U nguyên bào ống tủy là một u tiểu não ác tính, có tính xâm lấn, đặc điểm tế bào u ở giai đoạn phôi thai với nhiều đặc điểm giải phẫu bệnh. Tại Việt Nam, ít có nghiên cứu về u này, đặc biệt là các đặc điểm mô học. Mục tiêu: Khảo sát các đặc điểm giải phẫu bệnh của u nguyên bào ống tủy.
Trang 1ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH CỦA U NGUYÊN BÀO ỐNG TỦY
Phạm Quang Thông*, Lê Minh Huy**, Hoàng Văn Thịnh*, Trần Minh Thông*
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: U nguyên bào ống tủy là một u tiểu não ác tính, có tính xâm lấn, đặc điểm tế bào u ở giai đoạn
phôi thai với nhiều đặc điểm giải phẫu bệnh Tại Việt Nam, ít có nghiên cứu về u này, đặc biệt là các đặc điểm mô
học
Mục tiêu: Khảo sát các đặc điểm giải phẫu bệnh của u nguyên bào ống tủy
Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu hàng loạt ca dựa trên 76 trường hợp u nguyên bào ống tủy tại
bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 1/2010 đến tháng 5/2015
Kết quả: Kích thước u trung bình là 45,5mm Trong các đặc điểm mô học, các đặc điểm nhân đa dạng, nhân
vỡ, nhân kéo dài-bào tương rõ, nhân kéo dài-bào tương không rõ, hạt nhân rõ có tỉ lệ lần lượt là 48,7%, 90,8%, 17,1%, 31,6% và 6,6% Cách sắp xếp dạng hàng tế bào, dạng hình cầu, dạng hoa hồng và dạng nốt chiếm tỉ lệ lần lượt là 23,7%, 15,8%, 31,6% và 32,9% Hiện tượng hoại tử, tăng sinh nội mô mạch máu, vôi hóa, sinh sợi có tỉ lệ lần lượt là 39,5%, 18,4%, 9,2% và 31,6% Trong các dạng mô học, tỉ lệ dạng cổ điển, sinh sợi/nốt, nốt lan rộng, thoái sản/tế bào lớn lần lượt là 69,7%, 21,1%, 1,3%, 7,9%
Kết luận: Trong các dạng mô học, dạng cổ điển chiếm tỉ lệ cao nhất Các dạng thoái sản/tế bào lớn và nốt lan
rộng ít gặp Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về đặc điểm hoại tử giữa dạng cổ điển và dạng sinh sợi/nốt
Từ khóa: u nguyên bào ống tủy, dạng cổ điển, dạng sinh sợi/nốt, nốt lan rộng, thoái sản/tế bào lớn
ABSTRACT
PATHOLOGICAL FEATURES OF MEDULLOBLASTOMA
Pham Quang Thong, Le Minh Huy, Hoang Van Thinh, Tran Minh Thong
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 19 - No 5 - 2015: 35 - 39
Background: Medulloblastoma is a malignant, invasive tumor of cerebellum with many pathological
features In Vietnam, there were few studies of this tumor, especially the histologic features
Objective: To study the pathological features of medulloblastoma
Method and material: Case series based on 76 cases of medulloblastoma at Cho Ray Hospital from 1/2010
to 5/2015
Result: The mean size of tumors was 45.5mm The percentage of pleomorphic nuclei, elongated nuclei
with cytoplasm, elongated nuclei without cytoplasm, prominent nucleoli features was 48.7%, 90.8%, 17.1%, 31.6% and 6.6%, respectively The percentage of rows, balls, rosette and nodule was 23.7%, 15.8%, 31.6% and 32.9% The percentage of necrosis, endothelial proliferation, calcification and desmoplasia was 39.5%, 18.4%, 9.2% and 31.6%, respectively The percentage of classic, desmoplastic/nodular, extensive nodularity, anaplastic/large cell variant was 69.7%, 21.1%, 1.3% and 7.9%
Conclusion: The classic medulloblastoma was the most common variant of medulloblastoma The
anaplastic/large cell and extensive nodularity variant were rare There was statistical difference of necrotic feature between classic and desmoplastic/nodular variant
Keywords: Medulloblastoma, classic, desmoplastic/nodular, extensive nodularity, anaplastic/large cell
* Bệnh viện Chợ Rẫy, thành phố Hồ Chí Minh ** Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ
U nguyên bào ống tủy là một u tiểu não ác
tính, có tính xâm lấn với đặc điểm tế bào u ở giai
đoạn phôi thai, thường xảy ra hơn ở trẻ em, chủ
yếu biệt hóa thần kinh và có khuynh hướng di
căn theo dịch não tủy(6) Bệnh nhân u nguyên bào
ống tủy được chẩn đoán xác định bằng kết quả
giải phẫu bệnh Về đại thể, u thường ở dạng khối
đặc, có màu xám – trắng, giới hạn rõ Đối với
biến thể sinh sợi/nốt, u giới hạn rõ và cứng
hơn(6) Về vi thể, u có đặc tính phôi, do đó các đặc
điểm về giải phẫu bệnh của u khá đa dạng
Trong đó, nhiều đặc điểm có liên quan đến tiên
lượng của bệnh nhân Đặc biệt, phân dạng mô
học theo WHO 2007 được xem như yếu tố có
tính tiên lượng mạnh nhất(9)
Tại Việt Nam, có rất ít nghiên cứu về u
nguyên bào ống tủy, đặc biệt là về các đặc điểm
giải phẫu bệnh Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài
này với mục tiêu khảo sát chi tiết hơn về các đặc
điểm giải phẫu bệnh của u nguyên bào ống tủy
và đối chiếu với một số nghiên cứu khác về
những đặc điểm này
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
76 trường hợp được chẩn đoán u nguyên bào
ống tủy tại khoa Giải phẫu bệnh bệnh viện Chợ
Rẫy từ tháng 1/2010 đến tháng 5/2015
Phương pháp nghiên cứu
Báo cáo hàng loạt ca
Phương pháp đánh giá
Tuổi và giới
Dựa vào hồ sơ bệnh án của bệnh nhân
Đặc điểm đại thể
Gồm: kích thước u và mật độ u
Đặc điểm vi thể
Dựa trên các đặc điểm ghi nhận được trên
tiêu bản nhuộm H-E gồm:
Đặc điểm nhân: Nhân đa dạng, nhân kéo dài
có bào tương rõ, nhân kéo dài có bào tương
không rõ, nhân vỡ, hạt nhân rõ Trong đó, nhân kéo dài, có bào tương rõ khi chiều dài trục lớn nhân gấp hơn 2 lần độ dài trục nhỏ nhân, nhân hình thoi và có bào tương rõ Nhân kéo dài, có bào tương không rõ khi chiều dài trục lớn nhân gấp hơn 2 lần độ dài trục nhỏ nhân, nhân hình thoi và tế bào không có bào tương rõ
Đặc điểm sắp xếp tế bào gồm: xếp thành hàng tế bào, hình cầu, hình hoa hồng, hình nốt Đặc điểm hoại tử
Đặc điểm tăng sinh mạch máu
Đặc điểm mô nền: vôi hóa và sinh sợi
Dạng mô học: U được phân thành 5 dạng chính theo WHO 2007: Dạng cổ điển, dạng tăng sinh sợi, dạng nốt lớn, dạng thoái sản và dạng tế bào lớn
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Tuổi
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi thấp nhất là 3 tuổi, tuổi cao nhất là 28 tuổi, tuổi trung
vị là 10 tuổi Tuổi trung vị của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi cao hơn 1 tuổi so với các nghiên cứu Roberts(13), và thấp hơn 2 tuổi
so với nghiên cứu của Zang(19) Trong nghiên cứu này, nhóm tuổi trẻ em có 58 trường hợp (76,3%), nhóm tuổi người lớn có 18 trường hợp (23,7%)
Giới
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 46 bệnh nhân nam (tỉ lệ 60,5%), nhiều hơn so với 30 bệnh
nữ (tỉ lệ 39,5%) Đối với nghiên cứu trên thế giới,
tỉ lệ bệnh nhân nam luôn cao hơn nữ, từ 58 – 65%(4,13,19)
Kích thước u
Trong 76 trường hợp nghiên cứu, kích thước
u trung bình là 45,5 mm (độ lệch chuẩn là 10,5), cao hơn nghiên cứu của Yassine (43,8mm)(18),
(30,1mm)(2) Chúng tôi đặt ra giả thuyết kích thước u có liên quan đến điều kiện y tế tại các nước Ở các nước chưa có điều kiện y tế phát triển cao như Việt Nam hay Ma-rốc (nghiên cứu
Trang 3của Yassine), kích thước u khi được phát hiện
cao hơn nhiều so với nghiên cứu của Buhring
(thực hiện tại Đức) Trong nghiên cứu của chúng
tôi, có 3 trường hợp u có kích thước nhỏ hơn 3
cm, tỉ lệ 3,9% Có 73 trường hợp u có kích thước
từ 3 cm trở lên, tỉ lệ 96,1% Nghiên cứu của
chúng tôi có tỉ lệ u dưới 3 cm cao hơn các nghiên
cứu của Brasme (2%)(1) và Trần Minh Thông
(3%)(16) và thấp hơn các nghiên cứu của Zang
(25%)(19)
Mật độ u
Nghiên cứu của chúng tôi có 38 trường hợp
đánh giá mật độ u theo tường trình phẫu thuật
Trong đó, phần lớn u có mật độ mềm (tỉ lệ 50%)
Có 14 trường hợp có mật độ không đồng nhất (tỉ
lệ 36,8%) Chỉ có 5 trường hợp u có mật độ chắc,
chiếm tỉ lệ thấp nhất là 13,2% Theo y văn, u
nguyên bào ống tủy thường có mật độ mềm và
dễ vỡ(6) Tuy nhiên, dạng sinh sợi/nốt thường
chắc hơn(10)
Đặc điểm nhân tế bào
Bảng 1: Đặc điểm nhân tế bào
Đặc điểm tế bào Số TH Tỉ lệ
Nhân đa dạng 37 48,7%
Nhân vỡ 69 90,8%
Nhân kéo dài, bào tương rõ 13 17,1%
Nhân kéo dài, bào tương không rõ 24 31,6%
Hạt nhân rõ 5 6,6%
Các đặc điểm nhân đa dạng, nhân kéo dài,
bào tương không rõ và hạt nhân rõ có tỉ lệ thấp
hơn nghiên cứu của Verma (với tỉ lệ lần lượt là
50,7%, 34,4% và 13,1%) Trong khi đó, đặc điểm
nhân vỡ và nhân kéo dài, bào tương rõ có tỉ lệ
cao hơn so với nghiên cứu của Verma (với tỉ lệ
lần lượt là 77,1% và 13,2%)(17) Trong các đặc
điểm trên, đặc điểm hạt nhân rõ có liên quan
đến tiên lượng theo nghiên cứu của Verma với
thời gian sống còn sau 1 năm, 5 năm và 10 năm
thấp hơn so với nhóm không có đặc điểm này
(p<0,0017)(17) Đặc biệt, đây là một trong những
đặc điểm quyết định chẩn đoán u nguyên bào
ống tủy dạng tế bào lớn, là biến thể hiếm gặp, có
tính xâm lấn cao hơn và ít đáp ứng với phương
pháp điều trị chuẩn(10)
Đặc điểm cấu trúc sắp xếp đặc biệt
Bảng 2: Cấu trúc sắp xếp đặc biệt của tế bào u
Đặc điểm sắp xếp Số trường hợp Tỉ lệ
Hàng tế bào 18 23,7% Xếp hình khối tròn 12 15,8% Hoa hồng 24 31,6% Nốt 25 32,9%
Các đặc điểm xếp thành hàng tế bào và hình khối tròn trong nghiên cứu của chúng tôi có tỉ lệ thấp hơn so với nghiên cứu của Verma (tỉ lệ lần lượt là 26,3% và 16,9%)(17) Đối với đặc điểm hoa hồng, tỉ lệ trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với nghiên cứu của Verma (3,6%)(17), Goldberg-Stern (20,8%)(7) và thấp hơn các nghiên cứu của Yatchnis (40%)(6) và Burger(3) Nghiên cứu này có 32,9% số trường hợp có hiện tượng tạo nốt, cao hơn tỉ lệ ở các nghiên cứu khác của Verma (27,9%)(17) và Eberhart (29%)(4) Trong các đặc điểm trên, đặc điểm tạo nốt cho thấy liên quan đến tiên lượng Theo Verma, đây là yếu tố giúp cải thiện tiên lượng sống còn của bệnh nhân (p<0,0035) Đồng thời, khi xuất hiện đặc điểm này và/hoặc đặc điểm sắp xếp tế bào hình cầu và mô nền sợi mịn, tiên lượng sống còn của bệnh nhân còn cải thiện hơn (p<0,0001)(17)
Hoại tử u
Tỉ lệ hoại tử trong nghiên cứu của chúng tôi (39,5%) thấp hơn so với nghiên cứu của Verma (48,1%)(17), Samaka (51%)(14), Goldberg-Stern (58,3%)(7) Theo chúng tôi, nguyên nhân tỉ lệ thấp trong nghiên cứu vì một số trường hợp trong nghiên cứu chỉ phẫu thuật lấy một phần u Do
đó, có thể các ổ hoại tử vẫn còn trong phần u còn lại trong não của một số bệnh nhân mà chúng tôi chưa khảo sát được Nghiên cứu của Verma cho thấy tiên lượng sống của nhóm hoại tử kém hơn
so với nhóm bệnh nhân có u không hoại tử (p<0,0035)(17)
Tăng sinh nội mô mạch máu
Trong nghiên cứu này, có 14 trường hợp có hiện tượng tăng sinh nội mô mạch máu rõ, chiếm tỉ lệ 18,4% Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỉ lệ tăng sinh nội mô mạch máu thấp hơn
so với nghiên cứu của Taomoto (20%)(15) và
Trang 4Goldberg-Stern (27%)(7) Theo nghiên cứu của
Taomoto, đặc điểm tăng sinh nội mô lại có liên
quan đến thời gian sống còn dài hơn so với
nhóm không có đặc điểm này (p<0,05)(15) Tuy
nhiên, một nghiên cứu khác của Maire lại cho
thấy sự tăng sinh mạch máu liên quan đến tiên
lượng xấu Khi có hoại tử và/hoặc tăng sinh
mạch máu, tần suất sống còn 5 năm chỉ còn 17%,
thấp hơn nhiều so với nhóm không có cả hai đặc
điểm này với tần suất là 70% (p<0,0001)(8)
Đặc điểm mô nền
Bảng 3: Đặc điểm mô nền của các trường hợp
nghiên cứu
Đặc điểm mô nền Số trường hợp (%)
Vôi hóa 7 (9,2%)
Sinh sợi 24 (31,6%)
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ vôi
hóa xấp xỉ nghiên cứu của Burger (9,8%)(3), cao
hơn nghiên cứu của Verma (5,8%)(17) và thấp
Tỉ lệ sinh sợi trong nghiên cứu của chúng tôi
thấp hơn nghiên cứu của Goldberg-Stern
(62,6%)(7) và cao hơn các nghiên cứu của
Verma (27,5%)(17), Eberhart (22%)(4) Các đặc
điểm này có vai trò trong chẩn đoán, tuy
nhiên chưa cho thấy liên quan đến tiên lượng
trong u nguyên bào ống tủy
Các dạng mô học
Ở các dạng mô học trong nghiên cứu của
chúng tôi, dạng cổ điển có tỉ lệ cao nhất (69,7%)
Dạng sinh sợi/nốt có tỉ lệ đứng thứ 2 (21,1%)
Dạng thoái sản có tỉ lệ đứng thứ 3 (7,9%) Chỉ có
1 trường hợp dạng nốt lan rộng (1,3%) Không có
trường hợp nào ở dạng tế bào lớn Các nghiên
cứu trên thế giới cho thấy dạng cổ điển luôn có tỉ
lệ cao nhất, từ 68% đến 78% Các nghiên cứu của
Zang(19), Pietsch(11), Massimino(9), Fangusaro(5) cho
thấy dạng sinh sợi/nốt có tỉ lệ cao thứ hai, từ
12,5% đến 26%, và dạng thoái sản/tế bào lớn có tỉ
lệ cao thứ ba, từ 5,2% đến 10% Nghiên cứu của
chúng tôi cũng cho thấy tỉ lệ dạng sinh sợi/nốt và
dạng thoái sản/tế bào lớn nằm trong các khoảng
giá trị này
Việc phân dạng mô học của u nguyên bào ống tủy có ý nghĩa quan trọng trong lâm sàng Nghiên cứu của Massimino còn cho rằng việc phân dạng mô học chính là yếu tố tiên lượng có giá trị mạnh nhất, cao hơn cả những đặc điểm khác như di căn và lượng u còn lại Khả năng sống còn không bệnh tiến triển (PFS) trong 5 năm đối với dạng sinh sợi và nốt lan rộng là 82%, đối với dạng cổ điển là 78%, đối với dạng thoái sản/tế bào lớn là 44% (p=0,0009)(9)
So sánh đặc điểm hoại tử giữa dạng cổ điển và sinh sợi/nốt
Bảng 4: Đặc điểm hoại tử giữa dạng cổ điển và
sinh sợi/nốt (số trường hợp (%)
Hoại tử Cổ điển Sinh sợi/nốt p
Có 24 (45,3%) 2 (12,5%)
0,02 Không 29 (54,7%) 14 (87,5%)
Tổng 53 (100%) 16 (100%)
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có tỉ lệ hoại tử ở nhóm cổ điển là 45,3%, gấp 3,6 lần so với tỉ lệ hoại tử ở dạng sinh sợi/nốt (12,5%) Sự khác biệt về đặc điểm hoại tử ở dạng cổ điển và dạng sinh sợi/nốt có ý nghĩa thống kê trong nghiên cứu của chúng tôi (Fisher, p=0,02<0,05) Một nghiên cứu của Pramanick cho thấy tỉ lệ hoại tử ở dạng cổ điển (10,3%) cao gấp 2,2 lần so với dạng sinh sợi nốt (4,7%)(12)
KẾT LUẬN
U nguyên bào ống tủy thường gặp hơn ở trẻ
em và ở nam giới Phần lớn u có kích thước từ 3
cm trở lên U thường có mật độ mềm, tuy nhiên
có thể có mật độ chắc hoặc không đồng đều Vì
có đặc tính phôi, u có nhiều đặc điểm mô học về hình ảnh nhân tế bào, cách sắp xếp và mô nền… Trong các dạng mô học, dạng cổ điển có tỉ lệ cao nhất, kế đến là dạng sinh sợi/nốt Dạng thoái sản/tế bào lớn và dạng nốt lan rộng ít gặp Có sự khác nhau có ý nghĩa thống kê về đặc điểm hoại
tử giữa dạng cổ điển và dạng sinh sợi/nốt
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Brasme JF, Grill J, Doz F, Lacour B, Valteau-Couanet D, Gaillard S, Delalande O, et al (2012), “Long Time to Diagnosis
of Medulloblastoma in Children Is Not Associated with
Trang 5Decreased Survival or with Worse Neurological Outcome”,
PloS One, Vol.7 (4): e33415
2 Bühring U, Strayle-Batra M, Freudenstein D, Scheel-Walter
HG, Küker W (2002), “MRI features of primary, secondary
and metastatic medulloblastoma”, European radiology, Vol.12
(6): 1342-1348
3 Burger PC, Grahnman.C, Bliestle A, Kleihues P (1987),
“Differentiation in the medulloblastoma”, Acta
Neuropathologica, Vol.73 (2): 115-123
4 Eberhart CG (2002), “Histopathologic Grading of
Medulloblastoma”, Cancer, Vol.94 (2): 552-560
5 Fangusaro JR, Jiang Y, Holloway MP, Caldas H, Singh V et al
(2005), “Survivin, Survivin-2B, and Survivin-deltaEx3
expression in medulloblastoma: Biologic markers of tumour
morphology and clinical outcome”, British Journal of Cancer,
Vol.92: 359-365
6 Giangaspero F, Eberhart CG, Haapasalo H (2007),
“Medulloblastoma” In: Louis DN, Ohgaki H, Wiestler OD,
Cavenee WK WHO classification of Tumours of the Central
Nervous System, 4 th edition, pp 132-140 IARC, Lyon
7 Golberg-Stern H., Gadoth N, Stern CD, Cohen IJ, Zaizov R,
Sandbank U (1991), “The prognostic significance of glial
fibrillary acidic protein staining in medulloblastoma”, Cancer,
Vol.68 (3): 568-573
8 Maire JP, Guérin J, Rivel J, San GF, Bernard C, Dautheribes M,
Caudry M (1992), “Medulloblastoma in children Prognostic
incidence of vascular hyperplasia, coagulative necrosis and
postoperative clinical state on survival”, Neurochirurgie, Vol.38
(2): 80-88
9 Massimino M, Antonelli M, Gandola L, Miceli R, Pollo
B, Biassoni V, Schiavello E, Buttarelli FR, Spreafico F, Collini
P, Giangaspero F (2013), “Histological variants of
medulloblastoma are the most powerful clinical prognostic
indicator”, Pediatric Blood & Cancer, Vol.60 (2): 210-216
10 Perry A, Yachnis AT (2010), “Embryonal (Primative)
Neoplasms of the central nervous system” In: Perry A, Brat
DJ Practical Surgical Neuropathology, pp 165-176 Churchill
Livingstone, Philadelphia
11 Pietsch T, Schmidt R, Remke M, Korshunov A et al (2014),
“Prognostic significance of clinical, histopathological, and
molecular characteristics of medulloblastoma in the
prospective HIT2000 multicenter clinical trial cohort”, Acta Neuropathologica, Vol.128 (1): 137-149
12 Pramanik P, Sharma MC, Mukhopadhyay P, Singh VP, Sarkar
C (2003), “A comparative study of classical vs desmoplastic
medulloblastomas”, Neurology India, Vol.51 (1): 27-34
13 Robert R, Lynch C, Jones M, Hart MN (1991),
“Medulloblastoma: A population-based study of 532 cases”,
Journal of Neuropathology & Experimental Neurology, Vol.50 (2):
134-144
14 Samaka RM, El-Wahed MMA, Kandil MA et al (2014),
“Immunohistochemical localization of β-catenin in
medulloblastoma”, Menoufia Medical Journal, Vol.27 (1): 10-15
15 Taomoto K, Tomita T, Raimondi AJ, Leestma J.E (1987),
“Medulloblastoma in childhood: histological factors
influencing patients’ outcome”, Child nervous system, Vol.3:
354-360
16 Trần Minh Thông, Mai Hoàng Vũ (2011), “Khảo sát đặc điểm lâm sàng và giải phẫu bệnh của u nguyên bào ống tủy từ năm
2005-2009 tại bệnh viện Chợ Rẫy”, Y Học TP Hồ Chí Minh, tập
15, phụ bản số 1: 220-225
17 Verma S, Tavaré CJ, Gilles FH (2008), “Histologic features and
prognosis in pediatric medulloblastoma”, Pediatric and Developmental Pathology, Vol.11: 337-343
18 Yassmine MN (2011), “Les medulloblastome (a propos de 40 cas)”, These nombre 038/11, Université Sidi Mohamed Ben Abdellah: 47
19 Zang ZY, Xu J, Ren Y, Yao Y et al (2014), “Medulloblastoma in China: Clinicopathologic analyses of SHH, WNT, and non-SHH/WNT molecular subgroups reveal different therapeutic
responses to adjuvant chemotherapy”, PloS One, Vol 9 (16):
e99490
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 21/07/2015 Ngày bài báo được đăng: 05/09/2015