NC 694 so sánh yếu tố nguy cơ bị tai biến mạch máu não của người bệnh nội trú thể nhồi máu não và thể xuất huyết não tại Bệnh viện Y học cổ truyền Đồng Tháp

Nhằm hiểu rõ sự khác biệt của các yếu tố nguy cơ giữa 2 thể tai biến mạch máu não phổ biến trên nhóm người bệnh tại Bệnh viện Y học cổ truyền Đồng Tháp, nghiên cứu tiến hành so sánh yếu tố nguy cơ của tai biến mạch máu não giữa hai nhóm người bệnh thể nhồi máu não và xuất huyết não điều trị nội trú tại bệnh viện.

NC 694 SO SÁNH YẾU TỐ NGUY CƠ BỊ TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO CỦA NGƯỜI BỆNH NỘI TRÚ THỂ NHỒI MÁU NÃO VÀ THỂ XUẤT HUYẾT NÃO TẠI BỆNH VIỆN Y HỌC CỔ TRUYỀN ĐỒNG THÁP

Hoàng Thy Nhạc Vũ*, Vũ Trí Thanh*, Bạch Văn Mứt **

TÓM TẮT

Mục tiêu: Nhằm hiểu rõ sự khác biệt của các yếu tố nguy cơ giữa 2 thể tai biến mạch máu não phổ biến trên

nhóm người bệnh tại Bệnh viện Y học cổ truyền Đồng Tháp, nghiên cứu tiến hành so sánh yếu tố nguy cơ của tai biến mạch máu não giữa hai nhóm người bệnh thể nhồi máu não và xuất huyết não điều trị nội trú tại bệnh viện

Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, thực hiện trên nhóm người bệnh điều trị nội trú di

chứng tai biến mạch máu não được chẩn đoán nhồi máu não hoặc xuất huyết não, tại bệnh viện Y học cổ truyền Đồng Tháp, trong thời gian 01/10/2014 – 31/03/2015

Kết quả: Có 1249 người bệnh được đưa vào nghiên cứu, trong đó 1037 người được chẩn đoán di chứng thể

nhồi máu não và 212 người được chẩn đoán di chứng thể xuất huyết não Kết quả phân tích từ mô hình hồi quy logistic đa biến cho thấy việc người bệnh có kèm đái tháo đường, có thói quen hút thuốc, hay gia đình có người từng bị tai biến mạch máu não là các yếu tố nguy cơ có sự khác biệt tuỳ theo thể xuất huyết não hay nhồi máu não

Kết luận: Kết quả giúp bác sĩ có thể dựa vào bệnh kèm theo, tiền sử gia đình, và hành vi hút thuốc của người

bệnh hỗ trợ trong việc sàng lọc và phân loại người bệnh theo thể bệnh, giúp việc dự đoán, dự phòng và điều trị được nhanh chóng, chuyên biệt và tối ưu

Từ khoá: yếu tố nguy cơ, di chứng, tai biến mạch máu não, thể nhồi máu não, thể xuất huyết não

ABSTRACT

COMPARING RISK FACTORS FOR STROKE INPATIENT AT DONG THAP TRADITIONAL

MEDICINE HOSPITAL BETWEEN TWO COMMON TYPES OF STROKE

Hoang-Thy Nhac-Vu, Vu Tri-Thanh, Bach Van-Mut

* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 19 - No 5 - 2015: 419 - 424

Objective: Stroke is a rapid development disease and may leave many sequelas Understanding the risk

factors related directly to each type of stroke will help the prediction, prevention and treatment specialized and optimized In order to have a full view of the difference of stroke’s risk factors between two common types of stroke,

we compared the characteristics of patients who were diagnosed with ischemic stroke and hemorrhage stroke

Method: The research carried out on groups of inpatients diagnosed with ischemic stroke or hemorrhage

stroke at Dong Thap Traditional Medicine Hospital from 01/10/2014 to 31/03/2015

Results: There were 1249 patients participating in our study, in which 1037 patients were diagnosed with

ischemic stroke and 212 patients were diagnosed with hemorrhage stroke The type of stroke was significantly associated with diabetes status, having a relative with a stroke or smoking status

Conclusion: Depending on their diabetes status, smoking status or stroke family history, the patient may be

indicated for the treatment according to different types of stroke

Keywords: risk factors, sequela, stroke, ischemic stroke, hemorrhage stroke

* Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh ** Bệnh viện Y học cổ truyền Đồng Tháp

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tai biến mạch máu não (TBMMN), hay còn

gọi là đột quỵ, là một bệnh diễn biến nhanh và

có thể để lại nhiều di chứng Đánh giá về những

tiến bộ trong nghiên cứu về TBMMN, các nhà

thần kinh học cho rằng lĩnh vực chẩn đoán hiện

nay có nhiều tiến bộ vượt trội hơn lĩnh vực điều

trị Các nghiên cứu khoa học cho thấy phòng

ngừa các yếu tố nguy cơ của TBMMN trong các

thập niên 80-90 đã góp phần làm giảm tỉ lệ

TBMMN một cách có ý nghĩa, giúp chiến lược

phòng ngừa TBMMN được hữu hiệu và kinh tế

hơn Các yếu tố nguy cơ TBMMN đã được

chứng minh thông qua các nghiên cứu dịch tễ

học, bao gồm giới tính(Error! Reference source not found.,Error!

Reference source not found.), tuổi(Error! Reference source not found.,Error!

Reference source not found.), tiền sử gia đình từng có người

bị tai biến mạch máu não(Error! Reference source not

found.,Error! Reference source not found.), tình trạng tăng huyết

áp(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.), rối

loạn lipid máu(Error! Reference source not found.,Error! Reference source

not found.), đái tháo đường(Error! Reference source not found.,Error!

Reference source not found.) và yếu tố hành vi như hút

thuốc(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.),

ít vận động(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not

found.)

Hiện nay TBMMN có 2 thể chính thường

gặp trên người bệnh là nhồi máu não và xuất

huyết não, trong đó thường gặp hơn là thể nhồi

máu não(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not

found.) Các nghiên cứu về các yếu tố nguy cơ theo

thể TBMMN cho thấy người béo phì có nguy cơ

xuất huyết não cao hơn nhồi máu não(Error! Reference

source not found.), tình trạng tăng cholesterol toàn phần

tăng nguy cơ nhồi máu não và giảm nguy cơ

xuất huyết não(Error! Reference source not found.), tình trạng

tăng huyết áp có nguy cơ nhồi máu não cao hơn

xuất huyết não(Error! Reference source not found.) Vẫn còn

một số yếu tố nguy cơ TBMMN chưa được quan

tâm nghiên cứu theo từng thể tai biến Trong khi

đó, thông tin đầy đủ về các yếu tố nguy cơ theo

thể tai biến là cần thiết, giúp quá trình theo dõi,

phòng ngừa được chuyên biệt hoá, và giúp quá

trình sàng lọc nhóm nguy cơ theo thể bệnh được nhanh chóng và có tính khoa học Các nghiên cứu trên dân số Việt Nam về yếu tố nguy cơ của tai biến mạch máu não vẫn chưa nhiều, và chưa tìm thấy nghiên cứu nào được công bố có liên quan đến yếu tố nguy cơ theo thể tai biến

Bệnh viện Y học cổ truyền Đồng Tháp là tuyến cuối cùng của mạng lưới khám chữa bệnh bằng Y học cổ truyền của tỉnh Đồng Tháp Trong những năm gần đây, di chứng TBMMN luôn là bệnh có số lượt điều trị nội trú cao nhất so với các bệnh còn lại Cứ 3 người điều trị nội trú thì

có 1 người bị di chứng TBMMN Tuỳ từng thể bệnh mà người bệnh được chỉ định điều trị theo các phác đồ khác nhau Tính đến cuối năm 2014, quá trình điều trị cho người bệnh điều trị di chứng TBMMN tại đây chưa khai thác các đặc điểm về các yếu tố nguy cơ nên việc điều trị chưa tối ưu hóa Thực tế đã chứng minh thông tin đầy đủ về các yếu tố nguy cơ theo thể tai biến

là cần thiết vì tuỳ từng thể bệnh mà người bệnh được chỉ định điều trị theo các phác đồ khác nhau Nhằm hiểu rõ sự khác biệt của các yếu tố nguy cơ giữa 2 thể TBMMN phổ biến tại bệnh viện Y học cổ truyền Đồng Tháp, giúp bệnh viện hoàn thiện quá trình phân loại người bệnh và chuyên biệt hóa việc chăm sóc và điều trị cho người bị di chứng TBMMN, chúng tôi tiến hành nghiên cứu so sánh các yếu tố nguy cơ trên nhóm người bệnh điều trị nội trú di chứng TBMMN giữa hai thể di chứng phổ biến tại bệnh viện Y học cổ truyền Đồng Tháp

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu mô tả cắt ngang, thực hiện thông qua tham khảo hồ sơ bệnh án của nhóm người bệnh điều trị nội trú di chứng TBMMN tại bệnh viện Y học cổ truyền Đồng Tháp trong thời gian 01/10/2014 – 31/03/2015

Nghiên cứu dùng phương pháp chọn mẫu toàn bộ, trong quá trình tham khảo hồ sơ bệnh

án của người bệnh, tất cả những người bệnh được chẩn đoán di chứng thể nhồi máu não hoặc

di chứng thể xuất huyết não trong thời gian

01/10/2014 – 31/03/2015, có hồ sơ bệnh án đầy đủ

được chọn vào nghiên cứu

Thông qua hồ sơ bệnh án người bệnh, bên

cạnh tuổi, giới tính, cân nặng, chiều cao và thể di

chứng của người bệnh, chúng tôi có thể thu thập

được các thông tin có liên quan đặc điểm được

xem như yếu tố nguy cơ của TBMMN dưới dạng

nhị phân (có/không) như hút thuốc, sử dụng

rượu bia thường xuyên, không có thói quen vận

động, gia đình có người bị TBMMN, người bệnh

có kèm tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, đái

tháo đường Thông tin về cân nặng và chiều cao

của người bệnh sau khi thu thập được sử dụng

để tính chỉ số BMI, và phân loại người bệnh

thành 3 mức bình thường/tiền béo phì/béo phì

Nghiên cứu chia người bệnh thành 3 nhóm tuổi

khác nhau, dựa vào sự phân bố về độ tuổi của

mẫu nghiên cứu và theo phân loại mức độ nguy

cơ từ các nghiên cứu trước (≤45/46- 65/≥66 tuổi)

Nghiên cứu tiến hành so sánh các yếu tố

nguy cơ thu thập được giữa 2 nhóm người bệnh

điều trị di chứng TBMMN thể nhồi máu não và

thể xuất huyết não thông qua phép kiểm Chi

bình phương, giá trị p<0,05 tương ứng với sự

khác biệt có ý nghĩa thống kê Các yếu tố nguy

cơ liên quan đến thể TBMMN sẽ được xác định

thông qua mô hình hồi quy logistic đa biến Phân tích thống kê sử dụng phần mềm R (phiên bản 3.1.3)

KẾT QUẢ

Mô tả mẫu nghiên cứu

Mẫu nghiên cứu bao gồm 1249 người, có độ tuổi trung bình là 61,8 (±12,2), với 46,1% người bệnh là nữ Trong mẫu nghiên cứu, người được chẩn đoán di chứng thể nhồi máu não chiếm 83,0% và thể xuất huyết não chiếm 17,0% Khảo sát về các yếu tố nguy cơ của TBMMN trên mẫu nghiên cứu, kết quả ghi nhận phần lớn người bệnh không hút thuốc (71,1%) và không có thói quen sử dụng rượu bia (85,0%) Liên quan đến các bệnh kèm theo, tỉ lệ người bệnh bị béo phì, đái tháo đường trong mẫu nghiên cứu <20% và chỉ có 9 trường hợp ghi nhận bị rối loạn lipid máu, trong khi đó 93,8% người bệnh trong mẫu nghiên cứu có tình trạng tăng huyết áp

So sánh yếu tố nguy cơ giữa hai thể tai biến

So sánh tỉ lệ các yếu tố nguy cơ tai biến mạch máu não giữa 2 thể tai biến cho thấy có sự khác biệt về độ tuổi, tiền sử gia đình bị TBMMN, và tình trạng đái tháo đường (Bảng 1)

Bảng 1 So sánh đặc điểm người bệnh điều trị nội trú di chứng tai biến mạch máu não tại bệnh viện Y học cổ

truyền Đồng Tháp trong thời gian 01/10/2014 – 31/03/2015 theo thể nhồi máu não và thể xuất huyết não

Thể nhồi máu não Thể xuất huyết não Tổng cộng P n=1037 (%) n=212 (%) n=1249 (%)

Giới tính Nam 564 (54,4) 109 (51,4) 673 (53,9) 0,43

Nữ 473 (45,6) 103 (48,6) 576 (46,1)

Tuổi ≤45 67 (6,5) 43 (20,3) 110 (8,8) <0,01

Hút thuốc Không 728 (70,2) 160 (75,5) 888 (71,1) 0,12

Sử dụng rượu bia

thường xuyên

Hoạt động thể dục

thường xuyên

Gia đình có người bị tai

biến mạch máu não

Tăng huyết áp Không 64 (6,2) 14 (6,6) 78 (6,2) 0,81

Có 973 (93,8) 198 (93,4) 1171 (93,8)

Đái tháo đường Không 813 (78,4) 194 (91,5) 1007 (80,6) <0,01

Béo phì Bình thường 642 (61,9) 138 (65,1) 780 (62,4) 0,56

Thể nhồi máu não Thể xuất huyết não Tổng cộng P n=1037 (%) n=212 (%) n=1249 (%)

Rối loạn lipid máu Không 1029 (99,2) 211 (99,5) 1240 (99,3)

Mối liên quan giữa yếu tố nguy cơ và thể

tai biến

Kết quả phân tích từ mô hình hồi quy logistic

đa biến cho thấy người bị đái tháo đường có thói

quen hút thuốc có xác suất bị thể xuất huyết não

thấp hơn thể nhồi máu não Ngược lại, nếu người bệnh có thành viên trong gia đình từng bị TBMMN có nguy cơ bị thể xuất huyết não cao hơn nhồi máu não (Bảng 2)

Bảng 2 Các yếu tố liên quan đến thể di chứng tai biến mạch máu não của những người bệnh điều trị nội trú

tham gia vào nghiên cứu– mô hình hồi quy logistic đa biến (thể xuất huyết não vs thể nhồi máu não) (n=1249)

Đặc điểm aOR 1 (95% CI)2 P

Gia đình có người bị tai biến mạch máu não (Có vs Không) 1,6 (1,1– 2,2) 0,01

1 aOR = adjusted odds ratio (OR hiệu chỉnh), 2 CI = confidence interval (khoảng tin cậy 95%)

BÀN LUẬN

Trong hai thể TBMMN được xem xét khảo

sát, người bệnh đa phần bị thể nhồi máu não

(83%) Tỉ lệ phân bố này tương đồng với các

nghiên cứu trước(Error! Reference source not found.,Error! Reference

source not found.)

Trong các yếu tố nguy cơ của TBMMN được

xem xét so sánh giữa hai nhóm, chỉ có yếu tố tiền

sử bị tai biến trong gia đình, tuổi của người

bệnh, và tình trạng đái tháo đường kèm theo

được ghi nhận khác nhau giữa hai thể TBMMN

Tuổi là yếu tố đã được ghi nhận liên quan đến

thể TBMMN từ các nghiên cứu trước đây(Error!

Reference source not found.,Error! Reference source not found.), nhưng kết

quả không thể so sánh được với nghiên cứu này

vì cách phân nhóm độ tuổi không hoàn toàn

tương đồng Các thống kê cho thấy tỉ lệ tái phát

sau khi bị TBMMN lần đầu là từ 3% đến 23%

trong 1 năm đầu và 10% đến 53% trong 5 năm

sau Kết quả thay đổi có thể do sự khác biệt về

phương pháp nghiên cứu, sự khác biệt về tuổi,

giới tính, các yếu tố trầm trọng khác đi kèm

trong các nghiên cứu thuần tập Các nghiên cứu

dịch tễ học về tiền sử gia đình là yếu tố nguy cơ

độc lập của TBMMN có những giới hạn nhất

định, dù trong một số trường hợp, tiền sử gia đình làm tăng nguy cơ TBMMN ở một số cá thể Trong nghiên cứu này, yếu tố tiền sử gia đình có

sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm

Dù đái tháo đường là một bệnh chữa được nhưng khi mắc bệnh này, nguy cơ bị TBMMN rất cao, đặc biệt ở phụ nữ, do đó, Hội tim mạch Hoa Kỳ xếp đái tháo đường vào yếu tố nguy cơ không điều chỉnh được Ở Hoa Kỳ, trong những năm 1976 đến 1980, tiền sử TBMMN từ 2,5 đến 4 lần trên người bệnh bị đái tháo đường so với nhóm nguy cơ đường huyết bình thường Trong nghiên cứu này, yếu tố đái tháo đường có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm Một

số nghiên cứu đã ghi nhận có sự khác nhau về xác suất bị từng thể TBMMN theo tình trạng tăng huyết áp(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) Tình trạng huyết áp cao thúc đẩy quá trình xơ cứng mạch máu, làm tăng nguy cơ nhồi máu não do huyết khối xơ vữa Tăng huyết áp còn làm tăng nguy cơ chảy máu não và góp phần hình thành các vi phình động mạch (phình động mạch Charcot-Bouchard) Trong nghiên cứu này, yếu tố tăng huyết áp không thấy sự khác biệt có

ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm Tương tự, yếu tố béo phì không thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống

kê Tăng Cholesterol máu có mối tương quan rõ

với bệnh mạch vành, còn mối tương quan với

TBMMN thì chưa rõ Tuy nhiên, hai nghiên cứu

lớn của Scandinavy và CARE cho thấy dùng

Simvastatin và Pravastatin cho các bệnh nhân có

bệnh mạch vành làm giảm nguy cơ Tai biến

mạch máu não (giảm 32% trong nghiên cứu

CARE) Khuyến cáo của Hội đồng Tai biến mạch

máu não Châu Âu là nên dùng các Statin này

cho các bệnh nhân bệnh mạch vành có hàm

lượng cholesterol máu cao hay trung bình(Error!

Reference source not found.) Điều này có thể do sự chênh

lệch về phân bố hai thể tai biến mạch máu não

trong mẫu nghiên cứu, có ít người bị thể xuất

huyết não nên một số đặc điểm không phổ biến

của mẫu không đảm bảo hiệu lực thống kê Đây

chỉ là nghiên cứu mô tả cắt ngang nên việc đánh

giá tác động của các đặc điểm người bệnh thể tai

biến mạch máu não còn đơn giản, chỉ xác định

được có sự tồn tại của mối liên quan, nhưng

không xác định được chính xác mức độ nguy cơ

xảy ra tai biến theo từng thể Cần có các nghiên

cứu đoàn hệ để bổ sung các kết quả này Ngoài

ra, việc khảo sát dựa vào việc tham khảo hồ sơ

người bệnh nên những yếu tố có thể được xem

xét nghiên cứu thêm như tình trạng một số bệnh

tim mạch, các yếu tố về huyết học không có điều

kiện được đưa vào nghiên cứu, vì vậy kết quả

thu được của nghiên cứu về các yếu tố liên quan

đến thể TBMMN là những đánh giá mang tính

tương đối

Với tần số xuất hiện không cao của thể xuất

huyết não so với thể nhồi máu não, việc khảo sát

này được thực hiện trên cỡ mẫu lớn đã cho phép

có số lượng người bị tai biến thể xuất huyết não

tương đối cho một vài mô tả và phân tích cơ bản

Người bệnh được thu thập tại cùng một nơi nên

một số đặc điểm liên quan đến yếu tố kinh tế,

văn hoá của người bệnh trong hai thể tai biến có

tương đồng, hạn chế sai số chọn mẫu

KẾT LUẬN

Các nghiên cứu về yếu tố nguy cơ của

TBMMN trên dân số Việt Nam còn hạn chế, và

chưa có nghiên cứu về yếu tố nguy cơ theo từng thể bệnh được công bố Kết quả nghiên cứu đã bước đầu giúp khẳng định sự khác nhau về một

số đặc điểm của người bệnh giữa hai thể TBMMN phổ biến trên dân số tại Việt Nam nói chung và tại Bệnh viện Y học cổ truyền Đồng Tháp nói riêng Việc tìm thấy sự khác nhau về các đặc điểm đã từng được xem là yếu tố nguy

cơ của TBMMN trên nhóm người bệnh điều trị tại đây sẽ tạo tiền đề cho các nghiên cứu so sánh mức độ nguy cơ từng thể tai biến theo các yếu tố

đã được tìm thấy, giúp công tác tầm soát, tuyên truyền, phòng bệnh sẽ được chủ động, chuyên biệt và hiệu quả hơn tại Bệnh viện Y học cổ truyền Đồng Tháp

Lời cảm ơn: Cảm ơn Dược sĩ Nguyễn Thị Phương Thảo, Dược sĩ

Bùi Anh Vũ đã tham gia thu thập và xử lý dữ liệu; cảm ơn các cán

bộ công tác tại Bệnh viện Y học cổ truyền Đồng Tháp đã tạo điều kiện cho chúng tôi thực hiện nghiên cứu này

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Asplund K., Juha K., Simona G., et al (2009) Relative risks for

stroke by age, sex, and population based on follow-up of 18

European populations in the MORGAM Project Stroke, 40(7):

2319-2326

2 Brett M.K., Jane C.K., Kathleen A., et al (2012) Age at stroke:

temporal trends in stroke incidence in a large biracial

population Neurology, 79(17): 1781-1787

3 Djelilovic-Vranic J., Alajbegovic A., Zelija-Asimi V., et al

(2013) Predilection role diabetes mellitus and dyslipidemia in

the onset of ischemic stroke Medical Archives, 67(2): 120-123

4 Frank B.H., Stampfer M.J., Colditz G.A., et al (2000) Physical activity and risk of stroke in women JAMA, 283(22):

2961-2967

5 Khan J., Attique R., Shah A.A., Jielani A (2006) Frequency of hypertension in stroke patients presenting at Ayub Teaching

Hospital Journal of Ayub Medical College Abbottabad, 18(1):

59-61

6 Knottnerus I.L.H., Gielen M., Lodder J., et al (2011) Family

history of stroke is an independent risk factor for lacunar stroke subtype with asymptomatic lacunar infarcts at younger

ages Stroke, 42(5): 1196-1200

7 Kurth T., Gaziano J M., Berger K., Kase C.S., et al (2002)

Body mass index and the risk of stroke in men" Archives of Internal Medicine, 162(22): 2557-2562

8 Kurth T., Kase C.S, Berger K., et al (2003) Smoking and the

risk of hemorrhagic stroke in men Stroke, 34(5): 1151-1155

9 Lee C.D., Folsom A.R., Blair S.N (2003) Physical activity and

stroke risk: a meta-analysis" Stroke, 34(10): 2475-2481

10 Megherbi S.E., Milan C., Minier D., et al (2004) Association

between diabetes and stroke subtype on survival and functional outcome 3 months after stroke: data from the

European BIOMED Stroke Project" Stroke, 35(3): e61

11 Mvundura M., McGruder H., Khoury J.M., Valdez R (2010)

Family history as a risk factor for early-onset stroke/transient

ischemic attack among adults in the United States Public

Health Genomics,13(1): 13-20

12 Petrea E.R., Beiser A S., Seshadri S., et al (2009) Gender

differences in stroke incidence and poststroke disability in the

Framingham heart study Stroke, 40(4): 1032-1037

13 Sagui E., M'Baye P S., Dubecq C., Ba F.K., et al (2005)

Ischemic and hemorrhagic strokes in Dakar, Senegal: a

hospital-based study Stroke, 36(9): 1844-1847

14 Sheikh C.M (2007) Effect of measurement on sex difference in

stroke mortality Stroke, 38(3): 1085-1087

15 Tirschwell DL Smith N L., Heckbert S R., et al (2004)

Association of cholesterol with stroke risk varies in stroke

subtypes and patient subgroups Neurology, 63(10): 1868-1875

16 Xiang W, Yan D, Xiangqian Q, et al (2013) Cholesterol levels and risk of hemorrhagic stroke: a systematic review and

meta-analysis Stroke, 44(7): 1833-1839

17 Xu T, Bu X, Li H, et al (2013) Smoking, heart rate, and

ischemic stroke: a population-based prospective cohort study

among Inner Mongolians in China Stroke, 44(9): 2457-2461