuật
Các bước tiến hành nghiên cứu
Các bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh và không thỏa tiêu chuẩn loại trừ sẽ được thông báo và hỏi ý kiến về vấn đề tham gia nghiên cứu Các biến số nền: Tuổi, giới, bệnh lí cần phẫu thuật sẽ được thu thập Trước mổ, bệnh nhân được chụp X quang EOS chi dưới và xác định mức độ chênh lệch chiều dài hai chân trước mổ, gọi là ∆TRƯỚC MỔ Bệnh nhân được tiến hành phẫu thuật thay khớp háng, và tiến hành đo độ thay đổi chiều dài chân do phẫu thuật như phương pháp trình bày ở trên, gọi là d Từ chênh lệch chiều dài trước mổ và độ thay đổi chiều dài chân do phẫu thuật, ta tính được chênh lệch chiều dài chân ước đoán trong mổ; ∆TRONG
MỔ = ∆TRƯỚC MỔ + d Sau mổ 1 tuần, khi bệnh nhân đã tập đứng và đi được, bệnh nhân được chụp lại X quang EOS chi dưới kiểm tra, xác định chênh lệch chiều dài hai chân sau mổ, gọi là ∆SAU MỔ
Thu thập số liệu và thống kê
Các mẫu nghiên cứu được thống kê theo các đặc điểm về giới, tuổi, chẩn đoán, các đặc điểm chênh lệch chiều dài chân trước và sau mổ Kết quả đo đạc ∆TRONG MỔ sẽ được so sánh với kết quả ∆SAU MỔ trên X Quang EOS chi dưới bằng phép kiểm T-test bắt cặp Sự tương quan giữa kết quả đo trong mổ và sau mổ được phân tích Khoảng tin cậy 95% được sử dụng trong phân tích và giá trị p<0,05 được xem như có ý nghĩa thống kê Số liệu được nhập và xử lí bằng phần mềm Stata 14 và Microsoft Excel 13
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Có 35 bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu từ tháng 12/2017 - 6/2018, trong đó đa số là nam giới (68,57%) với tuổi trung bình là 57,68±16,02 Trong số các trường hợp bênh lí phẫu thuật, hoại
tử chỏm xương đùi chiếm đa số (71,43%) Trung bình trước mổ chênh lệch chiều dài hai chân là 6,17±6,10, với đa số bệnh nhân nằm trong nhóm
có chân mổ ngắn hơn chân không mổ từ 0-9mm (27 bệnh nhân chiếm 91,43%)
Trang 4Bảng 1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu
Tuổi Giới:
Nam
Nữ Chẩn đoán:
Hoại tử chỏm xương đùi
Thoái hóa khớp háng
Thất bại kết hợp xương
Chênh lệch chiều dài chân trước mổ
57,68±16,02
24 (68,57%)
11 (31,43%)
25 (71,43%)
7 (20,00%)
3 (8,57) 6,17±6,10
Chúng tôi so sánh giữa kết quả đo chênh
lệch chiều dài hai chân đo trong mổ bằng dụng
cụ đo và chênh lệch thực sự sau mổ trên X
quang EOS của bệnh nhân, sự sai biệt trung bình
giữa hai kết quả đo này là 2,78±2,51mm Sử
dụng phép kiểm T-test bắt cặp cho thấy sự sai
biệt giữa hai kết quả đo này là không có ý nghĩa
thống kê với p=0,43
Thống kê mối tương quan tuyến tính giữa
kết quả đo trong mổ và kết quả đo sau mổ cho
thấy có sự tương quan thuận với hệ số tương
quan tương đối chặt R=0,85
BÀN LUẬN
Đạt được cân bằng chiều dài chân trong
mổ thay khớp háng là một vấn đề đôi khi
không hề dễ dàng Hiện nay với thiết kế của
những dụng cụ khớp nhân tạo, phẫu thuật
viên có thể lựa chọn các chỏm cầu có kích
thước khác nhau để điều chỉnh chiều dài trong
mổ Vấn đề đặt ra là phải xác định được chênh
lệch chiều dài chân trong mổ để phẫu thuật
viên có cơ sở điều chỉnh chiều dài Có nhiều
phương pháp đánh giá trong mổ đã được
nhiều tác giả đưa ra So trực tiếp hai gối là một
phương pháp thường được sử dụng nhất Tuy
nhiên, ở tư thế nằm nghiêng khi phẫu thuật,
chi được phẫu thuật luôn khép hơn so với chi
lành Vải vô khuẩn bọc chi dưới và bàn phẫu
thuật cũng làm sai lệch khi đánh giá tình trạng
cân bằng chiều dài chi dưới Cân bằng chiều
dài chi dưới thông qua sự căng dãn mô mềm
(như dấu hiệu pít tông) lại tùy thuộc vào tình
trạng cơ quanh khớp háng Khi cơ co cứng lâu
ngày, khớp háng hạn chế vận động nhiều thì
sẽ không có dấu hiệu pít tông dù chân có thể
bị ngắn Ngược lại, khi cơ quanh khớp háng
teo nhẽo, yếu, giảm trương lực thì có thể vẫn
có dấu hiệu pít tông mặc dù chân không bị ngắn hay thậm chí là dài hơn Ngoài ra hai phương pháp nói trên còn mang tính chủ quan theo cảm nhận của từng phẫu thuật viên
Do những hạn chế và tính chủ quan của các phương pháp so trực tiếp hai chân và độ căng của mô mềm, nhiều tác giả đã sử dụng phương pháp đo đạc khách quan để cho ra một con số chênh lệch chiều dài chân cụ thể Các nghiên cứu này sử dụng nhiều dụng cụ khác nhau Dù sử dụng dụng cụ nào, đặc điểm chung của các phương pháp này đó là đo sự thay đổi chiều dài chân mổ do phẫu thuật thông qua sự thay đổi khoảng cách giữa hai mốc: một điểm mốc trên khung chậu và một điểm mốc phía xương đùi Dựa trên sự thay đổi chiều dài do phẫu thuật này và chênh lệch chiều dài trước mổ giúp phẫu thuật viên dự đoán chênh lệch chiều dài sau mổ Chitranjan S Ranawat(6) sử dụng hai mốc đo: một mốc đo trên xương chậu nằm ở rãnh dưới ổ cối, mốc đo thứ hai nằm ở mấu chuyển lớn Tác giả cho thấy hệ số tương quan giữa kết quả đo trong mổ và sau mổ là 0,82, tương quan khá chặt Sau mổ chênh lệch chiều dài hai chân trung bình là 2,62mm và 86% bệnh nhân có chênh lệch sau mổ ≤ 6mm Nghiên cứu của tác giả Ian S Rice(7) sử dụng thước caliper cho sai biệt giữa kết quả trong mổ và sau mổ là 3,24±8,04, hệ số tương quan R=0,275 Woolson và cộng sự(10) với thước caliper đạt được 89% bệnh nhân chênh lệch sau mổ ≤ 6mm Bose(1) so sánh giữa hai nhóm dùng thước đo và không dùng thước đo, đạt được trung bình chênh lệch sau mổ là 3,4mm
ở nhóm dùng thước so với 8,8mm ở nhóm không dùng thước Jasty(3) cũng thu được kết quả chỉ có 13% trường hợp có chênh lệch chiều dài sau mổ vượt quá 5mm Shiramizu(9) sử dụng thước đo với trung bình chênh lệch sau mổ là 2,1±1,5mm Các kết quả đều cho thấy sử dụng thước đo trong mổ là phương pháp hữu ích để cân bằng chiều dài chi dưới Tuy nhiên, nhược điểm chính của các nghiên cứu trên là không nêu ra phương thức cụ thể kiểm soát tư thế chân
Trang 5giữa các lần đo
Nghiên cứu của chúng tôi có hai điểm khác
biệt chính so với các nghiên cứu nói trên: (1)
chúng tôi sử dụng X quang EOS chi dưới để
xác định chênh lệch chiều dài trước mổ, (2)
chúng tôi sử dụng một bộ giá đỡ chân gắn vào
bàn phẫu thuật để nhằm kiểm soát tư thế chân
giữa các lần đo Mức độ sai biệt giữa hai kết
quả đo này trung bình là 2,78±2,51mm, thấp
hơn kết quả của Ian S.Rice(7) Có sự tương quan
chặt giữa hai kết quả đo với hệ số tương quan
R=0,85 Thông qua việc cho một con số để
đánh giá khách qua trong mổ, chúng tôi nhận
thấy rằng với mục tiêu hạn chế chênh lệch sau
mổ ≤ 10mm, có thể sử dụng phương pháp đo
này để có một trị số tham khảo về mức độ
chênh lệch chiều dài chân trong mổ, từ đó cho
phép phẫu thuật viên điều chỉnh thông qua
việc lựa chọn các chỏm cầu khác nhau
Để có thể áp dụng phương pháp này cho
một sai số ít và hiệu quả, có một số yếu tố đòi
hỏi phải lưu ý như sau:
Cần có một con số chênh lệch chiều dài chân
trước mổ chính xác
Vị trí đóng đinh ở khung chậu
Đinh đóng ở bờ trên ổ cối nếu quá gần với
viền ổ cối, khi tiến hành doa ổ cối có thể doa
trúng đinh Chúng tôi gặp phải 3 trường hợp
(chiếm 7,89% trong số 38 trường hợp) khi doa ổ
cối bị trúng phải đinh, buộc lòng phải rút bỏ
đinh để có thể tiếp tục phẫu thuật và như vậy
không thể tiếp tục sử dụng phương pháp đo
này Rút kinh nghiệm từ các trường hợp trên,
khi đóng đinh nên đóng cao hơn một chút
(khoảng 2cm) so với viền ổ cối
Đinh phải bám chắc trong thời gian phẫu
thuật, đòi hỏi đinh phải được đóng đủ sâu
Vị trí đóng đinh cũng nên được xác định sao
cho thẳng với trục thân xương đùi ở tư thế đo,
khi đó kết quả đo sẽ phản ánh chênh lệch chiều
dài chân được chính xác hơn
Đôi khi sẽ cần phải đóng đinh xuyên qua cơ
mông nhỡ chứ không thể dùng đinh để vén cơ
qua được vì điểm đóng đinh đòi hỏi phải đủ cao
để tránh không bị thủng vào lòng ổ cối
Chúng tôi chưa gặp bất cứ biến chứng nào với việc đóng đinh vào khung chậu như trên
Tư thế chân khi đo
Sự khác nhau về tư thế khớp háng giữa các lần đo là một yếu tố gây sai sót trong quá trình
đo Tác giả Vineet K Sarin(8) đã sử dụng hệ thống định vị thực hiện mô phỏng lại phẫu thuật thay khớp háng nhằm xác định ảnh hưởng của
tư thế khớp háng lên kết quả đo chiều dài chân Kết quả nghiên cứu của tác giả này cho thấy tư thế dạng, khép, gấp, duỗi khớp háng có ảnh hưởng ít nhiều đến kết quả đo chiều dài chân, nhất là tư thế dạng - khép Nghiên cứu của chúng tôi sử dụng bàn để chân cho phép kiểm soát tư thế chân giống nhau giữa các lần đo, do
đó giảm được sai số do yếu tố này Việc đặt bàn
để chân ở phía dưới lớp khăn trải vô khuẩn, ở cuối bàn phẫu thuật nên không gây cản trở hay gây vướng víu gì khi thực hiện phẫu thuật ở vùng khớp háng
Tuy nhiên, kết quả đo chênh lệch chiều dài chân chỉ là một trị số để tham khảo Đạt được
độ vững khớp háng phải được ưu tiên hơn trước so với việc cân bằng chiều dài Vì vậy,
dù các phương pháp đánh giá qua độ căng dãn mô mềm mang tính chủ quan, vẫn là một phần không thể thiếu để phẫu thuật viên lựa chọn kích thước dụng cụ Trên mỗi bệnh nhân, phẫu thuật viên cần sử dụng phối hợp nhiều phương pháp để lựa chọn dụng cụ khớp nhân tạo tối ưu nhất
KẾT LUẬN
Phương pháp đo trong mổ phản ánh tương đối chính xác chiều dài chân sau mổ, do đó, phương pháp này có thể được sử dụng như là một công cụ hữu ích cho phẫu thuật viên có cơ
sở để điều chỉnh chiều dài chân trong phẫu thuật thay khớp háng
TÀI LIỆU THAM KHẢO
total hip arthroplasty Orthopedics, 23: 433-6
Trang 6Arthroplasty JAAOS - Journal of the American Academy of
Orthopaedic Surgeons, 14: 38-45
total hip replacement Clin Orthop Relat Res,333: 165-71
with total hip arthroplasty J Arthroplasty, 12: 387-96
results after total hip arthroplasty-a prospective clinical trial
Hip Int, 21: 441-9
total hip arthroplasty J Arthroplasty, 16: 715-20
limb-length discrepancy in THA Orthopedics, 37: e488-95
during intraoperative total hip arthroplasty length and offset
assessment J Arthroplasty, 20: 887-91
measurement during total hip arthroplasty J Bone Joint Surg
Br, 86: 966-9
equalization for patients undergoing primary total hip
replacement J Arthroplasty, 14: 159-64
Ngày nhận bài báo: 08/11/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 10/12/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2019