Bài viết trình bày việc tìm hiểu các yếu tố nguy cơ nào tác động đến việc không tuân thủ điều trị ở bệnh nhi mắc lao được thu dung điều trị tại khoa nhi - bệnh viện Phạm Ngọc Thạch trong 2 năm 2011-2012.
Trang 1TÌM HIỂU CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ ĐỐI VỚI HIỆN TƯỢNG BỎ TRỊ CỦA BỆNH NHI MẮC LAO TẠI BỆNH VIỆN PHẠM NGỌC THẠCH
TRONG 2 NĂM 2011-2012
Đỗ Châu Giang*, Nguyễn Thị Ngọc Hương*, Nguyễn Thị Bích Phượng*, Cao Thị Bích Phượng,
Hồ Thị Nhân**, Đỗ Kim Dung**, Nguyễn Thị Hạnh**, Maxine Caws** , ***
TÓM TẮT
Mục tiêu: Tìm hiểu các yếu tố nguy cơ nào tác động đến việc không tuân thủ điều trị ở bệnh nhi mắc lao
được thu dung điều trị tại khoa nhi- bệnh viện Phạm Ngọc Thạch trong 2 năm 2011-2012
Phương pháp nghiên cứu: Chúng tôi đã tiến hành một nghiên cứu bệnh-chứng từ tháng 8/2013 đến tháng
5/2014 và đưa vào nghiên cứu 185 bệnh nhi bao gồm: 85 trường hợp bỏ trị/trốn viện/ mất dấu (nhóm bệnh) và
100 trường hợp hoàn thành điều trị (nhóm chứng) Khi một trường hợp bỏ trị được xác định trong sổ được đưa vào nhóm bệnh, thì một ca hoàn thành điều trị hoặc lành liền kế đó sẽ được chọn để đưa vào nhóm chứng
Kết quả: Tất cả bệnh nhi đều là lao mới mắc, xấp xỉ 2/3 số trẻ (61,2% đối với nhóm bệnh và 59% đối với
nhóm chứng) thuộc nhóm tuổi 0-4 (Bảng 2), nữ chiếm từ 40% (nhóm chứng) đến 47% (nhóm bệnh) 74% trẻ thuộc nhóm chứng so với 33% trẻ thuộc nhóm bệnh hiện đang sống tại Tp.HCM Lao phổi chiếm từ 47% (nhóm bệnh) đến 58% (nhóm chứng) Bệnh nhi sống ở Tp.HCM ít có nguy cơ bỏ trị (OR=0,17 [95% CI 0,09; 0,32], P<0,001), trong khi nhà bệnh nhi càng xa cơ sở y tế bao nhiêu thì nguy cơ bỏ trị càng cao bấy nhiêu (OR=17,14 [95% CI 5,76; 51,0], P<0,001) Trình độ học vấn của cha mẹ càng cao, thì nguy cơ bỏ trị của bệnh nhi càng thấp (OR=0,42 [95% CI 0,01; 0,86], P=0,018) Tương tự, tổng thu nhập của gia đình từ 2 triệu đồng/tháng trở lên sẽ góp phần làm giảm nguy cơ bỏ trị của bệnh nhi (OR=0,37 [95% CI 0,18; 0,79], P=0,010) Thời gian điều trị càng kéo dài thì nguy cơ bỏ trị của bệnh nhi càng lớn (OR=2,63 [95% CI 1,14; 6,03], P=0,022) Số thành viên người lớn sống chung với bệnh nhi càng nhiều thì nguy cơ bỏ trị của bệnh nhi càng thấp (OR=0,18 [95% CI 0,39; 0,82], P=0,027) Chỉ riêng trong phạm vi nghiên cứu, chúng tôi thấy có đến 29,4% số bệnh nhi bỏ trị đã tử vong hoặc vẫn còn vật vã với căn bệnh
Kết luận: Nghiên cứu này cho thấy bệnh nhi mà cha mẹ có trình độ học vấn thấp cùng với thu nhập không
cao hoặc sống ở vùng nông thôn, vùng núi chính là đối tượng nguy cơ của tình trạng bỏ trị Rất cần có các giải pháp hỗ trợ về kinh tế-xã hội nhắm đến các đối tượng này để làm gia tăng tỷ lệ tuân thủ điều trị của LTE tại Việt nam và những nơi có điều kiện tương đồng như Việt Nam trên thế giới
Từ khóa: Tuân thủ điều trị, lao
ABSTRACT
RISK FACTORS FOR TREATMENT DEFAULT IN PEDIATRIC TUBERCULOSIS CASES
AT PHAM NGOC THACH HOSPITAL OVER 2 YEARS 2011-2012
Do Chau Giang, Nguyen Thi Ngoc Huong, Nguyen Thi Bich Phuong, Cao Thi Bich Phuong,
Ho Thi Nhan, Do Kim Dung, Nguyen Thi Hanh, Maxine Caws
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No 5 - 2016: 85 - 94
Objective: Identify risk factors for incomplete treatment in pediatric cases admitted to the Pediatric
Ward-Pham Ngoc Thach (PNT) hospital in two years 2011-2012
* Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch **Đơn vị nghiên cứu lâm sàng Đại Học Oxford
*** Liverpool School of Tropical Medicine, Pembroke Place, L3 5QA, UK
Trang 2Methods: We conducted a questionnaire-based, case-control study between August 2013 and May 2014
185 childhood TB patients were enrolled into the study: 85 cases (patients identified as loss-to-follow-up or self-discharged) and 100 controls (patients recorded as successfully completing therapy) When a case was identified the next chronological paediatric patient who completed treatment would be selected as the control
Results: All patients were new TB patients, approximately two-thirds of these children (61.2% for cases and
59% for controls) were between 0 - 4 years old, female accounted from 40% (controls) to 47% (cases), 74% of controls vs 33% of cases are living in HCMC Pulmonary TB form accounted from 47% (cases) to 58% (controls).Geographic location or the distance from patient’s house to health facilities is a really risk factor for loss-to-follow-up among paediatric TB patients (OR: 17.14; [95% CI: 5.76-51.0]; P<0.001) and children who had high-education-level and high-income parents were less often defaulted compared with children who had low-education-level and low-income parents (OR=0.42 [95% CI 0.01; 0.86], P=0.018 and OR=0.37 [95% CI 0.18; 0.79], P=0.010, respectively) Long treatment durations were a risk for default (OR=2.63 [95% CI 1.14; 6.03], P=0.022) Larger households of more than five people appeared to be protective with a lower risk of default (OR=0.18 [95%
CI 0.39; 0.82], P=0.027) Especially, in our study, 29.4% of loss-to-follow-up patients died or unrecovered
Conclusion: Paediatric TB patients who had low-education-level and low-income parents or who living in
mountain/remote or rural area are particularly at risk for loss-to-follow-up from TB treatment Socioeconomic supports targeting the most at-risk groups may help to increase treatment adherence in Vietnam and similar areas
of high pediatric TB burden
Keywords: Incomplete treatment, pediatric cases admitted
ĐẶT VẤN ĐỀ
WHO ước tính khoảng 9,6 triệu trường hợp
lao mới và 1,5 triệu người chết do lao trên khắp
thế giới trong năm 2014 Trở ngại lớn nhất trong
việc kiểm soát bệnh lao là làm sao để tuân thủ
điều trị trong suốt 6 tháng (hoặc hơn) điều trị
Đối với lao trẻ em (LTE), đo lường việc tuân thủ
điều trị là rất khó và theo WHO, nếu bệnh nhân
gián đoạn điều trị từ 2 tháng liên tiếp trở lên thì
được gọi là bỏ trị Số liệu về tuân thủ điều trị ở
LTE tại Việt Nam hầu như không có Một phân
tích hồi cứu lao trẻ em tại Bệnh Viện Phạm Ngọc
Thạch (PNT) trong 5 năm (2005-2009) cho thấy
số trẻ mắc lao bỏ trị, trốn viện hoặc chuyển về
địa phương tiếp tục điều trị nhưng không có
phản hồi xấp xỉ 50 trường hợp mỗi năm, chiếm
10% số LTE các thể nhập viện
Lý do bỏ trị ở LTE không rõ ràng nhưng có
liên quan đến các yếu tố kinh tế xã hội, sự thiếu
hiểu biết Những biến cố bất lợi khi dùng thuốc
hay những khó khăn trong việc tuân thủ điều trị
ở trẻ cũng có thể đóng vai trò không nhỏ Do đó,
tìm ra những nguyên nhân gây bỏ trị ở LTE và
kiểm soát chúng là nhiệm vụ rất quan trọng cho
hoạt động kiểm soát lao tại Việt Nam Bảo đảm tất cả LTE được uống thuốc đầy đủ theo chiến lược DOT là bắt buộc để điều trị thành công(8) Những nỗ lực gần đây của CTCLQG khi đưa LTE vào trong các ấn bản “Hướng dẫn thực hiện CTCLQG” mới cũng như cung cấp các khóa huấn luyện và trợ giúp kỹ thuật về LTE, thúc đẩy việc tích hợp quản lý LTE vào trong chương trình chăm sóc-bảo vệ sức khỏe trẻ em hiện có, là một bước đi đúng đắn Theo báo cáo tổng kết của CTCLQG, đến cuối năm 2014, chỉ mới có 10/63 tỉnh thành trong cả nước có triển khai một
số hoạt động quản lý LTE với sự hổ trợ tài chính
từ Quỹ Toàn Cầu và hổ trợ kỹ thuật từ Trung Tâm phòng chống dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC-USA Trong báo cáo này, chúng tôi trình bày kết quả của nghiên cứu hồi cứu về các yếu tố nguy
cơ đối với hiện tượng bỏ trị của bệnh nhi mắc lao dựa trên việc truy tìm, phỏng vấn trực tiếp bệnh nhi và người chăm sóc trẻ, có đối chiếu các thông tin mà chúng tôi có được từ Khoa Nhi
Mục tiêu nghiên cứu
Xác định các yếu tố nguy cơ dẫn tới hiện tượng bỏ trị hoặc mất dấu trong số bệnh nhi
Trang 3nhập viện điều trị lao tại Khoa Nhi tại bệnh viện
Phạm Ngọc Thạch trong 2 năm 2011-2012
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu xác định nhóm chứng (hoàn
thành điều trị) và nhóm bệnh (bỏ trị, trốn
viện, chuyển về địa phương tiếp tục điều trị
mà không có phản hồi) và mời họ tham gia
nghiên cứu Đối với trẻ >12 tuổi, bên cạnh sự
đồng ý của cha mẹ, chúng tôi cũng dành riêng
một tờ thông tin và phiếu chấp thuận tham gia
nghiên cứu cho những trẻ này Nếu đồng ý
tham gia, nghiên cứu viên sử dụng một bộ câu
hỏi để thu thập thông tin
Tính toán cỡ mẫu
Theo kết quả nghiên cứu hồi cứu LTE
2005-2009, khoảng 20% số trẻ bỏ trị/trốn viện/mất dấu
hàng năm Nếu khả năng bỏ trị ở trẻ có yếu tố
nguy cơ, cao gấp 2 lần so với trẻ không có yếu tố
nguy cơ thì sẽ cần 134 trẻ cho mỗi nhóm (bệnh &
chứng) để phát hiện sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê với 80% độ mạnh và 95% độ chính xác
Phân tích số liệu
Phân tích đơn biến và đa biến trên phần mềm R, phiên bản 3.1.0 Giá trị p <0,05 2 bên được xem như có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê
KẾT QUẢ Quần thể nghiên cứu
Thông tin thu thập từ Khoa Nhi , trong 2 năm 2011 và 2012 có 134 trường hợp bệnh nhi bỏ
trị/trốn viện/ mất dấu được đưa vào nhóm bệnh
Dựa trên số bệnh nhi được coi là bỏ trị này, chúng tôi có được 134 trường hợp hoàn thành điều trị kèm với 6 bệnh nhi khác do sống chung
nhà nên được đưa luôn vào nhóm chứng Từ
tháng 8/2013 đến tháng 5/2014, chúng tôi đã truy tìm và đưa vào nghiên cứu 185 bệnh nhi bao gồm: 85 trường hợp bỏ trị/trốn viện/ mất dấu và
100 trường hợp hoàn thành điều trị (Hình 1)
Có đến 25,6% các trường hợp (70/274) không thể truy ra tung tích và 7% (19/274) bệnh nhi từ chối tham gia nghiên cứu Ít nhất có đến 17,3% (18/104) các trường hợp được ghi nhận là bỏ trị ở khoa nhi-PNT nhưng thực tế là đã được điều trị lành tại Tổ chống lao (TCL) địa phương
Nhóm bệnh (a)
Nhóm chứng (b)
Trang 4Hình 1: Lưu đồ truy tìm và thu nhận bệnh đối với (a) số bệnh nhi bỏ trị (nhóm bệnh) và (b) số bệnh nhi hoàn
thành điều trị (nhóm chứng)
Đặc tính dân số-xã hội học của người chăm
sóc trẻ
Đối với người chăm sóc trẻ, nói chung, tuổi
trung vị ở nhóm bệnh và nhóm chứng lần lượt là
37 [31,43] và 36 [30,40] (Bảng 1) Nữ chiếm từ
62% (nhóm bệnh) đến 69% (nhóm chứng), gần
90% người chăm sóc (89,3% ở nhóm bệnh so với
91% ở nhóm chứng) là cha mẹ ruột của bệnh nhi
Trong khi chỉ có 13,2% cha mẹ trong nhóm
chứng có trình độ học vấn từ cấp I trở xuống, tỷ
lệ này ở cha mẹ trong nhóm bệnh là 35,6%
Tương tự, trong khi chỉ có 1,1% cha mẹ trong
nhóm chứng có thu nhập bình quân hàng tháng
≤ 2.000.000 đồng, tỷ lệ này ở nhóm bệnh là 23,8%
Rất ít cha mẹ trong nhóm bệnh có thu nhập >
10.000.000 đồng/tháng (n= 6/76, 7,8%) trong khi
có đến 52,7% cha mẹ trong nhóm chứng đạt
được mức thu nhập này Khoảng cách địa lý là lý
do phổ biến dẫn tới bỏ trị, hầu hết bệnh nhi thuộc nhóm chứng (97%) sống ở vùng nội ô nơi các cơ sở y tế khá gần nhà, trong khi chỉ có 58,3% bệnh nhi thuộc nhóm bệnh có sự thuận lợi này Thực tế cho thấy các gia đình trong nghiên cứu này thuộc cái gọi là “gia đình hạt nhân”, số người lớn trong gia đình dao động từ 2 [2,5] đến
3 [1,9] và do tác động của chính sách “Mỗi gia đình chỉ nên có từ 1 đến 2 con”, số trẻ/gia đình cũng chỉ có 2 [1,3]
Tình trạng hôn nhân, tình trạng sức khoẻ và nghề nghiệp của cha mẹ có vẻ không có khác biệt đáng kể giữa 2 nhóm Tuy nhiên, tỷ lệ phần trăm cha mẹ trong nhóm bệnh bị nhiễm HIV cao hơn hẳn so với cha mẹ trong nhóm chứng (13,1%
so với 4,4%, p=0,079)
Bảng 1: So sánh đặc tính dân số-xã hội học của người chăm sóc trẻ
Trang 5Đặc tính 85 Bệnh (N, %) 100 Chứng (N, %) P value
Đặc tính dân số-xã hội học của trẻ mắc lao
Đối với bệnh nhi, tất cả đều là lao mới, xấp
xỉ 2/3 số trẻ (61,2%/nhóm bệnh và 59%/ nhóm
chứng) thuộc nhóm tuổi 0-4 (Bảng 2), nữ
chiếm từ 40% (nhóm chứng) đến 47% (nhóm
bệnh) 74% trẻ nhóm chứng so với 33% trẻ
nhóm bệnh sống tại Tp.HCM Lao phổi chiếm
từ 47% (bệnh) đến 58% (chứng) Dù có đến
82,35% phụ huynh thuộc nhóm bệnh cho rằng
con họ uống thuốc đều đặn nhưng có đến 20%
(17/85) lại nói rằng “Con tôi ngưng thuốc sau khi
xuất viện Tôi không biết tôi có thể nhận thuốc ở
đâu sau khi về nhà”, 70,6% (60/85) bỏ trị sau 2
tháng điều trị, còn lại (8/85, 9,4%) không nhớ
rỏ thời điểm con họ ngưng thuốc khi nào (số liệu không trình bày trong báo cáo)
Khi vãng gia, chúng tôi phát hiện có 10 bệnh nhi (11,7%, n= 10/85) thuộc nhóm bệnh đã tử vong và 15 bệnh nhi khác vẫn chưa hồi phục Những cháu này và thân nhân đều được được khuyến khích quay trở lại khám và điều trị tiếp tại TCL địa phương Tỷ lệ trẻ nhóm bệnh nhiễm HIV cao hơn hẳn so với trẻ trong nhóm chứng
Trang 6(11,8% so với 4%) nhưng khác biệt này không có
ý nghĩa thống kê
Bảng 2: So sánh một số đặc điểm giữa bệnh nhi 2
nhóm bệnh và chứng
(N, %)
Chứng (N,%) P
>5-15 tuổi 33, 38,8 41/100 0,8803
Học vấn
(trẻ > 5 tuổi)
Tiểu học 18, 54,5 23, 56,1 1
Trung học 15, 45,5 18, 43,9 1
Phân loại
Tuân thủ
Uống thuốc đều
(cha mẹ tự nhận
xét)
70, 82,35 100/100 <0,001
Lý do bỏ trị theo ý kiến của người chăm sóc
trẻ
Theo kết quả phỏng vấn (Bảng 3), lý do
phổ biến nhất đưa đến việc bỏ trị là “ Con tôi
đã khoẻ và tôi nghĩ không cần phải điều trị
nữa” (64,3%) “thái độ không thân thiện của
nhân viên y tề” (48,8%), “không tin thuốc nhà
nước có thể chữa hết bệnh” (44%), “tác dụng
phụ của thuốc” (39,2%), “phiền phức vì thuốc
phải bẻ nhỏ để uống” và “không được hướng
dẫn rõ ràng phải trị như thế nào” (32,1%)
Những lý do khác dẫn đến việc bỏ trị là nợ
nần và thuốc khó sử dụng cho trẻ nhỏ (31%), mất
việc và gia đình gặp sự cố (29,7%), Tổ lao cách nhà
quá xa và không biết rỏ về bệnh tình (27,4%), thay đổi
chổ ở (26,2%) Một vài yếu tố khác cũng tác động
đến quyết định có tiếp tục điều trị nữa hay
không của con em họ là giờ làm việc của TLQ
không thuận tiện, cần giữ bí mật việc điều trị lao,
nghe theo tư vấn của phòng mạch tư (25%), không
quan tâm đến chẩn đoán khi ra viện (22,6%).“Tổ lao
quá đông”, “Thời gian chờ đợi quá lâu” (6%) và
“Thủ tục hành chánh phức tạp” (4,7%) mặc dù có
được nhắc đến nhưng có lẽ không phải là lý do
phổ biến khiến bệnh nhi bỏ trị
Bảng 3: Lý do bệnh nhi bỏ trị (theo ý kiến của người
chăm sóc trẻ)
Liên quan đến TCL và CTCLQG Tần số %
Thái độ không thân thiện của nhân viên y tế 41/84 48,8 Không tin thuốc nhà nước có thể chữa hết
Không được hướng dẫn rỏ ràng phải trị như
Liên quan đến kiến thức, thái độ
Con tôi đã khoẻ và tôi nghĩ không
Không quan tâm đến chẩn đoán
Các lý do khác
Nghe theo tư vấn của phòng
Các yếu tố nguy cơ dẫn đến việc bỏ trị của bệnh nhi
Kết quả phân tích các yếu tố nguy cơ dẫn đến việc bỏ trị của trẻ được trình bày trong bảng
4 Theo đó, khi phân tích đơn biến chúng tôi thấy
có 6 yếu tố nguy cơ có liên quan mật thiết tới bỏ trị ở LTE: Hai yếu tố đầu liên quan đến nơi cư trú và khoảng cách từ nhà đến cơ sở y tế (CSYT) Trẻ sống ở TP.HCM ít có nguy cơ bỏ trị (OR=0,17 [95% CI 0,09; 0,32], p<0,001), trong khi nhà bệnh nhi càng xa CSYT bao nhiêu thì nguy cơ bỏ trị càng cao bấy nhiêu (OR=17,14 [95% CI 5,76; 51,0], p<0,001) Các yếu tố còn lại có liên quan tới bỏ trị của LTE là học vấn của cha mẹ, thu nhập gia đình, thời gian điều trị kéo dài và số người lớn sống chung nhà Trình độ học vấn của cha mẹ càng cao thì nguy cơ bỏ trị của trẻ càng thấp (OR=0,42 [95% CI 0,01; 0,86], p=0,018) Tương tự, tổng thu nhập của gia đình từ 2 triệu đồng/tháng trở lên sẽ góp phần làm giảm nguy cơ bỏ trị của
Trang 7trẻ (OR=0,37 [95% CI 0,18; 0,79], p=0,010) Điều trị
càng kéo dài thì nguy cơ bỏ trị của trẻ càng lớn
(OR=2,63 [95% CI 1,14; 6,03], p=0,022) Số người
lớn sống chung với trẻ càng nhiều thì nguy cơ bỏ
trị của trẻ càng thấp (OR=0,18 [95% CI 0,39; 0,82],
p=0,027) Đây có thể do trong những gia đình như thế, trẻ có nhiều cơ hội được chăm sóc hơn, trẻ dễ nhận được sự giúp đỡ của người nhà để tuân thủ điều trị đến nơi đến chốn
Bảng 4: Các yếu tố nguy cơ đối với hiện tượng bỏ trị ở Lao trẻ em
BÀN LUẬN
Đối với mọi CTCLQG, việc tuân thủ điều trị
của bệnh nhân lao luôn là thách thức lớn Trong
nghiện cứu này, chúng tôi cố gắng xác định các
yếu tố nguy cơ góp phần vào tình trạng bỏ trị
của LTE tại Khoa Nhi bệnh viện Phạm Ngọc
Thạch trong 2 năm 2011-2012 bằng cách tiếp cận
thông tin từ cả 2 phía: cha mẹ bệnh nhi/bệnh nhi
và bác sĩ điều trị Hậu quả nặng nề nhất của việc
bỏ trị lao giữa chừng là gì ? Chỉ riêng trong
phạm vi nghiên cứu, chúng tôi thấy có đến
29,4% số bệnh nhi bỏ trị đã tử vong hoặc vẫn còn
vật vã với căn bệnh mà lẽ ra các cháu đã được
chữa lành nếu tuân thủ điều trị
Sự quan tâm đến gánh nặng bệnh lao ở trẻ
em tại các vùng dịch lao lưu hành đang gia tăng,
nhưng mối quan tâm này vẫn chưa biến thành
sự cải thiện cụ thể trong dịch vụ chăm sóc sức
khỏe(1) Chiến Lược Ngăn Chặn Bệnh Lao đã đưa
ra mục tiêu “Phải điều trị cho tất cả bệnh nhân
lao, cho dù có lây hay không lây, người lớn hay
trẻ em, có nhiễm hay không nhiễm HIV, có
kháng thuốc hay không kháng thuốc” Chủ
trương này giống như một chất xúc tác để
TCYTTG biên soạn quyển hướng dẫn đầu tiên
về quản lý LTE vào năm 2006; nó cũng yêu cầu
các quốc gia phải đưa các số liệu về LTE, đặc biệt
là trẻ thuộc nhóm tuổi 0-4 và 5-14 tuổi, vào trong các báo cáo thường quy trong tương lai( 5 )
Hầu hết các trường hợp bỏ trị là do hiện nay chúng ta đang thiếu một cơ chế phản hồi từ các
Tổ lao địa phương và như một số cha mẹ bệnh
nhi cho biết “Con tôi ngưng thuốc sau khi xuất viện
Tôi không biết có thể nhận thuốc ở đâu sau khi về nhà” (20%) Khoảng cách địa lý chính là lý do
thường gặp nhất cho việc không tuân thủ điều trị khi trong nghiên cứu này có đến 70,6% (60/85)
trẻ bỏ trị sau 2 tháng điều trị tấn công vì “Tổ lao
cách nhà quá xa” Giờ làm việc hiện nay của các
Tổ lao địa phương cũng được xem là một trong các trở ngại cho việc tuân thủ điều trị ở LTE
(25%) Điều này cũng không dễ điều chỉnh khi
toàn bộ mạng lưới chống lao đang phục vụ người dân theo giờ hành chánh
Những yếu tố nguy cơ đối với hiện tượng bỏ trị bao gồm tình trạng vô gia cư, thu nhập thấp, thất học(11) Nghiên cứu cho thấy bệnh nhi mà cha mẹ có trình độ học vấn thấp cùng với thu nhập không cao thì thường dễ bỏ trị hơn là bệnh nhi mà cha mẹ có trình độ học vấn và thu nhập cao Kiến thức về bệnh lao của người chăm sóc trẻ cũng đóng vai trò quan trọng trong việc tuân thủ điều trị của trẻ, thiếu kiến thức về việc chăm sóc, theo dõi, điều trị lao của cha mẹ sẽ làm gia tăng nguy cơ bỏ trị của LTE
Trang 8Nhiều chuyên gia y tế tin rằng giáo dục
sức khỏe cho người bệnh/cha mẹ bệnh nhi và
cho cộng đồng là tất cả những điều cần làm để
đảm bảo bệnh nhân lao sẽ làm theo mọi
hướng dẫn y tế(9) Tuy nhiên, kinh nghiệm
thực tiễn đã chỉ ra rằng những nỗ lực như thế,
kể cả việc chỉ dẫn tỉ mỉ của thầy thuốc, nói
chung là không đủ để khích lệ bệnh nhân
uống thuốc đều đặn theo phác đồ định sẵn bởi
vì cha mẹ các cháu tin rằng, một khi các triệu
chứng thuyên giảm và khi con họ khỏe lại thì
điều trị thêm là không cần thiết Họ không bao
giờ chấp nhận rằng con họ sẽ gặp nguy hiểm
nếu ngưng dùng thuốc đột ngột, ngay cả khi
họ đã được các bác sĩ căn dặn như thế
Qua phỏng vấn, chúng tôi thấy có đến 64,3%
các bậc cha mẹ cho rằng một khi con họ đã khoẻ
lên thì không cần phải tiếp tục điều trị nữa Từ
lâu, CTCLQG đã tiến hành các hoạt động Tán
trợ-truyền thông và Huy động xã hội (ACSM)
nhắm đến 4 mục tiêu: Tăng cường phát hiện và
tuân thủ điều trị, Loại trừ phân biệt đối xử, Động
viên người bệnh tham gia tích cực vào quá trình
điều trị, và cuối cùng nhưng quan trọng nhất, đó
là huy động mọi nguồn lực cần thiết và cam kết
chính trị cho việc kiểm soát bệnh lao Nguyên tắc
“Truyền thông để tác động hành vi” COMBI
(Communication for Behavioural Impact) trong
ACSM đã được áp dụng cho nhiều cộng đồng
địa phương Tuy nhiên, do kinh phí hạn chế, các
hoạt động này chưa đủ sức tác động đến các đối
tượng như người nghèo, phụ nữ, trẻ em và dân
tộc ít người ở vùng sâu vùng xa
Hơn thế nữa, tỷ lệ tuân thủ điều trị lao kém ở
trẻ có thể giải thích một phần là do không có các
loại thuốc thân thiện với trẻ em (dạng huyền
dịch, syrup) cả cho điều tri bệnh và điều trị dự
phòng Hầu hết các CTCLQG hiện nay trên thế
giới đều sử dụng thuốc lao dạng viên và nhân
viên y tế thông qua vãng gia sẽ phỏng vấn và
kiểm tra thuốc uống của bệnh nhân để đánh giá
việc tuân thủ điều trị, nhưng giá trị của cách
thức này còn nhiều hạn chế nếu nhân viên y tế
chỉ thực hiện vảng gia định kỳ, nhất là với trẻ
em Kết quả điều tra của nghiên cứu này cho
thấy phiền phức vì thuốc phải bẻ nhỏ để uống và
thuốc khó sử dụng cho trẻ nhỏ chiếm xấp xỉ 30% lý
do bỏ trị Điều này rất cần CTCLQG xem xét nghiêm túc trong chiến lược quản lý diều trị LTE thời gian tới
Bên cạnh đó, khá nhiều bậc cha mẹ đã không cho con họ tiếp tục điều trị chỉ vì thái độ không thân thiện của nhân viên y tế (48,8%) Đây là một cảnh báo đáng lo ngại đối với việc thực hiện quản lý điều trị LTE tại tuyến cơ sở Việc họ không được hướng dẫn đầy đủ về bệnh tình cũng như cách thức điều trị cho con họ cũng là vấn đề đáng quan tâm liên quan đến thái độ, hành vi của nhân viên y tế
Nhiều bậc cha mẹ cũng không cho con họ tiếp tục điều trị khi họ gặp phải những vấn đề nghiêm trọng khác trong cuộc sống, thí dụ như
nợ nần, mất việc hoặc buộc phải di chuyển chổ ở Điều này một phần nào cho thấy, trong khi nền kinh tế quốc gia đạt được rất nhiều thành tựu ấn tượng trong suốt 30 năm qua thì tình trạng bất bình đẳng trong thu nhập cũng gia tăng nhanh chóng, sự bất bình đẳng này thể hiện rất rõ giữa nông thôn và thành thị, giữa các vùng miền và giới tính Rõ ràng để làm sao phát triển bền vững
và đồng đều chính là thách thức không nhỏ hiện nay và trong tương lai
Người ta ước tính chỉ riêng khu vực Đông Nam Á, Y tế tư đã chẩn đoán và điều trị cho 50%
số bệnh nhân lao được phát hiện Trong nghiên cứu của chúng tôi, mặc dù không nhiều bệnh nhi chữa trị lao ngoài Tổ lao sau khi bỏ trị, nhưng một khi quyết định tìm nơi điều trị khác thì phòng mạch tư luôn là lựa chọn số một Thái độ thân thiện, khoảng cách thuận lợi, thủ tục khám bệnh đơn giản – linh hoạt và giờ làm việc thuận tiện của các phòng mạch tư chính là những đặc điểm tác động mạnh đến việc chọn lựa của người dân(10) Dù vậy, kết quả điều trị LTE tại Y
tế tư vẫn còn là một dấu hỏi lớn
Ai cũng biết việc điều trị lao không mang lại lợi ích tức thời cho người bệnh, nhất là khi họ
Trang 9thấy các triệu chứng thuyên giảm sau một thời
gian điều trị, nhưng lại có thể gây cho họ những
cảm giác không dễ chịu chút nào do các biến cố
bất lợi của thuốc(5)
Không có thuốc nào là không có biến cố bất
lợi khi sử dụng Người ta đã phân chia ra làm 4
loại biến cố bất lợi khi dùng thuốc(2): ngộ độc, đặc
ứng, phản ứng quá mẫn và các tác dụng ngoại ý
khác(4) Trong nghiên cứu này, ít nhất 39% người
chăm sóc trẻ cho rằng “tác dụng phụ của thuốc” là
lý do khiến con họ bỏ trị
Năm loại thuốc lao chủ yếu có tác dụng trên
M.tuberculosis là INH, RIF, PZA, EMB và SM Khi
sử dụng 5 loại thuốc này cho việc điều trị LTE, rõ
ràng có một thách thức không nhỏ trong việc
kiểm soát các biến cố bất lợi, vì thế gần đây, các
biến cố bất lợi thường xảy ra bởi 5 loại thuốc này
ở trẻ em đã được rà soát lại Nhưng nói chung,
việc dung nạp thuốc lao ở trẻ em vẫn tốt hơn khả
năng dung nạp ở người lớn, điều này phản ánh
có sự khác biệt về độ lưu hành các yếu tố nguy
cơ khác như việc uống rượu hay có những bệnh
lý gan mật tiềm ẩn và/hoặc có sự khác biệt về
dược động học như khi sử dụng cùng một liều
lượng thuốc lao theo số mg/kg cân nặng thì nồng
độ thuốc trong huyết thanh ở trẻ luôn thấp hơn
nồng độ thuốc trong huyết thanh ở người lớn(6,7)
Bỏ trị được xem như là một vấn đề nan giải
khi thực hiện hóa trị liệu lao Thẳng thắn mà nói
thì chúng ta rất dễ xác định nguyên nhân gây ra
bỏ trị, nhưng thật khó mà tìm ra biện pháp khả
thi để giải quyết chúng Điều này chủ yếu là do
các nguyên nhân gây ra bỏ trị có khá nhiều gốc
rể xuất phát bên ngoài hệ thống y tế, chúng ăn
sâu bám rễ trong các truyền thống văn hóa, cấu
trúc xã hội và thói quen trong các hoạt động đời
thường khác nhau của người dân Thông qua
việc truy tìm và vãng gia, chúng tôi phát hiện có
đến 15 cháu vẫn còn mắc bệnh Chúng tôi đã đề
nghị các cháu và người nhà trở lại điều trị tại
TCL, rất tiếc chỉ có 2 cháu là được gia đình đồng
ý tới TCL điều trị tiếp
Chúng tôi tự biết rằng nghiên cứu này còn nhiều hạn chế Chúng tôi chỉ có thể phỏng vấn được bệnh nhi và người chăm sóc trẻ, những người mà chúng tôi có thể truy tìm được, cho nên kết quả mà chúng tôi có được không thể đại diện cho tất cả LTE bỏ trị tại Việt Nam Trong khi phỏng vấn, nhiều thông tin do cha mẹ bệnh nhi cung cấp, thường là ý kiến chủ quan, có một phần ý muốn biện hộ cho quyết định trước đây của mình cho nên rất có thể không nói hết được
lý do thật khiến con cái họ bỏ trị cũng như không muốn cung cấp thông tin điều trị bên ngoài hệ thống y tế công lập sau khi bỏ trị Cuối cùng, do sử dụng địa chỉ nơi ở hiện tại của bệnh nhân cho nên rất có thể chúng tôi đã không ước tính chính xác được khoảng cách địa lý từ nhà bệnh nhi tới cơ sở y tế gần nhất
KẾT LUẬN
Tình trạng bỏ trị ở LTE vẫn còn là một rào cản lớn cho việc chữa lành và kiểm soát dịch lao (dù không chủ yếu như ở lao người lớn) Nghiên cứu này cho thấy bệnh nhi mà cha mẹ
có trình độ học vấn thấp cùng với thu nhập không cao hoặc sống ở vùng nông thôn, vùng núi chính là đối tượng nguy cơ của tình trạng
bỏ trị Rất cần có các giải pháp hỗ trợ về kinh tế-xã hội nhắm đến các đối tượng này để làm gia tăng tỷ lệ tuân thủ điều trị của LTE tại Việt Nam và những nơi có điều kiện tương đồng như Việt Nam trên thế giới
Cho dù việc quản lý điều trị ngoại trú là khả thi và tốt cho trẻ trong dài hạn, nhưng việc chuyển từ hình thức điều trị nội trú sang điều trị ngoài cộng đồng trong điều kiện hiện nay khi
mà nhân viên y tế cơ sở chưa được trang bị đầy
đủ kỹ năng, kiến thức để chăm sóc, điều trị, quản lý LTE thì đây cũng là vấn đề nên cân nhắc
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Ben J (2010), Childhood Tuberculosis: An Emerging and Previously Neglected Problem Infect Dis Clin N Am, 24: p 727-749
2 Goldman, AL, Braman SS (1972) Isoniazid: a review with
emphasis on adverse effects Chest, 1972 62(1): p 71-7
Trang 103 Graham SM, Nyirongo S (2006), Low levels of PZA and EMB
in children with TB and impact of age, nutritional status and
HIV infection Antimicrob Agents chemother 50: p 407-413
4 Knowles S, Uetrecht J, Shear NH (2000), Idiosyncratic drug
reaction: the reactive metabolite syndromes Lancet, (356): p
1587-91
5 Marais Ben J (2009) Screening and Preventive Therapy for
tuberculosis Clin Chest Med, 30: p 827-846
6 Mcllleron H, Werely CJ (2009) , Isoniazid plasma
concentration in a cohort of South Africa children with
tuberculosis: implications for international pediatric dosing
guidelines Clin Infect Dis 48: p 1547-1553
7 Schaff H, Cilliers K (2009), Rifampin pharmacokinetics in
children, with and without HIV infection, hospitalized for the
management of severe forms of tuberculosis BMC Med 7 (1):
p 19
8 Starke JR (1999), Directly observed therapy for tuberculosis in children Pediatr Pulmonol Suppl, 18: p 131-5
9 Toczek A (2013) Strategies for reducing treatment default in drug-resistant tuberculosis: systematic review and
meta-analysis Int J Tuberc Lung Dis, 17(3): p 299-307
10 Uplekar M (1998) Tuberculosis patients and practitioners in
private clinics in India Int J Tuberc Lung Dis, 2(4): p 324-9
11 Vijay S (2010) Risk factors associated with default among new
smear positive TB patients treated under DOTS in India PLoS
One, 5(4): p e10043