Bài viết đánh giá tình trạng tổn thương cơ tim trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp bằng xạ hình tưới máu cơ tim, chụp bằng kỹ thuật SPECT/CT.
Trang 1KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM CỦA XẠ HÌNH TƯỚI MÁU CƠ TIM
PHA TĨNH TRÊN BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP
Trần Song Toàn*, Lê Thanh Liêm*
TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá tình trạng tổn thương cơ tim trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp bằng xạ hình tưới
máu cơ tim, chụp bằng kỹ thuật SPECT/CT
Đối tượng và phương pháp: Thực hiện mô hình nghiên cứu tiền cứu với phương pháp quan sát và mô tả
Bao gồm tất cả các bệnh nhân (BN) nhập khoa nội tim mạch bệnh viện Chợ Rẫy và được chẩn đoán NMCT cấp lần đầu tiên Các BN được khám lâm sàng, làm một số xét nghiệm thường quy và được chụp xạ hình tưới máu cơ tim vào ngày thứ 5 -15 sau NMCT cấp
Kết quả: Chúng tôi thực hiện nghiên cứu trên 78 BN với độ tuổi trung bình (63,91±10,7 tuổi), nữ giới
chiếm tỉ lệ (29,49%) Kích thước trung bình của ổ NMCT cấp vào khoảng (40,36±15,7 %) so với thể tích thất trái
và phân suất tống máu trung bình là (39,15±14,26 %) Trong đó nhóm BN bị NMCT cấp không có ST chênh có kích thước trung bình (42,35%) so với nhóm NMCT không ST chênh (33,7%) Có sự khác biệt có ý nghĩa về mặt thống giữa hai nhóm NMCT cấp có và không có ST chênh (p = 0,041<0,05) Khi so sánh kích thước ổ NMCT cấp giữa hai giới chúng tôi nhận thấy sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p = 0,978 > 0,05)
Kết luận: Đây là một trong những phương pháp cơ bản, có ý nghĩa trong chẩn đoán phát hiện sẹo sau
NMCT cấp Trong số 78 BN bị NMCT cấp được thực hiện xạ hình tưới máu cơ tim, qua nghiên cứu chúng tôi nhận thấy đa số các BN bị tổn thương cơ tim ở mức độ nặng (40,36%) Có sự khác biệt ý nghĩa giữa hai nhóm NMCT cấp có và không có ST chênh (p = 0,041)
Từ khóa: Nhồi máu cơ tim cấp, Troponin I, xạ hình tim, SPECT/CT, can thiệp mạch vành
ABSTRACT
FOCAL PERFUSION ABNORMALITIES FROM REST MYOCARDIAL PERFUSION IMAGING
IN PATIENTS WITH ACUTE MYOCARDIAL INFRACTION
Tran Song Toan, Le Thanh Liem * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 21 - No 2 - 2017: 147 - 152
Objectives: To evaluate the relationship between infarct sizes with ST elevation in patients with acute
myocardial infarction (AMI) by gated single-photon emission computed tomography myocardial perfusion imaging (SPECT-MPI).
Materials and methods: All patients with their first AMI at Cardiology department in Cho Ray hospital
All patients underwent gated SPECT-MPI at 5 – 15 days post-AMI
Results: A total of 78 patients (age, 63.91±10.7 years; 29.49% women) with AMI The type of infarct was
ST-segment elevation myocardial infarction in 80% compared to non-ST-segment elevation The median infarct size was 40.36±15.7% and the median gated left ventricular ejection fraction was 40.36±15.7% The median infarct size was 42.35% of the left ventricle in the STEMI group compared with 33.7% of the left ventricle in the N-STEMI group (p = 0.041) Correlation between tomographic 99mTc infarct size and end-systolic volume (ESV)
of left ventricle (LV) measured at 5 -15 days post-AMI (p < 0.001)
Conclusions: On the basis of the available scientific evidence, SPECT imaging with 99mTc-sestamibi is the
Trang 2best available measurement tool for infarct size in clinical medicine It has already served as an end point in early pilot studies to demonstrate potential efficacy of new therapies
Keywords: Acute myocardial infarction (AMI); left ventricular function (LV); myocardial perfusion image
(MPI); SPECT; 99mTc-sestamibi; PCI
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay bệnh lý động mạch vành vẫn là
một trong những nguyên nhân chủ yếu đưa
đến tử vong, thương tật và tăng phí tổn của
quốc gia hơn các nhóm bệnh khác(13) Nhồi
máu cơ tim (NMCT) cấp vẫn còn là nguyên
nhân gây tử vong hàng đầu trong các bệnh lý
tim mạch, là một vấn đề sức khỏe cộng đồng
quan trọng ở các nước phát triển, và đang trở
nên ngày càng quan trọng ở các nước đang
phát triển như Việt Nam(12)
Mặc dù có những thuận lợi trong chẩn đoán
và kiểm soát bệnh, NMCT cấp vẫn đang là vấn
đề sức khỏe được quan tâm hàng đầu ở những
nước công nghiệp phát triển và ngày càng tăng ở
các nước đang phát triển(10) Xạ hình tưới máu cơ
tim là một phương pháp thăm dò không xâm lấn
cho phép chẩn đoán vùng cơ tim bị tổn
thương(4,11,12)
Hiện nay tại Việt Nam nghiên cứu về lĩnh
vực này còn rất hạn chế, nhằm khảo sát, tìm hiểu
về tình trạng tổn thương cơ tim bằng xạ hình tim
trong theo dõi và đánh giá bệnh nhân NMCT
Do đó chúng tôi tiến hành đề tài: “Khảo sát đặc
điểm của xạ hình tưới máu cơ tim trên bệnh
nhân NMCT cấp”
Mục tiêu nghiên cứu
Đánh giá mức độ tổn thương cơ tim ở bệnh
nhân NMCTcấp bằng kỹ thuật chụp SPECT/CT
với 99mTc-Sestamibi
Đánh giá tình trạng thiếu máu cục bộ cơ tim
ở bệnh nhân NMCTcấp bằng kỹ thuật chụp
SPECT/CT với 99mTc-Sestamibi
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả, cắt ngang
Đối tượng nghiên cứu
Tiêu chuẩn chọn mẫu
Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu: Bao gồm tất cả các bệnh nhân nhập khoa nội tim mạch bệnh viện Chợ Rẫy và được chẩn đoán NMCT cấp
Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân có tiền căn NMCT trước đó hoặc Bệnh nhân có tiền căn phẫu thuật tim, chấn thương tim, sốc điện, NMCT thất (P) hoặc Bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu
Mô hình nghiên cứu tiền cứu với phương pháp quan sát và mô tả
Phương pháp tiến hành
Các bệnh nhân được khám lâm sàng, đo ECG, xét nghiệm men tim Chẩn đoán NMCT cấp dựa theo đồng thuận mới của ESC/ACC/AHA (2012) Tiêu chuẩn chẩn đoán: Tăng HA (theo JNC VIII), ĐTĐ (theo ADA 2014)
Phương pháp thử nghiệm
Chụp xạ hình tưới máu cơ tim
Thời điểm chụp xạ hình tưới máu cơ tim: ngày thứ 5 – 14 sau NMCT cấp
Ngày thực hiện xét nghiệm
BN cần phải ngưng các thuốc đang sử dụng như: ức chế bêta, nitrate và không được ăn sáng hoặc chỉ ăn nhẹ
Pha 1: Gắng sức bằng thảm lăn hoặc bằng thuốc CHỤP SPECT/CT
Pha 2: Được thực hiện theo quy trình nghỉ tĩnh + Nitrate Truyền Nitrate đường tĩnh mạch cho tất cả các bệnh nhân có huyết áp tâm thu ≥
100 mmHg (không có bệnh THA) và ≥ 110mmHg (đối với BN có bệnh THA) Liều
Trang 3lượng (Isoket, Glyceryl trinitrate): khởi đầu
10-15µg/ph, tăng liều 5-10µg/ph mỗi 3-5 phút
Mục tiêu: Truyền cho đến khi trị số HA tâm
thu giảm được 20 mmHg so với trị số HA ban
đầu (hoặc hạ huyết áp tâm thu cho đến 90
mmHg đối với người không có bệnh THA, và
đạt 110 mmHg đối với BN bị bệnh THA)
Sau khi đạt HA theo mục tiêu thì tiêm DCPX
đường tĩnh mạch, liều 30 mCi
Sau tiêm DCPX, BN được hướng dẫn vận
động nhẹ (đi bộ với tốc độ bình thường) và uống
nước liên tục
15 – 30 phút trước khi ghi hình: BN được cho
uống 250 – 500 ml nước có gas, sữa hoặc nước
trái cây (để làm tăng đào thải 99mTc-sestamibi
từ gan, nhằm hạn chế việc gây nhiễu khi xử lý
hình ảnh cơ tim của SPECT)
Hình 1 Quy trình ghi hình
Kỹ thuật ghi hình và xử lý thông tin
Thiết bị: máy xạ hình cắt lớp điện toán
(Gamma camera – SPECT) hiệu Symbia® T6
SPECT/CT của hãng SIEMENS Sử dụng phần
mềm 4DM – SPECT của trung tâm y khoa
trường Đại Học Michigan USA Gated– SPECT:
kỹ thuật SPECT kết nối với cổng điện tâm đồ
Phân tích kết quả xạ hình tưới máu cơ tim
Thất trái được chia thành 17 vùng trên 3 trục:
trục ngắn, trục dài đứng và trục dài ngang(6,9)
Vùng bắt xạ tối đa (vùng “nóng” nhất) được
qui về nấc tối đa của thang màu(6,11,12)
Thang màu được chia thành 5 vùng (Hình 3)
Xử lý số liệu
Các dữ liệu thu thập được, sẽ được xử lý
Hình 2 Mặt cắt trục ngắn (Short axis) Mặt cắt đứng dọc trục dài (Vertical long axis) Mặt cắt đứng ngang
(Horizontal long axis) Apical: phần mỏm Mid: phần giữa Basal: phần đáy Anterior: thành trước Apex: mỏm
Inferior: thành dưới Septum: vách liên thất Lateral: thành bên LAD: nhánh liên thất trước RCA: động mạch vành phải LCx: nhánh mũ
Hình 3: Tính chất của vùng khuyết xạ
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu thực hiện trên 78 BN thuộc khoa Nội Tim Mạch BV Chợ Rẫy được xạ hình tưới máu cơ tim từ tháng 11/2013 đến 8/2014 Với kết quả thu được như sau:
Trang 4Đặc điểm về giới
Trong số 78 đối tượng nghiên cứu số BN
Nam nhiều hơn so với BN Nữ (55 so với 23)
Sự khác biệt này là có ý nghĩa thống kê (với p
= 0,000)
Đặc điểm về tuổi
Tuổi trung bình (63,91 ± 10,7 tuổi) Nhỏ nhất:
41 tuổi, lớn nhất 84 tuổi
Đặc điểm về tuổi có phân phối chuẩn, trong
đó nhóm BN có tuổi (>=70 tuổi) chiếm tỉ lệ cao nhất (35,9%) Thấp nhất là nhóm BN có tuổi (<50 tuổi) (11,54%) Nhóm BN Nam có tỉ lệ cao hơn so với nhóm BN Nữ ở cả hai nhóm NMCT có ST chênh và không ST chênh Tỉ số chênh giữa Nam/Nữ (OR = 0,617)
Hình 4: Đặc điểm về tuổi
Đặc điểm về hình ảnh xạ hình tưới máu
cơ tim
Mức độ tổn thương cơ tim sau NMCT cấp
Trong số 78 đối tượng được nghiên cứu
chúng tôi nhận thấy: Mức độ tổn thương cơ tim
có phân phối chuẩn, với kích thước trung bình
(40,36±15,7%) Theo phân loại về mức độ tổn
thương cơ tim thì nhóm BN bị tổn thương nặng
(>= 25%) chiếm nhiều nhất với 80,77% Sự khác
biệt về mức độ tổn thương cơ tim giữa các phân
nhóm là có ý nghĩa thống kê (p = 0,000, phép
kiểm Anova)
Hình 5: Mức độ tổn thương cơ tim sau NMCT cấp
Mức độ tổn thương cơ tim ở nhóm BN bị
NMCT có ST chênh cao hơn so với nhóm BN bị
NMCT không có ST chênh (42,35% so với 33,7%)
Sự khác biệt này là có ý nghĩa thống kê (p = 0,041, phép kiểm T- test) Sự khác biệt về mức độ tổn thương cơ tim sau NMCT giữa giữa hai giới
là không có ý nghĩa thống kê (p = 0,782, phép kiểm T- test)
Hình 6: Mức độ tổn thương cơ tim và kích thước sẹo
sau NMCT
Trang 5Kích thước sẹo sau NMCT ở nhóm BN
NMCT có ST chênh cao hơn so với NMCT không
ST chênh Sự khác biệt về kích thước sẹo sau sau
NMCT giữa giữa hai nhóm NMCT có ST chênh
và không ST chênh là có ý nghĩa thống kê (p =
0,014, phép kiểm T-test)
Hình 7: Mức độ phục hồi bắt xạ
Trong số 78 đối tượng được nghiên cứu chúng tôi nhận thấy: Mức độ hồi phục bắt xạ của
cơ tim sau NMCT có phân phối chuẩn (18,95±9,5
%) Tuy nhiên không có sự khác biệt có ý nghĩ thống kê về mức độ hồi phục bắt xạ giữa hai phân nhóm NMCT có ST chênh và không ST chênh (p = 0,861 phép kiểm T-test)
Có mối tương quan giữa phân suất tống máu (EF) và ESV (p<0,001)
R = - 0,663 cho thấy rằng EF và ESV có mối tương quan nghịch Khi ESV càng tăng thì EF càng giảm |R| = 0,663 cho thấy mối quan hệ chặt giữa EF và ESV
Hình 8: Mối tương quan giữa EF và ESV, kích thước ổ NMCT cấp và ESV
Có mối tương quan giữa mức độ tổn thương
cơ tim sau NMCT và ESV (p<0,001) R = 0,474 cho
thấy rằng vùng nhồi máu và ESV có mối tương
quan thuận Khi vùng nhồi máu càng lớn thì
ESV càng tăng
|R| = 0,474 cho thấy mối quan hệ khá giữa
vùng nhồi máu và ESV
BÀN LUẬN
Qua 78 đối tượng được nghiên cứu cho thấy
hầu hết các trường hợp BN bị NMCT đến Bv
Chợ Rẫy đều có tuổi trung bình cao (63,91±10,7
tuổi), đặc biệt là nhóm BN > 70 tuổi chiếm tỉ lệ
với các tác giả Trần Thị Kim Thanh (64,8±13,39),
Võ Đông Quang (64,22±13,13)
Các BN nhập viện điều trị đều ở tình trạng nặng, cụ thể là mức độ tổn thương cơ tim sau NMCT cấp có kích thước trung bình cao (40,36±15,7%) so với thể tích thất (T) Đa số các trường hợp là NMCT cấp có ST chênh so với nhóm NMCT không ST chênh (77% so với 23%)
Do đó vấn đề theo dõi và điều trị cho BN cần được quan tâm hơn vì trình trạng bệnh nặng và các bệnh lý đi kèm
Mức độ tổn thương cơ tim có phân phối chuẩn, với kích thước trung bình (40,36±15,7 %)
Trang 6nhiều nhất với 80,77 % Sự khác biệt về mức độ
tổn thương cơ tim giữa các phân nhóm là có ý
nghĩa thống kê (p = 0,000, phép kiểm Anova)
Mức độ hồi phục bắt xạ của cơ tim sau
NMCT có phân phối chuẩn (18,95±9,5 %) Tuy
nhiên không có sự khác biệt có ý nghĩ thống kê
về mức độ hồi phục bắt xạ giữa hai phân nhóm
NMCT có ST chênh và không ST chênh (p =
0,861 phép kiểm T-test)
Chúng tôi nhận thấy có mối tương quan khá
chặt (|r| = 0,663) giữa phân suất tống máu (EF)
và thể tích cuối tâm thu (ESV), đây là mối tương
quan nghịch Điều đó cho thấy khi EF càng giảm
thì ESV càng tăng Về mối tương quan giữa ESV
và kích thước ổ nhồi máu thì chúng tôi thấy có
mối tương quan thuận (r = 0,474) Nghiên cứu
của chúng tôi có thấp hơn so với tác giả
Raymond J Gibbons (r = 0,8) có thể do mẫu
nghiên cứu chúng tôi còn thấp và thời điểm đo
hơi khác nhau Chúng tôi sẽ tiếp tục thu thập
thêm để có sự đánh giá chính xác hơn
Qua nghiên cứu chúng tôi nhận thấy các
trường hợp bị NMCT cấp có ST chênh lên có
diện tích vùng giảm bắt xạ và khuyết xạ chiếm tỉ
lệ cao, nhiều hơn so với nhóm NMCT cấp không
ST chênh Kích thước trung bình của ổ NMCT
cấp có ST chênh (43,2%) cao hơn so với không ST
chênh (32,1%) Sự khác biệt này là có ý nghĩa
thống kê (p = 0,033 < 0,05)
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu trên 78 BN bị NMCT cấp
được thực hiện xạ hình tưới máu cơ tim
(SPECT/CT) chúng tôi nhận thấy:
Hầu hết các BN bị NMCT cấp đến Bv Chợ
Rẫy có độ tuổi trung bình cao (64 tuổi), BN trên
75 tuổi chiếm 35,9% BN có kích thước vùng nhồi
máu lớn, đây là những yếu tố ảnh hưởng đến
hiệu quả điều trị và tiên lượng cho BN Nhóm
BN bị NMCT cấp có ST chênh có kích thước ổ
nhồi máu lớn hơn so với nhóm BN không có ST
chênh, sự khác biệt này là có ý nghĩa thống kê (p
< 0,05) Cũng có sự khác biệt về về thể tích cuối
tâm thu so với các mức độ ổ NMCT cấp (p < 0,05) Xạ hình tưới máu cơ tim với (99mTc-sestamibi) ngày càng có vai trò trong khảo sát, đánh giá tình trạng tổn thương, tính sống còn cơ tim ở BN NMCT cấp Đây là phương pháp còn khá mới mẻ với nước ta do đó cần có sự hợp tác chặt chẽ giữa các chuyên khoa với nhau giúp cho việc điều trị đánh giá tiên lượng bệnh nhân được tốt hơn
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Cardiac-specific troponin I levels to predict the risk of mortality
in patients with acute coronary syndromes N Engl J Med;
335(18):1342-9
levels and Infract size by SPECT myocardial perfusion
imaging JJAC: Cardiovascular Imaging Vol4, NO.5, p523-533
Cardiology Third Edition 2009, p 51-72
lâm sàng Nhà xuất bản y học, p107-146
Edition, 2001, chapter 1, p 3-15
Pathology, Pathophysiology, and Clinical Features B R A U N
W A L D’ S HEART DISEASE - A Textbook of Cardiovascular
Medicine Vol I - 9th Edition, chapter 54, p 1087 -1109
Automated Quantification of Myocardial Ischemia and Wall Motion Defects by Use of Cardiac SPECT Polar Mapping and
4-Dimensional Surface Rendering J Nucl Med Technol, 34: 3-17
chapter 3 and 4, p 53-141
Quick Reference 2nd Ed, chapter 12-13
10 Gaziano TA and Gaziano MJ (2011) Global Burden of Cardiovascular Disease B R A U N W A L D ’ S Heart Disease -
A Textbook Of Cardiovascular Medicine - Volume I - Ninth
Edition
11 Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al (2012) Third Universal
Definition of Myocardial Infarction European Heart Journal 33,
2551–2567
12 Trương Quang Bình (2012) Bệnh động mạch vành - Bệnh học nội
khoa Nhà xuất bản Y Học, tái bản lần 2, tr 68-80
13 Võ Quảng (2000) Bệnh động mạch vành tại Việt Nam Đại hội tim
mạch học quốc gia Việt Nam lần thứ VIII, tr 444-446
14 Ziessman H, O'Malley J (2006) Nuclear Medicine:The Requisites
In Radiology Third edition, p450-507
Ngày nhận bài báo: 15/02/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 28/02/2017 Ngày bài báo được đăng: 05/04/2017