Bài viết trình bày đánh giá hiệu quả giảm đau của phương pháp phối hợp giảm đau đa mô thức trong phẫu thuật vùng ngực. Phương pháp giảm đau với gây tê ngoài màng cứng sử dụng thuốc tê Bupivacaine phối hợp thuốc giảm đau Fentanyl mang lại hiệu quả chắc chắn, giúp bệnh nhân mau hồi phục và bệnh nhân hài lòng hơn. Giảm đau đa phương thức an toàn và hiệu quả cho phẫu thuật vùng ngực.
Trang 1VÙNG NGỰC
Nguyễn Văn Chừng*, Nguyễn Văn Chinh*
TÓM TẮT
Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá hiệu quả giảm đau của phương pháp phối hợp giảm đau đa mô thức trong
phẫu thuật vùng ngực.
Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu, can thiệp lâm sàng trên 46 bệnh nhân (BN). Các BN được áp dụng
phương pháp giảm đau đa phương thức với sự phối hợp các loại thuốc giảm đau, phối hợp thuốc tê và thuốc giảm đau trong kỹ thuật gây mê kết hợp gây tê ngoài màng cứng để giảm đau liên tục trong và sau phẫu thuật vùng ngực. Mạch, huyết áp, nhịp thở và tình trạng sức khỏe của BN được theo dõi trước và sau khi tiêm thuốc giảm đau. Xác định tỷ lệ các tai biến biến chứng trong và sau mổ.
Kết quả: Thời gian từ tháng 3/2010 đến 3/2014 tại bệnh viện Đại học Y Dược và bệnh viện Quận Thủ Đức
TPHCM. Thực hiện giảm đau trong và sau mổ cho 46 bệnh nhân được phẫu thuật vùng ngực, với thuốc tê Bupivacaine 0,1% phối hợp thuốc giảm đau Fentanyl 4 mcg/ml truyền 2‐ 6ml/giờ; theo dõi 72 giờ sau mổ. Tất cả bệnh nhân đều đáp ứng tốt, bệnh nhân cảm thấy hài lòng, rất ít phản ứng không thuận lợi. Đây là phương pháp giảm đau hiệu quả, nên áp dụng phương pháp giảm đau này rộng rãi cho người bệnh.
Kết luận: Phương pháp giảm đau với gây tê ngoài màng cứng sử dụng thuốc tê Bupivacaine phối hợp thuốc
giảm đau Fentanyl mang lại hiệu quả chắc chắn, giúp bệnh nhân mau hồi phục và bệnh nhân hài lòng hơn. Giảm đau đa phương thức an toàn và hiệu quả cho phẫu thuật vùng ngực.
Từ khóa: Đa mô thức, giảm đau, giảm đau ngoài màng cứng, biến chứng sau mổ.
ABSTRACT
COMBINED MULTIMODALITY IN PAIN RELIEF FOR THORACIC SURGERY
Nguyen Van Chung, Nguyen Van Chinh
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 5‐ 2014: 39 ‐ 46
Objective: To evaluate the effects of combined multimodality in pain relief for thoracic surgery.
Methods: Prospective, clinical intervention study on 46 patients. All of them have undergone combined
multimodality in pain relief, combined general anesthesia ‐ epidural anesthesia for thoracic surgery. Pulse, blood presure, resspiratory rate and health status of the patients were monitored right before and after analgesic injection. Todetermine the proportion of complications during and after the operation.
Results: From March 2010 to March 2014 at UMC and Thu Duc hospital, HoChiMinh city, 46 Patients
were evaluated with epidural analgesia with Bupivacaine 0.1% + Fentanyl 0.004%, 2‐ 6 ml/h. Patients were assessed with pain score and pain score recorded by nurses, vital signs and side effects during the first 72 hours. All patients achieved good analgesia with pain score low at rest and during cough. However, patients were more satisfied with epidural analgesia. The side effects were in acceptable range. The application of techniques depends
on human and equipment resources.
Conclusions: Epidural analgesia and general anesthesia to provide good analgesia, patient satisfaction and
recovery. Bupivacaine‐Fentanyl with epidural analgesia provides superior analgesia, reduced opioid requirement. Combined multimodality in pain relief for thoracic surgery is safe and effective.
Keywords: Multimodality, pain relief, Epidural analgesia, postoperative complications.
Trang 2Đối với các phẫu thuật vùng ngực, thời gian
mổ kéo dài, trên các đối tượng có các bệnh lý tim
mạch, hô hấp kèm theo… với nhiều nguy cơ
trong và sau phẫu thuật, ngoài các vấn đề về
ngoại khoa, đau được ví như một dấu hiệu sinh
tồn cần phải được quan tâm đúng mức. Những
trường hợp như vậy, việc đặt một ống thông
nhỏ (catheter) vào khoang ngoài màng cứng
(NMC) vừa là phương pháp vô cảm và giảm
đau trong mổ, vừa giảm đau sau mổ liên tục rất
tiện lợi. Đau đớn trong thời gian phẫu thuật và
sau phẫu thuật, nhất là phẫu thuật vùng ngực
rất dữ dội, gây cho bệnh nhân nhiều hệ lụy; nên
giảm bớt đau trong và sau mổ luôn là vấn đề
quan trong mà người làm công tác Gây Mê Hồi
Sức luôn tìm cách can thiệp; chúng tôi thực hiện
nghiên cứu tiền cứu, can thiệp lâm sàng trên
những bệnh nhân phẫu thuật chương trình can
thiệp vùng ngực. Sau khi được tư vấn, giới thiệu
về những phương pháp giảm đau trong và sau
mổ, bệnh nhân đồng ý tham gia vào nhóm
nghiên cứu sẽ được thực hiện gây tê ngoài màng
cứng để giảm đau.
Phương pháp giảm đau đa mô thức với
thuốc tê và thuốc giảm đau trung ương nhóm
morphinique, giảm thời gian chăm sóc BN của
điều dưỡng, nhất là các phẫu thuật lớn. Phương
pháp giảm đau này áp dụng rộng rãi ở nhiều
nước trên thế giới, nhưng tại Việt Nam hiện
chưa được chú ý nhiều(9) và chưa có nhiều
nghiên cứu về phương pháp giảm đau NMC. Vì
vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với mục
tiêu là đánh giá hiệu quả của phương pháp giảm
đau đường NMC cho phẫu thuật vùng ngực.
Mục tiêu nghiên cứu
Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với mục
tiêu:
‐ Đánh giá hiệu quả của phương pháp
giảm đau đa phương thức trong và sau
phẫu thuật vùng ngực.
‐ Phân tích những thuận lợi, khó khăn và
tác dụng không mong muốn của của
phương pháp giảm đau đa phương thức.
‐ Đánh giá các tai biến, biến chứng và xác định tỉ lệ an toàn của phương pháp giảm đau đa phương thức trong phẫu thuật vùng ngực.
ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiền cứu, thử nghiệm lâm sàng.
Đối tượng nghiên cứu
Những BN có chỉ định phẫu thuật vùng ngực tại bệnh viện Đại học Y Dược và Bệnh viện Quận Thủ Đức TP Hồ Chí Minh, thời gian từ 03/2010 đến 03/2014.
Kỹ thuật chọn mẫu
Tiêu chuẩn nhận
ASA I, II, III. Không có chống chỉ định gây
mê tổng quát, GTNMC và có chỉ định phẫu
thuật vùng ngực.
Tiêu chuẩn loại
BN đang nhiễm trùng toàn thân, tình trạng sốc, hay thiếu khối lượng tuần hoàn.
Không thực hiện chọc dò NMC được.
Có chống chỉ định GTNMC.
BN không giao tiếp được.
Phương tiện và trang thiết bị Phương tiện theo dõi và hồi sức: nguồn dưỡng khí, ống nghe tim phổi, máy đo HA động mạch, nhiệt độ, kim luồn 20G, 18G… máy monitor theo dõi. Dụng cụ gây mê tổng quát và GTNMC: bộ đặt nội khí quản, bộ GTNMC, hộp đựng dụng cụ gây tê đã vô khuẩn, bơm tiêm điện liên tục, găng tay vô trùng. Thuốc và dịch truyền: Lidocaine 2% 2ml, Bupivacain (Marcain) 0,5%, 20ml, Fentanyl 100 mcg (2ml). Thuốc sát
trùng, cấp cứu, dịch truyền…
Phương thức tiến hành
Chọn bệnh theo yêu cầu tiêu chuẩn nhận và tiêu chuẩn loại. Thăm khám, giải thích và chuẩn
bị BN như một cuộc gây mê bình thường: thăm khám tiền mê, đặc biệt vùng lưng, cột sống, các
Trang 3thường qui, các yếu tố đông máu, điện tâm đồ…
Phương pháp vô cảm
Đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại biên
bằng kim luồn 20G hay 18G, dung dịch NaCl
0,9% hay Lactate Ringer. Gắn monitor theo dõi
sinh hiệu, cho BN thở oxy 2‐3 lít/ phút.
Tiền mê: Midazolam, Fentanyl.
Khởi mê: Thuốc mê tĩnh mạch Propofol, dãn
cơ Rocuronium.
Đặt nội khí quản; hô hấp kiểm soát với máy
thở Omeda.
Duy trì: Thuốc mê hô hấp Isoflurane hay
Sevoflurane.
Kiểm báo đa mô thức: mạch, điện tim, huyết
áp, độ bão hòa SpO2.
Thực hiện phương pháp GTNMC
Đặt BN nằm nghiêng tư thế cong lưng tôm.
Mốc chọc dò GTNMC và luồn catheter là
khoảng liên đốt sống T7 – T8. Người thực hiện
rửa tay, mang găng, sát trùng vùng chọc bằng
Betadin, trải khăn lỗ.
Tê tại chỗ ngực T7 – T8 với Lidocaine 2% 2ml
hay Marcain 0,5% 1ml (5mg). GTNMC ở T7 – T8,
xác định khoang NMC bằng phương pháp mất
sức cản. Luồn catheter vào khoang NMC hướng
lên phía đầu khoảng 3cm, tối đa 5cm.
Bơm liều test Lidocaine 2% 2ml có
Adrenaline 1/400.000.
Cố định catheter bằng băng keo trong, cho
BN nằm ngữa và bắt đầu chuẩn bị phẫu thuật.
Trước rạch da: bơm liều bolus 10ml Lidocain
1% chia làm 2 lần, bơm chậm ngoài màng cứng
cách nhau mỗi 5 phút.
Trong khi mổ, chúng tôi duy trì liên tục giảm
đau ngoài màng cứng với dung dịch gồm:
Bupivacain 0,1% + Fentanyl 4 mcg/ml bằng dụng
cụ bơm tiêm điện với vận tốc 2‐6 ml/giờ liên tục
trong 72 giờ, kết hợp với nhóm thuốc AINS (2
lần/ngày) và Paracetamol 1g x 3 lần/ngày. Sau 72
giờ, rút catheter ngoài màng cứng và tiếp tục
duy trì 2 nhóm thuốc còn lại cho đến khi BN hết
đau. Đồng thời, những ngày sau mổ cho BN vừa tập vật lý trị liệu vừa kết hợp cho BN chườm lạnh 20 phút/1 lần x 6 lần/ ngày.
Sau mổ, ghi nhận sinh hiệu, điểm an thần, mức độ đau, điểm vận động, và các dấu hiệu tác dụng phụ như buồn nôn, nôn, run, ngứa hoặc bí tiểu vào các thời điểm sau mổ: 0 – 2 – 4 – 6 – 12 –
18 – 24 (giờ). Ngoài các thời điểm trên, bất cứ khi nào bệnh nhân có các diễn biến bất thường đều được ghi nhận và xử trí.
Khi kết thúc cuộc mổ, bệnh nhân được rút ống nội khí quản.
Đánh giá kết quả
Ghi nhận những khó khăn, thuận lợi của phương pháp GTNMC giảm đau trong và sau
mổ.
Đánh giá tỉ lệ % của các yếu tố cần khảo sát theo mẫu nghiên cứu.
Đánh giá tính hiệu quả, tính an toàn của GTNMC trong và sau mổ.
Đánh giá mức độ mất cảm giác, thang điểm đau (VAS), hiệu quả trong cuộc mổ… theo phiếu thu thập số liệu.
Thang điểm đau (VAS = Visual Analog Scale).
Mức A: từ 8 đến 10 điểm đau (đau nhiều nhất).
Mức B: từ 5 đến nhỏ hơn 8 điểm.
Mức C: từ 3 đến nhỏ hơn 5 điểm.
Mức D: từ 1đến nhỏ hơn 3 điểm.
Mức E: từ 0 đến nhỏ hơn 1 điểm (không đau hoàn toàn).
Tiêu chuẩn đánh giá giảm đau sau mổ Giảm đau tốt: tương ứng mức độ 0 ‐ 2 (VAS).
Giảm đau trung bình: tương ứng mức độ
3 ‐ 4 (VAS).
Trang 4Đánh giá phong bế vận động: đánh giá theo
thang điểm Bromage
Độ IV: cử động các khớp háng, gối và bàn
chân bình thường.
Độ III: không thể nhấc cẳng chân lên, cử
động được khớp gối và bàn chân.
Độ II: không gấp được khớp gối, chỉ cử động
được bàn chân.
Độ I: không thể cử động được các khớp
háng, gối và bàn chân.
Phát hiện và xử trí những rối loạn khi cần
Ghi nhận các tác dụng ngoại ý, các tai biến
Về hô hấp
Thở bình thường, tấn số thở > 10 lần/phút.
Thở ngáy, tần số thở > 10 lần/phút.
Thở không đều, nông, tắc nghẽn, co kéo hoặc
tần số thở < 10 lần/phút.
Thở ngắt quãng hoặc ngừng thở.
Các TH 3 và 4 hoặc tần số thở <10 lần/phút:
ngừng thuốc, thở oxy, theo dõi sát.
Về tuần hoàn
Theo dõi M, HA, tụt HA nếu HA tối đa
<90mmHg hoặc giảm 20‐30% trị số HA ban đầu
(loại trừ tụt HA do các nguyên nhân khác)
Nôn và buồn nôn
Không nôn hoặc buồn nôn.
Nôn và buồn nôn xuất hiện thoáng qua,
không cần điều trị.
Nôn và buồn nôn cần phải điều trị nhưng
đáp ứng với điều trị.
Nôn và buồn nôn không đáp ứng điều trị.
Rối loạn bàng quang
Tiểu bình thường.
Phải chườm nóng mới tiểu được.
Phải đặt thông tiểu.
Các tác dụng ngoại ý khác
Dị ứng: ngứa, nổi mẩn.
Đau đầu, đau lưng: thời gian xuất hiện, kéo
dài, kết thúc.
Lạnh run.
Thu thập và xử lý số liệu
Tất cả các số liệu đều được ghi lại trong phiếu theo dõi nghiên cứu và nhập vào máy vi tính.
Quản lý và xử lý tất cả các số liệu theo chương trình SPSS 13.0.
KẾT QUẢ
Từ tháng 3/2010 đến tháng 3/2014, tại bệnh viện Đại học Y Dược và bệnh viện Quận Thủ Đức TP. Hồ Chí Minh, chúng tôi thực hiện phẫu thuật vùng ngực trên 46 BN với phương pháp vô cảm gây tê ngoài màng cứng với thuốc tê Bupivacaine phối hợp thuốc giảm đau Fentanyl kết hợp gây mê toàn thể trong thời gian phẫu thuật; với phương pháp gây tê ngoài màng cứng được duy trì để giảm đau sau mổ thời gian 72 giờ.
Bảng 1. Đặc điểm chung (số BN (%))
Giới: (%) 12 (26,1) 34 (73,9) 46 Cân nặng (kg ) 45,3 ± 11,8 45,2 ± 9,0 Chiều cao (cm) 159,8 ± 8,0 159,1 ± 6,4 ASA I (%) 6 (13,1) 18 (39,1) 24
II (%) 4 (8,7) 12 (26,1) 16 III (%) 2 (4,3) 4 (8,7) 6
BN 8 (17,4) 4 (8,7) 14 (30,4) 8 (17,4) 12 (26,1)
Bảng 2: Bệnh lý cần phẫu thuật: số BN (%)
Bướu vú 1 (2,2) 19 (41,3) 20
U phổi 6 (13,1) 4 (8,7) 10
U thực quản 5 (10,9) 0 5
U trung thất 9 (19,6) 2 (4,3) 11 Sau mổ bệnh nhân được giảm đau với truyền dung dịch giảm đau vào khoang NMC. Trong 24 giờ đầu, không có bệnh nhân nào có nhịp thở < 10 lần/ phút, không có bệnh nhân nào
có SpO2 < 95%. Huyết động ổn định, không có bệnh nhân nào có mạch chậm hoặc bị tụt huyết
áp. Mức độ an thần của BN luôn ở mức 0, 1 và 2: nghĩa là không có BN nào có tình trạng ngủ sâu, khó đánh thức.
Trang 5nghiên cứu đều được đặt ống thông tiểu trong
24 giờ sau mổ nên chúng tôi không đánh giá tác
dụng phụ gây bí tiểu của thuốc giảm đau.
Bảng 3. Tác dụng không mong muốn.
Bệnh nhân đánh giá tốt phương pháp giảm đau qua đường NMC với điểm đau trung bình gần với mức độ tốt. Hầu hết BN đánh giá tốt với phương pháp điều trị đau cho họ và không có
BN nào không hài lòng với phương pháp giảm đau đa mô thức này.
Bảng 4.Thay đổi sinh hiệu của bệnh nhân
Trước gây tê 83,9 7,4 112,2 9,6 72,3 9,5 20,3 2,4 Sau gây tê 89,2 9,4 104,7 5,9 64,7 8,7 21,4 2,0 Trong mổ 90,4 8,8 103,9 8,6 66,4 6,5 19,7 2,2 Sau mổ 88,9 9,8 111,5 8,3 64,1 6,3 21,4 2,3
Sinh hiệu của BN ít thay đổi trong và sau
phẫu thuật.
BÀN LUẬN
Phẫu thuật vùng ngực là phẫu thuật gây đau
đớn nhiều nhất bởi vì ngoài đặc tính đau do
phản ứng viêm, do tổn thương cấu trúc giải
phẫu gây ra, thêm vào đó, khi thở lồng ngực di
động, mà bệnh nhân phải luôn luôn thở nên gây
đau đớn nhiều hơn, vai trò của vật lý trị liệu
trước mổ giúp người bệnh thở bụng, cơ hoành di
chuyển nhiều, trong khi đó lồng ngực ít di động
sẽ ít gây đau, nhưng muốn có hiệu quả do động
tác thở bụng hay thở ngực để vùng ngực hay
vùng bụng ít di động cần phải tập cho bệnh
nhân quen thở ngực hay thở bụng từ trước khi
phẫu thuật.
Gây tê ngoài màng cứng là một phương
pháp gây tê vùng, bằng cách đưa một lượng
thuốc tê thích hợp vào khoang ngoài màng cứng
(NMC), thuốc tê sẽ tác dụng vào rễ thần kinh,
tạo ra tình trạng giảm đau hoàn hảo nhất;
khoang NMC bắt đầu từ lỗ chẩm đến khoang
cùng cụt, vì vậy phương pháp GTNMC có thể
thực hiện để giảm đau cho hầu hết những vùng
da của thân thể; với những tính chất căn bản của
nó, và sử dụng nồng độ thích hợp, thuốc tê sẽ
ngăn chặn hầu hết cảm giác từ ngoài vào, kể cả
sự vận động của những sợi thần kinh, vì vậy nên
phương pháp giảm đau với dùng thuốc tê để gây tê những sợi thần kinh này là cho hiệu quả chắc chắn nhất, với tính chất ngăn cản cảm giác hơn là làm liệt vận động của thuốc tê Bupivacaine, vì những lý do trên việc sử dụng thuốc này để giảm đau mang tính thuyết phục, trong khi muốn là liệt vận động, tức muốn làm cho cơ mềm nên dùng thuốc tê Bupivacaine nồng độ cao hơn, hoặc dùng thuốc tê Lidocaine
sẽ có tác dụng làm mềm cơ;
Qua nghiên cứu bước đầu 46 bệnh nhân, thực hiện giảm đau trong và sau phẫu thuật vùng ngực với truyền liên tục hỗn hợp thuốc tê Bupivacaine phối hợp thuốc giảm đau Fentanyl cho hiệu quả tốt: huyết động ổn định, chỉ số hô hấp ít dao động, mức độ giảm đau tốt; tất cả bệnh nhân đều hài lòng về phương pháp giảm đau mà họ được áp dụng, không có những tác dụng không mong muốn trầm trọng như ngộ độc thuốc tê do chích thuốc tê vào mạch máu, hay gây tê tủy sống toàn thể do làm thủng màng cứng, để hạn chế những tai biến này cần phải tuân thủ chặt chẽ những quy định về gây tê ngoài màng cứng, phải thử để xác định không chích thuốc tê vào mạch máu hay bơm thuốc tê vào khoang dưới màng nhện(6,13); hay tụ máu ngoài màng cứng là những tai biến nặng cần quan tâm đề phòng và có những biện pháp đề phòng và xử trí thích hợp và hiệu quả.
Trang 6Trong thời gian đầu sau mổ: thầy thuốc và
BN thường quan tâm nhiều nhất đến đau sau
phẫu thuật lồng ngực và phẫu thuật vùng bụng
trên. Vì vậy sau mổ ở những vùng này gây ảnh
hưởng nhiều đến các cơ quan, ảnh hưởng trong
toàn cơ thể, nhất là hệ hô hấp cũng như hệ thần
kinh – nội tiết vì có ảnh hưởng quan trọng đến
toàn bộ hoạt động của cơ thể.
Mức độ đau khi hít sâu – ho là tiêu chí đánh
giá chính khi điều trị đau sau mổ cho bệnh nhân.
Vì bệnh nhân cần phải tập vật lý trị liệu nhất là
tập thở và ho để cải thiện chức năng hô hấp sau
mổ. Đặc biệt với mức độ đau khi hít sâu – ho
dưới mức đau vừa, BN có thể tự tập các động tác
vận động mà không cần người giúp đỡ, chỉ cần
thường xuyên nhắc nhở, khuyến khích BN. Các
nghiên cứu đều cho thấy khi BN vận động sớm
sẽ hồi phục sớm, nhu động ruột có lại nhanh,
tránh được các biến chứng hậu phẫu như viêm
phổi, xẹp phổi, viêm tắc tĩnh mạch, loét Ngoài
việc nhắc nhở BN tập, nhân viên y tế còn khuyên
nhủ BN rằng việc tập thở, vận động không ảnh
hưởng đến vết mổ còn giúp ích cho quá trình
lành vết thương nữa. Vì mặc dù đã được giải
thích trước mổ nhưng đa số BN lo lắng rằng sự
vận động sẽ làm cho vết thương không dính vào
với nhau được và có thể làm bung chỉ vết mổ.
Trong điều trị đau cổ điển, khi đau BN được
cho thuốc qua đường tiêm bắp gây đau đớn cho
bệnh nhân, thời gian tiềm phục chậm, thời gian
thuốc tác dụng thay đổi từng bệnh nhân, theo
thuốc trong máu. Albright(1) nhận thấy ở trên
cùng một bệnh nhân khi cho Meperidine tiêm
bắp nhiều lần, nồng độ đỉnh của thuốc thay đổi
gấp 2 lần và thời gian đạt được nồng độ đích
thay đổi gấp 3 lần. Cũng trong nghiên cứu này
tác giả nhận thấy giữa các BN nồng độ đỉnh có
thể thay đổi gấp 5 lần và thời gian tiềm phục có
thể khác nhau gấp 7 lần. Cùng với những lần
tiêm thuốc này, nồng độ thuốc tối thiểu đạt hiệu
quả giảm đau dao động khoảng 35% khi tiêm
thuốc ngắt quảng mỗi 4 giờ.
Phương pháp giảm đau đa mô thức được
hình thành dựa trên giả thuyết tồn tại một vòng
phản hồi âm tính.
Khi cảm thấy đau, BN sẽ cần thuốc giảm đau.
Khi đau giảm xuống BN sẽ không còn nhu cầu nữa.
Vòng phản hồi này bị phá vỡ và gây nguy hiểm nếu điều dưỡng và thân nhân BN tham gia vào việc đưa thuốc vào người BN. Tương tự, nguyên tắc điều trị này có thể đưa lại những tác dụng không mong muốn khi BN quyết định đưa nhiều thuốc vào người do những khó chịu khác không phải đau. Phương pháp này có thể dùng bằng nhiều cách khác nhau như bơm thuốc từng lúc, từng liều vào khoang NMC, hay người bệnh
tự điều khiển ; tất cả đều dựa trên một nguyên tắc là theo nhu cầu giảm đau cho BN(3,11).
Tác giả Trần Ngọc Mỹ, Nguyễn Văn Chừng(13), nhóm 1 giảm đau trong và sau mổ với gây tê ngoài màng cứng kết hợp thuốc tê Bupivacaine 0,17% và Fetanyl 15 mcg/ml; nhóm
2 sử dụng phương pháp BNTKSĐ qua đường
TM với Morphine 1 mg/ ml, bolus 1 ml, thời gian khóa 6 phút, tốc độ truyền cơ bản = 0 cho mức
độ đau khi nghỉ trong 24 giờ đầu khi nghỉ là 3,61, BN có mức độ đau ở dưới mức trung bình
và gần với cảm giác đau nhẹ.
Theo Robert B(12) nghiên cứu điều trị giảm đau sau phẫu thuật mổ cắt đại tràng, một nhóm
sử dụng Morphine có mức độ đau khá cao > 50% trên thang độ VAS. Một nhóm dùng Ropivacaine 0,2% – Fentanyl 2mcg/ml với tốc độ truyền cơ bản là 4 ml/giờ, bolus 2 ml/ lần, thời gian khóa 15 phút; nhóm này có mức độ đau khi
ho rất tốt luôn ở mức đau ít.
Nếu như BN có đủ điều kiện để thực hiện cả
2 phương pháp điều trị đau, không có chống chỉ định gây tê NMC và đồng ý áp dụng phương pháp giảm đau nào cũng được. Phương pháp gây tê NMC và gây mê toàn diện kết hợp được chọn trong việc áp dụng vô cảm cho BN. Phương pháp vô cảm cân bằng này mang lại nhiều lợi ích cho BN trong cả trong và sau mổ, nhất là chất lượng giảm đau sau mổ(2,3,5). Lượng
Trang 7thuốc giảm đau họ morphine cũng giảm nhiều
khi dùng thuốc đường NMC.
Tác giả Francois JS, Jean‐Marie AG(3) thực
hiện giảm đau sau phẫu thuật khớp háng nhận
thấy những bệnh nhân sử dụng phương pháp
giảm đau ngoài màng cứng với hiệu quả giảm
đau tốt hơn và bệnh nhân hài lòng cao hơn
những bệnh nhân dùng phương pháp giảm đau
qua đường tĩnh mạch, bệnh nhân tham gia tập
vật lý trị liệu sau mổ tích cực hơn nên tránh
được hầu hết những tai biến do nằm lâu, ít vận
động đối với người lớn tuổi, như loét da, viêm
phổi, viêm nhiễm đường tiết niệu và nhất là
viêm tắc do huyết khối.
Thay đổi sinh hiệu bệnh nhân, chúng tôi cho
thấy các chỉ số về mạch, huyết áp, nhịp thở ở các
thời điểm trước gây tê, sau gây tê, trong lúc mổ,
sau mổ đều khác nhau không có ý nghĩa về mặt
thống kê với p> 0,05. Đây cũng là ưu điểm của
phương pháp gây tê tủy sống kết hợp GTNMC
vì giảm được liều thuốc tê vào khoang tuỷ sống
và cả khoang ngoài màng cứng(7,8).Tuy nhiên
trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi hầu hết
không có dấu hiệu mất máu đến mức cần phải
truyền máu. Hơn nữa, chúng tôi sử dụng liều
thuốc Bupivacaine và Fentanyl thấp nên hầu
như không ảnh hưởng đến huyết động học,
lượng dung dịch tinh thể chúng tôi truyền cho
bệnh nhân chỉ là đủ nhu cầu sinh lý bình
thường. Triển khai phương pháp giảm đau đa
mô thức ở khoa phòng điều trị là một vấn đề
được bàn luận nhiều(9,14). Qua khảo sát, người ta
thấy việc điều trị đau được thực hiện ở phòng
săn sóc đặc biệt, phòng hồi tỉnh sau mổ, phòng
theo dõi sát ở tại khoa phòng và thậm chí ở cả
phòng bệnh bình thường. Điều này đặt ra nhiều
vấn đề tranh cãi và cũng là một trong những
khuyết điểm của phương pháp bệnh nhân tự
kiểm soát đau (BNTKSĐ). Phương pháp
BNTKSĐ rất cần được theo dõi sát trong trong
quá trình điều trị đau cho BN; mặt khác, máy
móc sử dụng để thực hiện phương pháp
BNTKSĐ cũng gây một số cản trở khiến BN
không thể tập vận động nhiều hơn như đứng, đi
lại, vận động và những vấn đề khác như vệ sinh
cá nhân, ăn uống(4). Khác với bệnh viện Đại học Y Dược, tại bệnh viện Quận Thủ Đức đã thực hiện những phẫu thuật vùng ngực, nhưng mới bước đầu thực hiện loại phẫu thuật không đơn giản này nên chưa có nhiều kinh nghiệm và chưa được thực hiện thường xuyên; về phương diện vô cảm giảm đau trong và sau phẫu thuật, sử dụng thuốc tê phối hợp thuốc giảm đau trung ương đường ngoài màng cứng do mới thực hiện phương pháp giảm đau NMC, nên còn hạn chế về việc theo dõi BN cũng như việc huấn luyện nhân viên y tế trong việc theo dõi, chăm sóc BN, nên chúng tôi mới chỉ thực hiện phương pháp giảm đau này trước khi bắt đầu mổ và kéo dài trong một thời gian ngắn sau mổ, trong thời gian tới sẽ thường xuyên sử dụng phương pháp giảm đau
có nhiều ưu điểm này để BN được hưởng những tính chất ưu việt của sự tiến bộ của khoa học giảm đau. BN được theo dõi chặt chẽ 24 giờ sau khi rút bỏ catheter NMC, và được săn sóc theo chế độ thường quy cho đến khi xuất viện(10).
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 46 bệnh nhân sau phẫu thuật vùng ngực, với phương pháp giảm đau đa
mô thức: phối hợp các kỹ thuật vô cảm gây mê toàn diện và GTNMC, phối hợp các loại thuốc tê
và thuốc giảm đau trung ương trong thời gian phẫu thuật, cùng với việc giảm đau bằng chườm lạnh sau mổ tại Đại học Y Dược và bệnh viện Quận Thủ Đức. Kết quả cho thấy đây là phương pháp an toàn, hiệu quả và không có những tai biến, biến chứng quan trọng. Hơn nữa, hiệu quả giảm đau liên tục trong và sau mổ của phương pháp giảm đau đa mô thức giúp cho BN vận động sớm sau mổ, thực hiện tốt các bài tập vật lý trị liệu, rút ngắn thời gian nằm viện và hạn chế các tai biến về hô hấp, tuần hoàn ở BN lớn tuổi, nhiều bệnh kèm theo.
Do đó, phương pháp này nên được áp dụng rộng rãi cho các bệnh viện có phẫu thuật vùng ngực.
Trang 8pháp này, phải chuẩn bị đầy đủ nhân lực và
trang thiết bị, nhất là phải có quy trình và phác
đồ thống nhất với các bộ phận liên quan.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Albright GA. (1979), “Cardiac arrest following regional
anesthesia with etidocaine or bupivacaine.ʺ.Anesthesiology,
51: 285 – 287;
2 Chazalon P., Tourtier JP., Giraud D., Saissy JM. (2003),
“Ropivacaine‐induced cardiac arrest after periperal nerve
block: Successfully resuscitationʺ. Anesthesiology. 99: 1449 ‐
1451;
3 Francois JS, Jean‐Marie AG (1999), “Postoperative analgesia
after total hip arthroplasty: IV PCA with morphine, patient‐
controlled epidural analgesia, or continuos “3‐in‐1” block?: A
prospective evaluation by our acute pain service in more than
1,300 patients”. Journal of clinical anesthesia, 11: p 550‐554;
4 Graf BM., Abraham I., Martin E. (2002), “Differences in
cardiotoxicity of Bupivacaine and Ropivacaine are the result
of physicochemical and stereoelective propertiesʺ.
Anesthesiology. 96 : 1427 ‐ 1434;
5 Marco B., et al. (2000) “0,2% ropivacaine with or without
fentanyl for patient‐controlled epidural analgesia after major
abdominal surgery: A double‐blind study”. Journal of clinical
anesthesia, 12: pp 292‐297;
6 Nguyễn Văn Chừng, Bùi Ngọc Uyên Chi, Phan Tôn Ngọc Vũ,
Nguyễn Anh Tuấn, Nguyễn Thị Hồng Vân, (2007), ʺSo sánh
hiệu quả phương pháp bệnh nhân tự kiểm soát đau với
Bupivacaine‐Fentanyl đường ngoài màng cứng và Morphine
đường tĩnh mạch sau phẫu thuật lớn vùng bụngʺ, Y Học
Thành phố Hồ Chí Minh, Tập 11 (1)tr. 01 – 09;
7 Nguyễn Văn Chừng (2011), ʺNhững thuốc thường dùng
trong Gây mê Hồi sứcʺ, Trong Gây Mê Hồi Sức Căn Bản. Nhà
xuất bản Y Học, Chi nhánh Thành phố Hồ Chí Minh, tr. 259 – 289;
8 Nguyễn Văn Chừng, Lê Văn Chung (2008), “Gây tê ngoài màng cứng và gây tê tủy sống phối hợp trong phẫu thuật
chỉnh hình chi dưới”. Y học TP Hồ Chí Minh, tập 12 (1), tr. 78 ‐
83.
9 Nguyễn Văn Chừng, Nguyễn Thị Phương Dung (2010).
“Đánh giá hiệu quả của gây tê tủy sống kết hợp gây tê ngoài
màng cứng trong phẫu thuật chi dưới”. Y học TP Hồ Chí Minh,
tập 14 (1), tr. 211 ‐ 216.
10 Nguyễn Thị Ngọc Đào, Võ Thị Nhật Khuyên, Nguyễn Văn Chừng, Nguyễn Anh Tuấn, (2007), ʺTai biến, biến chứng sau gây tê thần kinh trung ươngʺ, Y Học Thành phố Hồ Chí Minh, Tập 15 (1)tr. 319 – 326.
11 Phan Thị Hồ Hải, Lê Quốc Hải, (2005), ʺGây tê ngoài màng cứng liên tục trên bệnh nhân ung thư vú có bệnh COPDʺ, Y Học Thành phố Hồ Chí Minh, Tập 9 (1)tr. 111 – 113.
12 Robert BS, et al. (2002), “Comparison of ropivacaine‐fentanyl patient‐controlled epidural analgesia with morphine intravenous patient‐controlled analgesia and recovery after
open colon surgery”. Journal of clinical anesthesia, 14: pp 571‐
577.
13 Trần Ngọc Mỹ. Nguyễn Văn Chừng. (2007), ʺHiệu quả của gây tê ngoài màng cứng bằng Bupivacaine và Fentanyl trong phẫu thuật lồng ngựcʺ, Y Học Thành phố Hồ Chí Minh, Tập
11 (1)tr. 57 – 62.
14 Weinberg G, Ripper R, Hoffman W. (2003), “Lipid emulsion infusion rescues dogs from bupivacaine – induced cardiac toxicity.ʺ. Reg Anesth Pain Med, 28: 198 – 202.
Ngày nhận bài báo: 18/8/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 29/9/2014 Ngày bài báo được đăng: 20/10/2014