Bài viết trình bày việc đánh giá tính an toàn và hiệu quả của phẫu thuật nội soi trong phúc mạc sửa chữa rò bàng quang âm đạo. Phẫu thuật nội soi trong phúc mạc sửa chữa rò bàng quang âm đạo là phẫu thuật an toàn, thời gian mổ ngắn, thời gian nằm viện ngắn, tỉ lệ thành công cao và thời gian hồi phục nhanh.
Trang 1ĐÁNH GIÁ TÍNH AN TOÀN VÀ HIỆU QUẢ CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI TRONG PHÚC MẠC SỬA CHỮA RÒ BÀNG QUANG ÂM ĐẠO TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN
Lê Nguyễn Minh Hoàng * , Phạm Hữu Đoàn*, Đinh Quốc Đạt*
TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá tính an toàn và hiệu quả của phẫu thuật nội soi trong phúc mạc sửa chữa rò bàng
quang âm đạo
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu với 12 trường hợp được phẫu thuật nội
trong phúc soi sửa chữa rò bàng quang âm đạo từ tháng 9/2018 đến tháng 3/2019 Lỗ rò bàng quang âm đạo được cắt lọc và khâu lại 2 lớp bàng quang và âm đạo riêng biệt
Kết quả nghiên cứu: Không có trường hợp nào chuyển mổ mở Phẫu thuật được tiến hành từ 12 – 24 tuần
(15,4 ± 4,7 tuần) sau tổn thương gây rò Tất cả lỗ rò đều nằm phía trên tam giác bàng quang Kích thước lỗ rò từ trung bình 1,1 ± 0,8 cm (0,5 – 2 cm) Thời gian phẫu thuật 135 ± 26,5 phút (110 – 195 phút) Lượng máu mất trung bình 82,6 ± 15,3 ml (50 – 110 ml) Thời gian nằm viện trung bình 4,4 ngày (3 – 7 ngày) Trong mẫu nghiên cứu, không có biến chứng nghiêm trọng, có 2 bệnh nhân nhiễm khuẩn đường tiết niệu hậu phẫu Thời gian theo dõi dao động từ 2 – 8 tháng (trung bình 5,2 tháng), không có bệnh nhân có triệu chứng tái phát
Kết luận: Phẫu thuật nội soi trong phúc mạc sửa chữa rò bàng quang âm đạo là phẫu thuật an toàn, thời
gian mổ ngắn, thời gian nằm viện ngắn, tỉ lệ thành công cao và thời gian hồi phục nhanh
Từ khóa: phẫu thuật nội soi trong phúc mạc sửa chữa rò bàng quang âm đạo
ABSTRACT
EVALUATING THE SAFETY AND EFFICIENCY OF TRANSPERITONEAL LAPAROSCOPIC
VESICOVAGINAL FISTULA REPAIR IN THE BINH DAN HOSPITAL
Le Nguyen Minh Hoang, Pham Huu Doan, Dinh Quoc Dat
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 23 - No 3 - 2019: 156 - 160
Objectives: Evaluating the safety and efficiency of transperitoneal laparoscopic vesicovaginal fistula repair Materials and methods: A prospective study with 12 patients who underwent transperitoneal laparoscopic
vesicovaginal repair at our department from 9/2018 to 3/2019 Vesicovaginal fistula is removed and stitched bladder and vaginal layer
Result: In all patients, the procedure was successfully completed Repairs were performed between 12 and 24
weeks (mean 15.4 ± 4.7 weeks) following the injury All fistulas were at supratrigonal region Fistula size was 1.1
± 0.8 cm (0.5 – 2 cm) Mean operative time was 135 ± 26.5 min (range 110–210), and estimated blood loss was 82.6 ± 15.3 ml (50–110 ml) Average hospital stay was 4.4 days Apart from these, no major complications were seen In the postoperative period, two patients had urinary tract infection Follow-up time ranged from 2 to 8 months (mean 5.2 months) During the followup, no patient had recurrence or voiding symptoms
Conclusions: Transperitoneal laparoscopic vesicovaginal fistula repair can be performed safely with short
operative time, short stay in hospital, good success rate and quick convalescence
Keywords: transperitoneal laparoscopic vesicovaginal repair
*Khoa Niệu Nữ - Niệu Chức Năng, bệnh viện Bình Dân
Tác giả liên lạc: BS Đinh Quốc Đạt ĐT: 0987850491 Email:ydsmedecin91@gmail.com
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ
Rò bàng quang âm đạo phổ biến nhất trong
các bệnh lý rò niệu sinh dục(3,6,16) Ở các nước
phát triển, bệnh chủ yếu xảy ra do tổn thương
thứ phát sau phẫu thuật sản phụ khoa, trong đó
phẫu thuật cắt tử cung là nguyên nhân hàng
chăm sóc sản khoa kém là nguyên nhân hàng
đầu của rò bàng quang âm đạo(6,13) Phẫu thuật
sửa chữa rò bàng quang âm đạo có thể tiếp cận
qua ngã âm đạo, ngã bụng và nội soi Cách tiếp
cận thường phụ thuộc vào sở thích của bác sĩ
phẫu thuật, vị trí và độ phức tạp của lỗ rò(3) Đa
số những lỗ rò thấp có thể được sửa chữa bằng
cách tiếp cận qua ngã âm đạo Tiếp cận qua ngã
bụng được chỉ định cho trường hợp có nhiều lỗ
rò, lỗ rò nằm cao phía trên tam giác bàng quang,
có kèm theo rò niệu quản âm đạo, rò tái phát, và
hẹp âm đạo(1,4)
Phương pháp tiếp cận để sửa chữa rò bàng
quang âm đạo thực hiện phổ biến nhất là theo kỹ
thuật O’Conor truyền thống được mô tả lần đầu
tiên vào những năm 1970 và đòi hỏi phải xẻ đôi
bàng quang để xác định và sửa chữa lỗ rò(3,11) Kỹ
thuật tiếp cận ngoài bàng quang là lần đầu tiên
được mô tả vào cuối những năm 1990(9,18) Gần
đây, phương pháp phẫu thuật nội soi sửa chữa
rò bàng quang âm đạo ngày càng phổ biến, nó
mang nhiều lợi ích của phẫu thuật xâm lấn tối
thiểu, được tiến hành với các nguyên tắc tương
tự như mổ mở tiếp cận bằng đường bụng(3) Ở
đây, chúng tôi trình bày kinh nghiệm trong sửa
chữa rò bàng quang âm đạo bằng phẫu thuật nội
soi trong phúc mạc tiếp cận ngoài bàng quang
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Tiến cứu, mô tả hàng loạt trường hợp
Đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành trên 12 bệnh
nhân (BN) được rò bàng quang âm đạo được
điều trị tại khoa Niệu Nữ - Niệu Chức Năng
Bệnh viện Bình Dân từ tháng 9/2018 đến tháng
3/2019
Tiêu chuẩn chọn mẫu
Bệnh nhân rò bàng quang âm đạo được điều trị bằng phẫu thuật nội soi trong phúc mạc sửa chữa rò bàng quang âm đạo tại khoa Niệu Nữ - Niệu Chức Năng Bệnh viện Bình Dân
Thời điểm điều trị cách thời điểm tổn thương gây rò ≥ 12 tuần
Tiêu chuẩn loại trừ
BN không đồng ý tham gia nghiên cứu
Các bước tiến hành
Các đối tượng nghiên cứu đươc khai thác bệnh sử chi tiết, khám thực thể, khám vùng chậu và khám âm đạo bằng mỏ vịt Bệnh nhân được chụp CT hệ niệu có cản quang Chụp niệu quản bể thận ngược dòng được thực hiện trong trường hợp nghi ngờ có tổn thương niệu quản đi kèm Nội soi bàng quang và soi âm đạo được thực hiện để xác định vị trí, kích thước, số lượng lỗ rò
Tất cả các bệnh nhân được phẫu thuật với các bước phẫu thuật tương tự nhau Dưới gây
mê nội khí quản, bệnh nhân đầu tiên được đặt ở
tư thế tán sỏi Nội soi bàng quang được thực hiện một lần nữa, đặt thông niệu quản 2 bên, trong trường hợp lỗ rò gần miệng niệu quản sẽ được đặt thông double J Một ống thông có màu khác được đặt theo các đường rò khác nhau từ bàng quang vào âm đạo để dễ dàng xác định lỗ
rò trong mổ và đặt thông niệu đạo 20 Fr khi kết thúc soi bàng quang
Bệnh nhân được chuyển tư thế Trendelenburg vào khoang trong phúc mạc bằng 4 trocar (2 troacar 10mm và 2 trocar 5mm)
Lỗ rò được xác định bằng các ống thông có màu khác nhau Mở bàng quang ở vị trí gần lỗ rò để khảo sát từ bên trong, và mở rộng đến lỗ rò Cắt đường rò và tách bàng quang, âm đạo thành 2 lớp riêng biệt Khâu bàng quang, âm đạo thành 2 lớp riêng biệt, âm đạo khâu theo đường ngang
và bàng quang theo đường dọc Bơm bàng quang kiểm tra, đặt dẫn lưu hố chậu
Bệnh nhân được rút thông niệu quản sau 48 giờ, thông double J nếu có sẽ được rút sau 1
Trang 3tháng Rút dẫn lưu hố chậu khi lượng dịch mỗi
ngày nhỏ hơn 50ml Rút thông niệu đạo sau 10
ngày và bệnh nhân được dùng thuốc kháng
cholinergic trong lúc mang thông niệu đạo Các
biến chứng được ghi nhận theo hệ thống phân
loại Clavien – Dindo(2) Bệnh nhân được hẹn tái
khám mỗi tháng
Xử lý số liệu
Số liệu nghiên cứu được xử lý thống kê bằng
phần mềm STATA 13.0
KẾT QUẢ
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 12 bệnh
nhân rò bàng quang âm đạo lần đầu được phẫu
thuật nội soi trong phúc mạc sửa chữa rò Hầu
hết các trường hợp đều có liên quan đến tai biến
trong phẫu thuật sản phụ khoa Trong đó, có 6
trường hợp nội soi cắt tử cung, 3 trường hợp mổ
mở cắt tử cung, 2 trường hợp mổ lấy thai và 1
trường hợp mổ mở cấp cứu cắt tử cung cầm
máu do nhau tiền đạo
Bảng 1: Kết quả nghiên cứu
Kết quả (trung bình)
Khoảng dao động
Thời gian tồn tại lỗ rò 15,4 ± 4,7 tuần 12 – 24 tuần
Kích thước lỗ rò 1,1 ± 0,8 cm 0,5 – 2 cm
Số lượng lỗ rò 1 lỗ (10), 2 lỗ (2)
Thời gian phẫu thuật 135 ± 26,5 phút 110 – 195 phút
Lượng máu mất 82,6 ± 15,3 ml 50 – 110 ml
Thời gian theo dõi 5,2 tháng 2 – 8 tháng
Tất cả các trường hợp phẫu thuật đều được
hoàn thành bằng nội soi trong phúc mạc Tuổi
trung bình là 38,2 ± 8,1 (tuổi) BMI trung bình
23,4 ± 3,5 (20,2 – 27,5) Phẫu thuật được tiến
hành từ 12 – 24 tuần (15,4 ± 4,7 tuần) sau tổn
thương gây rò Tất cả lỗ rò đều nằm phía trên
tam giác bàng quang Kích thước lỗ rò từ 0,5
cm đến 3 cm (trung bình 2,1 ± 0,8 cm) 10
trường hợp có 1 lỗ rò và 2 trường hợp có 2 lỗ
rò Thời gian phẫu thuật 135 ± 26,5 phút (110 –
195 phút) Lượng máu mất trung bình 82,6 ±
15,3 ml (50 – 110 ml) Thời gian nằm viện trung
bình 4,4 ngày (3 – 7 ngày) Thời gian lưu thông
Foley niệu đạo 10 ngày (Bảng 1)
Trong thời gian hậu phẫu, có 2 bệnh nhân nhiễm khuẩn đường tiết niệu sau khi rút ống thông và được điều trị bằng kháng sinh đường uống (nhóm II, Clavien–Dindo) Trong mẫu nghiên cứu, không có trường hợp nào xảy ra biến chứng nặng Thời gian theo dõi dao động từ
2 đến 8 tháng (trung bình 5,2 tháng), không có bệnh nhân có triệu chứng tái phát
BÀN LUẬN
Phẫu thuật nội soi xuyên bàng quang đã được tác giả O’Conor thực hiện hơn 30 năm trước khi trường hợp phẫu thuật nội soi xuyên bàng quang đầu tiên được báo cáo năm
1994(10) Cho đến năm 1998, Von Theobold đã
mô tả một trường hợp phẫu thuật nội soi sửa chữa rò bàng quang âm đạo bằng cách tiếp cận ngoài bàng quang(18) Von Theobold mô tả một cách đơn giản bóc tách bàng quang ra khỏi âm đạo, đóng bàng quang một lớp và không đóng
âm đạo Vài tháng sau, Miklos và cộng sự mô
tả một kỹ thuật nội soi đóng ba lớp, hai lớp bàng quang và một lớp âm đạo(8,9) Kể từ thời điểm đó, hầu hết các nghiên cứu tập trung vào phẫu thuật nội soi sửa chữa rò bàng quang âm đạo, áp dụng mô tả một trong hai kỹ thuật tiếp cận xuyên bàng quang hoặc ngoài bàng quang Trong nghiên cứu này, chúng tôi áp dụng kỹ thuật nội soi ngoài bàng quang
Ở các nước đang phát triển, mặc dù nguyên nhân thường gặp nhất gây rò bàng quang âm đạo là chuyển dạ tắc nghẽn, nhưng tai biến trong phẫu thuật sản phụ khoa vẫn là nguyên nhân của một số lớn rò bàng quang âm đạo(6,17) Tỉ lệ rò bàng quang âm đạo trên mỗi lần cắt tử cung là 1/1800(13) Một nghiên cứu ở Anh cho thấy tỷ lệ mắc rò bàng quang âm sau tất cả các loại cắt tử cung là 0,12% Trong đó tỉ lệ cao nhất là sau cắt
tử cung toàn phần với 1,14% và thấp nhất là sau cắt tử cung trong bệnh lý sa tạng chậu với 0,02%(5) Cơ chế gây rò bàng quang âm đạo được chấp nhận nhiều nhất trong mổ mở là do tổn thương bàng quang ở gần mõm cắt âm đạo mà
Trang 4phẫu thuật viên không nhận biết và trong phẫu
thuật cắt tử cung nội soi là tổn thương do nhiệt(7)
Phẫu thuật sửa chữa rò bàng quang âm đạo
thường được tiếp cận qua đường âm đạo Lợi
ích của qua đường âm đạo bao gồm đơn giản,
thẩm mỹ và giảm thời gian nằm viện Cách tiếp
cận qua đường âm đạo không áp dụng được đối
với các trường hợp lỗ rò nằm cao, âm đạo hẹp,
muốn cải thiện chiều dài âm đao, lỗ rò phức tạp,
có các tổn thương khác đi kèm Sửa chữa rò bằng
đường bụng được chỉ định trong các trường hợp
trên Tuy nhiên, cách tiếp cận được chọn còn
phụ thuộc vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên
Phần lớn các bác sĩ tiết niệu quen thuộc với sửa
chữa rò bàng quang âm đạo bằng cách tiếp cận
đường bụng; với việc sử dụng nội soi, giúp giảm
đau hậu phẫu, thẩm mỹ hơn, giảm thời gian
nằm viện và tỉ lệ thành công cao Ở nghiên cứu
này, tất cả các trường hợp lỗ rò đều nằm phía
trên tam giác bàng quang nên chúng tôi sử dụng
cách tiếp cận bằng đường bụng khá thuận tiện
Phẫu thuật sửa chữa rò bàng quang âm đạo
lần đầu tiên được mô tả bởi Nezhat và cộng
sự(10) Kể từ đó, có nhiều nghiên cứu cho thấy tỉ
lệ thành công tốt đã được báo cáo (Bảng 2)
Trong loạt trường hợp này, chúng tôi đã đạt
được tỷ lệ thành công 100% với cách tiếp cận
qua nội soi trong phúc mạc Trong đó, có 4
trường hợp bệnh nhân có vết mổ cũ đường giữa sau cắt tử cung, gây rất nhiều khó khăn trong quá trình phẫu thuật Chúng tôi nội soi bàng quang trước phẫu thuật để đặt thông niệu quản
2 bên, trường hợp những lỗ rò nằm sát niệu quản chúng tôi sẽ đặt thông double J và ống thông này sẽ được rút sau 1 tháng Đồng thời nhờ soi bàng quang trước phẫu thuật chúng tôi xác định lại một lần nữa các đặc điểm của lỗ rò như vị trí, kích thước, số lượng, tình trạng mô xung quanh lỗ rò, sau đó chúng tôi sẽ đặt ống thông theo lỗ rò từ bàng quang vào âm đạo bằng những ống thông có màu sắc khác nhau giúp dễ dàng xác định lỗ rò trong phẫu thuật Chúng tôi
sử dụng một lỗ mở bàng quang nhỏ ở vị trí gần
lỗ rò để quan sát và kiểm soát từ bên trong bàng quang Phẫu thuật nội soi sửa chữa rò bàng quang âm đạo có sử dụng một lỗ mở bàng quang nhỏ (kĩ thuật mini O’Connor) được mô tả lần đầu tiên bởi Rizvi và cộng sự, họ mô tả cách
sử dụng một lỗ mở bàng quang nhỏ khoảng 2
cm gần lỗ rò giúp xác định lỗ rò với thời gian phẫu thuật ngắn hơn cách sử dụng lỗ mở bàng quang lớn trước đây Trong nghiên cứu này chúng tôi không sử dụng vạt mô và khâu phục hồi âm đạo, bàng quang bằng hai lớp riêng biệt tách rời nhau, âm đạo khâu theo chiều ngang và bàng quang khâu theo chiều dọc
Bảng 2: So sánh kết quả của chúng tôi và các tác giả khác
Tác giả N Thời gian phẫu
thuật (phút)
Lượng máu mất (ml)
Thời gian nằm viện (ngày)
Tỉ lệ thành công (%)
Thời gian lưu thông Foley
Thời gian theo dõi (tháng)
So với nghiên cứu của tác giả Trần Trọng Trí
thực hiện tại bệnh viện Chợ Rẫy, nghiên cứu
chúng tôi có thời gian phẫu thuật ngắn hơn,
lượng máu mất ít hơn và tỉ lệ thành công cao
hơn(16) Có lẽ do nghiên cứu của tác giả Trần
Trọng Trí được thực hiện vào năm 2007, lúc đó
phẫu thuật nội soi và trang thiết bị chưa phát
triển như thời điểm hiện tại So với nghiên cứu
của các tác giả ngoài nước, nghiên cứu của chúng tôi có kết quả thời gian phẫu thuật, lượng máu mất, thời gian nằm viện khá khả
ra da mà chỉ dẫn lưu bằng thông Foley niệu đạo kích thước 20Fr và lưu ống thông này trong 10 ngày Do niệu đạo ở nữ tương đối ngắn, nên việc đặt thông niệu đạo trong 10 ngày có thể chấp
Trang 5nhận được Tuy nhiên hạn chế do thời gian tiến
hành nghiên cứu khá ngắn do đó cỡ mẫu còn
nhỏ và thời gian theo dõi ngắn
Về thời điểm, phẫu thuật sửa chữa rò bàng
quang âm đạo theo truyền thống được trì hoãn 3
đến 6 tháng sau tổn thương để giảm tình trạng
viêm và hoại tử của mô xung quanh Còn nhiều
tranh luận về thời điểm sửa chữa sau tổn
thương Trong nghiên cứu của chúng tôi lựa
chọn thời điểm phẫu thuật sau tháng thứ 3 (12 –
24 tuần) Chúng tôi sửa chữa lỗ rò sau 3 tháng, ở
thời điểm này các mô xung quanh đã ổn định, có
chất lượng tốt đủ để sử dụng Không nên để lỗ
rò quá lâu vì sẽ làm gia tăng sự đau khổ do rò rỉ
nước tiểu cho bệnh nhân Tuy nhiên, những năm
gần đây có nhiều quan niệm mới ủng hộ thời
điểm phẫu thuật sớm hơn cho bệnh nhân Có
một số nghiên cứu đã được báo cáo thành công
sửa chữa rò bàng quang âm đạo trong vòng 4 –
10 tuần sau tổn thương
KẾT LUẬN
Phẫu thuật nội soi trong phúc mạc sửa chữa
rò bàng quang âm đạo có thể được thực hiện
một cách an toàn với thời gian phẫu thuật ngắn,
tỷ lệ thành công tốt, ít biến chứng và thời gian
hồi phục nhanh
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Carr LK, Webster GD (1996) Abdominal repair of vesicovaginal
fistula Urology, 48:10 – 11
2 Dindo D, Demartines N, Clavien PA (2004) Classification of
surgical complications: a new proposal with evaluation in a
cohort of 6336 patients and results of a survey Ann Surg,
240:205–213
3 Ghosh B, Biswali DK (2016) Laparoscopic Vesicovaginal Fistula
Repair with Limited Cystotomy: A Rewarding Treatment
Option The Journal of Obstetrics and Gynecology of India, 66(S1):
370 – 376
4 Goyal NK, Dwivedi US, Vyas N et al (2007) A decade’s
experience with vesicovaginal fistula in India Int Urogynecol J
Pelvic Floor Dysfunct, 18:39–42
5 Hilton P, Cromwell DA (2012) The risk of vesicovaginal and urethrovaginal fistula after hysterectomy performed in the English National Health Service—a retrospective cohort study
examining patterns of care between 2000 and 2008 BJOG,
119:1447–1454
6 Kumar A, Goyal NK, Das SK et al (2009) Our experience with
genitourinary fistulae Urol Int, 82:404 – 410
7 Kursh ED, Morse RM, Resnick MI et al (1998) Prevention of the
development of a vesicovaginal fistula Surg Gynecol Obstet,
166:409 – 412
8 Miklos JR, Moore RD (2015) Laparoscopic extravesical vesicovaginal fistula repair: our technique and 15-year
experience Int Urogynecol J, 26:441–446
9 Miklos JR, Sobolewski C, Lucente V (1999) Laparoscopic
management of recurrent vesicovaginal fistula Int Urogynecol J
Pelvic Floor Dysfunct, 10:16–17
10 Nezhat CH, Nezhat F, Nezhat CN et al (1994) Laparoscopic
repair of vesicovaginal fistula: a case report Obstetr Gynecol,
83:899 – 901
11 O’Conor VJ, Sokol JK, Bulkley GJ et al (1973) Suprapubic
closure of vesicovaginal fistula J Urol, 109: 51–54
12 Oakley SH, Brown HW, Greer JA et al (2014) Management of vesicovaginal fistulae: a multicenter analysis from the Fellows
Pelvic Research Network Female Pelvic Med Reconstr Surg, 20:7–13
13 Singh O, Gupta SS, Mathur RK (2010) Urogenital fistulas in
women: 5-year experience at a single center Urol J, 7:35–39
14 Singh V, Sinha RJ, Mehrotra S et al (2013) Transperitoneal transvesical laparoscopic repair of vesicovaginal fistulae:
experience of a tertiary care centre in northern India Curr Urol,
7:75–82
15 Sotelo R, Mariano MB, Garcia-Segui A et al (2005) Laparoscopic
repair of vesicovaginal fistula J Urol, 173:1615–1618
16 Trần Trọng Trí, Châu Quý Thuận, Nguyễn Vinh Bình, Trần Ngọc Sinh (2012) Kết quả điều trị rò bàng quang – âm đạo
bằng nội soi qua ổ bụng Y học TP Hồ Chí Minh, 16:402–407
17 Venkatramani V, Shanmugasundaram R, Kekre NS (2014) Urogenital fistulae in India: results of a retrospective analysis
Female Pelvic Med Reconstr Surg, 20:14 – 18
18 Von Theobold P, Hamel P, FebrarroW (1998) Laparoscopic
repair of a vesicovaginal fistula using an omental J flap Br J
Obstet Gynaecol, 105(11): 1216 – 1218
19 Zhang Q, Ye Z, Liu F et al (2013) Laparoscopic transabdominal
transvesical repair of supratrigonal vesicovaginal fistula Int Urogynecol J, 24: 337 – 342
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 05/05/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/06/2019