Đái dưỡng chấp được định nghĩa là sự đi qua bất thường của dưỡng chấp trong nước tiểu. Bệnh thường gặp ở người lớn và ở cả 2 bên, nguyên nhân phổ biến nhất là do nhiễm Wuchereria Bancrofti. Các nguyên nhân khác bao gồm chấn thương, khối u, lao và dị tật bẩm sinh.
Trang 1Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016
Chuyên Đề Ngoại Khoa 62
PHẪU THUẬT NỘI SOI SAU PHÚC MẠC CẮT MẠCH BẠCH HUYẾT
ĐIỀU TRỊ THÀNH CÔNG BỆNH ĐÁI DƯỠNG CHẤP
Trần Trọng Trí*, Thái Kinh Luân ** , Quách Đô La*, Trần Ngọc Sinh**
TÓM TẮT
Mở đầu: Đái dưỡng chấp được định nghĩa là sự đi qua bất thường của dưỡng chấp trong nước tiểu Bệnh thường gặp ở người lớn và ở cả 2 bên, nguyên nhân phổ biến nhất là do nhiễm Wuchereria Bancrofti Các nguyên nhân khác bao gồm chấn thương, khối u, lao và dị tật bẩm sinh
Mục tiêu: Báo cáo này mô tả việc điều trị thànhcông một bệnh nhân đái dưỡng chấp
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: bệnh nhân nam 36 tuổi phải chịu đựng lâu dài với các triệu chứng của đái dưỡng chấp một bên Điều trị bảo tồn thất bại đã dẫn đến việc sử dụng kỹ thuật nội soi sau phúc mạc để cắt mạch bạch huyết thận
Kết quả: Thời gian mổ: 80 phút Lượng máu mất 20 ml Không có biến chứng trong và sau mổ
Kết luận: Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt mạch bạch huyết cuống thận để điều trị đái dưỡng chấp
là một kỹ thuật an toàn và hiệu quả với sự xâm lấn tối thiểu,ít đau, thời gian hậu phẫu ngắn, nhanh hồi phục
Từ khóa: tiểu dưỡng chấp, phẫu thuật nội soi sau phúc mạc, cắt mạch bạch huyết
ABSTRACT
SUCCESSFUL RETROPERITONEOSCOPICMANAGEMENT RENAL PEDICLE LYMPHATIC
DISCONNECTION FOR CHYLURIA
Tran Trong Tri, Thai Kinh Luan, Quach Do La, Tran Ngoc Sinh
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 20 - No 1 - 2016: 62 - 65
Background: Chyluria is defined as abnormal passage of chyle in the urine It is usually seen in adults and is bilateral; the commonest cause is infestation with Wuchereria bancrofti Other causes include trauma, tumors, tuberculosis and congenital malformation
Objectives: This article evaluates the management for one case of chyluria
Methods: a patient 36 - year -old men with long- standing, resistant and symptomatic unilateral chyluria Failure of conservative treatment led to use of retroperitoneoscopic techniques to perform a lymphorenal disconnection
Results: Operative time: 80 minutes Blood loss: 20mL No complications intra-postoperative
Conclusions: Retroperitoneoscopic renal pedicle lymphatic disconnection for chyluria is a safe, effective and efficient surgical procedure with minimal invasion, less pain, short hospital stay and rapid recovery Keywords: chyluria, retroperitoneoscopic, lymphorenal disconnection
ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái dưỡng chấp được định nghĩa là sự đi
qua bất thường của dưỡng trấp trong nước
tiểu, nó thường gặp ở người lớn và ở cả 2 bên
Nguyên nhân phổ biến nhất là do nhiễm Wuchereria Bancrofti(5) Các nguyên nhân khác bao gồm chấn thương, khối u, lao và dị tật bẩm sinh Báo cáo này mô tả việcđiều trị thành
* Khoa Tiết niệu, bệnh viện Chợ Rẫy ** Bộ môn Tiết Niệu, Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh
Trang 2Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học
công một bệnh nhân nam 36 tuổi phải chống
cự lâu dài với các triệu chứng của đái dưỡng
chất 1 bên Điều trị bảo tồn thất bại đã dẫn đến
việc sử dụng kỹ thuật nội soi ổ bụng để ngắt
dòng bạch huyết thận và cho kết quả thành
công mỹ mãn sau thời gian theo dõi 5 năm
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Bệnh nhân nam 36 tuổi phải chịu đựng lâu
dài với các triệu chứng của đái dưỡng chấp với
chần đoán ban đầu là Hội chứng thận hư và
được điều trị kéo dài 4 tháng, bệnh nhân nhập
viện lần này là do sốt và đã được chẩn đoán lúc
nhập viện là Sốt xuất huyết, sau đó bệnh nhân
được chẩn đoán xác định Tiểu dưỡng chấp từ
thận bên trái Điều trị bảo tồn bằng cách bơn
Betadin vào niệu quản bể thận trái nhưng thất
bại đã dẫn đến việc sử dụng kỹ thuật nội soi sau
phúc mạc để cắt mạch bạch huyết thận
Giới thiệu
Đái dưỡng chấp được định nghĩa là sự đi
qua của dòng nước tiểu đục chứa chất béo và
chất béo trung tính, là một tình trạng hiếm gặp
Nó thường gặp ở người lớn, thường do lây
nhiễm Wuchereria Bancrofti(2), và gặp ở cả 2 bên
Ở đây chúng tôi trình bày về trường hợp của
một bệnh nhân nam 36 tuổi mắc bệnh đái dưỡng
chất một bên và đã được điều trị thành công
bằng phẫu thuật nội soi
Phương pháp
Bệnh nhân Nguyễn Quang K, nam 36 tuổi
bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị Hội
chứng thận hư 4 tháng, kết quả xét nghiệm:
Albumin: 2,8 g/dL, Protid máu:4,7 g/dL, Protein
24h: 3,8 g/24h, Protein nước tiểu:1.130mg/dL
Không tìm thấy ấu trùng giun chỉ trong máu,
không tìm thấy trứng sán máng,BK nước tiểu 3
lần điều âm tính Bệnh nhân đã được chẩn đoán
bệnh ban đầu là Sốt xuất huyết, sau đó mới được
chẩn đoán đái dưỡng chấp và đã được điều trị
tại khoa Nội thận, khoa Nhiệt đới, bệnh nhân hội
chẩn với khoa Tiết Niệu, tại khoa Tiết Niệu BN
đã được thực hiện bằng cách sử dụng các xét
nghiệm nước tiểu, soi bàng quang phát hiện
nước tiểu từ niệu quản trái xuống đục như sữa đái dưỡng chấp từ thận trái đã được tìm thấy, chụp UIV và chụp bể thận ngược dòng UPR phát hiện tổn thương hệ thống bạch huyết bên trái,và lấy dịch từ bể thận trái để tìm sự hiện diện của dưỡng chấp và các hạt chất béo.Kỹ thuật nội soi sau phúc mạc để điều trị đái dưỡng chấp bào gồm cắt mạch bạch huyết rốn thận và bạch huyết niệu quản
Hình 1 Hình ảnh chụp niệu quản bể thận ngược dòng phát hiện sự thông nối giữa hệ thống đài bể thận trái và mạch bạch huyết cùng bên
Phương pháp phẫu thuật Các bệnh nhân được gây mê nội khí quản
Tư thế nằm nghiêng tiêu chuẩn Phẫu trường
là khoảng không gian từ hạ sườn đến mào chậu Dùng 3 trocar,bắt đầu bằng một vết rạch 1,5cm ở vị trí A giữa sườn 12 và đường nách sau Bóc tách lớp cơ và cân và cho bao găng ngón taycột vào sonde nelaton vào để xác định khoang sau phúc mạc Bong bóng được đặt qua vết rạch da này và bơm 300-400ml không khí và được giữ như vậy trong 5phút để mở rộng khoang sau phúc mạc, 1 trocar 5-mm được đặt ở vị trí B, và 1 trocar 10-mm ở vị trí C dưới sự hướng dẫn của ngón tay trỏ của phẫu thuật viên, 1 trocar 10-mm được đặt ở điểm A
và vết rạch da vừa đủ để tránh rò không khí qua đó Bơm CO2 để duy trì áp suất khoảng 12- 15mmHg Điểm C dùng để quan sát nội soi trong khi điểm A & B dùng để thao tác
Trang 3Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016
Chuyên Đề Ngoại Khoa 64
Cắt mạch bạch huyết bằng nội soi sau
phúc mạc về cơ bản giống như mổ mở cổ điển
Bao gồm các bước: Bóc tách lớp cân quanh
thận Cân Gerota được bóc tách theo chiều dọc
sát cơ thắt lưng chậu (cơ psoas) Sau đó loại bỏ
lớp bao mỡ trên bề mặt nhu mô thận bằng dao
siêu âm, xẻ mô mỡ ở cực trên và cực dưới và
mặt trước thận Bóc tách và thắt các mạch máu
thận và mạch bạch huyết quanh rốn thận
Bạch huyết quanh thận và rốn thận được bóc
tách kẹp lại và cắt đốt Thực hiện bóc tách lớp
vỏ quanh mạch máu cuống thận Máy nội soi
giúp phóng đại và chiếu sáng tạo điều kiện rất
nhiều cho việc nhận dạng chính xác và phân
chia các nhánh bạch huyết Gỡ bỏ hầu hết lớp
mỡ thận Thận chỉ còn lại cuống kép của nó
Lưu ý tránh cắt nhầm nhánh động mạch phụ
có thể tổn thương một phần thận
Theo dõi hậu phẫu: thời gian nằm viện 3
ngày, bệnh nhân hết tiểu đục trong ngày hậu
phẫu đầu tiên, dẫn lưu được rút vào ngày thứ
2 Bệnh nhân được tái khám sau 1 tháng, 3
tháng, 6 tháng và 1 năm, đến nay 5 năm không
bị tái phát
BÀN LUẬN
Đái dưỡng chấp là một tình trạng bất thường
trong đó xuất hiện các dưỡng chất trong nước
tiểu vì rò rỉ trao đổi giữa các mạch bạch huyết và
đường tiết niệu(5) Dẫn lưu mạch bạch huyết thận
sẽ đi theo các mạch máu qua ống thận để thoát
ra khỏi nhu mô thận và sau đó tạo nhiều ống
lớn ở xoang thận Các mạch bạch huyết từ bao
thận và mô quanh thận sẽ đổ vào các ống này
Và các ống này sẽ vỡ ra và đi vào hệ thống thận
ở bất kỳ cấp độ nào, đài/bể/niệu quản hay bàng
quang Vỡ xảy ra do áp lực trong mạch bạch
huyết cao(2,5)
Nguyên nhân phổ biến nhất là do nhiễm
W.Bancrofti(6,2) Ký sinh trùng gây viêm và xơ
khung chậu sâu và các hạch bụng và các mạch
bạch huyết Đái dưỡng chấp không ký sinh
trùng có thể phát sinh do hẹp ống ngực, tổn
thương trực tiếp thận, lao phổi, abscess, u, mang
thai hoặc giãn mạch bạch huyết sau phúc mạc Đái dưỡng chất thường được báo cáo ở trẻ thành niên có hoặc không có giun chỉ
Đái dưỡng chấp ở trẻ em thường gặp ở trẻ dưới 10 tuổi Chẩn đoán dựa trên bệnh sử chi tiết (bao gồm cả vùng dịch giun chỉ) và tổng phân tích nước tiểu cho thấy có chứa chất béo và chất béo trung tính Soi bàng quang và chụp niệu quản bể thận ngược dòng để phát hiện các nhánh bạch huyết ở cuống thận sẽ giúp chúng ta tìm ra vị trí rò Chụp mạch bạch huyết thì không dùng cho trẻ vi vẫn còn những ý kiến trái ngược
về nguy cơ biến chứng như thuyên tắc động mạch phổi hay nhiễm trùng cục bộ(6).Hình ảnh sau phúc mạc và thận được thể hiện trên siêu
âm, CT-scan và MRI Quan trọng là phải xem xét khả năng tổn thương bên đối diện hoặc giai đoạn đầu của thương tổn 2 bên trước khi đưa ra phương pháp điều trị
Lựa chọn điều trị bao gồm thử nghiệm điều trị bảo tồn như nghỉ ngơi tại giường, hạn chế chất béo, chế độ ăn uống giàu protein và dầu dừa(2) Thụt rửa bể thận với các tác nhân khác nhau (50% glucose, normal saline, 1-2% nitrate bạc, 10-25% sodium iodide/bromide, 15% potassium iodide hay povidone iodine) cung được dùng trong 1 thời gian dài Báo cáo
về tỉ lệ thành công dao động từ 59-68%, và tỉ lệ tái phát là 51% Các vấn đề khác bao gồm chết thận và suy gan, xuất huyết động mạch sau phình động mạch và nang đài thận và đau lưng nghiêm trọng
Đái dưỡng chấp dai dẳng, cơn đau quặn bụng, bí tiểu hoặc giảm cân mặc dù đã điều trị bảo tồn đòi hỏi phải can thiệp bằng phẫu thuật Phẫu thuật cũng được áp dụng trên đái dưỡng chất đơn phương Các phương pháp phẫu thuật khác nhau có sẵn là ngắt mạch bạch huyết thận,
gỡ bỏ bao thận, thông nối vi phẫu tĩnh mạch-bạch huyết và ghép thận tự thân Punekar và cộng sự(5) với kinh nghiệm hơn 15 năm đã báo cáo kết quả thành công lên đến 98% 1 năm sau phẫu thuật Phẫu thuật tìm cách cắt đứt các liên kết bạch huyết bằng cách tách các mạch bạch
Trang 4Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học
huyết ở vùng rốn thận Kỹ thuật xâm lấn tối
thiểu cho phép đạt được hiệu quả tương tự, như
đã được minh chứng trong báo cáo này
Những tuỳ chọn điều trị sẵn có các trường
hợp tái phát sau khi đã ngắt mạch bạch huyết
gồm có ghép thận tự thân, tạo kết nối tĩnh mạch -
bạch huyết Ghép thận tự thân mang đến nguy
cơ hẹp động mạch thận/tăng huyết áp thứ phát
do mạch máu thận khi lớn lên Cắt thận toàn
phần chỉ nên thực hiện khi tình trạng thận trở
nên xấu đi, và các phương pháp thử nghiệm
khác thất bại hoàn toàn
Ở bệnh nhân của chúng tôi không tìm thấy
bất cứ nguyên nhân rõ ràng nào của đái dưỡng
chất Sự xuất hiện của đường dẫn lưu động tĩnh
mạch kép có thể là nguyên nhân hay tắc nghẽn
bẩm sinh dòng thoát bạch huyết thận Điều này
sẽ làm tăng áp lực bạch huyết và vỡ vào hệ
thống thu gom Brunkwall và cộng sự(1) đã mô tả
ý tưởng tương tụ của đái dưỡng chất đơn
phương khi có nhiều mạch máu thận
KẾT LUẬN
Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tách mạch
bạch huyết thận gồm cắt mạch bạch huyết rốn
thận và mạch bạch huyết niệu quản Các mạch
bạch huyết rốn thận thì đi cùng với mạch máu
thận Bóc tách các mạch bạch huyết này là rất
khó và cần phải có nhiều kinh nghiệm cũng
như sự cẩn thận Vỏ bao động mạch thận thì
chắc và chỉ có thể bóc tách được bằng dao siêu
âm nhọn trong khi các mô liên kết xung quanh
tĩnh mạch thận thì trống trải và có thể bóc tách
dễ dàng bằng ống hút nội soi Ngoài ra máy
nội soi cũng phóng đại các mạch bạch huyết quanh rốn thận giúp chung ta quan sát, bóc tách và cắt chúng dễ dàng hơn Chụp MS – CT mạch máu tiền phẫu rất có lợi cho việc kiểm soát mạch máu bất thường(6)
Với kinh nghiệm của chúng tôi cho thấy rằng phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt mạch bạch huyết cuống thận rất an toàn và hiệu quả với những xâm lấn tối thiểu, ít đau lưng, thời gian nằm viện ngắn và phục hồi nhanh chóng Phương pháp này sẽ trở thành một chiến lược thay thế hiệu quả trong điều trị đái dưỡng chấp TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 BrunKwall J, Simonsen O, Bergqvist D, Jonsson K, Bergentz SE Chyluria treated with renal autotransplantation; a case report: J Urol 1990; 143:
793-796
2 Ganesh KS, Rao S, D'Cruz AJ (2007) Successful laparoscopic management of unilateral chyluria in a 5 year old Jourmal of Pediatric Urology3(1), 63-65
3 Jiang J, Zhu F, Jin F, Jiang Q, Wang L(2003).Retroperitoneoscopic renal pedicle lymphatic disconnection for chyluria.Chin Med J; 116 (11): 1746-
1748
4 Punekar SV, Kelkar AR (1997) Surgical disconnection of lyphorenal commnication in chyluria Br J
Urol;80(6):858-63
5 Trần Quán Anh (2007) Bệnh học Tiết Niệu, nhà xuất bản
Y học;344-358
6 Zhang CJ, Chen RF, Zhu HT, Wen RM, Chen JC, Sun XQ(2012).Retroperitoneoscopic RenalPedicle Lymphatic Disconnection for Chyluria in Presence of complex Renal Vasculature 2012 Elsevier,Urology 80(6)1273-1276