Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng vùng không tiếp khớp của chỏm quay ở khớp quay trụ trên

Nghiên cứu này xác định đặc điểm giải phẫu của vùng không tiếp khớp chỏm quay, xác định tính chính xác của các phương pháp lâm sàng xác định vùng không tiếp khớp hiện nay trên người Việt Nam.

NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ỨNG DỤNGVÙNG KHÔNG TIẾP KHỚP

CỦA CHỎM QUAY Ở KHỚP QUAY TRỤ TRÊN

Thái Hồng Phong*, Đỗ Phước Hùng**

TÓM TẮT

Mục tiêu: Nghiên cứu này xác định đặc điểm giải phẫu của vùng không tiếp khớp chỏm quay, xác định tính

chính xác của các phương pháp lâm sàng xác định vùng không tiếp khớp hiện nay trên người Việt Nam

Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang, mô tả hàng loạt ca Thực hiện phẫu tích 28 mẫu khuỷu

từ xác tươi Đánh dấu và so sánh vị trí của 3 vùng không tiếp khớp với nhau: vùng không tiếp khớp chuẩn, vùng không tiếp khớp Smith, vùng không tiếp khớp Caputo Bộc lộ chỏm quay, đánh giá đặc điểm giải phẫu vùng không tiếp khớp

Kết quả: Vùng không tiếp khớp ở vị trí trước ngoài chỏm quay khi cẳng tay ở tư thế trung tính Ở mặt trên,

vùng này hình tròn, có mép nhô nhọn Ở mặt bên, vùng sụn rộng hoàn toàn thuộc vùng tiếp khớp, vùng sụn hẹp chứa vùng không tiếp khớp ở giữa và vùng không tiếp khớp ở 2 bên Vùng không tiếp khớp có màu nhạt hơn so với màu tương ứng ở vùng tiếp khớp Phương pháp Smith cho kết quả kém tin cậy (22 /28 mẫu vượt qua giới hạn sau vùng không tiếp khớp chuẩn) Phương pháp Caputo cho kết quả tin cậy (27/28 mẫu hoàn toàn thuộc vùng không tiếp khớp chuẩn)

Kết luận: Để xác định vùng không tiếp khớp chỏm quay ở người Việt Nam, phương pháp Caputo cho kết

quả chính xác hơn phương pháp Smith

Từ khóa: Vùng không tiếp khớp chỏm quay, vùng an toàn, gãy chỏm quay

ABSTRACT

NON-ARTICULATING ZONE OF RADIAL HEAD - A CADAVER STUDY

Thai Hong Phong, Do Phuoc Hung

* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 21 - No 2 - 2017: 139 - 146

Purpose: To define the anatomic characteristics of the non-articulating area (safe-zone) of the proximal radial

head and determine the reliable method in determining this safe-zone in Vietnamese

Material and methods: We performed anatomy dissection on 28 fresh-frozen elbows from Cadaver Room at

the Department of Anatomy - University of Medicine and Pharmacy, Ho Chi Minh City, from 2014 Dec to 2016 May We marked and compared the position of the safe-zone defined in 3 different methods: the real non-articulating zone, the Smith safe-zone, and the Caputo safe-zone Afterward, we cut out the radiohumeral joint capsule and observed the morphologic characteristics and cartilaginous surface of proximal radial head

Results: The safe-zone is located at the lateroanterior of radial head with the forearm in neutral position

Viewing superiorly, the safe-zone is circle in shape, accompanied by a sharp edge, all of which become elliptical in shape and went with a blunt edge when heading toward the articulating zone On the side of the proximal radial head, the thick rim of cartilage is totally the articulating zone Meanwhile, the thinner rim of cartilage contains the non-articulating arc at its center, and 2 articulating zone on both of sides The color of non-articulating arc is corresponding to the articulating’s, but in a lighter fashion (whitish, yellowish, or pinkish) The Smith method

* Bệnh viện Quận 11

** Bộ Môn Chấn Thương Chỉnh Hình và Phục Hồi Chức Năng, Đại Học Y Dược TP HCM

showed a less reliable result (22 over 28 of Smith safe-zone crossed the posterior border of the real safe-zone), while the Caputo method gave a trustable result (27 out of 28 Caputo safe-zone were totally within the real safe-zone)

Conclusions: Application of Caputo method in determine the safe-zone of Vietnamese is more accurate

compared with the Smith method

Key words: non-articulating zone of proximal radial head, safe-zone

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chỏm quay thuộc đầu trên xương quay, tiếp

khớp với chỏm con xương cánh tay và khuyết

quay xương trụ Tuy có kích thước nhỏ hơn so

với các cấu trúc khác ở vùng khuỷu, nhưng

chỏm quay có những vai trò quan trọng: truyền

tải lực từ cổ tay, giữ vững khuỷu, và đặc biệt

làtham gia động tác sấp ngửa cẳng tay

Khi thực hiện động tác sấp ngửa, chỏm quay

xoay quanh khuyết quay xương trụ, và luôn

luôn có một vùng cố định của chỏm quay không

tiếp khớp với xương này, vùng đó gọi là vùng

không tiếp khớp, hay còn gọi là vùng an toàn

Tuy có những vai trò quan trọng như thế,

chỏm quay cũng đối mặt với nguy cơ chấn

thương cao Chấn thương vùng khuỷu chiếm 1,7

– 5,4% các loại chấn thương chi trên, trong đó

gãy chỏm quay là một trong những loại chấn

thương thường gặp(3,6,9,10) Trong điều trị gãy

chỏm quay, để bảo toàn được các vai trò nêu

trên, mục tiêu quan trọng hàng đầu là cố gắng

phục hồi về mặt giải phẫu của chỏm quay

Hiện nay, có nhiều phương pháp kết hợp

xương chỏm quay khác nhau như sử dụng kim

Kirschner, ốc, nẹp ốc(6,7,8,13) Tuy nhiên, dù sử

dụng phương tiện kết hợp xương (KHX) nào,

yếu tố quan trọng hàng đầu mà phẫu thuật viên

lưu tâm là đảm bảo các phương tiện này không

được gây trở ngại vận động sấp ngửa cẳng tay

Để làm được điều đó, các dụng cụ KHX

không được đặt vào vùng tiếp khớp của chỏm

quay với xương trụ, hay nói cách khác, các

dụng cụ KHX phải được đặt vào vùng an toàn

chỏm quay

Theo y văn nước ngoài, hiện nay có ít nhất 3

phương pháp xác định vùng không tiếp khớp

của chỏm quay(4,12,13) Trong đó hai phương pháp

của tác giả Smith và tác giả Caputo giúp xác định được giới hạn của vùng không tiếp khớp này Những phương pháp này đểu sử dụng các mốc giải phẫu làm cơ sở để xác định Vì thế có thể cho kết quả không phù hợp khi áp dụng trên người Việt Nam Ngoài ra, cho đến nay chưa có nghiên cứu đánh giá độ tin cậy của các phương pháp trên được thực hiện(1,2), và tính chính xác của các phương pháp trên như thế nào vẫn còn bỏ ngỏ

Đó là lý do chúng tôi thực hiện nghiên cứu này

Mục tiêu nghiên cứu

Xác định đặc điểm giải phẫu vùng không tiếp khớp chỏm quay ở khớp quay trụ trên Xác định tính chính xác của các phương pháp lâm sàng xác định vùng không tiếp khớp hiện nay

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu cắt ngang, mô tả hàng loạt ca Đối tượng nghiên cứu: Các khuỷu tay trên xác tươi tại phòng xác của Bộ môn Giải phẫu học – Trường đại học y dược thành phố Hồ Chí Minh Thời gian nghiên cứu: từ tháng 11/2015 đến tháng 5/2016

Tiêu chuẩn chọn mẫu

Khuỷu tay từ xác tươi người lớn không có biến dạng trên đại thể, và biên độ sấp ngửa thụ động của khuỷu không quá khác biệt so với giới hạn bình thường, trong đó biên độ sấp ngửa bình thường được định nghĩa là 180o(11)

Tiêu chuẩn loại trừ

Khuỷu tay có biến dạng, dị dạng các cấu trúc

ở vùng khuỷu sau khi bộc lộ chỏm quay

Số liệu được nhập vào máy vi tính, xử lý thống kê bằng phần mềm Excel 2013 và Stata 10

Công cụ nghiên cứu

Mực đánh dấu: Dùng 3 màu riêng biệt đánh

dấu 3 vùng không tiếp khớp: màu đỏ (vùng

chuẩn), màu đen (vùng Smith), màu xanh dương

(vùng Caputo)

Dụng cụ đánh dấu: kim số 18, lưỡi dao số 10

Quạt màu: theo chuẩn màu CYMK (Cyan,

Magenta, Yellow, Black), đánh giá màu sắc của

sụn chỏm quay

Khung tịnh tiến (hình 1): là một khung hình

lăng trụ tam giác vuông cân Khung dài 30 cm,

mỗi cạnh góc vuông dài 3,5 cm Quy ước đầu xa

của khung là phần sẽ đặt ở đầu dưới xương

quay, đầu gần của khung sẽ đặt ở đầu trên

xương quay

Ở đầu xa của khung, có 2 ống ngắm (hình 1),

vuông góc với cạnh dọc của khung, mỗi ống dài

3 cm, đường kính 2,30 mm; Ống ngắm là nơi đặt

đinh định vị

Đầu mỗi đinh định vị sẽ tiếp xúc với mỏm

trâm quay hoặc lồi củ Lister Đinh định vị dài 4

cm và 5cm, đường kính 2,15 mm Đầu không

tiếp xúc với xương của đinh có vùng ren dài

khoảng 1 cm giúp chống trượt đinh trong

ống ngắm

Tác dụng: Khung tịnh tiến này có tác dụng

“tịnh tiến” góc 90o tạo bởi hai đường thẳng

vuông góc với nhau đi qua lồi củ Lister và mỏm

trâm quay đến chỏm quay theo phương là trục

xương quay, thay vì dùng mắt thường như

Caputo

Cơ chế hoạt động: theo nguyên lý dựng lại

khối hình hộp vuông, tạo ra bởi sự tịnh tiến góc

vuông theo phương pháp Caputo, trên cơ sở

khối lăng trụ tam giác vuông có sẵn (khung tịnh

tiến) Cạnh dọc của khung trùng với phương

tịnh tiến (trục xương quay)

Ống ngắm và đinh định vị giúp dựng 1

mặt phẳng vuông góc với trục xương quay

Mặt phẳng này tạo bởi hai đường thẳng vuông

góc (đinh định vị) và đi qua 2 điểm cố định

cho trước (mỏm trâm quay và lồi củ Lister)

Mặt phẳng này là mặt phẳng duy nhất thỏa mãn các điều kiện trên

Tại nơi tương ứng với chỏm quay đặt kim đánh dấu vuông góc với cạnh dọc có ống ngắm

ở đầu xa Mặt phẳng tạo bởi 2 kim này chính là mặt phẳng tịnh tiến

Hình 1: Nguyên lý hoạt động của khung tịnh tiến

Trái: Mô hình khung tịnh tiến lăng trụ tam giác vuông cân (màu xanh dương) Giữa: Kim định vị ở vị trí A, B (ứng với lồi củ Lister, mỏm trâm quay, kim đánh dấu ở A’, B’ (ở vị trí tương ứng chỏm quay) Phải: Qua việc dựng lại khối hình hộp vuông, ta đã tịnh tiến được góc 90 o tạo qua điểm mốc lồi củ Lister và mỏm trâm quay, theo trục của xương quay, về chỏm quay

Dụng cụ đo đạc: thước đo độ, thước đo góc, thước thẳng, thước kẹp

Các bước tiến hành nghiên cứu như sau:

Bước 1: Chuẩn bị:

Các dụng cụ phẫu tích

Mẫu khuỷu từ xác tươi: Xác tươi được rã đông trong 3 ngày, chọn những mẫu xác thỏa điều kiện chọn mẫu Đặt mẫu nằm ngửa, tay gác lên ngực

Bước 2: Đo biên độ sấp ngửa cẳng tay

Khi xác được rã đông mềm mại, đo biên độ sấp ngửa cẳng tay 3 lần, lấy giá trị trung bình của 3 lần đo để giảm sai số đo lường Giá trị này chúng tôi gọi là biên độ sấp ngửa ban đầu Dùng biên độ sấp ngửa ban đầu này làm giá trị đối chiếu khi thực hiện sấp tối đa và ngửa tối đa trong quá trình đánh dấu các vùng không tiếp khớp

Bước 3: Đánh dấu điểm mốc để xác định vùng không tiếp khớp chuẩn

Tiếp cận chỏm quay bằng đường trước, bộc

lộ tối thiểu, sấp cẳng taytối đa, đánh dấu điểm ở

phía trước nhất chỏm quay không tiếp khớp với

khuyết quay xương trụ Đây là giới hạn trước

vùng không tiếp khớp chuẩn

Tiếp cận chỏm quay bằng đường ngoài, bộc

lộ tối thiểu, ngửa cẳng tay tối đa, đánh dấu điểm

ở phía sau nhất chỏm quay không tiếp khớp với

khuyết quay xương trụ Đây là giới hạn sau

vùng không tiếp khớp chuẩn

Bước 4: Đánh dấu điểm mốc để xác định

vùng không tiếp khớp Smith

Tiếp cận chỏm quay bằng đường ngoài, chia

đôi giới hạn trước sau của chỏm quay với cẳng

tay lần lượt ở 3 tư thế trung tính (điểm A), sấp

tối đa (điểm B), ngửa tối đa (Điểm C)

Xem mặt trên chỏm quay là hình tròn, ta có 2

cung AB, AC Giới hạn sau vùng không tiếp

khớp Smith là trung điểm cung AB; giới hạn

trước là điểm nối 1/3 trước và 2/3 sau cung AC

Bước 5: Đánh dấu điểm mốc để xác định

vùng không tiếp khớp Caputo

Đặt khung tịnh tiến vào cẳng tay: đặt 2 đinh

định vị trong 2 ống ngắm với 2 đầu đinh tiếp xúc

lần lượt với lồi củ Lister và mỏm trâm quay

Chỉnh cho cạnh của khung song song với trục

xương quay Tại vị trí ngang mức chỏm quay,

đặt kim vuông góc với cạnh dọc của khung có

ống ngắm và vuông góc với trục xương quay,

đánh dấu lên chỏm quay

Bước 6: Đánh giá đặc điểm giải phẫu vùng

không tiếp khớp của chỏm quay

Cắt đứt bao khớp, các dây chằng bên ngoài,

dây chằng vòng, tiến hành làm trật khớp quay

trụ trên, bộc lộ rõ toàn bộ chỏm quay Lần lượt

sấp và ngửa cẳng tay, đánh giá đặc điểm vùng

không tiếp khớp, mặt bên, mặt trên của chỏm

quay.Đánh giá màu sắc của sụn che phủ chỏm

quay, so với các mã màu trong quạt màu

Bước 7: So sánh vị trí, đo độ lớn của các vùng

không tiếp khớp

Xác định tâm chỏm quay

Chuyển các điểm đánh dấu vùng không tiếp khớp ở mặt bên lên mặt trên chỏm quay So sánh

vị trí của vùng không tiếp khớp chuẩn với vùng không tiếp khớp Smith và Caputo

Bước 8: Đo đường kính chỏm quay, kích thước cung sụn hẹp

Xem mặt trên chỏm quay là hình tròn, mỗi vùng không tiếp khớp sẽ chiếm một cung A và

chắn 1 góc α trên hình tròn đó

Bước 9: Xử lý, phân tích số liệu trên máy tính

Đặc điểm giải phẫu: ghi nhận vị trí, đặc điểm giải phẫu, màu sắc, kích thước của vùng không tiếp khớp chuẩn

Tính chính xác của phương pháp: So sánh vị trí của vùng Smith và vùng Caputo với vùng chuẩn

KẾT QUẢ

Chúng tôi phẫu tích 28 mẫu khuỷu từ xác tươi tại Bộ Môn Giải Phẫu Học, ĐH Y Dược TP.HCM với kết quả như sau:

Đặc điểm mẫu nghiên cứu

Tuổi trung bình của mẫu là 61,86 ± 12,75 tuổi (30 – 89) Tuổi trung bình của mẫu là 61,86 ± 12,75 tuổi (30 – 89).Có 20 mẫu là nam, 8 mẫu là

nữ Tỉ lệ nam:nữ là 5:2 Có 14 mẫu khuỷu trái và

14 mẫu khuỷu phải Các chỉ số đo đạc giữa khuỷu bên phải và bên trái của từng xác trong nghiên cứu khác nhau không có ý nghĩa thống

kê (p<0,05).Biên độ sấp trung bình là 73,96o ± 10,26o (55o – 94o)Biên độ ngửa trung bình là 89,11o ± 5,22o (75o – 96o)

Đặc điểm giải phẫu vùng không tiếp khớp chỏm quay

Ở mặt trên, vùng không tiếp khớp nằm ở vị trí trước ngoài chỏm quay khi cẳng tay ở tư thế trung tính Vùng này có hình tròn, càng về phía vùng tiếp khớp sẽ có hình bầu dục Lõm tiếp khớp với chỏm con xương cánh tay và bờ chỏm quay tạo một mép nhô Mép nhô này nhọn ở vùng không tiếp khớp, càng về phía vùng tiếp khớp, mép nhô này tù dần Chi tiết “gờ nhọn”

(angled peak) được tác giả Caputo mô tả làn đầu

tiên, được ghi nhận trong 3/28 mẫu, “gờ nhọn”

này nằm ở trung tâm vùng tiếp khớp

Ở mặt bên, sụn chỏm quay có vùng sụn hẹp

và sụn rộng Vùng sụn rộng hoàn toàn thuộc

vùng tiếp khớp; vùng sụn hẹp chứa vùng không

tiếp khớp ở giữa và vùng tiếp khớp ở 2 bên

Vùng không tiếp khớp có màu nhạt hơn so với màu tương ứng ở vùng tiếp khớp

Độ dài cung các vùng không tiếp khớp

Chu vi chỏm quay: C = 72,18 mm ± 4,70 mm (62 – 79)

Vùng cung sụn hẹp có kích thước trung bình

là 38,96 mm ± 3,65mm (32 – 47), chiếm 55,13 % ± 5,83% (48,53% – 71,21%) chu vi chỏm quay

Bảng 1: Các số đo của 3 vùng không tiếp khớp

Cung A (mm) 24,82mm ± 3,92mm 17,94mm ±3,03mm 17,4 mm ± 2,11mm Góc α (độ) 123,57 o ± 16,34 o 89,32 o ± 13,51 o 86,86 o ± 9,43 o Góc α (rad) 0,687 ± 0,09 0,5 ± 0,08 0,48 ± 0,05

Tỉ lệ 34,33% ± 4,54 % 24,81% ± 3,75 % 24,13% ± 2,62 %

So sánh vị trí các vùng không tiếp khớp

Vùng không tiếp khớp Smith: có 22/28 mẫu

(chiếm 79%) có vùng không tiếp khớp Smith

vượt qua giới hạn sau của vùng không tiếp khớp

chuẩn, chỉ có 6/28 mẫu (chiếm 21%) có vùng

không tiếp khớp Smith nằm trong vùng không

tiếp khớp chuẩn

Vùng không tiếp khớp Caputo: có 27/28 mẫu

(chiếm 92,86%) có vùng không tiếp khớp Caputo

nằm trong vùng không tiếp khớp chuẩn, chỉ có

1/28 mẫu (chiếm 7,14%) có vùng không tiếp

khớp Caputo vượt qua giới hạn sau của vùng

không tiếp khớp chuẩn

BÀN LUẬN

Phương pháp nghiên cứu

Chúng tôi thực hiện các biện pháp sau để

giúp sai số ở mức tối thiểu trong quá trình

phẫu tích:

Để giảm sai số khi đo đạc, các chỉ số đo đạc được đo 3 lần rồi ghi nhận giá trị trung bình

Để xác định chiều dài các bề mặt cong, chúng tôi dùng kelly kẹp 2 đầu sợi chỉ để ướm sát vào vùng cần đo, rồi đo chiều dài đoạn chỉ đánh dấu bằng thước thẳng

Khi đánh dấu trên chỏm quay: Chúng tôi sử dụng đầu kim 18 (kim hồng) hoặc lưỡi dao mổ

số 10 để đánh dấu trên bề mặt sụn

Để vị trí sấp – ngửa tối đa của cẳng tay đồng nhất trong quá trình phẫu tích, chúng tôi xác định biên độ sấp ngửa ban đầu và dùng biên độ này làm chuẩn cho việc thực hiện động tác sấp – ngửa cẳng tay tối đa khi xác định các vùng không tiếp khớp

Đặc điểm mẫu nghiên cứu

Biên độ sấp - ngửa của khuỷu có sự khác biệt

so với biên độ của người Việt Nam theo ghi nhận(11) Và có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

so với các tác giả nước ngoài (xem bảng 2)

Bảng 2: So sánh kết quả biên độ sấp ngửa cẳng tay với các tác giả khác (5)

20-54 tuổi n = 56 Nam

18-55 tuổi n = 20 Nam và nữ

18-22 tuổi n = 1000 Nam

30-89 tuổi n = 28 Nam và nữ Vận động

Ngửa 80 80 81,1 (4,0) 76,9 (2,1) 91,7 (9,6) 89,11 (5,22)

Đặc điểm giải phẫu vùng không tiếp khớp

-Vị trí vùng không tiếp khớp: Vùng không

tiếp khớp nằm ở vị trí trước ngoài chỏm quay

khi cẳng tay ở tư thế sấp ngửa trung tính Ghi

nhận này phù hợp với tác giả nước ngoài(4,13)

-Chi tiết “gờ nhọn” ở vùng tiếp khớp: Chi

tiết này được Caputo mô tả đầu tiên(4), chúng tôi

chỉ ghi nhận được ở 3 mẫu, nguyên nhân có thể

vì cỡ mẫu chúng tôi không đủ lớn, không quan

sát được đầy đủ chi tiết giải phẫu này

-Màu sắc sụn che phủ: Tác giả Caputo miêu

tả vùng không tiếp khớp có màu vàng nhạt,

vùng tiếp khớp có màu trắng tinh(4) Theo kết

quả của chúng tôi, vùng không tiếp khớp không

hẳn chỉ có màu vàng nhạt, mà có khi là màu

hồng nhạt, màu trắng nhạt, nguyên nhân là do

màu sắc mắt ta nhìn thấy tùy thuộc vào nhiệt độ

của ánh sáng môi trường, khi sử dụng ánh sáng

nhiệt độ cao (đèn vàng) thì phần sụn có màu ngả

vàng, ngoài ra màu của sụn còn tùy thuộc vào

tình trạng ngấm máu của sụn trong quá trình giữ

đông của xác, nhưng nhìn chung thì màu sắc

vùng không tiếp khớp có màu nhạt hơn màu

tương ứng ở vùng tiếp khớp

-Vùng sụn rộng – sụn hẹp: Có thể nhìn

thấy bằng mắt thường sự chuyển tiếp từ sụn

rộng sang sụn hẹp, điều này được tác giải

Caputo ghi nhận(4)

Tỉ lệ vùng sụn hẹp chiếm 54,14% ± 5,67% chu

vi chỏm quay Tỉ lệ vùng không tiếp khớp chuẩn

chiếm 34,33% ± 4,54 % chu vi chỏm quay Vùng

không tiếp khớp nằm trọn trong vùng sụn hẹp chứ không bao gồm toàn bộ vùng sụn hẹp, không có ranh giới rõ ràng giữa vùng sụn hẹp thuộc vùng không tiếp khớp và vùng sụn hẹp thuộc vùng tiếp khớp

Các đặc điểm giải phẫu trên giúp ta có nhận định ban đầu về vị trí tương đối của vùng không tiếp khớp chỏm quay Tuy nhiên, không có ranh giới rõ ràng về mặt giải phẫu giúp phân biệt giới hạn giữa vùng tiếp khớp

và vùng không tiếp khớp

Tính chính xác của các phương pháp xác định vùng không tiếp khớp

Số đo vùng không tiếp khớp chuẩn

So với các tác giả nước ngoài Sử dụng phép kiểm t phương sai hai nhóm không bằng nhau, chúng tôi ghi nhận được các kết quả sau

Kết quả của chúng tôi khác biệt có ý nghĩa thống kê với Weiss và Hasting (p < 0,05), Caputo (p<0,05); Sự khác biệt này cho thấy vùng không tiếp khớp ở các mẫu NC có biên độ rộng hơn giá trị mà tác giả khác từng ghi nhận Tuy nhiên, do mẫu của chúng tôi không mang tính đại diện cho cộng đồng, nên chúng tôi chưa thể kết luận rằng kích thước vùng không tiếp khớp ở người Việt Nam lớn hơn trị số ghi trong y văn, mà chỉ có thể nói rằng, nhóm đối tượng từ độ tuổi trung niên trở lên có biên độ vùng không tiếp khớp lớn hơn

so với các trị số được ghi nhận trong y văn

Bảng 3: So sánh các nghiên cứu về kích thước vùng không tiếp khớp chỏm quay (4,9,14,15)

Độ lệch chuẩn

Smith và cs 1996 Phẫu tích xác tươi 6 110 105 - 120

Caputo và cs 1998 Phẫu tích xác tươi 24 113 106 - 120 4

Nhóm NC 2016 Phẫu tích xác tươi 28 123,57 85 - 155 16,34

So với Kuhn và cs., kết quả của chúng tôi

khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p=0,296 >

0,05) Với kích thước vùng không tiếp khớp

được ước lượng như vậy, ta có một gợi về kích

thước an toàn của nẹp kết hợp xương là không

vượt quá 34,33% chu vi chỏm quay, vùng không tiếp khớp để kết hợp xương chỏm quay dài không quá 24,44 mm Ngoài ra, dụng cụ để KHX chỏm quay có vùng tiếp xúc với mặt khớp bên có

chiều dài không vượt quá 24 mm thì mới an

toàn, tránh biến chứng kẹt khớp

Vùng không tiếp khớp Smith

Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi,

phương pháp xác định vùng không tiếp khớp

của Smith có kết quả sai biệt so với vùng không

tiếp khớp chuẩn, 22/28 mẫu (78,57%) vùng

không tiếp khớp của Smith vượt quá giới hạn

sau của vùng không tiếp khớp chuẩn

Mặt khác, chúng tôi nhận thấy kết quả theo

phương pháp Smith phụ thuộc vào sự vững của

khớp quay trụ trên và khớp quay cánh tay Khi

các cấu trúc giữ vững khớp bị tổn thương (do

chấn thương hoặc do thao tác khi mổ ở vùng

khuỷu) sẽ làm thay đổi biên độ sấp và ngửa tối

đa của khuỷu Từ đó vùng không tiếp khớp

chỏm quay xác định theo phương pháp này sẽ bị

thay đổi Nếu cẳng tay sấp (ngửa) tối đa càng

nhiều thì vị trí điểm mốc sẽ bị dời về phía sau

(phía trước), làm cho giới hạn vùng không tiếp

khớp tăng lên so với thực tế

Để áp dụng phương pháp này thuận tiện,

cần bộc lộ rộng chỏm quay, mà làm như vậy dễ

dẫn đến sai số khi đánh dấu (do khớp quay trụ

trên lỏng lẻo, dẫn đến sai số như vừa đề cập)

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy phương

pháp Smith có kết quả ít tin cậy, vùng không tiếp

khớp Smith không thật sự an toàn Điều này

cũng được chính tác giả ghi nhận “Việc sai số vài

độ có thể xảy ra do tư thế của cánh tay khi ở tư

thế trung tính, sấp, và ngửa, hay khi đánh dấu

các điểm mốc.”(12)

Vùng không tiếp khớp Caputo

Trong nghiên cứu của chúng tôi, hầu hết các

vùng không tiếp khớp xác định theo phương

pháp Caputo đều nằm trong vùng không tiếp

khớp chuẩn, trong đó có 8 trường hợp (mẫu 6,

16, 22, 23, 27, 28, 29, 30), chúng tôi thấy giới hạn

sau của vùng không tiếp khớp Caputo trùng với

giới hạn sau của vùng không tiếp khớp chuẩn; có

2 trường hợp (mẫu 22, 27) có giới hạn trước

trùng với giới hạn trước của vùng không tiếp

khớp chuẩn; chỉ duy nhất một trường hợp có

giới hạn trước nằm vượt qua giới hạn trước của vùng không tiếp khớp chuẩn (mẫu 25) Ở mẫu

25 này, chúng tôi thấy biên độ sấp ngửa cẳng tay

là 66o - 0o - 93o Với kết quả như vậy, chúng tôi thấy rằng có thể áp dụng phương pháp Caputo để xác định giới hạn vùng không tiếp khớp của chỏm quay Mặt khác, phương pháp này không phụ thuộc sự toàn vẹn cấu trúc giữ vững chỏm quay ở vùng khuỷu, nên dù có tổn thương các cấu trúc ở vùng khuỷu làm mất vững khớp quay cánh tay hay khớp quay trụ trên, ta vẫn có thể dùng phương pháp này để xác định vùng không tiếp khớp chỏm quay

Tuy nhiên, chúng tôi nhận thấy 3 điểm cần lưu ý khi áp dụng phương pháp Caputo:

-Việc tịnh tiến 2 điểm mốc ở đầu xa xương quay rất dễ dẫn đến sai số nếu không có trợ cụ

Trong nghiên cứu của mình, Caputo và cs tìm ra phương pháp xác định vùng không tiếp khớp bằng cách tịnh tiến 2 điểm Tuy nghiên, họ không đề cập đến việc giảm sai số khi thực hiện phép tịnh tiến này Thực tế, chúng tôi nhận thấy việc tịnh tiến đơn thuần bằng cách dùng mắt ước lường dễ dẫn đến sai số Đặc biệt là chỏm quay

có kích thước khá nhỏ, thì việc dùng mắt tịnh tiến và đánh dấu trên chỏm quay dễ dẫn đến sai

số khá lớn.Trong nghiên cứu này, chúng tôi thiết

kế một khung tịnh tiến, giúp cho việc tịnh tiến thuận tiện, chính xác Kết quả của chúng tôi cho thấy vùng không tiếp khớp Caputo với việc sử dụng khung tịnh tiến có độ lớn là 86,86o ± 9,43o (70o – 105o), độ lệch chuẩn là 9,43o, nếu ta xem chỏm quay có hình tròn, thì số này tương đương với 2,62%, và với chu vi chỏm quay đo được của chúng tôi, độ lệch này có độ lớn tương đương 1,89 mm ± 0,12 mm kết quả cho sai số chấp nhận được và nên sử dụng khung tịnh tiến để việc đánh dấu được chính xác

-Trường hợp chỏm quay bị gãy rời khỏi cổ xương quay, cần nắn chỉnh chính xác ổ gãy.Nếu

như sau nắn ổ gãy có di lệch xoay, thì vùng không tiếp khớp xác định bằng phương pháp

này thiếu chính xác

-Lồi củ Lister và mỏm trâm quay là 2 điểm

mốc giúp xác định lần lượt giới hạn sau và giới

hạn trước trong vùng không tiếp khớp Caputo

Theo Caputo “Giới hạn sau của vùng không tiếp

khớp chuẩn nằm gần với điểm mốc lồi củ Lister

hơn điểm mốc mỏm trâm quay”(4) Kết quả của

chúng tôi cho thấy có 10/28 mẫu nằm gần giới

hạn trước hơn, và có 12/28 mẫu nằm gần giới

hạn sau hơn

Với những trường hợp vùng không tiếp

khớp Caputo trùng/vượt quá với giới hạn của

vùng không tiếp khớp chuẩn, chúng tôi nghĩ

rằng đây là một gợi ý giúp cho nhà sản xuất

dụng cụ kết hợp xương ở chỏm quay có một

số liệu tham khảo, để tạo dụng cụ (nẹp) có

kích thước phù hợp với từng nhóm dân số

khác nhau; mặt khác, phẫu thuật viên khi thực

hiện các ca mổ gãy chỏm quy trên người Việt

Nam cũng có một gợi ý lựa chọn kích thước

dụng cụ (nẹp) phù hợp

Hạn chế của đề tài

Cỡ mẫu không đủ lớn như dự kiến (30 mẫu),

làm giảm độ mạnh của nghiên cứu Ngoài ra, tỉ

lệ giới tính của mẫu không phù hợp với dân số

chung, điều này làm giảm tính đại diện của mẫu

KẾT LUẬN

Nghiên cứu của chúng tôi mô tả các đặc

điểm giải phẫu của vùng không tiếp khớp của

chỏm quay ở khớp quay trụ trên, giúp ta có đánh

giá ban đầu về vị trí tương đối của vùng này Để

xác định ranh giới của vùng không tiếp khớp với

vùng tiếp khớp, áp dụng phương pháp Caputo

cho kết quả chính xác và đánh tin cậy hơn

phương pháp Smith

Lời cám ơn: Vô cùng biết ơn thầy Đỗ Phước Hùng đã tận tình

hướng dẫn hoàn thành công trình Chân thành cám ơn các thầy và

anh chị ở Bộ Môn Giải Phẫu Học – ĐH Y Dược TP.HCM đã tạo

điều kiện cho em thực hiện công trình này Cảm tạ các cô chú đã

hiến một phần thân thể và đồng hành cùng em hoàn thành công trình này

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 AO Foudation, Proximal forearm 21-C2.1 ORIF, https://goo.gl/t49AkG

2 Bucholz RW, et al (2014) Elbow fractures and dislocations

In: Charles M Court-Brown Rockwood and Green's Fractures in

Adults, vol.1, 8th Ed, pp.1190-1208.Lippicott William & Wilkins, Philadelphia

3 Bùi Văn Đức (2013) Mất vững khớp khuỷu.In: Bùi Văn

Đức,Chấn thương chỉnh hình - Chi trên, ấn bản lần 2, tr.217-219

NXB Thể dục thể thao, TP HCM

4 Caputo AE, et al (1998) "The nonarticulating portion of the radial head: anatomic and clinical correlations for internal

fixation." J Hand Surg Am, 23 (6), pp.1082-1090

5 Cynthia C, Norkin JW (2009) The Elbow and Forearm In:

Cynthia C Norkin, Measurement of Joint Motion A Guide to

Goniometry.4 Edition, pp 106-106 Margaret Biblis,

Philadelphia

6 Duckworth AD, et al (2012) "The epidemiology of radial

head and neck fractures." J Hand Surg Am, 37 (1), pp.112-119

7 Gutowski CJ, et al (2015) "Comparison of crossed screw

versus plate fixation for radial neck fractures." Clin Biomech

(Bristol, Avon)

8 Kodde IF, et al (2015) "The effect of trauma and patient related factors on radial head fractures and associated injuries

in 440 patients." BMC Musculoskelet Disord, 16 pp.135

9 Kuhn S, et al (2012) "The anatomy of the proximal radius:

implications on fracture implant design." J Shoulder Elbow

Surg, 21 (9), pp.1247-1254

10 Morrey BF (2008) Morrey's The Elbow and Its Disorders

Saunders, USA, pp.359-377

11 Nguyễn Quang Quyền (2008).Xương khớp chi trên In:

Nguyễn Quang Quyền Bài giảng Giải phẫu học, tập 1, ấn bản

lần thứ mười hai, tr.46-49, NXB Y học, TP.HCM

12 Smith GR and Hotchkiss RN (1996) "Radial head and neck fractures: anatomic guidelines for proper placement of

internal fixation." J Shoulder Elbow Surg, 5 (2 Pt 1), pp.113-117

13 Soyer AD, et al (1998) "Optimal position for plate fixation of

complex fractures of the proximal radius: a cadaver study." J

Orthop Trauma, 12 (4), pp.291-293

14 Tejwani NC and Mehta H (2007) "Fractures of the radial head

and neck: current concepts in management." J Am Acad Orthop

Surg, 15 (7), pp.380-387

15 Weiss AP and Hastings H 2nd (1992) "The anatomy of the

proximal radioulnar joint." J Shoulder Elbow Surg, 1(4),

pp.193-199

Ngày phản biện nhận xét bài báo: 16/12/2016