Mục tiêu: đánh giá kết quả phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống cổ một tầng sử dụng đĩa đệm nhân tạo có khớp. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu tiến cứu, mô tả, không đối chứng 46 trường hợp được phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống cổ một tầng tại Khoa Phẫu thuật Thần kinh, Bệnh viện Quân y 175 từ 11 - 2011 đến 12 - 2016.
Trang 1ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT THAY ĐĨA ĐỆM NHÂN TẠO
CÓ KHỚP ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG CỔ MỘT TẦNG
Nguyễn Trung Kiên 1 ; Vũ Văn Hòe 2 ; Nguyễn Hùng Minh 2 ; Quách Thị Cần 3
TÓM TẮT
Mục tiêu: đánh giá kết quả phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống cổ một tầng sử dụng đĩa đệm nhân tạo có khớp Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu tiến cứu, mô tả, không đối chứng
46 trường hợp được phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống cổ một tầng tại Khoa Phẫu thuật
Thần kinh, Bệnh viện Quân y 175 từ 11 - 2011 đến 12 - 2016 Kết quả: 46 bệnh nhân thoát vị
đĩa đệm cột sống cổ đơn tầng được phẫu thuật thay đĩa đệm nhân tạo có khớp: thời gian phẫu thuật trung bình 65,33 ± 16,38 phút, không phải truyền máu trong mổ với lượng máu mất trung bình 65,87 ± 26,21 ml, không có tai biến trong mổ Cải thiện triệu chứng đau cổ, tay: VAS cổ
và tay (lần lượt là 1,73 và 1,30) khác biệt so với trước điều trị (6,74 và 6,33), p < 0,001 Hồi phục tốt chức năng cột sống sau mổ 12 tháng (8,86%), khác biệt rõ rệt so với trước mổ (43,52%) (p< 0,001) Chức phận tủy ở nhóm bệnh nhân có hội chứng tủy và rễ - tủy hồi phục rất tốt và
tốt, điểm JOA trước mổ 10,55, sau mổ 12 tháng trung bình 16,12 Kết luận: phương pháp phẫu
thuật điều trị thay đĩa đệm nhân tạo có khớp cho thoát vị đĩa đệm cột sống cổ một tầng cho kết quả tốt, thời gian phẫu thuật ngắn, ít mất máu, cải thiện tốt triệu chứng đau cổ, tay, hồi phục tốt chức năng cột sống cũng như chức phận tủy
* Từ khóa: Thoát vị đĩa đệm cổ đơn tầng; Đĩa đệm nhân tạo; Phẫu thuật thay đĩa đệm
ĐẶT VẤN ĐỀ
Thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ) cột sống cổ
là bệnh lý do đĩa đệm cột sống cổ thoái
hóa thoát vị chèn ép vào rễ thần kinh
hoặc tủy cổ, bệnh có tỷ lệ mắc cao, đứng
thứ hai sau TVĐĐ cột sống thắt lưng
Triệu chứng lâm sàng của TVĐĐ cột sống
cổ khá đa dạng, tùy thuộc vào vị trí, thể loại,
mức độ thoát vị [12]
Phương pháp điều trị bảo tồn gồm
nghỉ ngơi, vật lý trị liệu, dùng thuốc giãn
cơ, giảm đau chống viêm, phong bế rễ thần kinh Điều trị phẫu thuật được đặt ra khi điều trị nội khoa khoảng 6 tuần đúng phác đồ không hiệu quả Mục đích của điều trị ngoại khoa là giải phóng chèn ép
rễ và tủy sống do đĩa đệm thoát vị, đảm bảo cấu trúc của cột sống cổ, nhằm hạn chế quá trình thoái hóa tiến triển [2] Cho đến nay, phương pháp điều trị được
áp dụng rộng rãi là lấy đĩa đệm, giải ép, hàn xương liên thân đốt Vật liệu thay thế cho xương ghép tự thân ra đời đã giúp
1 Bệnh viện Quân y 175
2 Bệnh viện Quân y 103
3 Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương
Người phản hồi: Nguyễn Trung Kiên (drkienbv175@gmail.com)
Ngày nhận bài: 10/10/2019; ngày phản biện đánh giá bài báo: 21/11/2019
Ngày bài báo được đăng: 10/12/2019
Trang 2giảm thiểu các biến chứng đau đớn vùng
lấy xương, tuy nhiên, kết quả điều trị vẫn
không đạt được lý tưởng do quá trình hàn
xương làm cứng một đoạn vận động cột
sống cổ, gây tăng nguy cơ các bệnh lý
đốt sống liền kề Kỹ thuật thay đĩa đệm
nhân tạo ra đời vài thập niên gần đây vừa
có hiệu quả tốt trong giải quyết nguyên
nhân bệnh lý, đồng thời duy trì được chiều
cao gian đốt, duy trì đường cong sinh lý cột
sống, bảo tồn chuyển động các đốt sống,
mang lại kết quả điều trị rất khả quan [3, 4]
Phương pháp thay đĩa đệm nhân tạo
điều trị TVĐĐ cột sống cổ được áp dụng
trong nước từ năm 2009 và hiệu quả được
chứng minh qua một số báo cáo.Tuy nhiên,
cho đến nay, chưa có nghiên cứu trong
nước nào tập trung trên đối tượng TVĐĐ
cổ đơn tầng Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề
tài nhằm mục tiêu: Đánh giá hiệu quả trên
lâm sàng điều trị phẫu thuật TVĐĐ cột sống
cổ một tầng sử dụng đĩa đệm nhân tạo.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1 Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân (BN) được chẩn đoán xác
định TVĐĐ cột sống cổ đơn tầng, phẫu thuật
thay đĩa đệm nhân tạo có khớp tại Khoa
Phẫu thuật Thần kinh, Bệnh viện Quân y
175 từ tháng 11 - 2011 đến 12 - 2016
* Tiêu chuẩn lựa chọn:BN được chẩn
đoán xác định TVĐĐ cột sống cổ một tầng
dựa vào tiêu chuẩn lâm sàng và hình ảnh
cộng hưởng từ, được phẫu thuật thay đĩa
đệm nhân tạo CSC loại DiscocervTM
* Tiêu chuẩn loại trừ:BN mất vững cột
sống cổ, nhiễm trùng vùng cổ trước, loãng
xương (đo mật độ xương chỉ số T-score
≤ -2,5), có tiền sử phẫu thuật TVĐĐ cột
sống cổ, không đầy đủ hồ sơ nghiên cứu
hoặc không đồng ý tham gia nghiên cứu
2 Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả tiến cứu, theo dõi dọc, không đối chứng
* Chỉ tiêu nghiên cứu:
- Kết quả trong mổ:
+ Thời gian mổ: tính từ khi rạch da đến khi đóng vết mổ
+ Lượng máu mất: tính bằng lượng dịch bao gồm nước tưới rửa và máu thu được ở cuối cuộc mổ trừ đi lượng nước tưới rửa trong mổ
- Tai biến, biến chứng: chảy máu, tổn thương tạng vùng cổ trước, nhiễm trùng
- So sánh mức độ đau (cổ, tay), chỉ số giảm chức năng cột sống sống cổ, mức
độ tổn thương tủy… sau điều trị tại thời điểm ra viện, sau 6 và 12 tháng so với trước phẫu thuật:
+ Mức độ đau theo thang điểm VAS
+ Chỉ số giảm chức năng cột sống cổ (NDI), phân chia mức độ giảm chức năng cột sống cổ theo Vernon và Mior [5]
+ Mức độ tổn thương tủy dựa vào thang điểm JOA của Benzel (1991) trên
BN có hội chứng chèn ép tủy cổ và hội chứng chèn ép tủy - rễ [6]
- Phân tích số liệu dựa trên phần mềm thống kê y học SPSS 22.0
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ
BÀN LUẬN
Nghiên cứu gồm 46 BN TVĐĐ cột sống
cổ đơn tầng được phẫu thuật thay đĩa đệm nhân tạo toàn phần, tuổi trung bình 50,70 ± 10,97; nam: 43,47%; nữ: 56,53%, khám lại 37/46 BN (80,43%) sau mổ
12 tháng, chúng tôi thu được một số kết quả sau:
Trang 31 Kết quả trong mổ và các biến
chứng sớm
* Thời gian mổ, lượng máu mất trong mổ:
Thời gian phẫu thuật trung bình65,33 ±
16,38 phút (dài nhất 120 phút, ngắn nhất
45 phút) Chúng tôi không phải truyền máu
cho BN nào trong mổ với số lượng máu
mất trung bình 65,87 ml (ít nhất 50 ml,
nhiều nhất 150 ml) Pimenta nghiên cứu
trên 53 BN từ năm 2002 - 2003, phẫu thuật
thay một tầng đĩa đệm cột sống cổ có thời
gian mổ 50 phút, lượng máu mất khoảng
50 ml [7] Năm 2007, Ramadan thay đĩa
đệm cổ loại Discocerv cho 17 BN, thời gian
mổ trung bình 67,1 ± 20,2 phút (ngắn nhất
35 phút, dài nhất 120 phút) [8] Như vậy,
nhìn chung kết quả của chúng tôi khá
tương đồng với các nghiên cứu trên
Thực tế, ngoài các yếu tố bệnh lý, mức
độ thành thạo của phẫu thuật viên chính
và người phụ cũng là một yếu tố ảnh
hưởng đến thời gian phẫu thuật và lượng
máu mất trong mổ Vì vậy, khi mới áp
dụng kỹ thuật, thời gian các ca mổ dài
hơn và lượng máu mất nhiều hơn Chúng tôi cũng nhận thấy kính vi phẫu giúp quan sát tổn thương trong mổ dễ dàng hơn và
sử dụng khoan mài cao tốc để giải quyết các nguyên nhân khác gây chèn ép rễ thần kinh và tủy sống (quá phát mỏ xương, dây chằng, nhân nhày thoát vị vào ống sống ) là yếu tố giúp ca mổ thuận lợi, rút ngắn thời gian và lượng máu mất
Trong mổ, chúng tôi không gặp tai biến chảy máu, tổn thương tạng hay phẫu thuật nhầm tầng Kết quả của các tác giả khác cũng cho tỷ lệ tai biến thấp, mặc dù vùng cổ trước có giải phẫu khá phức tạp [7, 8, 9] Quá trình hậu phẫu, 1 trường hợp tụ máu vết mổ BN xuất hiện đau tức vùng cổ, khó thở, vùng cổ trước sưng phồng, đã mở lại vết mổ để xử trí Sau
đó, BN ổn định, ra viện không để lại di chứng nào O’Neill nhận xét có tới 35% ổ máu tụ vùng mổ xuất hiện muộn trung bình khoảng ngày thứ 6 sau mổ, đồng thời tác giả cũng khuyên nên đặt dẫn lưu
để phòng tránh biến chứng này [10]
2 Đánh giá mức độ đau theo VAS
6.74
3.78
6.33
3.2
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Biểu đồ 1: So sánh mức độ đau cổ, đau tay theo thang điểm VAS trước mổ và
lúc ra viện, sau 6 và 12 tháng
Trang 4Trước mổ, điểm VAS đo được ở cổ và
tay lần lượt là 6,74 và 6,33;lúc ra viện
thang điểm VAS đã giảm xuống còn
3,78tại cổ và 3,20 ở tay Tại thời điểm
khám lại sau 6 và 12 tháng, VAS cổ và
tay tiếp tục giảm So sánh điểm VAS
trước phẫu thuật và tại các thời điểm sau
phẫu thuật thấy khác biệt có ý nghĩa
thống kê (p<0,001) Điều đó chứng tỏ,can
thiệp giải ép hiệu quả, loại trừ kích thích
lên hệ thống rễ thần kinh đã giúp dấu hiệu
đau giảm dần theo thời gian sau mổ Tuy
nhiên, trong nghiên cứu của chúng tôi
một số BN vẫn còn cảm giác đau, chưa
hài lòng với kết quả điều trị, chỉ số VAS
cổ còn cao (7 điểm) tại thời điểm ra viện
Theo chúng tôi, đau là triệu chứng giảm
nhanh sau mổ, nhưng ở một số BN không hết đau hoàn toàn,đây không chỉ đơn thuần là triệu chứng của TVĐĐ/cột sống
cổ gây nên mà còn do nhiều nguyên nhân khác như thoái hóa cột sống, loãng xương… Zhao (2019) cũng cho kết quả VAS cổ, tay trước mổ (4,8 ± 2,3 và 5,4 ± 1,8) giảm xuống lần lượt 1,7 ± 1,7 và 1,0 ± 1,7 tại thời điểm khám lại lần cuối [9] Du J và CS phẫu thuật thay 26 đĩa đệm cho 25 BN (thời gian theo dõi trung bình 15,3 tháng) nhận thấy triệu chứng đau cải thiện ngay lập tức sau phẫu thuật và cả giai đoạn tiếp theo Tác giả kết luận: thay đĩa đệm nhân tạo cho kết quả tốt trên lâm sàng
và bảo toàn một số chuyển động sau phẫu thuật [11]
3 Cải thiện mức độ NDI
15.74
43.52
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Biểu đồ 2: So sánh NDI trước mổ và lúc ra viện, sau 6 và 12 tháng
Về cải thiện chức năng cột sống cổ:
trước phẫu thuật, NDI trung bình ước tính
43,52 ± 1,57%, trong đó đa số BN ở mức
độ ảnh hưởng trung bình (NDI 30 - 50%)
Mức độ đau cổ ảnh hưởng đến các hoạt
động, sinh hoạt thường ngày của BN đã
được giải quyết, BN không còn khó chịu
vì cảm giác đau cổ, bản thân đã tự mình thực hiện được công việc sinh hoạt, biểu hiện lâm sàng trước đây đã hết hoặc
đỡ nhiều Tại thời điểm kiểm tra lại sau
12 tháng, NDI giảm còn 8,86 ± 6,05%,
Trang 5chủ yếu ở mức không có ảnh hưởng
Đây cũng là đánh giá chủ quan của BN,
nhưng còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố
khác Theo chúng tôi, NDI giảm không chỉ
do TVĐĐ/cột sống cổ ảnh hưởng đến mà
còn bị ảnh hưởng của nhiều yếu tố khác
như thoái hóa chung xương thân đốt, các
mỏm khớp …
Theo Pimenta và CS, NDI tại các thời
điểm trước mổ, sau mổ 1 tuần, sau 6 tháng
và 1 năm lần lượt là 45%; 17%; 15% và
15% [7] Ramanda theo dõi 17 BN sau
3 tháng, NDI giảm từ 25 ± 9 trước mổ còn
11 ± 9 [8] Như vậy, nghiên cứu của các
tác giả đều cho thấy hiệu quả giảm đau sau can thiệp giải ép thần kinh đã cải thiện tốt chức năng cột sống cổ Kết quả của chúng tôi tương đồng với các nghiên cứu trên, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001
4 Hồi phục chức phận tủy theo thang điểm JOA
Đánh giá chức phận tủy theo thang điểm JOA trên BN có hội chứng tủy (n = 25)
và hội chứng rễ - tủy (n = 8) tại thời điểm 6 tháng (n = 33) và khám lại sau
12 tháng (26/37 BN khám lại), chúng tôi
có kết quả:
Điểm JOA trước mổ và sau mổ tại các thời điểm 6 và 12 tháng khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001
Nhóm có hội chứng chèn ép tủy và hội
chứng hỗn hợp là biểu hiện mức độ nặng
trên lâm sàng, các triệu chứng lâm sàng
khi xuất hiện làm cho người bệnh lo lắng
nhất là triệu chứng vụng về ở 2 bàn tay,
đi đứng khó khăn do chân có cảm giác
căng cứng, nặng hơn là liệt vận động,
đi tiểu khó khăn… Nguyên nhân chính là
đĩa đệm thoát vị chèn ép trực tiếp vào tủy
sống gây hẹp ống sống ngang mức Phẫu
thuật sớm thoát vị lấy đĩa đệm giải quyết
được nguyên nhân gây chèn ép tủy sống
và cho kết quả tốt Nghiên cứu của chúng
tôi cho thấy cải thiện chức phận tủy rõ rệt
sau 6 tháng và thời điểm khám lại, đa số
BN hồi phục rất tốt Điều đó phản ánh
chẩn đoán đúng tổn thương và điều trị
giải ép hiệu quả cấu trúc thần kinh Tuy nhiên, trong nghiên cứu, vẫn còn 2 BN ở nhóm khám lại sau 12 tháng không thấy hồi rõ rệt phục chức phận thần kinh, BN còn gặp nhiều khó khăn trong sinh hoạt Cả 2 BN đều đến viện muộn, tổn thương tủy thực thể trên hình ảnh MRI do đè ép khối thoát
vị lâu ngày Như vậy, để đạt được hiệu quả khi can thiệp, việc thăm khám kỹ, phát hiện sớm triệu chứng vô cùng cần thiết Kết quả của chúng tôi tương đồng với một số nghiên cứu trong và ngoài nước cho kết quả hồi phục chức phận tủy rất tốt Lê Trọng Sanh (2010) có kết quả hồi phục từ 12,76 ± 1,79 đến 16,04 ± 1,88
ở lần khám lại cuối cùng [1] Du J và CS
có kết quả điểm JOA trước mổ 7,5 ± 2,3
Trang 6tăng lên 15,6 ± 4,3 sau 15,3 tháng [11]
Zhao (2019) cho kết quả sau 10 năm theo
dõi hồi phục chức phận tủy từ 12,8 ± 2,1
lên 15,9 ± 1,1 [9]
KẾT LUẬN
Phương pháp phẫu thuật điều trị thay
đĩa đệm nhân tạo có khớp cho TVĐĐ cột
sống cổ một tầng cho kết quả cải thiện tốt
các biểu hiện lâm sàng Thời gian phẫu
thuật trung bình 65,33 ± 16,38 phút,
không phải truyền máu trong mổ (lượng
máu mất trung bình 65,87 ± 26,21 ml),
không có tai biến trong mổ Sau mổ, cải
thiện tốt triệu chứng đau cổ, tay: VAS cổ
và tay sau mổ 12 tháng cải thiện so với
trước điều trị Hồi phục tốt chức năng cột
sống: NDI sau mổ 12 tháng khác biệt rõ
rệt so với trước mổ Chức phận tủy hồi
phục rất tốt và tốt, điểm JOA trước mổ
10,55, sau mổ 12 tháng trung bình 16,12
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Lê Trọng Sanh. Nghiên cứu chẩn đoán
và kết quả điều trị phẫu thuật thoát vị đĩa đệm
cột sống cổ bằng đường cổ trước bên tại
Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Luận án Tiến sỹ
Y học Trường Đại học Y Hà Nội 2010
2 Kaiser M, Haid R, Shaffrey C et al.
Degenerative Cervical Myelopathy and
Radiculopathy, 1 Springer International
Publishing 2019
3 Kim H.K, Kim M.H, Cho D.S et al.
Surgical outcome of cervical arthroplasty
using bryan J Korean Neurosurg Soc 2009,
46 (6), pp.532-537
4 Fay L.Y, Huang W.C, Wu J.C et al
Arthroplasty for cervical spondylotic myelopathy: Similar results to patients with only radiculopathy
at 3 years' follow-up J Neurosurg Spine 2014,
21 (3), pp.400-410
5 Vernon H The neck disability index: State-of-the-art, 1991-2008 J Manipulative Physiol Ther 2008, 31 (7), pp.491-502
6 Benzel E.C, Lancon J, Kesterson L et al.
Cervical laminectomy and dentate ligament section for cervical spondylotic myelopathy
J Spinal Disord 1991, 4 (3), pp.286-295
7 Pimenta L, McAfee P.C, Cappuccino A
et al Clinical experience with the new artificial cervical PCM (Cervitech) disc Spine J 2004,
4 (6 Suppl), pp.315s-321s
8 Ramadan A.S, Mitulescu A, Schmitt P.
Total cervical disc replacement with the Discocerv® (Cervidisc Evolution) cervical prosthesis: Early results of a second generation European Journal of Orthopaedic Surgery & Traumatology 2007, 17 (6), pp.513-520
9 Zhao Y, Zhou F, Sun Y et al. Single-level cervical arthroplasty with ProDisc-C artificial disc: 10-year follow-up results in one centre Eur Spine J 2019
10 O'Neill K.R, Neuman B, Peters C et al
Risk factors for postoperative retropharyngeal hematoma after anterior cervical spine surgery Spine (Phila Pa1976) 2014, 39 (4), pp.E246-252
11 Du J, Li M, Liu H et al Early follow-up outcomes after treatment of degenerative disc disease with the discover cervical disc prosthesis Spine J 2011, 11 (4), pp.281-289
12 Dubuisson A, Lenelle J, Stevenaert A.Soft cervical disc herniation: A retrospective study of 100 cases Acta Neurochir (Wien)
1993, 125 (1 - 4), pp.115-119