U mô đệm đường tiêu hóa tá tràng là bệnh hiếm gặp. Chỉ khoảng 5% u mô đệm đường tiêu hóa có vị trí tại tá tràng. Biểu hiện ban đầu của u mô đệm đường tiêu hóa (GIST) là xuất huyết tiêu hóa. GIST có thể đạt đến kích thước lớn. GIST nhỏ thường dễ lầm với nhú tá tràng. Chẩn đoán thường không rõ ràng và điêu trị thường khó.
Trang 1PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT U MÔ ĐỆM ĐƯỜNG TIÊU HÓA TÁ TRÀNG:
NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP
Phạm Hữu Vàng*, Trần Phùng Dũng Tiến*, Nguyễn Võ Vĩnh Lộc*, Hứa Thanh Uy*
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: U mô đệm đường tiêu hóa tá tràng là bệnh hiếm gặp Chỉ khoảng 5% u mô đệm đường tiêu hóa
có vị trí tại tá tràng Biểu hiện ban đầu của u mô đệm đường tiêu hóa (GIST) là xuất huyết tiêu hóa GIST có thể đạt đến kích thước lớn GIST nhỏ thường dễ lầm với nhú tá tràng Chẩn đoán thường không rõ ràng và điêu trị thường khó
Mục tiêu: Báo cáo của chúng tôi nhầm nâng cao và nhấn mạnh một số vấn đề chẩn đoán và điều trị u mô đệm đường tiêu hóa tá tràng
Phương pháp nghiên cứu: Báo cáo một ca
Kết quả: Chúng tôi báo cáo ca lâm sàng bệnh nhân nam 58 tuổi có u mô đệm đường tiêu hóa nhỏ ở tá tràng Bệnh nhân nhập bệnh viện Chợ Rẫy vì tiêu phân đen 1 tháng, được truyền 7 đơn vị hồng cầu (250ml/đơn vị) trước phẫu thuật Bệnh nhân được mổ nội soi cắt hình chêm tá tràng D1 và đóng lại bằng stapler thẳng Bệnh nhân xuất viện sau 6 ngày, diễn tiến tốt không có biến chứng gì sau 3 tháng
Kết luận: U mô đệm đường tiêu hóa nên được nghi ngờ ở những bệnh nhân có u thành tá tràng Hình ảnh loét trung tâm và tiến triển ra ngoài thành có hay không có chảy máu trên nội soi báo hiệu khả năng u mô đệm đường tiêu hóa ở tá tràng Siêu âm qua ngả nội soi cho phép chẩn đoán về hình thái học và tế bào học Phẫu thuật nội soi là một phương pháp khả thi, tuy nhiên cắt trọn u đạt được bờ âm tính cần tuân thủ tuyệt đối
Từ khóa: Phẫu thuật nội soi, u mô đệm đường tiêu hóa, siêu âm qua nội soi, u mô đệm đường tiêu hóa tá tràng.
ABSTRACT
DUODENAL GASTROINTESTINAL STROMAL TUMORS LAPAROSCOPIC RESECTION:
ONE CASE REPORT
Pham Huu Vang, Tran Phung Dung Tien, Nguyen Vo Vinh Loc, Hua Thanh Uy
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 20 - Supplement of No 1 - 2016: 111 - 115
Background: Gastrointestinal stromal tumors (GISTs) of the duodenum are uncommon Only 3-5% of gastrointestinal stromal tumors are located in the duodenum They are associated with an increased risk of fatal gastrointestinal bleeding, which is a primary manifestation They can reach a large size A small GIST is easily confused with a duodenal papilla Diagnosis can be elusive and managing them can be difficult
Objective: Our case report aims to increase awareness and highlight some issues related to the diagnosis and management of duodenal gastrointestinal stromal tumors
Method: One case report
Result: We present the case of a 58-year-old man with a small gastrointestinal stromal tumor of the duodenum The patient presented to the Cho Ray hospital with complaint of melena for one month The patient was transfused with 07 packed red blood cells units (250 ml/unit) before operation Laparoscopic wedge resection of the D1 duodenum was performed and closure by a straight stapler The patient was discharged from the hospital after 06 days He was doing very well with no complication of disease when he was last seen 3 months after his operation
* Bộ môn Ngoại tổng quát, ĐHYD TPHCM
Trang 2Conclusion: Gastrointestinal stromal tumors of the duodenum should be suspected in any patient with a duodenal wall mass Extramural growth and central ulceration with or without bleeding should alert the endoscopist to the possibility of a duodenal gastrointestinal stromal tumor diagnosis Endoscopic ultrasonography (EUS) allows both morphological and cytological diagnosis Laparoscopic surgery is one surgical approach available; however, complete surgical excision, with negative margins, is the absolute requirement
Key words: Laparoscopic surgery, Gastrointestinal Stromal Tumors (GISTs), Endoscopic Ultrasonography (EUS, Limited Resection), Duodenal GIST
MỞ ĐẦU
U mô đệm đường tiêu hóa (GIST –
Gastrointestinal Stromal Tumor) là loại u xuất
phát từ trung mô phổ biến nhất của đường tiêu
hóa Cho đến những năm 1960, GIST vẫn được
xem là một loại bướu tế bào cơ trơn như
sarcoma, leiomyoma, myoblastoma Tuy nhiên,
sự ra đời của kính hiển vi điện tử và hóa mô
miễn dịch giúp các nhà khoa học xác định được
nguồn gốc từ tế bào Cajal trong tùng thần kinh
Auerbach nằm ở lớp cơ thành ống tiêu hóa của
đâu trên đường tiêu hóa, nhiều nhất là dạ dày
(60%), ruột non (25%) và đại trực tràng (10%)
Một số tác giả cũng báo cáo những trường hợp
GIST tá tràng chỉ chiếm tỉ lệ nhỏ (3-5%),
nhưng lại chiếm đến 30% các trường hợp u
đến khám với triệu chứng đau bụng, thiếu máu,
xuất huyết tiêu hóa hoặc vàng da Chẩn đoán
bệnh chính xác nhờ nội soi dạ dày tá tràng, siêu
âm qua nội soi, chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng
hưởng từ Khác với GIST ở những vị trí còn lại,
phương pháp phẫu thuật tối ưu cho loại GIST tá
ít phát tán dưới niêm mạc và hiếm khi di căn
hạch nên phẫu thuật căt bướu trọn khối không
nạo hạch được chấp thuận rộng rãi để điều trị
GIST Tuy nhiên, sự phức tạp của giải phẫu
vùng tá tràng, trong mối liên quan với đầu tụy,
bóng Vater và mạc treo ruột, ở nhiều trường hợp
khiến cho việc cắt bướu trọn khối đạt bờ âm tính
rất khó đạt được Tùy thuộc vị trí của bướu trên
khung tá tràng mà có các phương pháp phẫu
thuật gồm cắt u hình nêm, cắt đoạn tá tràng và
cắt khối tá tụy(3)
Hình 1: Giải phẫu bệnh Myenteric Plexus (Auerbach)
Phẫu thuật nội soi điều trị GIST đã được triển khai rộng rãi với GIST dạ dày từ lâu, nhưng trường hợp đầu tiên thực hiện thành công với GIST tá tràng chỉ được báo cáo lần đầu
cáo này , chúng tôi mô tả một trường hợp GIST ở
tá tràng D1 được điều trị thành công bằng phẫu thuật cắt u hình nêm qua nội soi bụng ở khoa Ngoai Tiêu Hóa – Bệnh viện Chợ Rẫy
BÁO CÁO MỘT TRƯỜNG HỢP
Một bệnh nhân nam 58 tuổi nhập viện vì tiêu phân đen Bệnh khoảng 1 tháng, bệnh nhân thỉnh thoảng đi tiêu phân đen, lượng ít, phân đen hôi tanh, sệt Không đau bụng, không nôn
ói, không chán ăn, không sụt cân, tiểu bình thường Cách nhập viện 2 tuần, bệnh nhân đi tiêu phân đen lượng nhiều hơn, tính chất như trên, liên tục trong 05 ngày Bệnh nhân thấy chóng mặt, xỉu được nhập viện Bệnh viện Đắk Lắk Bệnh nhân chưa ghi nhận tiền căn viêm loét
dạ dày tá tràng, rối loạn đông cầm máu và các bệnh lý nội, ngoại khoa khác
Bệnh nhân được chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa trên nghi do viêm loét dạ dày lá tràng và
Trang 3được truyền 07 túi máu (250ml/túi) Sau khi điều
trị hết tình trang xuất huyết tiêu hóa, bệnh nhân
được chuyển bệnh viện Chợ Rẫy nội soi dạ dày
tá tràng kiểm tra Nội soi dạ dày tá tràng ghi
nhận gối trên tá tràng mặt sau có tổn thương u
nhô cao, loét trung tâm Siêu âm qua nội soi ghi
nhận u xuất phát từ lớp cơ (lớp thứ tư), echo
kém, kích thước 27 x 24 mm, không thấy mạch
máu tăng sinh Các xét nghiệm khác trong giới
hạn bình thường
Hình 2: GIST gối trên tá tràng - nội soi dạ dày tá tràng
Hình 3: Siêu âm qua nội soi dạ dày tá tràng
Bệnh nhân được phẫu thuật nội soi cắt hình
nêm gối trên tá tràng D1 bằng dao cắt đốt siêu
âm Đóng chổ cắt bằng stapler thẳng U kích
thước 25 x 27mm Thời gian mổ khoảng 120
phút Lượng máu mất không đáng kể Hậu phẫu
ngày thứ 03 bệnh nhân được cho uống sữa, ngày
thứ 05 ăn uống lại bình thường Hậu phẫu ngày
thứ 6 bệnh nhân được cho xuất viện
Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ cho thấy tân
sản tế bào hình thoi, nhân tế bào hình thoi, tăng
sắc, tế bào xếp thành bó ngắn chạy song song với
chỉ số phân bào 5/50 quang trường lớn Hóa mô
miễn dịch dương tính với CD117, nhưng các dấu
ấn khác như Desmin, S100, Ki67 đều âm tính Dựa vào kết quả trên, trường hợp này được phân loại là GIST độ ác tính thấp
Hình 3: Các bước phẫu thuật
Hình 4: GIST tá tràng sau phẫu thuật
BÀN LUẬN
Tỷ lệ mắc bệnh u mô đệm đường tiêu hóa thấp, chỉ chiếm khoảng 2/100.000 các trường hợp, chiếm khoảng từ 0,1 – 3% trong các loại u đường tiêu hóa Theo y văn, tá tràng là vị trí hiếm gặp nhất của bệnh lý u mô đệm đường tiêu hóa(1,3) Tuy nhiên GIST không có cùng nguồn gốc với các loại u tân sinh Một số kết quả hóa
mô miễn dịch cho thấy sự khác biệt về thần kinh,
mô bào, cơ trơn Một số ít thì không có sự khác biệt Chẩn đoán phân biệt chính của GIST là u mềm cơ trơn (Leiomyoma) và u sợi thần kinh (Schwannomas) Việc phân biệt u mềm cơ trơn
Trang 4và u sợi thần kinh với GIST là rất cần thiết vì
chúng là những u lành tính về mặt sinh học
Lâm sàng triệu chứng của u mô đệm đường
tiêu hóa đa dạng và không đặc hiệu, các triệu
chứng đôi khi là vay mượn giống như đa phần
các u tuyến nội tiết Xuất huyết tiêu hóa và đau
bụng là hai triệu chứng thường gặp nhất, u
thường chảy máu rỉ rả kéo dài dẫn đến thiếu
máu mạn nhưng cũng có thể chảy máu đột ngột
ồ ạt GIST tá tràng do vị trí nằm gần nhú tá lớn
nên có thể gây vàng da khiến cho chẩn đoán
chính xác trước mổ nhiều khi rất khó khăn
Trong một thời gian dài phẫu thuật cắt khối
tá tụy thường được chọn để điều trị u tá tràng
nghi ngờ GIST, tuy nhiên với sự hiểu biết rõ hơn
về bản chất u và đặc tính ít di căn hạch của nó đã
dẫn đến xu hướng sử dụng những phương pháp
ít xâm lấn hơn như phẫu thuật cắt u hình nêm,
cắt đoạn tá tràng hoặc cắt tá tràng bảo tồn đầu
tụy Do tính chất hiếm của bệnh mà các nghiên
cứu được công bố nhằm so sánh các phương
pháp trên chủ yếu là nghiên cứu hồi cứu hoặc số
lượng mẫu không đủ lớn, do đó hiện vẫn chưa
có đủ dữ liệu khẳng định tính vươt trội của bất
kỳ phương pháp nào
Phẫu thuật cắt u hình nêm được nhiều tác
giả khyến cáo lựa chọn ở những trường hợp u có
độ ác tính thấp, không ảnh hưởng đến nhú tá
lớn Phẫu thuật này tốn ít thời gian hơn, hậu
phẫu bệnh nhân ít đau hơn, mau phục hồi hơn,
chất lượng cuộc sống tốt hơn do bảo tồn được
bất lợi của phương pháp này là bờ cắt thường
cách u chỉ vài milimét, làm dấy lên lo ngại khả
năng không đạt được bờ cắt âm tính Jens
Hoeppner báo cáo 9 trường hợp GIST tá tràng
trong đó có 5 ca được cắt u hình nêm, ghi nhận
giải phẫu bệnh sau mổ có 2 ca vẫn còn bờ cắt
dương tính, 1 ca trong đó được hóa trị hỗ trợ với
imatinib thì không ghi nhận bệnh tái phát cho
của phương pháp này đã được nhiều tác giả báo
cáo, tuy nhiên phẫu thât nội soi cắt u hình nêm
vẫn còn ít được sử dụng do vị trí giải phẫu phức
tạp của vùng tá tràng Tác giả Orsenio, trong báo cáo về ca GIST tá tràng đầu tiên được phẫu thuật nội soi cắt u hình nêm, cũng nhấn mạnh các thao tác với u bằng dụng cụ nội soi có thể gây rách vỏ
vẫn còn nhiều lo ngại, nhưng kết quả rất tốt của những trường hợp GIST tá tràng được nội soi bụng cắt u hình nêm được các tác giả khác báo cáo đã khuyến khích chúng tôi lựa chọn phương pháp này Bệnh nhân của chúng tôi cũng đạt được quá trình phục hồi hậu phẫu tốt, không biến chứng, 1 tháng sau mổ bệnh nhân lên cân, không còn tiêu phân đen Nhân trường hợp này, chúng tôi cho rằng phẫu thuật nội soi cắt u hình nêm điều trị GIST tá tràng là một phẫu thuật an toàn, hiệu quả cao, nên được lựa chọn ở những bệnh nhân có nguy cơ ác tính thấp, và chỉ nên được thực hiện bởi những phẫu thuật viên có kinh nghiệm
KẾT LUẬN
U mô đệm đường tiêu hóa tá tràng nên được nghi ngờ trên bất cứ bệnh nhân nào khi thấy có khối u ở thành tá tràng Hình ảnh bờ nhô cao, loét trung tâm, có thể không hoặc có kèm chảy máu cũng giúp cảnh báo bác sĩ nội soi về khả năng u mô đệm đường tiêu hóa ở tá tràng Siêu
âm qua nội soi cho phép chẩn đoán cả về hình thái học và mô học Phẫu thuật nội soi cắt u hình nêm là lựa chọn tốt trong điều trị phẫu thuật GIST tá tràng Mặc dù vậy, bờ mặt cắt cần đảm bảo không còn tế bào u khi phẫu thuật
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Beham A, Schaefer IM, Cameron S, von Hammerstein K, Fuzesi L, et al (2013), Duodenal GIST: a single center
experience Int J Colorectal Dis, 28 (4): 581-90
2 Cavallaro G, Polistena A, D'Ermo G, Pedulla G, De Toma G (2012), Duodenal gastrointestinal stromal tumors: review on
clinical and surgical aspects Int J Surg, 10 (9): 463-5
3 Chung JC, Chu CW, Cho GS, Shin EJ, Lim CW, et al (2010), Management and outcome of gastrointestinal stromal tumors
of the duodenum J Gastrointest Surg, 14 (5): 880-3
4 Hoeppner J, Kulemann B, Marjanovic G, Bronsert P, Hopt Ulrich T (2013), Limited resection for duodenal gastrointestinal stromal tumors: Surgical management and
clinical outcome World Journal of Gastrointestinal Surgery, 5 (2):
16-21
Trang 55 Orsenigo E, Di Palo S, Tomajer V, Staudacher C (2008),
Laparoscopic wedge resection for gastrointestinal stromal
tumour of the duodenum Chir Ital, 60 (3): 445-8
6 Shen C, Chen H, Yin Y, Chen J, Han L, et al (2015), Duodenal
gastrointestinal stromal tumors: clinicopathological
characteristics, surgery, and long-term outcome BMC
Surgery, 15 (1): 1-7
Ngày nhận bài báo: 20/11/2015 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 28/11/2015 Ngày bài báo được đăng: 15/02/2015