Bài viết xác định tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu điều trị (< 180mg/dL), tỷ lệ bệnh nhân bị hạ đường huyết (< 70mg/dL) và một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 điều trị nội trú.
Trang 1ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT
Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2 ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ
Huỳnh Quang Minh Trí*, Trần Quang Nam**
TÓM TẮT
Mở đầu: kiểm soát đường huyết kém ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 nằm viện dẫn đến nhiều kết cục xấu Các
hướng dẫn điều trị hiện nay khuyến cáo mục tiêu đường huyết cho các bệnh nhân ngoài khoa săn sóc tích cực là < 180mg/dL
Mục tiêu: xác định tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu điều trị (< 180mg/dL), tỷ lệ bệnh nhân bị hạ đường huyết (<
70mg/dL) và một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 điều trị nội trú
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu, quan sát ở 154 bệnh nhân ĐTĐ típ
2 điều trị nội trú Ghi nhận các đặc điểm lâm sàng, đường huyết mao mạch, chế độ điều trị đái tháo đường và các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả đường huyết Kiểm soát đường huyết tốt khi bệnh nhân có trên 60% số mẫu đường huyết theo dõi trong 5 ngày liên tiếp đạt mục tiêu [70 – 180mg/dL]
Kết quả: Có 154 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu với tuổi trung bình là 64,6 ± 11,6 năm, đường huyết
trung bình lúc nhập viện là 300 ± 15,8 mg/dL và HbA1c trung bình là 10,4 ± 2,7 % Tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu kiểm soát đường huyết tốt là 20,1%, tỷ lệ bệnh nhân có ít nhất một lần hạ đường huyết (< 70mg/dL) là 13%
So với bệnh nhân có mức kiểm soát đường huyết tốt, nhóm bệnh nhân kiểm soát đường huyết kém có HbA1c cao hơn (p<0,001), liều Insulin trung bình cao hơn (p<0,001) và tình trạng ăn bữa phụ lúc nằm viện thường xuyên hơn (p<0,001)
Kết luận: phần lớn bệnh nhân ĐTĐ típ 2 nội trú có mức đường huyết chưa được kiểm soát tốt Các yếu tố
HbA1c, liều Insulin trung bình và tình trạng ăn bữa phụ có ảnh hưởng đến kết quả kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân điều trị nội trú
Từ khoá: kiểm soát đường huyết nội trú, đái tháo đường típ 2
ABSTRACT
GLYCEMIC CONTROL OF NONCRITICAL INPATIENTS WITH TYPE 2 DIABETES
Huynh Quang Minh Tri, Tran Quang Nam
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 22 - No 1- 2018: 332 - 336
Background: Poor glycemic control in inpatient with type 2 diabetes is associated with adverse outcomes
Current treatment guidelines recommended glycemic targets < 180mg/dL for noncritical inpatients.
Objective: to determine the proportion of patients achieving treatment goals (< 180mg/dL), proportion of
patients with hypoglycemia (<70mg/dL) and factors which are associated with glycemic control in noncritical inpatients
Methods: A prospective cohort, observational study was conducted in 154 inpatients with type 2 diabetes
Clinical characteristics, capillary blood glucoses, glycemic therapy, factors associated with glycemic targets were collected Good glycemic control was defined as at least 60% of all capillary blood glucose tests between 70 and 180mg/dL in 5 days
Results: 154 patients were recruited Mean age was 64.6 ± 11.6 years of age; mean admission capillary blood
* Bệnh viện Nguyễn Trãi Bộ Môn Nội Tiết, Đại Học Y Dược, TP Hồ Chí Minh
Trang 2glucose 300 ± 15.8 mg/dL, mean HbA1c 10.4 ± 2.7% The proportion of patients with good glycemic control was 20.1% The proportion of patients with at least one capillary blood glucose reading < 70mg/dL was 13% Compared with the patient having good glycemic control, the patients in poor glycemic control group had higher level of HbA1c (p< 0.001), higher mean insulin dose (p<0.001) and more snacks (p<0.001)
Conclusion: Noncritical inpatients with type 2 diabetes had suboptimal glycemic control Factors (HbA1c,
mean insulin dose and snacks) were associated with level of glycemic control
Keywords: inpatient glycemic control, type 2 diabetes
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh nhân ĐTĐ có nguy cơ nhập viện cao
gấp 3 lần so với bệnh nhân không bị ĐTĐ Tỷ lệ
chính xác của bệnh nhân ĐTĐ trong bệnh viện
không được biết chính xác và thay đổi theo
nhiều nghiên cứu Một nghiên cứu quan sát cho
thấy tỷ lệ tăng đường huyết trong bệnh viện
thay đổi từ 32% đến 38% (4,9) Tăng đường huyết
ở bệnh nhân nằm viện đưa đến các kết cục lâm
sàng xấu như tăng tử vong, bệnh tật, kéo dài thời
gian nằm viện, nhiễm trùng Kiểm soát đường
huyết tốt trong quá trình nằm viện giúp giảm tỷ
lệ tử vong, rút ngắn thời gian nằm viện, giảm
tình trạng nhiễm trùng cho bệnh nhân(9) Cho
đến nay trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về
kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân điều trị nội
trú ở khoa săn sóc tích cực cũng như các khoa
ngoài khoa săn sóc tích cực, tuy nhiên ở Việt
Nam việc kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân
điều trị nội trú vẫn chưa được nghiên cứu Do
đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá
tình trạng kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân
Đái Tháo Đường típ 2 điều trị nội trú ” nhằm
mục tiêu: (1) Xác định tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ típ 2
điều trị nội trú có mức kiểm soát đường huyết
trong bệnh viện đạt mục tiêu điều trị (2) Xác
định tỷ lệ hạ đường huyết (3) Phân tích các yếu
tố liên quan đến việc kiểm soát đường huyết ở
bệnh nhân điều trị nội trú
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
154 bệnh nhân đái tháo đường típ 2 đang
ceton acid, ĐTĐ tăng áp lực thẩm thấu, ĐTĐ thai
kỳ, nhập viện vì hạ đường huyết và có chỉ định truyền Insulin
Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu, quan sát Chọn mẫu toàn bộ, không xác xuất
Bệnh nhân tham gia nghiên cứu được đo đường huyết mao mạch vào các thời điểm lúc nhập viện, trước 3 bữa ăn và trước khi ngủ (4 lần/ ngày) trong 6 ngày liên tiếp Đường huyết trong ngày đầu nhập viện không dùng để tính toán các tỷ lệ hạ đường huyết, tỷ lệ tăng đường huyết và tỷ lệ đạt mục tiêu đường huyết vì các giá trị này bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố và không phản ánh kiểm soát đường huyết nội viện Các mẫu đường huyết đo từ ngày thứ 2 đến ngày thứ 6 kể từ lúc nhập viện được dùng
để tính toán các tỷ lệ Các giá trị đường huyết cao trên ngưỡng đo của máy đo đường huyết được tính bằng giá trị 600 mg/dL và các giá trị đường huyết thấp hơn ngưỡng đo của máy được tính bằng giá trị 10 mg/dL(5) Đường huyết được
đo bằng máy thử đường huyết mao mạch Accuchek Active với phương pháp đo dùng men glucose dehydrogenase
Bệnh nhân được chia ra làm hai nhóm: (1) Nhóm kiểm soát đường huyết tốt: trên 60% mẫu đường huyết theo dõi trong 5 ngày liên tiếp đạt mục tiêu [70 mg/dL- 180 mg/dL] (2) Nhóm kiểm soát đường huyết kém: dưới 60% mẫu đường huyết theo dõi trong 5 ngày liên tiếp đạt mục tiêu [70 mg/dL- 180 mg/dL]
Hai nhóm bệnh nhân này được so sánh với
Trang 3dùng kiểm định χ2 So sánh sự khác biệt của biến
số định lượng giữa hai nhóm: dùng kiểm định t
(nếu phân phối bình thường) Giá trị p < 0,05
được xem là có ý nghĩa thống kê
KẾT QUẢ
Từ tháng 02/2016 đến tháng 11/2016 có 154
bệnh nhân được thu nhận vào nghiên cứu với
kết quả như sau:
Bảng 1 Đặc điểm chung của bệnh nhân
(n = 154)
Giới tính: Nữ
Nam
102 (66,2%)
52 (33,8%) Tuổi (năm) 64,6 ± 11,6
Thời gian mắc bệnh ĐTĐ (năm) 9 (3 – 16)*
Phân nhóm HbA1c >9% 70,2%
Đường huyết trung bình lúc nhập viện
(mg/dL)
300 ± 15,8 Chế độ điều trị lúc nằm viện (n,%)
Không dùng thuốc 2(1,3%)
Insulin nền – theo bữa ăn 43(27,9%)
Insulin trộn sẵn 97(63%)
Liều Insulin trung bình (UI/kg/ngày) 0,54 UI/kg/ngày
*khoảng tứ phân vị
Bệnh nhân trong nghiên cứu có tuổi trung bình là 64,6 năm, đa số là nữ Đường huyết trung bình lúc nhập viện là 300 ± 15,8 mg/dL, mức HbA1c trung bình tới 10,4% và đa số trên 9% Hầu hế bệnh nhân nằm viện được dùng insulin
để kiểm soát đường huyết
Bảng 2 Kết quả đường huyết theo dõi trong 5 ngày
liên tiếp
Tần số (n=154)
Tỷ lệ (%) Đạt mục tiêu [70 mg/dL-180 mg/dL]
có ít nhất 1 mẫu đạt mục tiêu 1%-20% mẫu đạt mục tiêu 20%-40% mẫu đạt mục tiêu 40%-60% mẫu đạt mục tiêu 60%-80% mẫu đạt mục tiêu Trên 80% mẫu đạt mục tiêu
149
42
48
28
21
10
96,75 27,3 31,2 18,2 13,6 6,5
Không đạt mục tiêu (>180 mg/dL)
Có ít nhất 1 mẫu >180 mg/dL 1%- 20% mẫu > 180 mg/ dL 20%-40% mẫu > 180 mg/ dL 40%-60% mẫu > 180 mg/ dL 60%-80% mẫu > 180 mg/ dL Trên 80% mẫu > 180 mg/ dL
153
16
23
29
47
38
99,4 10,4 14,9 18,8 30,5 24,7
Hạ đường huyết (< 70 mg/dL) 20 12,9
Có 13,6% đạt được kiểm soát đường huyết tốt (trên 60% mẫu đường huyết theo dõi trong 5 ngày liên tiếp đạt mục tiêu 70 mg/dL- 180 mg/dL) Tỉ lệ có ít nhất 1 lần thử có hạ đường huyết là 12,9%
Bảng 3: Liên quan giữa kiểm soát đường huyết và các yếu tố
Giới tính
Nữ Nam
18 (17,6)
13 (25)
84 (82,4)
39 (75)
0,282
Đường huyết trung bình lúc nhập viện (mg/dL) 250,7 ± 142,5 313,1 ± 144,5 0,033
Phân nhóm HbA1c
<7%
7% - 9%
>9%
11(64,7)
11 (37,9)
9 (8,3)
6 (35,3)
18 (62,1)
99 (91,7)
<0,001
Trang 4Đặc điểm Kiểm soát tốt (n = 31) Kiểm soát kém (n=123) p
Điều trị tại bệnh viện (n, %)
Không dùng Insulin
Insulin nền Insulin nền – theo bữa ăn
Insulin trộn sẵn
4(100) 4(40) 7(16,3) 16(16,5)
0(0) 6(60) 36(83,7) 81(83,5)
*
Liều Insulin trung bình (UI/kg/ngày) 0,3 ± 0,2 0,6 ± 0,24 <0,001 Dùng Glucocorticoid (n, %)
Có Không
5 (27,8)
26 (19,1)
13 (72,2)
110 (80,9)
0,281
Dùng Glucose truyền tĩnh mạch (n,%)
Có Không
1(25) 30(20)
3(75) 120(80)
0,597**
Ăn bữa phụ (n,%)
Có Không
3(5,4) 28(28,6)
53(94,6) 70(71,4)
0,001
*: không thoả điều kiện phép kiểm chi bình phương
**: kết quả kiểm định Fisher
Giữa 2 nhóm kiểm soát đường huyết tốt và
nhóm kiểm soát kém có sự khác biệt về yếu tố:
đường huyết trung bình lúc nhập viện, HbA1c
(%), liều Insulin trung bình (UI/kg/ngày) và tần
suất bữa ăn phụ
Bảng 4 Phân tích đa biến xác định các yếu tố liên
quan đến kiểm soát đường huyết
Đường huyết trung bình
lúc nhập viện (mg/dL)
1(0,99 – 1) 0,1 Phân nhóm HbA1c
<7%
7% - 9%
>9%
1 1,4(0,3 – 6,42) 7,4(1,63 – 33,85)
0,665 0,01 Liều Insulin trung bình
(UI/kg/ngày)
218(8,63 – 5510,08) 0,001
Ăn bữa phụ 10,5(2,48 – 44,63) 0,001
OR: tỷ số chênh, KTC: khoảng tin cậy
Phân tích đa biến cho thấy liều insulin trung
bình (UI/kg/ngày) và tần suất ăn bữa ăn phụ có
liên hệ với tình trạng kiểm soát đường huyết
trong bệnh viện trong nghiên cứu này
BÀN LUẬN
Với lựa chọn là đạt mục tiêu đường huyết
khi tỷ lệ bệnh nhân có trên 60% số mẫu thử
đạt mục tiêu [70mg/dL – 180mg/dL] thì tỷ lệ
bệnh nhân đạt mục tiêu trong nghiên cứu của
Allende-Vigo(1) tỷ lệ đạt mục tiêu đường huyết
là 35,4% Nghiên cứu RABBIT 2 thì tỷ lệ đạt mục tiêu đường huyết thay đổi từ 38% đến 66% Nhìn chung tỷ lệ đạt mục tiêu đường huyết ở các nghiên cứu còn thấp và thay đổi tuỳ theo thiết kế nghiên cứu, lựa chọn mục tiêu đường huyết và cách lựa chọn biến số đường huyết dùng để đánh giá khác nhau Theo dõi kết quả đường huyết trong 5 ngày liên tục, tỷ lệ hạ đường huyết trong nghiên cứu của chúng tôi là 12,9% (bảng 2) Theo nghiên cứu của Kheng Yong Ong(6) thực hiện ở Singapore tỷ
lệ hạ đường huyết là 18,8% Tỷ lệ hạ đường huyết thấp trong nghiên cứu của chúng tôi có thể là do các nguyên nhân sau: tâm lý sợ hạ đường huyết làm cho bác sĩ điều trị dùng liều insulin khởi đầu và insulin hiệu chỉnh thấp hơn
so với nhu cầu, bệnh nhân sợ hạ đường huyết nên ăn thêm bữa ăn phụ làm giảm tỷ lệ hạ đường huyết và làm tăng tỷ lệ tăng đường huyết Việc không sử dụng thuốc viên (đặc biệt
là nhóm Sulfonylurea) phối hợp với insulin trong quá trình điều trị nội viện cũng có thể góp phần vào tỷ lệ hạ đường huyết thấp trong nghiên cứu của chúng tôi Tỷ lệ hạ đường huyết trong nghiên cứu cũng có thể thấp hơn thực tế vì
Trang 5phục tình trạng này cần theo dõi bằng phương
pháp đo đường huyết liên tục
Nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy các
bệnh nhân có mức kiểm soát đường huyết tốt có
mức đường huyết lúc nhập viện, mức HbA1c,
liều insulin trung bình lúc nằm viện đều thấp
hơn các bệnh nhân có mức kiểm soát đường
huyết kém một cách có ý nghĩa thống kê (Bảng
3) Nghiên cứu của Miriam Bender(2) và Daniel
Saenz – Abad(8) cho thấy đường huyết lúc nhập
viện của nhóm kiểm soát đường huyết kém cao
hơn nhóm kiểm soát đường huyết tốt, p < 0,001
Nghiên cứu của Kheng Yong Ong(6) cho thấy
HbA1c ở nhóm có kiểm soát đường huyết kém
cao hơn nhóm kiểm soát đường huyết kém
Nghiên cứu của Marta Botella(3) cho thấy sự khác
biệt có ý nghĩa thống kê về liều insulin trung
bình giữa nhóm kiểm soát đường huyết tốt và
nhóm không đạt mục tiêu đường huyết
(p<0,001), với liều insulin trung bình là 19,5 UI/
ngày
Từ phân tích đa biến (bảng 4) chúng tôi thấy
có 3 yếu tố liên quan độc lập đến kết quả kiểm
soát đường huyết bao gồm: phân nhóm HbA1c >
9%, liều insulin trung bình và tình trạng ăn bữa
phụ Nghiên cứu của Francisco J Pasquel(7) cho
thấy nhóm bệnh nhân có HbA1c > 9% thường
khó kiểm soát đường huyết so với nhóm có
HbA1c < 7% Nghiên cứu của Marta Botella(3) thì
liều insulin trung bình là yếu tố độc lập dẫn đến
tình trạng kiểm soát đường huyết kém
KẾT LUẬN
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ đạt
mục tiêu kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân
ĐTĐ típ 2 điều trị nội trú còn thấp Các yếu tố
như phân nhóm HbA1c > 9%, liều insulin trung
bình và tình trạng ăn bữa phụ có liên quan đến tình trạng kiểm soát đường huyết kém
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Allende-Vigo MZ, Gonzalez-Rosario RA, Gonzalez L, Sanchez
V, Vega MA, Alvarado M, et al (2014), "Inpatient Management of Diabetes Mellitus among Noncritically Ill
Patients at University Hospital of Puerto Rico" Endocr Pract,
20(5), 452-460
2 Bender M, Smith TC, Thompson J, Koucheki A, Holdy K (2015), "Predictors of suboptimal glycemic control for hospitalized patients with diabetes: Targets for clinical action"
Journal of Clinical Outcomes Management, 22(4)
3 Botella M, Rubio JA, Percovich JC., Platero E, Tasende C, Alvarez J(2011), "Glycemic control in non-critical hospitalized
patients" Endocrinol Nutr, 58(10), 536-540
4 Cook CB, Kongable GL, Potter DJ, Abad VJ, Leija DE, Anderson M (2009), "Inpatient glucose control: a glycemic
survey of 126 U.S hospitals" J Hosp Med, 4(9), E7-E14
5 Lin SD, Tu ST, Lin MJ Jhang YL, Hsieh MC (2015), "A workable model for the management of hyperglycemia in
non-critically ill patients in an Asian population" Postgrad Med, 127(8), 796-800
6 Ong KY, Kwan YH, Tay HC, Tan DS, Chang JY (2015),
"Prevalence of dysglycaemic events among inpatients with
diabetes mellitus: a Singaporean perspective" Singapore Med J,
56(7), 393-400
7 Pasquel FJ, Gomez-Huelgas R, Anzola I, Oyedokun, F, Haw
JS, Vellanki P, et al (2015), "Predictive Value of Admission Hemoglobin A1c on Inpatient Glycemic Control and Response to Insulin Therapy in Medicine and Surgery Patients
With Type 2 Diabetes" Diabetes Care, 38(12), e202-203
8 Saenz-Abad D, Gimeno-Orna JA, Sierra-Bergua B, Perez-Calvo, JI (2015), "Predictors of mean blood glucose control and
its variability in diabetic hospitalized patients" Endocrinol Nutr, 62(6), 257-263
9 Umpierrez GE, Isaacs SD, Bazargan N (2002),
"Hyperglycemia: an independent marker of in-hospital
mortality in patients with undiagnosed diabetes" J Clin Endocrinol Metab, 87(3), 978–982
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 22/11/2017