Tên chủ đầu tư CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập – Tự do – Hạnh phúc Ngày tháng năm BIÊN BẢN SỐ:.../VLTKTC/COTANA INFRACO NGHIỆM THU VẬT LIỆU TRƯỚC KHI THI CÔNG Công trình: ....
Trang 1Tên chủ đầu tư CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
Ngày tháng năm
BIÊN BẢN SỐ: /VLTKTC/COTANA INFRACO NGHIỆM THU VẬT LIỆU TRƯỚC KHI THI CÔNG
Công trình:
Hạng mục:
Địa điểm:
Chủ đầu tư:
Nhà thầu thi công:
Đơn vị lập biên bản: 1 Căn cứ: - Hồ sơ thiết kế do lập ngày
- Bảng tiên lượng dự toán công trình (hạng mục) do lập ngày
- Các biên bản nghiệm thu: - Các biên bản phát sinh: - Bảng dự toán phát sinh công trình (hạnh mục) do lập ngày
2 Đối tượng nghiệm thu:
3 Thành phần tham gia: 3.1 Chủ đầu tư:
- Ông/Bà : - Chức vụ:
- Ông/Bà : - Chức vụ:
- Ông/Bà : - Chức vụ:
3.2 Tư vấn giám sát:
- Ông/Bà : - Chức vụ:
- Ông/Bà : - Chức vụ:
3.3 Đơn vị thi công : - Ông/Bà : - Chức vụ:
- Ông/Bà : - Chức vụ:
4 Đánh giá:
a Các bên cùng lập biên bản nghiệm thu số lượng vật liệu dưới đây để đưa vào sử
dụng cho công trình
b Các bên đã xem xét các chứng chỉ thí nghiệm vật liệu sau (Ghi rõ số kết quả thí
nghiệm, đơn vị thí nghiệm, và nguồn gốc vật liệu, ) cho từng chủng lọai VL sử
dụng :
Kết quả thí nghiệm vật liệu ngày /2011 của phòng thí nghiệm cung cấp
BM-13-10
Trang 2 Kết quả thí nghiệm vật liệu ngày /2011 của phòng thí nghiệm cung cấp
Khối lượng chi tiết: Chấp thuận nghiệm thu đợt này theo bảng dưới đây:
STT TÊN VẬT TƯ ĐVT KHỐI LƯỢNG KIỂM TRA HIỆN
TRƯỜNG YÊU CẦU CUNG CẤP TPCP KHÁC
1 m3 - a -
-c Các vấn đề khác:
5 Kết luận: (ghi rõ có đảm bảo chất lượng theo yêu cầu không?, nếu đảm bảo thì cho thi
công tiếp các phần việc tiếp theo, nếu không phải có biện pháp xử lý khác)
- Đảm bảo yêu cầu kỹ thuật, chất lượng
- Đồng ý nghiệm thu, cho thi công các phần việc tiếp theo
ĐẠI DIỆN CHỦ ĐẦU TƯ ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT
ĐẠI DIỆN NHÀ CUNG CẤP ĐẠI DIỆN ĐƠN VỊ THI CÔNG