Bài viết đánh giá kết quả điều trị lỗ tiểu thấp thể giữa và thể sau theo kỹ thuật cuộn ống tại chỗ có rạch sàn niệu đạo (Snodgrass) tại bệnh viện Nhi Đồng 2.
Trang 1ĐIỀU TRỊ LỖ TIỂU THẤP THỂ GIỮA VÀ THỂ SAU DƯƠNG VẬT
VỚI KỸ THUẬT SNODGRASS
Phạm Ngọc Thạch*, Lê Tấn Sơn**
TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị lỗ tiểu thấp thể giữa và thể sau theokỹ thuật cuộn ống tại chỗ có rạch sàn
niệu đạo (Snodgrass) tại bệnh viện Nhi Đồng 2
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu mô tả không đối chứng từ tháng 3/2012 đến tháng 3/2015,
sau khi bóc tách da thân dương vật xuống và được bảo tồn sàn niệu đạo triển khai được kỹ thuật Snodgrass sẽ được đưa vào nghiên cứu; các trường hợp cắt sàn niệu đạo sẽ bị loại khỏi nghiên cứu Kỹ thuật tạo hình niệu đạo theo Snodgrass khâu niệu đạo một lớp, có tăng cường khâu thể xốp hay không; khâu phủ niệu đạo tân tạo bằng mảnh mô dưới bao qui đầu hoặc mảnh tinh mạc
Kết quả: Có 278 bệnh nhân được phẫu thuật tạo hình niệu đạo theo kỹ thuật Snodgrass trong đó thể giữa
chiếm 169 trường hợp và thể sau chiếm 109 trường hợp Biến chứngxảy ra ở 81 trường hợp cần phải phẫu thuật lạichiếm tỉ lệ biến chứng chung 29% (81/278) trong đó rò niệu đạo 57 trường hợp (20,5%), tụt lỗ sáo 18 trường
hợp (6,4%) và hẹp miệng sáo 6 trường hợp (2,1%) Thời gian theo dõi từ 6 tháng đến 36 tháng
Kết luận: Kỹ thuật Snodgrass có thể áp dụng cho lỗ tiểu thấp thể giữa và thể sau với tỉ lệ biến chứng chấp
nhận được so với các kỹ thuật khác Ưu điểm nổi bật của kỹ thuật thể hiện ở sự đơn giản và tính thẩm mỹ cao
Từ khóa: Lỗ tiểu thấp, tạo hình niệu đạo, Snodgrass
ABSTRACT
TUBULARISED INCISED PLATE TECHNIQUE FOR MIDDLE AND POSTERIOR HYPOSPADIAS
REPAIR
Pham Ngoc Thach, Le Tan Son
* Ho Chi Minh City Journal Of Medicine * Supplement of Vol 22 - No 4- 2018: 41 - 45
Objectives: To describe the results of Snodgrass technique for middle and posterior hypospadias repair at the
Children’s Hospital 2
Methods: Prospective descriptive study, from March 2012 to March 2015, primary repairs were carried out
on 278 boys with midshaft and proximal hypospadias The method of urethroplasty was adapted from that of described by Snodgrass The key step of the TIP repair is a midline incision of the urethral plate; a preputial dartos flapor a tunica vaginalis flapare used to cover the neourethra An 8Fr Foley was used as a urethral tent and removed from 10 to 14 days after surgery The follow-up time was 6-36 months
Results: The overall complication rates was 29% composed of 57 urethrocutaneous fistulas (20.5%), 18
meatal regressions (6.4%) and 6 meatal stenosis (2.1%) The meatal stenosis was managed by meatoplasty
Conclusions: Snodgrass technique was feasible for midshaft and proximal hypospadias Postoperative
complication rate was acceptable in comparison with other techniques The advantage of this technique is simple and a cosmetic meatus
Keywords: Hypospadias, urethroplasty
* Bệnh viện Nhi Đồng 2 ** Đại học Y Dược TP.HCM
Tác giả liên lạc: ThS BS Phạm Ngọc Thach, ĐT: 0902187095, Email: dr.thachpham@yahoo.fr.
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ
Kỹ thuật cuộn ống tại chỗ có rạch sàn niệu
đạo được tác giả Snodgrass giới thiệu vào năm
1994(9) nhanh chóng trở nên phổ biến và chiếm
dần ưu thế so với các kỹ thuật khác Đây là cải
tiến từ kỹ thuật Duplay với điểm mấu chốt là
đường rạch giữa sàn niệu đạo làm rộng thêm
sàn niệu đạo, giúp mô tại chỗ đủ để cuộn ống
tạo hình niệu đạo Mới đầu kỹ thuật này chỉ sử
dụng cho lỗ tiểu thấp thể trước Kỹ thuật
Snodgrass chiếm được sự ưa chuộng ở các
phẫu thuật viên do tính đơn giản của kỹ
thuật(1), việc sử dụng sàn niệu đạo dồi dào
mạch máu mà không phải sử dụng mô từ nơi
khác đến giúp giảm tỉ lệ biến chứngvà bảo
đảm một kết quả lâu dài(7) Bên cạnh đó tính
thẩm mỹ vượt trội với hình thái qui đầu và
dương vật cân đối, da che phủ dương vật đủ
sau mổ, dương vật không xoay và miệng niệu
đạo hình khe tự nhiên (slit like meatus); đây
chính là những ưu thế thực sự của kỹ thuật đã
được chứng minh Từ đó, kỹ thuật Snodgrass
được mở rộng từ thể trước sang thể giữa và
thể sau(14)
Còn tại Việt Nam chỉ có vài báo cáo đơn lẻ
mô tả kết quả bước đầu trong việc ứng dụng kỹ thuật Snodgrass cho lỗ tiểu thấp thể trước ở vài trung tâm phía Nam còn đối với thể giữa và thể sau thì không ghi nhận
Mục tiêu nghiên cứu
Đánh giá kết quả điều trị lỗ tiểu thấp thể giữa và thể sau theokỹ thuật cuộn ống tại chỗ có rạch sàn niệu đạo (Snodgrass) tại bệnh viện Nhi Đồng 2
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Bao gồm những bệnh nhân lỗ tiểu thấp thể giữa và thể sau được phẫu thuật theo kỹ thuật Snodgrass và được theo dõi tại khoa Niệu bệnh viện Nhi Đồng 2 trong thời gian từ tháng 3/2012 đến tháng 3/2015
Các trường hợp bệnh nhân trong phẫu thuật
phải cắt sàn niệu đạo sẽ bị loại khỏi nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiền cứu, mô tả
Mô tả kỹ thuật
Hình 1 Kỹ thuật Snodgrass
Kỹ thuật Snodgrass được thực hiện đường
rạch hình chữ U từ qui đầu song song sàn niệu
đạo và vòng xuống miệng niệu đạo đóng thấp;
điểm mấu chốt của kỹ thuật là rạch một đường
rạch sâu vào sàn niệu đạo (thủ thuật Snodgrass)
giúp sàn niệu đạo trở nên rộng hơn Khâu khép
cuộn ống lại hai cánh niệu đạo, khâu phủ niệu đạo mới bằng hai cánh của vật xốp (spongioplasty) bên cạnh đó để giảm xì rò, lấy mảnh mô dưới da bao qui đầu có cuống mạch khâu phủ tăng cường niệu đạo mới hoặc trong trường hợp niệu đạo tân tạo dài có thể lấy mảnh
Trang 3tinh mạc có cuống từ bao tinh hoàn Cuối cùng là
khép hai cánh qui đầu và khâu da
KẾT QUẢ
Có 278 bệnh nhân được phẫu thuật tạo hình
niệu đạo theo kỹ thuật Snodgrass
Bảng 1: Mối liên quan giữa các nhóm tuổi và thể giải
phẫu
1-3 117 (69,2%) 84 (77,1%) 0,362*
4-6 33 (19,5%) 16 (14,7%)
7-15 19 (11,3%) 9 (8,2%)
Tuổi (năm) ¥ 2,6 (1,7 - 4,4) 2,4 (1,6 - 3,8) 0,256**
¥ Báo cáo trung vị và khoảng tứ vị vì số liệu bị lệch *:
phép kiểm Chi bình phương **: phép kiểm Wilcoxon
Ranksum
Trong đó có 32 trường hợp khâu phủ niệu đạo mới với mảnh tinh mạc, 246 trường hợp khâu phủ niệu đạo mới với dartos bao quy đầu Thời gian theo dõi từ 6 tháng đến 36 tháng Biến chứng xảy ra ở 81 trường hợp cần phải phẫu thuật lại chiếm tỉ lệ biến chứng chung 29% (81/278) trong đó rò niệu đạo 57 trường hợp (20,5%), tụt lỗ sáo 18 trường hợp (6,4%) và hẹp miệng sáo phải chỉnh hình miệng sáo 6 trường hợp (2,1%)
Biến chứng xảy ra ở nhóm khâu phủ niệu đạo bằng mảnh tinh mạc là 9/32 (28%) so với nhóm khâu phủ bằng dartos bao quy đầu là 72/246 (29%), khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p =0,893
57
18
6
197
0
50
100
150
200
250
Rò niệu đạo Tụt miệng niệu đạo Hẹp miệng niệu đạo Tốt
Hình2: Các Biến chứng muộn sau phẫu thuật tạo hình niệu đạo
BÀN LUẬN
Phẫu thuật chỉnh sửa cho tật lỗ tiểu thấp thể
giữa và thể sau vẫn luôn là một thách thức cho
phẫu thuật viên niệu nhi Dị tật cong dương vật
và sàn niệu đạo thiểu sản luôn là những yếu tố
ngăn cản triển khai kỹ thuật Snodgrass ở lỗ tiểu
thấp thể giữa và thể sau
Trong nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ biến
chứng chung là 29% trong đó rò niệu đạo chiếm
20,5% Năm 1998 chính tác giả Snodgrass(11) công
bố nghiên cứu đầu tiên ứng dụng kỹ thuật
Snodgrass cho 27 trẻ có lỗ tiểu thấp thể giữa và
thể sau Đây là nghiên cứu đa trung tâm ứng dụng kỹ thuật Snodgrass lần đầu tiên được ứng dụng cho thể giữ và thể sau, trong nghiên cứu của tác giả chỉ có 3 trên 27 trẻ có biến chứng (chiếm tỉ lệ biến chứng chung thấp 11%) Theo Alan JW (2012)(15) thống kê 7 nghiên cứu trên thế giới thực hiện kỹ thuật Snodgrass thể giữa và sau lỗ tiểu thấp trên 237 bệnh nhân có tỉ lệ biến chứng chung giao động từ 4% đến 60% trung bình là 22%
So với các nghiên cứu khác sử dụng các kỹ thuật thường dùng cho lỗ tiểu thấp thể sau như Onlay flap, Onlay tube thì tỉ lệ biến chứng chung
Trang 4là 31 - 42% với tỉ lệ rò từ 14 - 23(3,5,8,12,13,16) So với
kỹ thuật khác, kỹ thuật Snodgrass luôn có mảnh
mô có cuống mạch lấy từ các nguồn khác nhau
để tăng cường niệu đạo tân tạo trước khi khâu
phủ da thân dương vật Chính động tác này đã
làm giảm tỉ lệ xì rò được chứng minh qua các
nghiên cứu Tính đơn giản trong thực hiện, chỉ
có duy nhất một đường khâu trên niệu đạo tân
tạo, luôn có lớp che phủ tăng cường niệu đạo tân
tạo; những lí do này giúp giải thích tỉ lệ xì rò
dường như ít hơn so với các phương pháp khác
Chúng tôi có 95 trường hợp tia tiểu yếu,
miệng sáo co nhỏ sau rút thông tiểu được hướng
dẫn nong niệu đạo 1-2 lần/ngày liên tục trong
nhiều tháng; chỉ có 6 trường hợp (2,1%) trở nên
hẹp thực sự cần được phẫu thuật chỉnh hình
miệng sáo Sau biến chứng rò niệu đạo, hẹp
miệng sáo có lẽ là biến chứng thường gặp trong
kỹ thuật Snodgrass; chính biến chứng này cũng
làm tăng thêm biến chứng rò niệu đạo Để làm
giảm biến chứng này về mặt kỹ thuật có một
điểm rất quan trọng được bản thân tác giả
Snodgrass và các phẫu thuật viên lưu ý là thủ
thuật Snodgrass lên sàn niệu đạo không được
quá xa ở qui đầu(6) vì điều này có thể gây hẹp
miệng sáo về sau Khoảng cách các tác giả thống
nhất là khoảng 3 mm so với đường ngang của
điểm kết thúc hai đường rạch sàn niệu đạo trước
đó.Vai trò nong niệu đạo sau kỹ thuật Snodgrass
được đề cập đến trong một số nghiên cứu Vấn
đề nong niệu đạo sau mổ được một số tác giả đề
cập với tác dụng phòng ngừa và làm giảm tỉ lệ
hẹp miệng niệu đạo và làm giảm các biến chứng
khác(4,6) Trong nghiên cứu của tác giả Elbakry
năm 1999(4) tác giả nhấn mạnh có 4 trường hợp
hẹp miệng niệu đạo kèm theo rò nhỏ niệu đạo
đã được nong niệu đạo hàng ngày liên tục trong
3 tháng và hoàn toàn hết Trong nghiên cứu tiếp
theo năm 2002 cũng của tác giả Elbakry(6), tác giả
phân nhóm ngẫu nhiên giữa nong niệu đạo
thường qui sau rút thông tiểu trong 3 tháng và
nhóm không nong niệu đạo; tác giả nhận thấy
biến chứng rò và hẹp miệng sáo ở nhóm không
nong cao hơn hẳn ở nhóm có nong niệu đạo và
có sự khác biệt về ý nghĩa thống kê Kết luận nghiên cứu là nong niệu đạo thường qui sẽ giúp làm giảm các biến chứng như rò và hẹp miệng sáo Các nghiên cứu trên thế giới ủng hộ việc nong niệu đạo thường qui(2) Tuy nhiên cũng có những tác giả không ủng hộ ý kiến này, chỉ nong niệu đạo khi có triệu chứng như tia tiểu nhỏ, miệng sáo hẹp Snodgrass trong nghiên cứu năm
1999(10) đã cho nong niệu đạo thường qui sau năm đầu tiên sau mổ nhưng đến năm 2002(12) tác giả chỉ cho nong những trường hợp chọn lọc như miệng sáo hẹp hay rò Tác giả cho rằng không cần thiết phải nong tất cả và kết quả không có gì thay đổi
Trong mô tả ban đầu khi triển khai kỹ thuật cho MNĐT thể trước(9), Snodgrass dùng vật liệu che phủ niệu đạo mới là mảnh mô có cuống mạch của bao quy đầu, khi mở rộng chỉ định sang thể giữa và thể sau, tác giả dùng cân Dartos bao quy đầu hoặc mảnh tinh mạc bao tinh hoàn
để che phủ niệu đạo mới(14) Trong nghiên cứu của chúng tôi, việc lựa chọn khâu phủ niệu đạo mới bằng cân Dartos bao quy đầu hay mảnh tinh mạc là do phẫu thuật viên quyết định trong lúc mổ Thông thường nếu niệu đạo tạo hình ngắn, việc dùng cân Dartos bao quy đầu sẽ giúp phẫu thuật viên nhanh chóng và thuận lợi hơn, trong trường hợp niệu đạo mới dài hoặc mảnh mô cân Dartos bao quy đầu nghèo nàn mạch máu thì mảnh tinh mạc sẽ được sử dụng Chúng tôi ghi nhận tất cả các trường hợp MNĐT thể giữa đều dùng cân Dartos bao quy đầu che phủ niệu đạo mới, còn các trường hợp dùng mảnh tinh mạc đều ở thể sau, điều này cũng phù hợp với các tác giả khác Trong nghiên cứu của Snodgrass đối với MNĐT thể giữa và thể sau, khi so sánh vai trò giảm xì rò giữa cân Dartos bao quy đầu và mảnh tinh mạc, tác giả nhận thấy tỷ lệ rò với cân Dartos bao quy đầu là 6/32 (18,8%) so với tỷ lệ rò với mảnh tinh mạc là 1/27 (3,7%) tuy nhiên không có sự khác biệt thống kê với p=0,2(13) Theo nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ biến
Trang 5chứng chung giữa nhóm dùng cân Dartos bao
quy đầu là 29% và nhóm dùng mảnh tinh mạc là
28% không có sự khác biệt
KẾT LUẬN
Kỹ thuật Snodgrass có thể áp dụng cho lỗ
tiểu thấp thể giữa và thể sau trong những
trường hợp sàn niệu đạo còn giữ được Tỉ lệ
biến chứng là chấp nhận được so với các kỹ
thuật khác Ưu điểm nổi bật của kỹ thuật thể
hiện ở tính đơn giản và tính thẩm mỹ cao và
không có những biến chứng phức tạp
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Cook A, Khoury AE (2005), A multicenter evaluation of
technical preferences for primary hypospadias repair J Urol, 174:
pp.2354-7
2 Decter RM, Franzoni DF (1999) Distal hypospadias repair by the
modified Thiersch-Duplay technique with or without hinging
the urethral plate: a near ideal way to correct hypospadias J
Urol; 162:pp.1156-3
3 Duckett JW (1980) Transverse preputial island flap Technique
for repair of severe hypospadias Urol Clin North Am; 7: pp.423-31
4 Elbakry A (1999), Tubularized incised urethral plate
urethroplasty: is regular dilatation necessary for success? BJU
International, 84: pp.683-688
5 Elbakry A (1999) Complications of the preputial island flap-tube
urethroplasty BJU Int 84: pp.89-94
6 Elbakry A (2002), Further experience with the tubularized
incised urethral plate technique for hypospadias repair BJU
Inter 89, pp.291-294
7 Erol A, Baskin LS (2000), Anatomical studies of the urethral plate: why preservation of the urethral plate is important in
hypospadias repair BJU Int; 85: pp.728-34
8 Mazen A, Rien JM (2010) Outcome analysis of tubularized incised urethral plate using dorsal dartos flap for proximal
penile hypospadias repair J P Urol 6: pp.477-480
9 Snodgrass W (1994), Tubularized incised plate urethroplasty for
distal hypospadias J Urol 151:pp.464-465
10 Snodgrass W (1999), Does tubularized incised plate hypospadias
repair create neourethral strictures? J Urol, 162: pp.1159
11 Snodgrass W, Koyle M, Manzoni G, Hurwitz R, Caldamone A, Ehrlich R (1998) Tubularized incised plate hypospadias repair
for proximal hypospadias J Urol, 159:pp.2129-2131
12 Snodgrass W, Lorenzo A (2002) Tubularized incised plate
urethroplasty for proximal hypospadias BJU International,
89:pp.90-93
13 Snodgrass W, Nicol B (2011), Tubularized incised plate proximal hypospadias repair: continued evolution and extended
applications J P Urol, 7:pp.2-9
14 Snodgrass W, Yucel S (2007), Tubularized incised plate for mid
shaft and proximal hypospadias repair J Urol, 177, pp 698 – 702
15 Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW (2012),
Campbell-Walsh Urology, Hypospadias, Chapter 130, pp
3503-3527
16 Weiner JS, Sutherland RW, Roth DR (1997) Comparison of onlay and tubularized island flaps of inner preputial skin for the
repair of proximal hypospadias J Urol; 158:pp.1172-4
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 25/06/2018 Ngày bài báo được đăng: 15/08/2018