Nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn là những bệnh cảnh nặng nề, tỷ lệ tử vong cao ở hầu hết mọi lứa tuổi đặc biệt là ở trẻ em, và tỷ lệ này tiếp tục tăng lên khoảng 5 - 10% mỗi năm. Cấy máu được xem là tiêu chuẩn vàng để xác định tác nhân gây bệnh.
Trang 1SO SÁNH KẾT QUẢ CẤY MÁU VÀ REAL-TIME PCR MÁU TRÊN BỆNH NHI NHIỄM KHUẨN HUYẾT TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1
Bùi Thanh Liêm * , Phùng Nguyễn Thế Nguyên * , Trần Diệp Tuấn *
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn là những bệnh cảnh nặng nề, tỷ lệ tử vong cao ở hầu hết
mọi lứa tuổi đặc biệt là ở trẻ em, và tỷ lệ này tiếp tục tăng lên khoảng 5 - 10% mỗi năm Cấy máu được xem là tiêu chuẩn vàng để xác định tác nhân gây bệnh Tuy nhiên phương pháp cấy máu thường có độ nhạy thấp đối với các bệnh nhân trước đó đã sử dụng kháng sinh hoặc đối với những loại vi khuẩn phát triển chậm hoặc có sự tạp nhiễm Hiện tại các nghiên cứu với PCR đa giá để xác định tác nhân gây bệnh cho kết quả rất hứa hẹn, tỷ lệ dương tính cao gấp khoảng 2 lần so với kết quả cấy máu thông thường Ngoài ra PCR còn là một kỹ thuật hữu ích
ở những bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết mà kết quả cấy máu nhiều lần âm tính, bệnh nhân đã được dùng kháng sinh trước Hiện nay, tại Việt Nam có rất ít nghiên cứu về PCR máu trên bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết
Phương pháp nghiên cứu: Mô tả hàng loạt ca có phân tích Chúng tôi mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm
sàng,điều trị và so sánh kết quả cấy máu với PCR máu trên những bệnh nhi chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết nhập khoa Hồi Sức Tích Cực Chống Độc bệnh viện Nhi Đồng 1
Kết quả: Trong thời gian từ ngày 1 tháng 10 năm 2016 đến ngày 30 tháng 4 năm 2017 chúng tôi có 53
trường hợp nhập khoa Hồi Sức Tích Cực Chống Độc bệnh viện Nhi Đồng 1 thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết ở trẻ em năm 2005 Có 73,6% số trẻ trong mẫu nghiên cứu < 5 tuổi 58,5% được chẩn đoán là sốc nhiễm khuẩn, 28,3% nhiễm khuẩn huyết nặng và 13.2% nhiễm khuẩn huyết 100% được điều trị kháng sinh trước khi nhập khoa hồi sức Có 22,6% các trường hợp tử vong trong thời gian điều trị Tỷ lệ PCR máu và cấy máu dương tính lần lượt là 43,4% và 30,2% Trong số 23 trường hợp PCR dương tính có 15 (65,2%) trường hợp là vi trùng Gram dương, trong đó MRSA chiếm 52,2% Con số này tương ứng trong kết quả cấy máu là 43,8% và 18,7% Trung bình thời gian trả kết quả PCR là 5,67 giờ, cấy máu là 110,1 giờ (p = 0,001)
Kết luận: PCR cho kết quả dương tính cao hơn, và thời gian cho kết quả nhanh hơn, do đó nên dùng PCR
như là một biện pháp giúp xác định tác nhân gây nhiễm khuẩn huyết bên cạnh cấy máu Đặc biệt khi trẻ đã được dùng kháng sinh trước đó Tỷ lệ NKH do MRSA khá cao và thường diễn tiến nặng do đó xem xét điều trị tác nhân này sớm khi lâm sàng nghi ngờ
Từ khóa: cấy máu, PCR máu, nhiễm khuẩn huyết
ABSTRACT
COMPARISON OF BLOOD CULTURE AND MULTIPLEX REAL-TIME PCR FOR DIAGNOSIS OF
PEDIATRIC SEPSIS IN CHILDREN’S HOSPITAL 1
Bui Thanh Liem, Phùng Nguyen The Nguyen, Tran Diep Tuan
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 23 – No 4 - 2019: 68 - 75
Objectives: Sepsis and septic shock are serious illnesses, with high mortality rate for almost all ages,
especially in children, and this rate continues to increase by 5-10% per year Currently, studies with multiplex Real-time PCR to identify pathogens have shown promising results, with positive rates about two times higher than normal blood cultures In addition, PCR is a useful technique in patients with sepsis having multiple negative blood cultures, patients receiving previous antibiotics Currently, in Vietnam, there is little research on Real-time
PCR in patients with sepsis.
Method: Description of the series have analysis We describe the clinical and subclinical characteristics,
treatment and comparison of blood cultures and PCR in patients with sepsis at PICU.
Results: There were 53 cases meeting the International pediatric sepsis consensus conference in 2005
standard, admitted to the PICU, Children's Hospital No 1 58.5% was diagnosed with septic shock, 28.3% severe
*Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh
Tác giả liên lạc: ThS.BS Bùi Thanh Liêm ĐT: 0938 165 083 Email: liem.bui@ump.edu.vn
Trang 2sepsis and 13.2% sepsis 100% was treated with antibiotics before admitting to the PICU The rates of microorganism detection by blood culture and PCR were 30.2% and 43.4%, respectively 15 (65.2%) cases with positive PCR had gram-positive bacteria, in which MRSA accounted for 52.2%, whereas blood culture results were 43.8% and 18.7%, respectively The Kappa homology index was 0.005 The mean time taken for PCR was 5.67 hours, blood culture was 110.1 hours (p = 0.001).
Conclusion: Multiplex Real-time PCR gives more positive rates and faster results, so PCR should be used as
a technique of identifying sepsis in addition to blood cultures, especially when the patient has been treated with antibiotics before The rate of sepsis due to MRSA was quite high and usually severe, therefore, consider treatment for this agent early on suspicion.
Keywords: blood culture, real-time PCR, sepsis
ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn huyết (NKH), sốc nhiễm khuẩn là
những bệnh cảnh nặng nề, tỷ lệ tử vong cao ở hầu hết
mọi lứa tuổi nhất là ở trẻ em và tỷ lệ này tiếp tục tăng
lên khoảng 5 - 10% mỗi năm(14) Do đó chẩn đoán và
điều trị sớm, thích hợp góp phần phòng ngừa những
biến chứng và cải thiện tiên lượng tử vong, đặc biệt là
những bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn Hầu hết những
trường hợp này điều trị cơ bản là hồi sức và liệu pháp
kháng sinh thích hợp(6) Nhiều nghiên cứu lâm sàng
cho thấy rằng việc điều trị kháng sinh chậm trễ và
không thích hợp làm tăng nguy cơ tử vong lên gấp 5
lần, nhất là ở những bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn và
mỗi giờ chậm điều trị kháng sinh sẽ làm giảm 8% khả
năng sống còn của bệnh nhân(10) Do đó xác định được
tác nhân gây bệnh một cách chính xác và nhanh
chóng không những cải thiện tử vong mà còn góp
phần vào việc giảm tỷ lệ kháng thuốc
Hiện nay cấy máu được xem là tiêu chuẩn vàng
để xác định tác nhân gây bệnh Cấy máu được thực
hiện trước khi bắt đầu điều trị kháng sinh(6) Tuy nhiên
phương pháp cấy máu thường có độ nhạy thấp đối với
các bệnh nhân trước đó đã sử dụng kháng sinh hoặc
đối với những loại vi khuẩn phát triển chậm hoặc có
sự tạp nhiễm Hiện tại các nghiên cứu với PCR đa giá
để xác định tác nhân gây bệnh cho kết quả rất hứa
hẹn, tỷ lệ dương tính đạt được cao gấp khoảng 2 lần
so với kết quả cấy máu thông thường(1,12,13) Ngoài ra
PCR còn là một kỹ thuật hữu ích ở những bệnh nhân
nhiễm khuẩn huyết mà kết quả cấy máu nhiều lần âm
tính, bệnh nhân đã được dùng kháng sinh trước(23)
Mục tiêu nghiên cứu
So sánh kết quả giữa cấy máu và PCR máu trên
những nhóm bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết tại khoa
Hồi Sức Tích Cực Chống Độc (HSTCCĐ) Bệnh viện
Nhi Đồng 1 Hi vọng rằng với những kết quả đạt được
từ nghiên cứu chúng tôi sẽ góp phần vào những thay
đổi trong thực hành lâm sàng chẩn đoán và điều trị
cho những bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết và nhất là
sốc nhiễm khuẩn Góp phần thúc đẩy đầu tư của bệnh
viện, của ngành y tế trong việc cải thiện phương pháp xác định tác nhân gây bệnh
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả hàng loạt trường hợp có phân
tích
Đối tượng nghiên cứu
Tất cả những bệnh nhi được điều trị tại khoa Hồi Sức Tích Cực Chống Độc bệnh viện Nhi Đồng 1 từ 01/10/2016 đến 30/04/2017 với chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết
Tiêu chí chọn bệnh
Những bệnh nhi điều trị tại khoa HSTCCĐ BV Nhi Đồng 1 trong thời gian nghiên cứu thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán NKH của hội nghị quốc tế về NKH
ở trẻ em năm 2005(7)
Tiêu chí loại trừ
Những bệnh nhi có thân nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu
Kỹ thuật chọn mẫu
Lấy trọn tất cả các trường hợp thỏa tiêu chí chọn vào và loại ra
Phương pháp thu thập dữ liệu
Tất cả bệnh nhân nghi ngờ NKH được điều trị tại khoa HSTCCĐ BV Nhi Đồng 1 đều được hỏi bệnh
sử, tiền căn, khám lâm sàng chi tiết và được làm các xét nghiệm để chẩn đoán NKH, sốc nhiễm khuẩn (SNK) theo tiêu chuẩn trên Và số liệu được thu thập theo bệnh án mẫu
Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chẩn đoán NKH sẽ được lấy máu để làm xét nghiệm vi sinh Quy trình xét nghiệm bao gồm:
Lấy 5 ml máu bằng phương pháp vô trùng được cho vào chai cấy máu và được gửi đến phòng xét nghiệm vi sinh BV Nhi Đồng 1, cấy máu được thực
hiện theo qui trình cấy máu tự động Bactec
Đồng thời sẽ lấy 2 ml máu bằng phương pháp vô khuẩn cho vô tuýp chống đông bằng EDTA, không ủ
Trang 3và cũng sẽ được gửi cùng lúc với mẫu cấy máu tại
phòng xét nghiệm Nam Khoa Tại đây phương pháp
phát hiện dấu ấn di truyền bằng kỹ thuật realtime PCR
sẽ được thực hiện bằng hệ thống máy và bộ kit riêng
của phòng xét nghiệm
Số liệu sẽ được nhập và xử lý bằng phần mềm
SPSS 20.0 Đánh giá sự tương đồng của PCR máu và
cấy máu bằng kiểm định Cohen’s Kappa
KẾT QUẢ
Sau 7 tháng thực hiện nghiên cứu chứng tôi có 53
trẻ nhiễm khuẩn huyết thỏa tiêu chuẩn chọn mẫutrong
thời gian nghiên cứu với những đặc điểm và kết quả
như sau
Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, chẩn đoán và điều trị
Bảng 1 Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng
ĐẶC ĐIỂM SỐ CA (n) TỶ LỆ (%)
Tuổi
< 1 tuổi
1 - 5 tuổi
> 5 tuổi
19
20
14
35,9%
37,7%
26,5%
Giới tính: Nam
Nữ
30
23
56,6%
43,4%
Vị trí nhiễm khuẩn
Hô hấp
Tiêu hóa
Da và mô mềm
Thần kinh
Các ổ nhiễm khác
20
23
6
3
1
37,7%
43,4%
11,3%
5,7%
1,9%
Trong nghiên cứu của chúng tôi trẻ < 5 tuổi
chiếm 73,6%, trong đó < 1 tuổi chiếm 35,9% và trẻ
trai chiếm tỷ lệ cao hơn với tỷ số nam/nữ là 1,3/1
Tất cả các vị trí nhiễm khuẩn đều có thể là ngõ vào
của NKH trong đó ổ nhiễm khuẩn nguyên phát
thường gặp nhất là đường tiêu hóa với 43,4%, tiếp
đến là hô hấp (37,7%), da và mô mềm (11,3%),
thần kinh trung ương (5,7%) (Bảng 1)
Bảng 2 Đặc điểm chẩn đoán và điều trị
ĐẶC ĐIỂM SỐ CA (n ) TỶ LỆ (%)
Chẩn đoán Nhiễm khuẩn huyết Nhiễm khuẩn huyết nặng Sốc nhiễm khuẩn
7
15
31
13,2% 28,3% 58,5%
Có dùng vận mạch Dùng 1 vận mạch Dùng 2 vận mạch Dùng 3 vận mạch
31
13
10
8
58,5 24,5 18,9 15,1 Dùng kháng sinh tuyến trước
Dùng 1 kháng sinh Dùng 2 kháng sinh Dùng ≥ 3 kháng sinh
53
2
35
16
100 3,8 66,0 30,2 Kết quả điều trị
Tử vong Xuất viện
12
41
22,6 77,4
Bảng 2 cung cấp những thông tin về đặc điểm
chẩn đoán, điều trị và kết quả điều trị của nghiên cứu Chúng tôi có 7 (13,2%) trường hợp NKH, 15 (28,3%)
NKH nặng, 31 (58,5%) SNK (Bảng 3) Trong số
nàycó 50 (94,3%) trường hợp có rối loạn chức năng từ
1 cơ quan trở lên Điều này là phù hợp vì đây là mẫu nghiên cứu được thực hiện tại khoa Hồi sức, nơi tập trung hầu hết các bệnh nhân nặng của bệnh viện, những bệnh nhân NKH đơn thuần vẫn được theo dõi
và điều trị tại các khoa nếu không có rối loạn chức năng cơ quan hoặc có bệnh lý nền đi kèm.Chúng tôi
có 12 (22,6%) trường hợp tử vong trong thời gian nằm tại khoa Hồi Sức
Hình 1: Tỷ lệ các loại kháng sinh được dùng
Trang 4100% các trường hợp được dùng kháng sinh
trước khi nhập khoa Hồi sức Tỷ lệ được dùng kháng
sinh phối hợp là 96,2% Trong đó 66,0% dùng 2 loại
kháng sinh, 30.2% dùng từ 3 loại kháng sinh trở lên
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy Vancomycine là
kháng sinh được dùng nhiều nhất, có 40 (75,5%)
trường hợp được cho Vanomycine ngay từ đầu Tiếp
đến là nhóm kháng sinh Carbapenem trong đó
Meronem là 30 (56,6%) trường hợp, Imipenem là 19
(35,9%) Như vậy tính riêng nhóm carbapenem có 49
(92,5%) trường hợp được sử dụng Kháng sinh
Amikacine thuộc nhóm aminoglycoside được dùng
cho 23 (43,4%) trường hợp Còn lại những kháng sinh
khác như Clindamycin, Quinolone, Cephlosporine thế
hệ thứ 3, Bactrim được sử dụng với tỷ lệ rất thấp Như
vậy kháng sinh khởi đầu tại khoa Hồi sức bệnh viên
Nhi Đồng 1 có phổ tác dụng rất rộng, hầu hết các ca
đều được phối hợp một thuốc thuộc nhóm
Carbapenem với một thuốc thuộc nhóm
Aminoglycoside hoặc Vancomycine (Hình 1)
Đặc điểm kết quả cấy máu và PCR máu
Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ dương tính
của PCR máu là 43,4% cao hơn so với cấy máu là
30,2% (Bảng 3), tuy nhiên mức độ đồng thuận của 2
xét nghiệmrất thấp với chỉ số đồng thuận Kappa là
0,005
Bảng 3 Kết quả cấy máu và PCR máu
PCR MÁU
TỔNG (+) (-)
CẤY
MÁU
(+) 7 (30,4%) 9 (30,0%) 16 (30,2%)
(-) 16 (69,6%) 21 (70,0%) 37 (69,8%)
TỔNG 23 (100%) 30 (100%) 53 (100%)
Kiểm định Cohen’s Kappa: chỉ số đồng thuận 0,005
Bảng 4 So sánh thời gian cấy máu và PCR máu
TG ngắn
nhất
TG dài nhất
TG trung bình
P value
Thời gian
cấy máu 51 giờ 140 giờ 110,10 giờ
0,001 Thời gian
PCR máu 5 giờ 6,5 giờ 5,67 giờ
Xét về khía cạnh thời gian, thời gian (TG) cho kết
quả ngắn nhất, dài nhất và trung bình của phương
pháp PCR máu đều nhanh hơn so với cấy máu, tương
ứng lần lượt là (5 giờ, 6,5 giờ, 5,67 giờ) so với (51
giờ, 140 giờ và 110,1 giờ) (Bảng 4) Chúng ta dễ dàng
nhận thấy sự khác biệt đó là rất lớn, và sự khác biệt
nàycó ý nghĩa thống kê với mức ý nghĩa là 0,001
Trong kết quả cấy máu tỷ lệ vi trùng Gram (+)
chiếm 43,8%, Gram (-) chiếm 56,2%, trong đó đứng
đầu là 2 tác nhân MRSA và Staphylococcus coagulase
(-) (Bảng 5) Một điểm đáng chú ý trong kết quả này
chính là sự xuất hiện của các tác nhân mà bình thường
rất hiếm gây NKH trên lâm sàng đó là Alcaligenes
faecalis, Cupriavidus pauculus, Ralstonia pickettii, Roseomonas gilardii, Sphingomonas paucimobilis, Vibrio vulnificus
Bảng 5 Tỷ lệ các tác nhân gây bệnh trên kết quả cấy máu
Tác nhân Số ca (n=16) Tỷ lệ (%)
Vi trùng Gram dương 7 43,8
Vi trùng Gram âm 9 56,2
Bảng 6 Tỷ lệ các tác nhân gây bệnh trên kết quả
PCR máu
Tác nhân Số ca (n=23) Tỷ lệ (%)
Vi trùng Gram dương 15 65,2
Vi trùng Gram âm 8 34,8
Ngược lại với phổ tác nhân phân lập được từ kết quả cấy máu ở trên, các tác nhân phân lập được từ phương pháp PCR lại thấy có sự vượt trội của nhóm
vi trùng Gram (+) mà đặc biệt là tụ cầu kháng methicillin Vi trùng Gram (+) chiếm 65,2%, trong đó
MRSA là 52,2%, vi trùng Gram (-) chiếm 34,8%
Trong số 8 trường hợp phân lập được tác nhân Gram (-) bằng PCR máu ghi nhận 4 trường hợp
Acinetobacter Baumannii và 1 trường hợp
Pseudomonas aeruginosa (Bảng 6)
BÀN LUẬN
Đây là nghiên cứu được thực hiện trong thời gian ngắn, tuy nhiên chúng tôi cũng đánh giá được phần nào những đặc điểm về dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị và đặc biệt là so sánh được 2 phương
Trang 5pháp xác định tác nhân gây nhiễm khuẩn huyết ở trẻ
em hiện nay là cấy máu và PCR máu
Chúng tôi nhận thấy rằng những đặc điểm dịch tễ,
lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị của mẫu nghiên
cứu hầu hết đều tương đồng với nhữngnghiên cứu đã
được thực hiện trước đó bởi những tác giả tại Việt
Nam(2,3,8,9,11,15,16,17,22) Điều này cho thấy rằng mặc dù
những đồng thuận, hướng dẫn về chẩn đoán và điều
trị NKH, SNK ở trẻ em được cập nhật khá nhiều trong
những năm qua nhưng NKH nói riêng và các bệnh lý
nhiễm trùng ở trẻ em nói chung vẫn là một trong
những vấn đề sức khỏe nổi bật và khó kiểm soát
Bằng chứng cho thấy trẻ nhỏ vẫn là nhóm tuổi nhạy
cảm, dễ nhiễm khuẩn và diễn tiến nặng, tỷ lệ tử vong
tuy có giảm nhưng không nhiều và vẫn còn ở mức
cao
Đánh giá mục tiêu chính của chúng tôi trong
nghiên cứu này là so sánh 2 phương pháp xác định tác
nhân gây nhiễm khuẩn huyết là cấy máu và PCR máu
Về mặt thời gian chắc hẳn chúng ta đều đồng ý rằng
PCR sẽ cho kết quả nhanh hơn có ý nghĩa, và điều
này đã được khẳng định trong rất nhiều nghiên cứu
tương tự(20,21,25) Tuy nhiên do nghiên cứu của chúng
tôi được thực hiện trong thời gian ngắn (khoảng 7
tháng) số lượng mẫu không nhiều (chỉ có 53 mẫu) nên
rất khó khẳng định sự khác biệt về tỷ lệ kết quả dương
tính của hai phương pháp là có ý nghĩa thống kê hay
không Khi thực hiện phép kiểm Cohen’s Kappa để
đánh giá sự tương đồng trong trong kết quả của 2
phương pháp thì giá trị đồng thuận là 0,005, đây là
mức độ đồng thuận thấp với mức ý nghĩa là 0,973
(Bảng 4) Tức là 2 phương pháp này cho kết quả
không tương đồng với nhau Điều này có vẻ như
ngược lại với nghiên cứu của Lehmann(12)
Bảng 7 So sánh kết quả cấy máu và PCR máu với
các tác giả khác
Tác giả Suberviola P.T.B.Thủy Chúng tôi
Kết quả cấy máu
Dương tính
Âm tính
27,73%
72,27%
3,33%
96,67%
30,2%
69,8%
Kết quả PCR
Dương tính
Âm tính
43,38%
56,62%
43,33%
56,67%
43,4%
56,6%
Bảng 8 So sánh kết quả cấy máu và PCR máu với
Suberviola
Tác giả Cấy máu +
PCR +
Cấy máu – PCR -
Cấy máu + PCR -
Cấy máu – PCR +
Suberviola 24,37% 52,1% 2,52% 21,01%
Chúng tôi 13,2% 39,6% 17,0% 30,2%
So sánh với kết quả nghiên cứu của Suberviola(19)
và Phùng Thị Bích Thủy(18) được thực hiện tại Viện
Nhi Trung Ương năm 2012, thấy rằng có sự tương
đồng khá cao trong kết quả PCR của chúng tôi với 2
tác giả này (Bảng 7) Điều này cũng được khẳng định
trong các bài tổng quan của Shy-Shin Chang(4), Paul Dark(5) và Geoffrey Warhurst(24) Như vậy, có thể nói rằng phương pháp PCR cho dù được thực hiện tại bất
kỳ phòng xét nghiệm nào cũng cho kết quả khá tương đồng Còn trong kết quả cấy máu nghiên cứu của chúng tôi và Suberviola là khác biệt không đáng kể, riêng nghiên cứu của Phùng Thị Bích Thủy lại cho kết quả dương tính rất thấp Sự khác biệt lớn này cũng khó lý giải, một phần có thể mẫu nghiên cứu của tác giả này khá nhỏ, cùng với sự khác biệt của phòng xét nghiệm trong kỹ thuật cấy máu
Nếu như ở trên chúng ta thấy không có sự khác biệt trong tỷ lệ dương tính của kết quả cấy máu và PCR máu của chúng tôi với Suberviola nhưng khi phân tích trong từng nhóm lại thấy rằng trong nghiên cứu của Suberviola tỷ lệ 2 phương pháp cùng cho kết quả dương hay âm đều cao hơn trong nghiên cứu của chúng tôi và ngược lại tỷ lệ hai phương pháp cho kết quả khác nhau lại thấp hơn Điều đó chứng tỏ sự tương đồng trong kết quả của 2 phương pháp trong nghiên cứu của Suberviola cao hơn trong nghiên cứu của chúng tôi Tỷ lệ 2 phương pháp cho kết quả tương đồng trong hai nghiên cứu lần lượt là 76,5% và 52,8%
(Bảng 8)
Trong kết quả cấy máu tỷ lệ vi khuẩn Gram (+) chiếm 43,8%, Gram (-) chiếm 56,2%, trong đó đứng đầu là 2 tác nhân MRSA và Staphylococcus coagulase (-) Điều này cũng phù hợp với các nghiên cứu của các Phùng Nguyễn Thế Nguyên 65,8%(17), Bùi Quốc Thắng 70,2%(2), Lê Thị Thanh Thảo 68%(11) là vi khuẩn Gram (-) chiếm đa số Sự xuất hiện của các tác nhân hiếm gặpnhư Alcaligenes faecalis, Cupriavidus pauculus, Ralstonia pickettii, Roseomonas gilardii, Sphingomonas paucimobilis, Vibrio vulnificus là một điều đặc biệt Chúng tôi có ghi nhận những báo cáo ca lâm sàng các trường hợp nhiễm những tác nhân này trên thế giới nhưng sự xuất hiện cùng lúc của những tác nhân này trong một nghiên cứu thì chúng tôi chưa tìm thấy Đây cũng là một khó khăn của chúng tôi trong việc nhận xét và so sánh với các nghiên cứu khác
Trong kết quả PCR máu các tác nhân vi trùng Gram (+) chiếm 65,2%, riêng MRSA chiếm 52,2% MRSA trước đây được xem là tác nhân thường gặp trong nhiễm khuẩn bệnh viện, các bệnh nhân đến từ cộng đồng rất ít trường hợp ghi nhận tác nhân này Nhưng hiện tại điều này có vẻ như không còn đúng nữa Trong nhiều nghiên cứu gần đây MRSA lại là tác nhân rất thường gặp ở những ca viêm phổi hoại
tử và nhiễm khuẩn huyết từ cộng đồng Đó là một
Trang 6trong những điểm cần lưu ý, và cũng là lý do giải
thích vì sao tại khoa Hồi sức bệnh viện Nhi Đồng 1
hiện nay tỷ lệ sử dụng kháng sinh Vancomycin đầu
tay cho những ca NKH khá nhiều
Trong các tác nhân vi trùng Gram âm mà PCR
phân lập được không có tác nhân nào trùng hợp với
kết quả cấy máu Điều này có thể giải thích là vì kỹ
thuật realtime PCR được thực hiện tại phòng xét
nghiệm Nam Khoa không có những đoạn mồi đặc
hiệu cho những tác nhân này, do đó có thể bỏ sót một
số tác nhân Gram âm không thường gặp trên lâm
sàng
Ngược lại kỹ thuật PCR lại phát hiện được rất
nhiều trường hợp tác nhân là MRSA và
Acinetobacter Có thể lý giải điều này là do tất cả
bệnh nhân được nhập Hồi sức đều đã được dùng
kháng sinh trước đó, kháng sinh có phổ tác dụng rất
rộng, tỷ lệ dùng kháng sinh nhóm Carbapenem và
Vancomycin rất cao, điều này có thể làm cho khả
năng phân lập được Acinetobacter và MRSA của cấy
máu thấp Trong khi đó, realtime PCR dùng kỹ thuật
sinh học phân tử, khuếch đại và phát hiện vật chất di
truyền của tác nhân bằng những đoạn mội đặc hiệu,
ngoài ra tại phòng xét nghiệm Nam Khoa có bộ kit
chuyên biệt giành cho những tác nhân nhiễm khuẩn
bệnh viện do đó khả năng phát hiện MRSA và
Acinetobacter của PCR là cao hơn rất nhiều
KẾT LUẬN
PCR cho kết quả dương tính cao hơn, và thời gian
cho kết quả nhanh hơn, do đó nên dùng PCR như là
một biện pháp giúp xác định tác nhân gây nhiễm
khuẩn huyết bên cạnh cấy máu Đặc biệt khi trẻ đã
được dùng kháng sinh trước đó Tỷ lệ NKH do
MRSA khá cao và thường diễn tiến nặng do đó xem
xét điều trị tác nhân này sớm khi lâm sàng nghi ngờ
Mở rộng nghiên cứu PCR, làm thêm nhiều đoạn mồi
đặc hiệu để mở rộng phổ tác nhân mà PCR có khả
năng phân lập và tìm kiếm gen sinh kháng thuốc
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Bloos F, Hinder F, Becker K (2010) A multicenter trial to compare
blood culture with polymerase chain reaction in severe human sepsis
Intensive Care Med, 36(2):241-7
2 Bùi Quốc Thắng (2001) Đặc điểm nhiễm trùng huyết nhập khoa cấp
cứu bệnh viện Nhi Đồng 1 năm 1999 Y học TP Hồ Chí Minh,
19(5):129-133
3 Bùi Quốc Thắng (2005) Khảo sát rối loạn chức năng các cơ quan
trong nhiễm trùng huyết trẻ em Y học Thành Phố Hồ Chí Minh,
9(1):109-113
4 Chang SS, Hsieh WH, Liu TS (2013) Multiplex PCR system for rapid
detection of pathogens in patients with presumed sepsis - a systemic
review and meta-analysis PLoS One, 8(5): e62323
5 Dark Paul, Blackwood Bronagh, Gates Simon (2015) Accuracy of LightCycler® SeptiFast for the detection and identification of pathogens in the blood of patients with suspected sepsis: a systematic
review and meta-analysis Intensive Care Medicine, 41(1):21-33
6 Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A (2013), Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012.Crit Care Med, 41(2):580-637
7 Goldstein B, Giroir B, Randolph A (2005) International pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis and organ
dysfunction in pediatrics Pediatr Crit Care Med, 6(1):2-8
8 Hà Mạnh Tuấn (1992) Góp phần nghiên cứu nhiễm trùng huyết tại
bệnh viện Nhi Đồng 1 Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ Nội Trú Chuyên
ngành Nhi, tr.39
9 Hoàng Trọng Kim, Trương Thị Hòa, Đỗ Văn Dũng (2005) Những yếu
tố tiên lượng nặng trong nhiễm trùng huyết tại khoa hồi sức cấp cứu
bệnh viện Nhi Đồng 1 Y Học Thành Phố Hồ Chí Minh, 9(1):7-16
10 Kumar A, Ellis P, Arabi Y (2009) Initiation of inappropriate antimicrobial therapy results in a fivefold reduction of survival in
human septic shock Chest, 136(5):1237-48
11 Lê Thị Thanh Thảo (2001) Một số đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng và
vi trùng học của nhiễm khuẩn huyết gram âm Y Học Thực Hành, 2:
6-11
12 Lehmann LE, Hunfeld KP, Steinbrucker M (2010), Improved detection
of blood stream pathogens by real-time PCR in severe sepsis Intensive
Care Med, 36(1):49-56
SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions
Conference Crit Care Med, 31(4):1250-6
14 Martin GS, Mannino DM, Eaton S (2003) The epidemiology of sepsis
in the United States from 1979 through 2000 N Engl J Med,
348(16):1546-54
15 Nguyễn Thanh Liêm, Lâm Thị Mỹ (2005) Đặc điểm dịch tể học, lâm sàng, huyết học, vi trùng học ở trẻ sơ sinh sanh nôn bị nhiễm trùng
huyết tại BV Nhi Đồng 1 từ tháng 1-1999 đến 1-2004 Y Học TP Hồ
Chí Minh, 9:196
16 Phùng Nguyễn Thế Nguyên (2003) "Khảo sát nhiễm khuẩn huyết tại
bệnh viện Nhi Đồng 2" Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú chuyên
ngành nhi, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh, tr.50
17 Phùng Nguyễn Thế Nguyên (2006) Nhiễm khuẩn huyết gram âm tại
bệnh viện Nhi Đồng 2 Y Học Thành Phố Hồ Chí Minh,
10(1):116-122
18 Phùng Thị Bích Thủy, Khúc Thị Rềnh Hoa, Phan Thu Chung, Tạ Anh
Tuấn, Nguyễn Thanh Liêm (2012) Ứng dụng kỹ thuật Real Time PCR
đa mồi trong chẩn đoán căn nguyên gây nhiễm trùng huyết ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung Ương Bệnh viện Nhi Trung Ương,
http://benhviennhitrunguong.org.vn
19 Suberviola B, Márquez-López A, Castellanos-Ortega A (2016) Microbiological diagnosis of sepsis: polymerase chain reaction system
versus blood cultures American Journal of Critical Care, 25(1):68-75
20 Tafelski S, Nachtigall I, Adam T (2015) Randomized controlled clinical trial evaluating multiplex polymerase chain reaction for pathogen identification and therapy adaptation in critical care patients
with pulmonary or abdominal sepsis J Int Med Res, 43(3):364-77
Trang 721 Tsalik EL, Jones D, Nicholson B (2010 Multiplex PCR To Diagnose
Bloodstream Infections in Patients Admitted from the Emergency
Department with Sepsis J Clin Microbiol, 48(1):26-33
22 Võ Tăng Duyên, Bùi Quốc Thắng (2009) Các yếu tố dịch tễ học, lâm
sàng và cận lâm sàng liên quan đến tử vong do nhiễm khuẩn huyết sơ
sinh Y Học TP Hồ Chí Minh, 13:35-39
23 Von Lilienfeld-Toal M, Lehmann LE, Raadts AD (2009) Utility of a
commercially available multiplex real-time PCR assay to detect
bacterial and fungal pathogens in febrile neutropenia J Clin Microbiol,
47(8):2405-10
24 Warhurst G, Dunn G, Chadwick P (2015) Rapid detection of
health-care-associated bloodstream infection in critical care using
multipathogen real-time polymerase chain reaction technology: a
diagnostic accuracy study and systematic review Health Technol
Assess, 19(35):1-142
25 Warhurst G, Maddi S, Dunn G (2015) Diagnostic accuracy of SeptiFast multi-pathogen real-time PCR in the setting of suspected
healthcare-associated bloodstream infection Intensive Care Med,
41(1):86-93
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 21/06/2019 Ngày bài báo được đăng: 10/08/2019