Mục đích của nghiên cứu này nhằm xác định các đặc điểm giải phẫu hình thái các nhánh xuyên da xuất phát từ động mạch chày sau.
Trang 1NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG ĐỘNG MẠCH XUYÊN VÁCH DA
XUẤT PHÁT TỪ ĐỘNG MẠCH CHÀY SAU
Nguyễn Văn Thạnh*, Đỗ Phước Hùng**, Bùi Hồng Thiên Khanh *,**
TÓM TẮT
Mở đầu: Vạt cuống mạch xuyên (VCMX) từ động mạch chày sau (ĐMCS) được sử dụng để che phủ các
khuyết hổng ở vùng cẳng chân, với nhiều ưu điểm như: không phải hy sinh động mạch lớn, chất liệu che phủ tốt, tin cậy và có thể che phủ diện lớn Nhưng các dữ liệu về cơ sở giải phẫu của các nhánh xuyên da từ ĐMCS chưa hoàn thiện Do vậy, đòi hỏi cần phải có một nghiên cứu giải phẫu để hướng dẫn lấy vạt hiệu quả và an toàn hơn
Mục tiêu: Mục đích của nghiên cứu này nhằm xác định các đặc điểm giải phẫu hình thái các nhánh xuyên
da xuất phát từ động mạch chày sau
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca Phẫu tích 30 cẳng chân từ 8 xác tươi đông lạnh
và 14 cẳng chân của chi cắt cụt đùi Cẳng chân được chia thành 3 vùng mạch máu Đo lường các thông số liên quan đến mốc giải phẫu Các dữ liệu liên quan đến số lượng, phân bố, loại, đường kính ngoài, chiều dài và khoảng cách các nhánh xuyên đến mắt cá trong, hướng xuyên cân được thu thập
Kết quả: Kết quả của chúng tôi ghi nhận có 161 nhánh xuyên (trung bình 5,4 nhánh/ cẳng chân; Đường
kính trung bình của các nhánh xuyên là 1,0 mm) Phần lớn là nhánh xuyên vách da (134/161), nhánh xuyên cơ
da (27/161) Hầu hết tập trung chủ yếu ở 1/3 giữa cẳng chân (82/161) và 1/3 xa cẳng chân (65/161) Không có nhánh xuyên cơ da ở phần ba cẳng chân, trong khi các nhánh xuyên vách da tìm thấy ở tất cả phần ba cẳng chân Trung bình có 2 tĩnh mạch đi kèm mỗi nhánh xuyên
Kết luận: Hiểu biết về các đặc điểm giải phẫu hình thái các nhánh xuyên da xuất phát từ động mạch chày
sau giúp phẫu thuật viên thiết kế, lấy vạt hiệu quả và an toàn hơn
Từ khóa: động mạch chày sau, nhánh xuyên vách da từ động mạch chày sau, vạt cuống mạch xuyên, vạt cánh quạt
ABSTRACT
THE ANATOMICAL STUDY OF POSTERIOR TIBIAL ARTERY PERFORATORS
Nguyen Van Thanh, Do Phuoc Hung, Bui Hong Thien Khanh
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 23 - No 2- 2019: 191-195
Background: The posterior tibial artery perforator (PTAP) flap is used in soft-tissue reconstruction of the
lower leg because of its advantage: the posterior tibial artery preservation, good material, reliable, covering large area The systemic collection data of PTAP has not been done Therefore, an anatomical study is required to giude the effective and safe harvest of PTAP flap
Objectives: The aim of this study is to dertemine anatomical basic of PTAP
Materials and methods: A case series study design was used Dissections in thirty lower legs from eight
fresh human cadaver and 14 amputated lower extremities The lower leg was divided into 3 equal vascular zones Measurements were taken in reference to anatomical landmarks Data regarding the number, distribution, type, external diameter, length from posterior tibial artery, distance, and subfascial directionality were collected
Results: A total of 161 perforators were identified (average number 5,4 per lower leg; average diameter 1.0
* Khoa Chấn thương Chỉnh hình Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh
** Bộ môn Chấn thương chỉnh hình – Phục hồi chức năng, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh
Trang 2mm) Septocutaneous (134/161) perforators predominated, followed by musculocutaneous (27/161) Most was concentrated in the middle (82/161) and distal (65/161) tertile There were no musculocutaneous perforators at the distal third of the leg, whereas septocutaneous perforators were encountered into all vascular tertiles An average of 2 comitant veins accompanied each perforator
Conclusions: Knowledge of anatomical basic of PTAP help surgeon to design and harvest flap effeciently
and safely
Keyword: posterior tibial artery, posterior tibial artery septocutaneous perforator, perforator flaps,
propeller flaps
ĐẶT VẤN ĐỀ
Khuyết hổng phần mềm vùng cẳng bàn chân
xuất hiện ngày càng nhiều và mức độ nặng ngày
càng tăng Việc che phủ sớm là chìa khóa thành
công và phục hồi chức năng
Trong nghiên cứu gần đây, nhiều phẫu thuật
che phủ dựa trên các vạt có nhánh xuyên da từ
động mạch chày sau (ĐMCS) Vạt có thể sử
dụng dưới dạng vạt cân mỡ, vạt cuống mạch
xuyên, vạt cánh quạt, hoặc vạt tự do(4) để che
phủ khuyết hổng mô mềm Yếu tố quyết định
thành công khi thiết kế vạt da là hiểu rõ giải
phẫu cuống mạch nuôi, trục của vạt da, diện tích
cấp máu
Trên thế giới các nghiên cứu mạch xuyên
xuất phát từ ĐMCS có nhiều sự khác nhau trong
mô tả về số lượng, kích thước nhánh xuyên,
cũng như vị trí nhánh xuyên ưu thế thay đổi
theo từng tác giả, thiếu các dữ liệu toàn diện của
nhánh xuyên (nguyên ủy, đường đi, hướng
xuyên cân, chiều dài, đường kính ngoài, vị trí so
với mốc giải phẫu) Ở Việt Nam chúng tôi chưa
thấy có nghiên cứu nào về mạch xuyên vách da
xuất phát từ ĐMCS ở người Việt Nam Do đó,
chúng tôi tiến hành nghiên cứu này
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Với thiết kế nghiên cứu mô tả hàng loạt ca,
chúng tôi tiến hành phẫu tích 30 cẳng chân,
trong đó 16 cẳng chân từ 8 xác tươi người Việt
Nam trưởng thành tại Bộ môn Giải phẫu ĐHYD
TPHCM và 14 cẳng chân từ phần chi cắt cụt trên
gối tại Bệnh viện Chợ Rẫy
Chia vùng cẳng chân thành ba đoạn bằng
nhau Các cẳng chân được phẫu tích dưới hỗ trợ
kính lúp độ phóng đại 3 lần, xác định sự hiện
diện, vị trí, phân bố, chiều dài, đường kính ngoài của các nhánh xuyên từ ĐMCS, đếm số tĩnh mạch tùy hành Sau đó xác định khoảng cách từ
vị trí xuyên cân của các nhánh xuyên đến mắt cá trong và bờ trong xương chày, góc xuyên cân
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Số lượng các nhánh xuyên
Phẫu tích 30 cẳng chân thấy có tổng số 161 nhánh xuyên da từ động mạch chày sau Số nhánh xuyên da từ động mạch chày sau trung bình là 5,4 ± 1,0 nhánh/ cẳng chân
Vị trí và loại nhánh xuyên
Hầu hết các nhánh xuyên tập trung ở 1/3 giữa cẳng chân (50,9%) và 1/3 xa cẳng chân (40,4%) Ở 1/3 giữa cẳng chân nhánh xuyên vách da gấp 3 lần nhánh xuyên cơ da Tất cả các nhánh xuyên ở 1/3 xa cẳng chân là nhánh xuyên vách da Phần lớn là nhánh xuyên vách
da (134/161), theo sau là nhánh xuyên cơ da (27/161)
Bảng 1: Phân bố số nhánh xuyên theo loại nhánh
xuyên và phần ba cẳng chân
Loại nhánh xuyên
N=161(100%)
Đặc điểm tĩnh mạch đi kèm các nhánh xuyên
Hầu hết các nhánh xuyên có 2 tĩnh mạch (TM) đi kèm chiếm 84,5%, có 4 (2,4%) nhánh xuyên có 3 TM đi kèm và 2 (1,24%) nhánh xuyên không có TM đi kèm ở phần ba dưới cẳng chân
Ở hai phần gần cẳng chân, các TM đi kèm nhánh
Trang 3xuyên đổ vào TM hiển lớn và 02 TM đi kèm của
ĐMCS Ở phần ba xa cẳng chân, các TM đi kèm
nhánh xuyên đổ vào TM đi kèm của ĐMCS
Khoảng cách đến đỉnh mắt cá trong xương chày
Khoảng cách từ điểm xuyên cân của nhánh
xuyên đến đỉnh mắt cá trong ở mẫu nghiên cứu
trung bình là 13,7 ± 6,7 cm có độ phân tán rộng
Khoảng cách đến bờ trong xương chày
Khoảng cách trung bình từ điểm xuyên cân
của nhánh xuyên đến bờ trong xương chày
(BTXC) ở mẫu nghiên cứu là 1,30 ± 0,61 cm
Khoảng cách trung bình từ điểm xuyên cân của
nhánh xuyên đến BTXC ở phần ba gần cẳng
chân là 1,47 cm (0,3- 3,6 cm), phần ba giữa cẳng
chân là 1,24 cm (0,3- 3,1 cm), phần ba xa cẳng
chân là 1,33 cm
Chiều dài nhánh xuyên
Chiều dài trung bình của các nhánh xuyên
trong mẫu nghiên cứu là 2,4 ± 1,0 cm Trong mẫu
nghiên cứu của chúng tôi, chiều dài trung bình
của các nhánh xuyên có khuynh hướng giảm
dần khi đi từ đoạn gần đến đoạn xa của mặt
trong cẳng chân (trung bình từ 3,4 đến 1,4 cm)
Đường kính ngoài nhánh xuyên
Đường kính ngoài (ĐKN) trung bình của
các nhánh xuyên trong nghiên cứu là 1,0 ± 0,3
cm Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi,
ĐKN trung bình nhánh xuyên lớn nhất ở phần
ba giữa cẳng chân (1,2 mm) và giảm về 2 phía
đoạn gần (1,1 mm), đoạn xa của mặt trong
cẳng chân (0,7 mm)
Góc xuyên cân
Góc xuyên cân trong mẫu nghiên cứu trung bình là 85 độ (60-105 độ), có khuynh hướng tăng dần khi đi từ đoạn gần đến đoạn xa của mặt trong cẳng chân (trung bình từ 80 đến 90 độ)
BÀN LUẬN
Số lượng nhánh xuyên
Nghiên cứu chúng tôi có tất cả 161 nhánh xuyên được xác định qua quan sát trực tiếp khi phẫu tích Trung bình mỗi cẳng chân có 5,4 ± 1,0 nhánh xuyên, dao động từ 3 đến 8 nhánh Kết quả nghiên cứu của chúng tôi so sánh với các
nghiên cứu khác ghi nhận trong Bảng 2
Qua bảng so sánh, dễ thấy số nhánh xuyên trung bình được ghi nhận trong nghiên cứu của chúng tôi khá tương đồng với kết quả nghiên cứu của các tác giả Drimouras G, Schaverien M, Hung LK Tuy nhiên, kết quả của chúng tôi nhỏ hơn so với các nghiên cứu của Hupken P với số nhánh xuyên trung bình tương ứng 5,4 ± 1,0 (chúng tôi) so với 6,4 ±2,4 (Hupken P) Đó có thể
là sự khác biệt về chủng tộc Sự khác biệt cũng có thể do khác nhau ở cách chọn mẫu, hay khác ở cách thức đo đạc
Trong các nghiên cứu của Tanaka K(9), Yu
D(10) cho kết quả lần lượt 2,3 nhánh và 4,17 nhánh nhỏ hơn so với chúng tôi (5,4 nhánh) Tác giả này chỉ ghi nhận các nhánh xuyên có đường kính ngoài > 0,5mm, nghiên cứu của Tanaka K thực hiện trên xác ướp formalin
Bảng 2: Đặc điểm nhánh xuyên da từ động mạch chày sau từ các nghiên cứu
mẫu
ĐKN (mm)
Chiều dài (cm)
Đặc điểm tĩnh mạch đi kèm các nhánh xuyên
Mỗi nhánh xuyên thường có 2 hoặc thỉnh
thoảng 1 TM đi kèm, có 2 (1,24%) nhánh xuyên
không có TM đi kèm ở phần ba dưới cẳng chân Kết quả của chúng tôi tương tự kết quả nghiên cứu của Schaverien M(8), có 2 TM đi kèm mỗi
Trang 4nhánh xuyên Tuy nhiên tác giả này không ghi
nhận trường hợp không có TM đi kèm
Nghiên cứu của Ghali S(3) phẫu tích trên 40
cẳng chân xác tươi, báo cáo có hơn 7% (3/40)
nhánh xuyên không có TM đi kèm
Khoảng cách đến đỉnh mắt cá trong xương chày
Kết quả của chúng tôi tương đồng với
nghiên cứu của Drimouras G(2), với khoảng
cách trung bình từ điểm xuyên cân của nhánh
xuyên đến đỉnh mắt cá trong (MCT) trung
bình là 13,8 ± 7,3 cm Khoảng cách đến đỉnh
MCT thay đổi qua các nghiên cứu Điều này có
thể giải thích bởi sự khác nhau về chủng tộc,
cách đo, cũng như nghiên cứu khác nhau về
loại nhánh xuyên và sự không hằng định về vị
trí của nhánh xuyên da từ ĐMCS
Nhóm nhánh xuyên cơ da có phân bố cách
xa đỉnh MCT hơn so với nhánh xuyên vách da
lần lượt là 21,2 cm (15,2-28) và 11,3 cm (2,4-24)
Nghiên cứu của Drimouras G(2) với kết luận
nhóm nhánh xuyên cơ da (21,3± 5,3 cm) có phân
bố cách xa đỉnh mắt cá trong hơn so với nhánh
xuyên vách da (12,3±6,9 cm)
Khoảng cách đến bờ trong xương chày
Trong nghiên cứu chúng tôi, khoảng cách
trung bình từ điểm xuyên cân của nhánh xuyên
đến bờ trong xương chày (BTXC) ở mẫu nghiên
cứu là 1,30 ± 0,61cm Xét theo phần ba cẳng chân,
khoảng cách ở phần ba gần, giữa, xa lần lượt là
1,47 cm (0,3- 3,6 cm), 1,24 cm (0,3- 3,1 cm), 1,33
cm (0,7-1,8 cm) Các nghiên cứu không thấy ghi
nhận khoảng cách trung bình từ điểm xuyên cân
của nhánh xuyên đến BTXC
Theo loại nhánh xuyên trong nghiên cứu
chúng tôi, khoảng cách của nhánh xuyên vách
da nhỏ hơn nhánh xuyên cơ da với giá trị trung
bình lần lượt là 1,25 cm và 2 cm Điều này cũng
không ghi nhận trong các nghiên cứu khác
Chiều dài nhánh xuyên
Kết quả của chúng tôi tương tự kết quả
nghiên cứu của Drimouras G(2), với chiều dài
nhánh xuyên trung bình là 2,3 cm (0,5-8,7)
Nhưng ngắn hơn so với các nghiên cứu của tác
giả Hupken P(6), Schaverien M(8) có chiều dài trung bình lần lượt là 4,9±3,6, 3,2±1,8
Chiều dài trung bình nhánh xuyên giảm dần
từ phần ba gần cẳng chân đến phần ba xa lần lượt 3,4 ± 0,5 cm, 3,0 ± 0,6 cm, 1,4 ± 0,6 cm Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Drimouras
G(2), tác giả ghi nhận: chiều dài trung bình các nhánh xuyên phần ba gần cẳng chân có lớn nhất
là 4,0 (3,0-6,2) cm và có khuynh hướng giảm dần khi đi từ phần ba gần đến phần ba xa cẳng chân (4,0 đến 1,3 cm)
Đường kính ngoài nhánh xuyên
ĐKN trung bình của các nhánh xuyên trong mẫu nghiên cứu là 1,0 ± 0,3 mm, nhánh lớn nhất
có kích thước 1,6 mm, nhánh nhỏ nhất có kích thước 0,3 mm Kết quả của chúng tôi so sánh với
các tác giả khác như Bảng 2
Kết quả của chúng tôi tương tự kết quả nghiên cứu của Hupken P(6) với ĐKN trung bình là 1,0±0,4mm (P> 0,05), cũng tương tự với kết quả của Tanaka K(9), Schaverien M(8), Drimouras G(2) Nhưng lớn hơn so với các nghiên cứu của tác giả Koshima I(7) có ĐKN trung bình là 0,8 ± 0,2 mm, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (P< 0,05)
Chúng tôi khảo sát ĐKN trung bình ở mỗi phần ba cẳng chân gần, giữa, xa lần lượt là: 1,1 ± 0,2 mm, 1,2 ± 0,3 mm, 0,7 ± 0,4 mm ĐKN trung bình nhánh xuyên lớn nhất ở phần ba giữa cẳng chân và giảm dần về 2 phía Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Carriquiry(1), Schaverien
M(8), Hung LK(5), Drimouras G(2) Trong khi nghiên cứu của Hupken P, tác giả ghi nhận: các nhánh xuyên ở phần ba gần cẳng chân có ĐKN trung bình lớn nhất 1,2±0,3mm và có khuynh hướng giảm dần khi đi về đầu xa cẳng chân (trung bình từ 1,2 đến 0,8 mm)
Góc xuyên cân
Góc xuyên cân trong mẫu nghiên cứu chúng tôi trung bình là 85 độ (dao động 60-105 độ) Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, góc xuyên cân các nhánh xuyên có khuynh hướng tăng dần khi đi từ đoạn gần đến đoạn xa của
Trang 5mặt trong cẳng chân (tính trung bình từ 80 đến
90 độ) Kết quả của chúng tôi tương tự kết quả
nghiên cứu của Drimouras G(2), với góc xuyên
cân trung bình là 90 độ (dao động trong
khoảng 50-110 độ)
KẾT LUẬN
Các đặc điểm giải phẫu của nhánh xuyên da
từ ĐMCS là cơ sở cần thiết để thiết kế và lấy vạt
cuống mạch xuyên an toàn và hiệu quả Thiết
nghĩ, nên có thêm các nghiên cứu lâm sàng để
củng cố, bổ sung các kết quả có được từ nghiên
cứu giải phẫu, giúp việc lấy vạt thuận lợi và an
toàn hơn
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Carriquiry C, Aparecida Costa M, Vasconez LO (1985) An
anatomic study of the septocutaneous vessels of the leg Plast
Reconstr Surg, 76(3): 354-63
2 Drimouras G, Kostopoulos E, Agiannidis C, Papadodima S,
Champsas G, et al (2016) Redefining Vascular Anatomy of
Posterior Tibial Artery Perforators: A Cadaveric Study and
Review of the Literature Ann Plast Surg, 76(6): 705-12
3 Ghali S, Bowman N, Khan U (2005) The distal medial
perforators of the lower leg and their accompanying veins Br
J Plast Surg, 58(8): 1086-9
4 Gir P, Cheng A, Oni G, Mojallal A, Saint-Cyr M (2012) Pedicled-perforator (propeller) flaps in lower extremity
defects: a systematic review J Reconstr Microsurg, 28(9): 595-601
5 Hung LK, Lao J, Ho PC (1996) Free posterior tibial perforator
flap: anatomy and a report of 6 cases Microsurgery, 17(9): 503-11
6 Hupkens P, Westland PB, Schijns W, van Abeelen MHA, Kloeters O, et al (2016) Medial lower leg perforators: An
anatomical study of their distribution and characteristics
Microsurgery, 37(4): 319-326
7 Koshima I, Soeda S (1991) Free posterior tibial
perforator-based flaps Annals of plastic surgery, 26(3): 284-288
8 Schaverien M, Saint-Cyr M (2008) Perforators of the lower leg: analysis of perforator locations and clinical application for
pedicled perforator flaps Plastic and Reconstructive Surgery, 122(1): 161-70
9 Tanaka K, Matsumura H, Miyaki T, Watanabe K (2014) An anatomic study of the intermuscular septum of the lower leg; branches from the posterior tibial artery and potential for
reconstruction of the lower leg and the heel Journal of Plastic,
Reconstructive & Aesthetic Surgery, 59(8): 835-838
10 Yu D, Hou Q, Liu A, Tang H (2016) Delineation the anatomy
of posterior tibial artery perforator flaps using human
cadavers with a modified technique Surg Radiol Anat, 38(9):
1075-1081
Ngày nhận bài báo: 08/11/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 10/12/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2019