Kết cục thai kỳ các sản phụ đái tháo đường thai kỳ điều trị insulin tại Bệnh viện Nhân dân Gia Định

Bài viết trình bày việc khảo sát kết cục thai kỳ các sản phụ đái tháo đường thai kỳ điều trị insulin tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định.

KẾT CỤC THAI KỲ CÁC SẢN PHỤ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ ĐIỀU TRỊ INSULIN TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH

Huỳnh Thị Ngọc Thảo*, Trần Lệ Thủy*

TÓM TẮT

Đặt vấn đề: Theo tổ chức Y tế Thế giới: “Thế kỷ 21 là thế kỷ của các bệnh nội tiết và các rối loạn chuyển

hóa, điển hình là bệnh đái tháo đường” Hiện nay, tỷ lệ Đái Tháo Đường Thai Kỳ (ĐTĐTK) đang gia tăng trên toàn thế giới, dẫn đến tăng tỷ lệ các biến chứng cho mẹ và con nếu bệnh không được kiểm soát tốt Tuy nhiên, tại nước ta, chưa có nhiều nghiên cứu về vấn đề này

Mục tiêu: Khảo sát kết cục thai kỳ các sản phụ đái tháo đường thai kỳ điều trị insulin tại bệnh viện Nhân

Dân Gia Định

Đối tượng – Phương pháp nghiên cứu: Báo cáo hàng loạt ca 71 thai phụ được chẩn đoán ĐTĐTK điều trị

insulin theo tiêu chuẩn của ADA 2012 thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu và đồng ý tham gia nghiên cứu từ 01/10/2017 – 31/05/2018

Kết quả: Trong số 71 thai phụ tham gia nghiên cứu (2 thai phụ mất dấu chiếm tỷ lệ 2,8%) có 7 thai phụ

(10,1%) được chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ điều trị insulin không kiểm soát Một số yếu tố có thể liên quan đến sự kiểm soát đường huyết là: tiền căn sanh non, tuổi thai chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ, thời điểm chích insulin, đường huyết lúc đói, đường huyết sau 1 giờ và 2 giờ Tỷ lệ các kết cục thai kỳ trên mẹ và con: sinh non 20,3%; gửi dưỡng nhi 59,4%; con to 4,3%; suy hô hấp sau sinh: 1,4 %; sang chấn sau sanh 1,4%; sinh mổ: 66,7% (con to – bất xứng đầu chậu: 28,3%); đa ối: 11,6% và tăng huyết áp: 14,4%; băng huyết sau sanh, nhiễm trùng vết mổ, nhiễm toan ceton cùng 1,4%; chích insulin sau sanh 5,8% Có mối liên quan giữa kiểm soát đường huyết với sanh non, sang chấn sau sanh, gửi dưỡng nhi, tăng huyết áp, nhiễm toan ceton, băng huyết sau sanh, chích insulin sau sanh với p < 0,05

Kết luận: Kiểm soát đường huyết tốt ở các sản phụ ĐTĐTK điều trị insulin sẽ giảm tỷ lệ các kết cục thai kỳ

xấu trên mẹ và con như sanh non, sang chấn sau sanh, gửi dưỡng nhi, tăng huyết áp, nhiễm toan ceton, băng huyết sau sanh, chích insulin sau sanh

Từ khóa: Đái Tháo Đường Thai Kỳ điều trị insulin, kết cục thai kỳ trên mẹ và con

ABSTRACT

PREGNANCY OUTCOMES WITH INSULIN

IN GESTATIONAL DIABETES MELLITUS AT NHAN DAN GIA DINH HOSPITAL

Huynh Thi Ngoc Thao, Tran Le Thuy

* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 22 - No 6 - 2018: 187 - 191

Background: Currently, the ratio of Gestational Diabetes Mellitus (GDM) is increasing worldwide, leading

to an increased rate of complications for mother and child if the disease is not well controlled However, there are not many domestic researches about this issue

Objectives: Survey adverse pregnancy outcomes with insulin caused by GDM at Nhan Dan Gia Dinh Hospital Methods: Case series report 71 pregnant women who had been diagnosed GDM according to the criteria of

the ADA 2012 were recruited from 1 October 2017 to 31 May 2018

*Khoa Sanh - Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định - Bộ môn Sản, Đại học Y Dược Tp HCM

Results: A total of 71 pregnant women recruited (2 women missed: 2.8%): 7 (10.1 %) pregnant women

were diagnosed as non- controlling GDM Some significant related factor of glycemic control were: history of preterm labor, time to diagnostic GDM, timing of insulin initiate, fasting and postprandial plasma glucose The maternal and neonatal outcomes in GDM included: preterm delivery 20.3%; pediatric nursing posts 59.4%; macrosomia 4.3%; respiratory distress: 1.4%; birth trauma 1.4%; hypoglycemia: 0%; caesarean: 66.7%; polyhydramnios: 11.6% and hypertension: 14.4%; Post-partum haemorrhage, wound sepsis, ketoacidosis: 1.4%; require intrapartum insulin: 5.8% Associations were significant between glycemic control with preterm delivery, birth trauma, pediatric nursing posts, hypertension, post-partum haemorrhage, ketoacidosis, require intrapartum insulin with p < 0.05

Conclusions: Good glycemic control in pregnant women will reduce the incidence of the maternal and

neonatal outcomes in GDM such as: preterm delivery, birth trauma, pediatric nursing posts, and hypertension, post-partum haemorrhage, ketoacidosis, require intrapartum insulin

Keywords: Gestational Diabetes Mellitus with insulin, maternal and fetal outcomes

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hiện nay, tỉ lệ bệnh đái tháo đường (ĐTĐ)

đang gia tăng trên toàn thế giới, và đang là vấn

nạn cho ngành y tế toàn cầu Theo ước tính của

Tổ chức y tế thế giới (WHO) và Liên Đoàn Đái

Tháo Đường quốc tế (IDF) vào năm 2015, trên

thế giới có khoảng 415 triệu người bị ĐTĐ, và

đến năm 2040 sẽ có khoảng 642 triệu người bị

ĐTĐ, tương đương cứ 10 người có 1 người bị

ĐTĐ Tại Việt Nam, năm 2010, có 3 triệu người

bị ĐTĐ mà không được chẩn đoán sớm, trong

đó nữ chiếm 11,8%

Theo ADA 2017, song song với đái tháo

đường thì tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ cũng gia

tăng từ 2 - 3% lên đến 16 - 20% Tỷ lệ ĐTĐTK tại

Việt Nam cũng đã thay đổi từ 3,9 - 13,8% Tỷ lệ

này sẽ tăng theo xu hướng chung của thế giới,

dẫn đến tăng tỷ lệ các biến chứng cho mẹ và con

nếu bệnh không được kiểm soát tốt Nguy cơ

cho mẹ có thể được kể đến như dễ bị sẩy thai,

sinh non, thai lưu, tăng huyết áp, bệnh tim

mạch, bệnh chuyển hóa nếu không kiểm soát tốt

đường huyết Ngoài ra, ĐTĐTK không điều trị

tốt còn dẫn đến nguy cơ nặng nề đối với thai nhi

Tần suất thai chết lưu trong bụng hay chết ngay

sau sinh cao gấp 2-4 lần các sản phụ bình

thường Mặt khác, cũng cần phải kể đến nhiều

dự hậu không tốt khác cho con như thai to, nguy

cơ sinh mổ, dễ hạ đường huyết, dễ suy hô hấp,

dễ bị chấn thương trong cuộc sinh, dễ nhiễm

trùng hơn(8,11,12) Tại khoa sản BV Nhân Dân Gia Định (BV NDGĐ), tầm soát ĐTĐTK bằng nghiệm pháp dung nạp Glucose (NPDNG) 75 g theo tiêu chuẩn của hiệp hội Đái Tháo Đường Hoa Kỳ (ADA) 2012(1) đã được áp dụng trong phác đồ khám thai từ nhiều năm qua Đây là phương pháp tầm soát và chẩn đoán được tiến hành qua một bước, đơn giản phù hợp với tình hình thực

tế tại đa số các bệnh viện hiện nay Tuy nhiên, việc đánh giá hiệu quả của việc điều trị này vẫn chưa được nghiên cứu

Mục tiêu nghiên cứu

Khảo sát kết cục thai kỳ của sản phụ đái tháo đường thai kỳ điều trị insulin tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Từ 01/10/2017 – 31/05/2018, một báo cáo hàng loạt ca được thực hiện tại khoa sản, bệnh viện Nhân Dân Gia Định, với dân số chọn mẫu

là tất cả các sản phụ đến khám thai và được chẩn đoán ĐTĐTK điều trị insulin tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu trong thời gian nghiên cứu

Tiêu chuẩn chọn mẫu

Khám thai và có ý định sinh tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định

Nhớ rõ ngày kinh cuối hoặc có siêu âm trong

3 tháng đầu

Có ngày dự sinh tối đa là 15/06/2018

ĐTĐTK điều trị insulin và sanh tại bệnh viện

Nhân Dân Gia Định

Đồng ý tham gia nghiên cứu

Tiêu chuẩn loại trừ

ĐTĐ đã được chẩn đoán và điều trị trước khi

mang thai

Song thai

Thai phụ đang mắc các bệnh có ảnh hưởng

đến chuyển hóa glucose như Basedow, suy giáp,

Cushing, suy gan, suy thận

Đang dùng thuốc có ảnh hưởng đến chuyển

hóa glucose như corticoid, salbutamol, thuốc hạ

huyết áp

Đang mắc bệnh cấp tính: nhiễm khuẩn toàn

thân, lao phổi, viêm gan

Những thai phụ không đồng ý tham gia

nghiên cứu

Liệt kê và định nghĩa biến số

ĐTĐTK điều trị insulin

Khi chế độ ăn và luyện tập không đảm bảo

kiểm soát được glucose máu thì thai phụ

ĐTĐTK cần được điều trị phối hợp với insulin

Chẩn đoán ĐTĐTK điều trị insulin có kiểm

soát

Khi tất cả các giá trị đường huyết trước ăn

≤ 95 mg/dl và đường huyết 2 giờ sau ăn ≤ 120

mg/dl trong suốt quá trình theo dõi điều trị

insulin

Chẩn đoán ĐTĐTK điều trị insulin không

kiểm soát

Khi có bất kỳ giá trị đường huyết trước ăn

≥ 95 mg/dl hoặc đường huyết 2 giờ sau ăn ≥

120 mg/dl trong suốt quá trình theo dõi điều

trị bằng insulin, hoặc các trường hợp ĐTĐTK

được chẩn đoán trễ ở tuổi thai > 32 tuần vì sau

32 tuần, thông thường tình trạng rối loạn dung

nạp đường đã gây ra những hậu quả nghiêm

trọng trên mẹ và thai

Sơ đồ tiến hành

Hình 1: Sơ đồ tiến hành

KẾT QUẢ

Trong thời gian từ 01/10/2017 đến 31/05/2018,

có 71 sản phụ bị ĐTĐTK điều trị insulin thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu và đồng ý tham gia nghiên cứu sau, trong đó có 02 thai phụ không theo dõi được các kết cục thai kỳ trên mẹ và con nên chúng tôi đã loại khỏi nghiên cứu Vì vậy, tổng

số sản phụ tham gia nghiên cứu là 69

Các sản phụ này có chung đặc điểm

Tuổi tập trung nhiều nhất ở lứa tuổi sinh sản (56,5%);

Chỉ số khối trung bình là 22,82 ± 3,61;

Nghề nghiệp chủ yếu là nội trợ, chiếm tỷ lệ 39,1%,

Tỷ lệ ĐTĐTK chẩn đoán trễ > 32 tuần chiếm 1,4%,

Khi khảo sát về đặc điểm chung của trường hợp ĐTĐTK chẩn đoán trễ, sản phụ có nghề nghiệp là buôn bán tự do, trình độ thấp, sanh con lần 3, thừa cân BMI= 25,

Thai 24 – 28 tuần OGTT 75 g – 2 giờ Dương tính 

∆ ĐTĐTK >

nội tiết > ĐT insulin

Âm tính

Không đồng

ý NC Theo dõi khám thai, khám nội tiết

Đồng ý NC Theo dõi khám thai, khám nội tiết

Theo dõi khám thai

Ghi nhận số liệu nghiên cứu qua mỗi lần khám thai và sau sinh

Tỷ lệ các kết cục thai kỳ trên con

Tỷ lệ gửi dưỡng nhi 41 ca (59,4%), với 95%CI

=0,752 – 0,969 Sanh non 14 ca (20,3%) với

95%CI= 0,011 – 0,464,

Tỷ lệ con to 3 ca (4,3%) với 95%CI= 0,842 –

0,981,

Tỷ lệ suy hô hấp sau sinh 1 ca (1,4%) với

95%CI= 1,019– 1,181,

Tỷ lệ sang chấn sau sinh 1 ca bị gãy xương

đòn (1,4%) với 95%CI= 0,032 – 0,171;

Không có trường hợp nào hạ đường huyết,

thai lưu, thai dị dạng, tử vong sau sinh

Tỷ lệ các kết cục thai kỳ trên mẹ

Tỷ lệ các kết cục trên mẹ theo tỷ lệ từ cao

xuống thấp là:

Sinh mổ: 46 ca (66,7%) với 95%CI= 0,842 –

29,745;

Tăng huyết áp: 10 ca (14,4%) 95%CI= 0,021 –

0,757;

Đa ối: 8 ca (11,6%) với 95%CI= 0,163 – 15,741;

Có 4 ca (5,8%) cần chích insulin tiếp tục sau

sanh với 95%CI= 8,305 – 12,18;

Băng huyết sau sanh: 1 ca (1,4%) với 95%CI=

5,850 – 31,619;

Nhiễm trùng: 1 ca (1,4%) 95%CI= 1,019 –

1,181;

Nhiễm toan ceton: 1 ca (1,4%) với 95%CI=

5,850 – 31,619

Không có trường hợp nào tử vong mẹ

Về lý do sinh mổ: đa số các sản phụ sinh mổ

vì các lý do khác (khung chậu hẹp, ngôi mông,

con quý…), sinh mổ do con to chiếm 8,7%, còn

sinh mổ do bất xứng đầu chậu chiếm 19,6%

Tỷ lệ kiểm soát đường huyết

Tỷ lệ ĐTĐTK không kiểm soát trong dân số

nghiên cứu, chiếm 10,1%

Đối với nhóm tuổi thai được chẩn đoán

ĐTĐTK dưới 32 tuần, tỷ lệ ĐTĐTK không kiểm

soát chiếm 7,4%

Mối liên quan của kiểm soát đường huyết

với các kết cục thai kỳ trên mẹ và con: Có mối

non, sang chấn sau sanh, gửi dưỡng nhi, tăng huyết áp, chích insulin sau sanh, băng huyết sau sanh, nhiễm toan ceton với p < 0,05

Qua khảo sát và phân tích đơn biến mối liên quan của một số yếu tố với sự kiểm soát đường huyết: trong các yếu tố thuộc về thai kỳ hiện tại,

có 6 yếu tố nguy cơ được xác định liên quan với

sự kiểm soát đường huyết, có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 là: tuổi, trình độ, nghề nghiệp, tuổi thai chẩn đoán ĐTĐTK và thời điểm chích insulin, đường huyết lúc đói, đường huyết sau 1 giờ và 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp đường, đường huyết trước sanh Chỉ có yếu tố tăng cân trong thai kỳ là không có mối liên quan có ý nghĩa thống kê với sự kiểm soát đường huyết

BÀN LUẬN

Tổng số 69 sản phụ tham gia nghiên cứu của chúng tôi có 2 sản phụ ĐTĐTK có tuổi < 25, chiếm tỷ lệ 2,9% Nghiên cứu của Lê Thị Minh Phú năm 2013, tỷ lệ các sản phụ ĐTĐTK thuộc nhóm tuổi < 25 là 29,4%(9), tương tự như trong nghiên cứu của tác giả Williams ở Mỹ tỷ lệ này

là 20%(10) Như vậy, nếu chúng ta không tầm soát

và chẩn đoán ĐTĐTK cho tất cả các sản phụ mà tầm soát theo đối tượng có nguy cơ cao thì có thể

bỏ sót từ 10% - 30% số trường hợp ĐTĐTK có độ tuổi < 25

Về thời điểm chẩn đoán ĐTĐTK, có 1 sản phụ được chẩn đoán ĐTĐTK trễ sau 32 tuần chiếm tỷ lệ 1,4% Đa số các sản phụ này có nghề nghiệp là nội trợ, chiếm 39,1% và trình độ thấp chiếm 60,9% Như vậy, trong quá trình khám thai, chúng ta phải đặc biệt chú ý đến các sản phụ này Khi gặp những sản phụ này, chúng ta cần phải tư vấn kỹ hơn, giải thích rõ ràng hơn để các sản phụ biết được tầm quan trọng của tầm soát và chẩn đoán ĐTĐTK đúng thời điểm

Về kiểm soát đường huyết, 7 sản phụ không kiểm soát đường huyết tốt chiếm tỷ lệ 10,1% Trong 7 sản phụ không kiểm soát tốt đường huyết này có 1 sản phụ được chẩn đoán ĐTĐTK trễ (trên 32 tuần), chiếm tỷ lệ 14,2% Do đó, để kiểm soát tốt đường huyết của các sản phụ

ĐTĐTK điều trị insulin, cần phải chẩn đoán và

can thiệp đúng thời điểm, để hạn chế sự tiếp xúc

của thai nhi với tình trạng tăng đường huyết

Thời điểm tầm soát và chẩn đoán ĐTĐTK tốt

nhất vẫn là thời điểm tuổi thai từ 24 - 28 tuần

Kiểm soát đường huyết tốt sẽ làm giảm sanh

non, gửi dưỡng nhi sang chấn sau sanh Đều này

cho thấy tầm quan trọng của việc kiểm soát

đường huyết lúc mang thai ở các sản phụ

ĐTĐTK điều trị insulin

Mối liên quan của kiểm soát đường huyết

với các lý do sinh mổ là mối liên quan không

có ý nghĩa thống kê Từ đó cho thấy, kiểm soát

đường huyết không tác động rõ đến tỷ lệ sinh

mổ ở sản phụ ĐTĐTK điều trị insulin, kiểm

soát đường huyết không phải là yếu tố quan

trọng nhất, còn các yếu tố khác ngoài đường

huyết làm thay đổi tỷ lệ sinh mổ ở sản phụ

ĐTĐTK điều trị insulin

KẾT LUẬN

Kiểm soát đường huyết tốt ở các sản phụ

ĐTĐTK điều trị insulin sẽ giảm tỷ lệ các kết cục

thai kỳ xấu trên mẹ và con như sanh non, sang

chấn, gửi dưỡng nhi, tăng huyết áp, chích

insulin sau sanh, băng huyết sau sanh, nhiễm

toanceton

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 American Diabetes Association (2012), "Standards of medical

care in diabetes 2012" Diabetes Care, 37 Suppl 1, S14-80

2 Arendz IJ, Oomen PH, Wolthuis A, Van Der Velde NM, Kroese

JA, Van DerVeen I et al (2013), "Prevalence of gestational diabetes in high-risk pregnancies: screened using an oral

glucose tolerance test" Ned Tijdschr Geneeskd, 157(18), A5409

3 Blum AK 2016), "Insulin Use in Pregnancy", Diabetes Spectrum

29:92-97

4 De Valk HW, Visser.GH (2011), "Insulin during pregnancy,

labour and delivery", Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol; 25: 65–

76

5 Farrar D, Tuffnell DJ (2016), "Continuous subcutaneous insulin infusion versus multiple daily injections of insulin for pregnant

women with diabetes", Cochrane Database Syst Rev; 6: CD005542

6 Guo J and Chen JL (2016), "Postpartum Lifestyle Interventions

to Prevent Type 2 Diabetes Among Women with History of Gestational Diabetes: A Systematic Review of Randomized

Clinical Trials", J Women’s Health (Larchmt); 25: 38-49

7 Hirst JE and Tran TS (2013),"Early prediction of gestational diabetes mellitus in Vietnam: clinical impact of currently

recommended diagnostic criteria", Diabetes Care 36(3), 618-624

8 Ito et al (2016), "Indicators of the need for insulin treatment and the effect of treatment for gestational diabetes on pregnancy

outcomes in Japan", Endocrine journal 63(3), pp 231-237

9 Lê Thị Minh Phú (2014), "Tỷ lệ Đái tháo đường thai kỳ và các yếu tố liên quan tại khoa sản Bệnh viện Nguyễn Tri Phương"

Luận án chuyên khoa cấp II, tr 51-70

10 Metzger BE, Buchanan TA, Coustan DR, De Leiva A, Dunger

DB, Hadden DR & Pettitt DJ (2007) “Summary and recommendations of the fifth international

workshop-conference on gestational diabetes mellitus" Diabetes care, 30

(Supplement 2), S251-S260

11 Wielandt HB and Benedicte H (2015), "High risk of neonatal complications in children of mothers with gestational diabetes

mellitus in their first pregnancy", Dan Med J 62(6), p A5093

12 World Health Organization (2010), "Global status report on noncommunicable dis-eases 2010"

Ngày phản biện nhận xét bài báo: 07/08/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/11/2018