Tiên lượng ngắn hạn điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm trùng trên bệnh nhân có dụng cụ nhân tạo trong tim

Tìm mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng với tử vong nội viện và sau 30 ngày trong nhóm BN có dụng cụ nhân tạo trong tim.

TIÊN LƯỢNG NGẮN HẠN ĐIỀU TRỊ VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG TRÊN BỆNH NHÂN CÓ DỤNG CỤ NHÂN TẠO TRONG TIM

Nguyễn Lê My*, Đoàn Công Tấn*, Ngô Võ Ngọc Hương*, Lê Công Tấn**

TÓM TẮT

Đặt vấn đề: Dù đã cải thiện nhiều trong việc dự phòng, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng (VNTMNT) trên

bệnh nhân (BN) có dụng cụ nhân tạo vẫn là biến chứng nghiêm trọng, tỷ lệ tử vong cao Việc chẩn đoán và điều

trị trên đối tượng này lại đặc biệt khó khăn

Mục tiêu: Tìm mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng với tử vong nội viện và sau 30 ngày

trong nhóm BN có dụng cụ nhân tạo trong tim

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu mô tả hàng loạt ca lâm sàng tại Viện Tim từ

tháng 01 năm 2008 đến tháng 7 năm 2018 lấy tất cả các BN VNTMNT có dụng cụ nhân tạo trong tim và lấy thêm 77 BN không có dụng cụ

Kết quả: Trong 34 BN VNTMNT có dụng cụ nhân tạo, nam giới chiếm ưu thế (55,88%), tuổi trung bình

43,86 ± 15,91 Chủ yếu BN nhập viện do sốt Bệnh van tim chiếm đa số (91,28%) Tử vong trong bệnh viện 20,59% BN có dụng cụ nhân tạo được điều trị với oxy liệu pháp và chẹn beta nhiều hơn, trong khi điều trị với ức

chế men chuyển, lợi tiểu quai và nitrat lại ít hơn so với nhóm BN không có dụng cụ có ý nghĩa thống kê (p<0,05)

Tỷ lệ tử vong trong nhóm có dụng cụ nhân tạo cao hơn nhóm còn lại (p=0,001) Yếu tố tiên lượng tử vong trong

nội viện và trong 30 ngày của BN có dụng cụ là: Sốc tim và sốc nhiễm trùng, nguy cơ tử vong tăng lên lần lượt

là 7,73 lần (KTC 95% 2,43–24,61) và 7,75 lần (KTC 95% 3,10–19,34)

Kết luận: VNTMNT ở BN có dụng cụ nhân tạo trong tim có tỷ lệ tử vong trong nội viện và trong 30 ngày

cao hơn nhóm BN không có dụng cụ, nguy cơ tăng lên nếu có sốc tim hoặc sốc nhiễm trùng

Từ khóa: viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, dụng cụ nhân tạo trong tim

ABSTRACT

SHORT-TERM OUTCOMES OF PATIENTS WITH CARDIAC DEVICE-RELATED INFECTIVE

ENDOCARDITIS

Nguyen Le My, Doan Cong Tan, Ngo Vo Ngoc Huong, Le Cong Tan

* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 23 - No 3- 2019: 469-477

Background: Although the prevention may have been much improved, infective endocarditis (IE) on

patients with cardiac devices remains a serious complication and has a high mortality rate The diagnosis and treatment still is especially challenging

Objectives: To determine the correlation between clinical and subclinical characteristics with hospital

mortality rate and 30-day outcomes of patients with cardiac device-related IE

Methods: This is a retrospective observational study involved in-hospital patients with cardiac device-related

IE at The Heart Institute (HCMC) from January 2008 to July 2018 There were also 77 IE patients without cardiac devices

*Bệnh viện Nhân dân 115 TP Hồ Chí Minh

**Bộ môn Nội Tổng quát, Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch, TP Hồ Chí Minh

Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Lê My ĐT: 0908.489.065 Email: lemy.nguyen1@gmail.com

Results: The percentage of male was 55.88% The average age was 43.86 ± 15.91 Most patients were

admitted by fever Valvular heart diseases were the majority (91.28%) The in-hospital mortality rate was 20.59% IE patients with cardiac devices were treated with more oxygen therapy and beta blockers while less ACE inhibitors, loop diuretics and nitrates than IE patients without cardiac devices The mortality rate in the group with devices was higher than the other (p=0.001) The prognostic factors of mortality in hospital and in 30 days were: cardiac shock and septic shock, the risk of death increased by 7.73 times (95% CI 2.43–24.61) and 7.75 times (95% CI 3.10–19.34)

Conclusions: Patients with cardiac device-related IE had a higher mortality rate in hospital and in 30 days

than the group without devices The risk increased if there was a cardiac shock or septic shock

Keywords: infective endocarditis, cardiac devices

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng (VNTMNT)

là bệnh gây ra bởi sự phát tán của vi khuẩn gây

bệnh từ những ổ nhiễm khu trú ở nội tâm mạc

và nội mạc động mạch(4) Theo Gordon A

Eray(13), VNTMNT là vấn đề y khoa vừa lý thú,

vừa trầm trọng, vừa phức tạp VNTMNT trên

van nhân tạo vẫn là biến chứng nghiêm trọng

của phẫu thuật van tim(6,11), xảy ra ở 1-6% bệnh

nhân (BN) có van nhân tạo, chiếm 16-34% tất cả

các trường hợp VNTMNT và ảnh hưởng cả van

cơ học và sinh học(7,15) VNTMNT thể sớm khi

xuất hiện trong vòng 1 năm sau mổ với đường

vào từ không khí phòng mổ, hệ thống tuần hoàn

ngoài cơ thể, các catheter mạch máu hay các ổ

nhiễm trùng chu phẫu VNTMNT thể muộn hơn

1 năm sau mổ, đường vào giống van tự

nhiên(29,32) Nguy cơ VNTMNT cao nhất trong 3

tháng đầu sau phẫu thuật và vẫn duy trì cao

trong 6 tháng Sau 12 tháng, tỉ lệ này giảm dần

0,4% mỗi năm(23,25) Nhìn chung tỷ lệ tử vong

VNTMNT trên van nhân tạo cao hơn van tự

nhiên và thường do vi khuẩn Staphylococcus(3)

Bên cạnh đó, VNTMNT ở các BN có thiết bị điện

trong tim (máy tạo nhịp, máy phá rung cấy dưới

da, máy tái đồng bộ) là thể nặng và cũng có tỷ lệ

tử vong cao Việc chẩn đoán và điều trị đặc biệt

khó khăn trên đối tượng này Các yếu tố nguy cơ

bao gồm: suy thận, sử dụng corticoide, suy tim

sung huyết, hình thành máu tụ, đái tháo đường

và sử dụng kháng đông Ngoài ra đặc điểm về

tiến trình đặt máy cũng đóng vai trò quan trọng

Các yếu tố kết hợp làm tăng nguy cơ gồm loại

can thiệp(14,22), sửa chữa thiết bị, vị trí can thiệp,

số lượng dụng cụ, sử dụng máy tạo nhịp tạm thời trước đó, suy tim, dùng kháng sinh trước thủ thuật, sốt 24 giờ trước đặt máy, kinh nghiệm thủ thuật viên(2,8) Staphylococcus và đặc biệt staphylococcus tiêu huyết chiếm 60-80% trong một loạt các báo cáo(5,34)

Trong một nghiên cứu tại Mỹ được công bố trên Heart vào năm 2003, trong 2200 trường hợp đặt van nhân tạo, có 98 BN bị VNTMNT, chiếm

tỉ lệ 4,5%(1) Ngoài ra, nghiên cứu trên 246 BN có dụng cụ nhân tạo trong tim từ 2004-2008 tại Pháp, Dolley YL và cộng sự cho thấy phân suất tống máu thất trái của nhóm BN này thấp hơn nhóm chứng không có dụng cụ (p<0,001)(10) Tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu về VNTMNT trên các BN này Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành

nghiên cứu “Tiên lượng ngắn hạn điều trị viêm

nội tâm mạc nhiễm trùng trên bệnh nhân có

dụng cụ nhân tạo trong tim” với các mục tiêu:

(1) mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, (2) So sánh đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị giữa nhóm BN có dụng cụ nhân tạo với nhóm

BN không có dụng cụ nhân tạo, và (3) tìm mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng với tử vong nội viện và sau 30 ngày trong nhóm

BN có dụng cụ nhân tạo trong tim

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng

Tất cả BN VNTMNT có dụng cụ nhân tạo trong tim và lấy thêm 77 BN không có dụng cụ nhân tạo được chẩn đoán theo tiêu chuẩn Duke cải biên(18) ở Viện Tim từ tháng 01 đến tháng 7/2018 Bệnh án được ghi nhận thông tin trong

viện và sau xuất viện 30 ngày

Phương pháp nghiên cứu

Hồi cứu, mô tả hàng loạt ca lâm sàng

Tiêu chuẩn chẩn đoán

Theo Duke cải biên(18), gồm:

Tiêu chuẩ n lâm sàng chính

Cấy máu dương tính

Vi khuẩn điển hình gây VNTMNK từ 2 mẫu

cấy máu riêng biệt: Streptococcus viridans,

Streptococcus bovis, nhóm HACEK, Staphylococcus

aureus, hoặc Enterococcus mắc phải trong cộng

đồng mà không có một ổ nhiễm nguyên phát

Vi khuẩn có thể gây VNTMNK từ những

mẫu cấy máu dương tính một cách dai dẳng: ≥ 2

mẫu cấy máu lấy cách nhau > 12 giờ, hoặc cả 3

hay đa số trong ≥ 4 mẫu cấy máu riêng biệt (mẫu

đầu và mẫu cuối lấy cách nhau ≥ 1 giờ)

Một mẫu cấy máu duy nhất dương tính với

Coxiella burnetii hoặc nồng độ kháng thể IgG

kháng pha 1 > 1:800

Hình ảnh dương tính

Siêu âm tim dương tính: Sùi; Áp-xe, giả

phình, dò trong tim; Thủng hoặc phình lá van;

Sút một phần mới xuất hiện của van nhân tạo

Hoạt tính bất thường quanh vị trí đặt van

nhân tạo phát hiện bởi PET/CT với 18F-FDG (chỉ

khi van nhân tạo đã được thay vào hơn 3 tháng)

hoặc SPECT/CT với bạch cầu được đánh dấu

phóng xạ

Sang thương cạnh van được xác nhận bởi

MSCT tim

Tiêu chuẩn lâm sàng phụ

Bệnh tim tạo thuận lợi hoặc chích ma túy

tĩnh mạch

Sốt ≥ 38°C

Hiện tượng mạch máu: thuyên tắc động

mạch, nhồi máu phổi do sùi, phình mạch nhiễm

trùng, xuất huyết trong hộp sọ, xuất huyết kết

mạc, sang thương Janeway

Hiện tượng miễn dịch: viêm cầu thận, nốt

Osler, chấm Roth, yếu tố thấp

Cấy máu dương tính nhưng chưa đủ thành tiêu chuẩn chính hoặc bằng chứng huyết thanh học của nhiễm trùng tiến triển do vi sinh vật có thể gây viêm nội tâm mạc nhiễm trùng

Chẩn đoán VNTMNT

Khi có 2 tiêu chuẩn chính hoặc 1 tiêu chuẩn

chính + 3 tiêu chuẩn phụ hoặc 5 tiêu chuẩn phụ

Tiêu chuẩn loại trừ

BN không đủ tiêu chuẩn VNTMNT như

trên, có chẩn đoán thay thế khác hoặc các triệu

chứng thuyên giảm sau ≤ 4 ngày dùng kháng sinh BN không đủ thông tin kết cuộc và các yếu tố nghiên cứu cũng sẽ được loại ra khỏi nghiên cứu

Định nghĩa các biến số chính

Có dụng cụ là có van nhân tạo hoặc các thiết

bị điện cấy dưới da Van nhân tạo gồm van nhân tạo sinh học hay van nhân tạo cơ học của các van tim hai lá hay van động mạch chủ, hay sửa van

có vòng (vòng van hai lá, vòng van ba lá)

Sốc nhiễm trùng là suy tuần hoàn cấp trên

BN nhiễm trùng, đặc trưng bởi giảm huyết áp không hồi phục khi đã bù đủ dịch hoặc cần phải dùng thuốc vận mạch

Sốc tim là tình trạng giảm cung lượng tim không đáp ứng được nhu cầu oxy của các tổ chức trong cơ thể Chẩn đoán sốc tim đặt ra khi

đã loại trừ sốc do các nguyên nhân khác như sốc giảm thể tích, sốc phản vệ, sốc nhiễm trùng

Tử vong trong bệnh viện là tử vong trong thời gian nằm viện với mọi nguyên nhân tử vong

Các bước tiến hành

Các BN VNTMNT trong thời gian nghiên cứu được thu thập thông tin hồi cứu theo bản câu hỏi soạn sẵn thông qua bệnh án theo trình tự thời gian, không phân biệt tuổi, giới

Phương pháp xử lí số liệu

Số liệu được xử lí bằng STATA 14 Kiểm định Chi bình phương khi so sánh các đặc điểm dạng định tính ở hai nhóm có và không có dụng

cụ cũng như ở nhóm có và không có kết cuộc (tử vong) Kiểm định Fisher thay cho Chi bình

phương khi có hơn 20% số vọng trị nhỏ <5 hoặc

khi tần số trong ô <5 Với biến số định lượng,

kiểm định t được dùng để so sánh trung bình ở

hai nhóm Tất cả kiểm định được xem là có ý

nghĩa thống kê khi p<0,05

Vấn đề Y đức

NC đã được thông qua Hội đồng Y đức

của Viện Tim trước khi tiến hành NC này có

dạng quan sát, hồi cứu, không làm tổn hại tinh

thần, thể xác đối tượng nghiên cứu vì chủ yếu

việc lấy mẫu dựa trên thông tin đã có sẵn

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu đã thu thập được 111 BN, trong

đó có 34 BN có dụng cụ nhân tạo trong tim (van

nhân tạo, thiết bị cấy dưới da) và 77 BN không

có dụng cụ, cho kết quả như sau:

Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm

BN VNTMNT có dụng cụ nhân tạo

Giới tính và tuổi

Số BN nam 19/34 (55,88%) Tuổi trung bình

43,86 ± 15,91

Lý do nhập viện

Đa số do sốt (68,57%), kế tiếp là khó thở

(8,57%) Số BN đã được chẩn đoán VNTMNT tại

tuyến trước là 5,71% Còn lại (17,14%) là nguyên

nhân khác

Các bệnh tim nền và tiền căn từng VNTMNT

Bệnh van tim có tỷ lệ cao nhất (91,18%), rối

loạn nhịp (38,24%), bệnh tim bẩm sinh và suy tim (cùng 8,82%) Tiền căn VNTMNT là 17,65%

Tỷ lệ các loại dụng cụ trong tim

Van cơ học 68,56%, van sinh học 17,14%, đặt vòng van 5,73% và máy cấy dưới da (máy tạo nhịp, máy phá rung, máy đồng bộ) 8,57%

Triệu chứng lâm sàng

Tỷ lệ BN có sốt là 76,47%; khó thở khi gắng sức 23,53%, khi nằm 17,65% và kịch phát về đêm 5,88%, ran ẩm 17,65%, gan to 11,76%, phù 5,88%

và tĩnh mạch cổ nổi 2,94%

Cận lâm sàng

Tổng số bạch cầu 12,8 ± 6,2 K/uL với neutrophil 73,5 ± 14,8% CRP trung bình 84,4 ± 56,8 mg/dL Chủng vi khuẩn nuôi cấy được là

Streptococcus và Staphyloccus với tỷ lệ 28,6% và

8,6% 48,6% các trường hợp cấy máu âm tính

Có 20/34 trường hợp (58,82%) phát hiện được sùi bằng siêu âm tim (thành ngực và/hoặc thực quản) với đa số các sùi có kích thước 10 – 15

mm (45,00%), cố định (85,00%) và đơn độc ở tim trái (90,00%)

Biến chứng

Tỷ lệ sốc tim là 14,71%, sốc nhiễm trùng 8,82%, thuyên tắc động mạch chi 5,88%, thủng, phình van tim 11,76% và rối loạn dẫn truyền 8,82% Tỷ lệ tử vong trong viện là 20,59%

So sánh đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị giữa nhóm BN có dụng cụ nhân tạo với nhóm BN không có dụng cụ nhân tạo

So sánh đặc điểm lâm sàng

Bảng 1 So sánh đặc điểm lâm sàng giữa hai nhóm

Tuổi (năm ± SD) 43,86 ± 15,91 38,26 ± 14,10 0,07

Lý do nhập viện

Các bệnh tim nền

Rối loạn nhịp tim (%) 38,24 3,90 0,0001

Đặc điểm Dụng cụ nhân tạo p

Tiền căn có viêm nội tâm mạc nhiễm trùng (%) 17,65 2,59 0,005

Triệu chứng lâm sàng

Khó thở kịch phát về đêm (%) 5,88 3,9

0,11

So sánh đặc điểm cận lâm sàng

Bảng 2 So sánh đặc điểm cận lâm sàng

Xét nghiệm máu

WBC (K/uL ± SD) 12,8 ± 6,2 12,7 ± 4,5 0,925 Neutrophil (% ± SD) 73,5 ± 14,8 75,3 ± 10,5 0,467 CRP (mg/dL ± SD) 84,4 ± 56,8 74 ± 51,1 0,339

Nuôi cấy vi khuẩn (%)

0,22

Streptococcus 28,6 44,7

Staphylococcus 8,6 2,6

Phát hiện thủng hoặc phình lá van (%) 0,0 28,0 0,0001

So sánh đặc điểm điều trị

Bảng 3 So sánh đặc điểm điều trị

Thuốc điều trị suy tim (%)

So sánh đặc điểm biến chứng

Bảng 4 So sánh đặc điểm biến chứng

Đặc điểm Dụng cụ nhân tạo p

Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng và cận

lâm sàng với tử vong nội viện và sau 30 ngày

trong nhóm BN có dụng cụ nhân tạo trong tim

Yếu tố sốc tim và sốc nhiễm trùng được

quan sát thấy có mối liên quan với nguy cơ tử

vong nội viện và sau 30 ngày trong nhóm BN

có dụng cụ nhân tạo trong tim Cụ thể là khi có

sốc tim hay sốc nhiễm trùng, BN có nguy cơ tử

vong tăng lên 7,73 lần (KTC 95% 2,43–24,61)

hay 7,75 lần (KTC 95% 3,10–19,34) so với nhóm

không sốc

BÀN LUẬN

Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm

BN VNTMNT có dụng cụ nhân tạo

Tỷ lệ nam giới và tuổi trung bình tương tự

nghiên cứu của Trương Quang Bình với nam

giới là 56%(32), nghiên cứu của Abbas Salehi

Omran với tuổi trung bình là 46,9±12,8(28) Tỷ lệ

bệnh van tim khá cao, phù hợp với bệnh sinh

của VNTMNT ở những quốc gia có thu nhập

thấp như nước ta là do nguyên nhân cổ điển như

bệnh van tim hậu thấp(19) Đồng thời, tiền căn

VNTMNT cũng cao hơn ngiên cứu nước ngoài

như Pháp là 8%, Nhật Bản chỉ 3,5%(20,21) Sốt rất

thường gặp trong VNTMNT với tỷ lệ cao

80-90%(4,16) nhưng tỷ lệ sốt trong nghiên cứu của

chúng tôi thấp hơn, có thể do BN dùng kháng

sinh trước nhập viện nên sốt đã giảm rất nhiều

Tuy vậy, tỷ lệ khó thở lại cao hơn, có thể vì BN

nhập viện trễ hơn, tình trạng suy tim nặng hơn

Bạch cầu và CRP tăng là phù hợp với phản

ứng nhiễm trùng Tuy nhiên, đặc điểm vi sinh lại

khác biệt nghiên cứu khác(28), tỷ lệ cấy máu âm

tính cao hơn, chứng tỏ dùng kháng sinh trước

nhập viện làm ảnh hưởng kết quả cấy máu(31) Tỷ

lệ phát hiện sùi qua siêu âm không cao là hoàn

toàn phù hợp y văn vì rất khó chẩn đoán ở các

đối tượng này Do đó, ESC 2015 khuyến cáo nên

thay thế bằng chụp cắt lớp vi tính(18) Biến chứng sốc tim tương tự như nghiên cứu của Delay(9) nhưng sốc nhiễm trùng lại thấp hơn nghiên cứu của Tugcu A(33), chứng tỏ việc dùng kháng sinh sớm ngay từ đầu đã hạn chế được biến chứng này

Nghiên cứu có 7 trường hợp tử vong tại bệnh viện (20,59%) Tỷ lệ khá cao và tương đương với tác giả Trần Công Duy là 25,33%(32), cao hơn Omran A.S là 15,4%(28) ở BN có van nhân tạo nhưng lại tương đương với Dominguez là 20% và Akowuah là 29%(1,11) Chính vì vậy, mặc

dù có sự cải thiện trong chẩn đoán và điều trị, VNTMNT nói chung và VNTMNT trên BN có dụng cụ nhân tạo trong tim còn khá cao Vì vậy,

để tránh biến chứng tử vong, ngoài việc điều trị tích cực, chúng ta cần phải phòng ngừa VNTMNT nhất là đối tượng có van nhân tạo

So sánh đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng giữa nhóm BN có dụng cụ nhân tạo với nhóm

BN không có dụng cụ nhân tạo

Nghiên cứu của chúng tôi không có sự khác biệt về tuổi và giới của nhóm có dụng cụ và nhóm không có dụng cụ Tuy nhiên khi sốt, BN

có dụng cụ nhân tạo trong tim đã đến bệnh viện sớm hơn BN không có dụng cụ nhân tạo Do đó,

lý do nhập viện của nhóm có dụng cụ có tỷ lệ sốt cao 68,57% so với 37,66% ở nhóm không có dụng

cụ Những BN không có dụng cụ thường được điều trị ở tuyến dưới một thời gian mới chuyển tuyến trên Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê Bệnh van tim ở BN VNTMNT chiếm tỷ lệ 91,19% cao hơn có ý nghĩa thống kê so với 42,86% BN không có dụng cụ Rối loạn nhịp tim trên BN có dụng cụ cũng cao hơn BN không có dụng cụ do

BN này có bệnh tim mạch trước đó (chủ yếu là bệnh van tim) đồng thời biến chứng rối loạn nhịp cũng xảy ra ở đối tượng này nhiều hơn BN không có dụng cụ Tiền căn VNTMNT ở BN có

dụng cụ là 17,65% khác biệt có ý nghĩa thống kê

so với 2,59% BN không có dụng cụ Chứng tỏ

rằng VNTMNT có khả năng tái phát cao hơn so

với BN van tự nhiên Việc điều trị kháng sinh

trước nhập viện ở nhóm không có dụng cụ cao

hơn có ý nghĩa thống kê, do được điều trị kháng

sinh tại tuyến dưới trước khi chuyển Viện Tim

Có thể những BN có van tim nhân tạo hay máy

tạo nhịp được chuyển viện sớm hơn Các triệu

chứng lâm sàng cũng không khác nhau giữa hai

nhóm vì có đặc điểm chung của VNTMNT

Nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt

về kết quả huyết học, sinh hóa giữa hai nhóm có

dụng cụ và không có dụng cụ Về đặc điểm vi

sinh cũng không có sự khác biệt, không phù hợp

với y văn và các nghiên cứu nước ngoài Tỷ lệ

Streptococcus nhóm có dụng cụ trong nghiên cứu

của chúng tôi là 28,6% cao hơn nhóm

Staphyloccocus chỉ chiếm 8,6% Theo y văn,

Staphylococcus là tác nhân quan trọng gây

VNTMNT ở van nhân tạo và các thiết bị trong

tim Trong khi đó, tác nhân gây VNTMNT ở

nhóm không có dụng cụ lại phù hợp với các

nghiên cứu nước ngoài Theo y văn, Streptococcus

thường gặp ở van tự nhiên và Viridans

Streptococcus chiếm tỷ lệ 30-65% trường hợp

VNTMNT ở người lớn và trẻ em(3,17,26,30) Về siêu

âm tim không có sự khác biệt giữa hai nhóm, chỉ

có biến chứng thủng và phình lá van chỉ xuất

hiện ở nhóm không có dụng cụ và không xuất

hiện ở nhóm có dụng cụ Điều này do nghiên

cứu của chúng tôi chủ yếu ở BN có van cơ học

nên khả năng thủng hoặc phình là van không

gặp trường hợp nào

Tất cả BN VNTMNT đều được dùng kháng

sinh dù có dụng cụ hay không, phù hợp với

hướng dẫn điều trị Tuy nhiên, oxy liệu pháp

được sử dụng ở BN có dụng cụ nhiều hơn

không có dụng cụ có ý nghĩa thống kê, chứng tỏ

bệnh cảnh nhiễm trùng và suy tim của nhóm có

dụng cụ trầm trọng hơn Tuy nhiên, việc điều trị

ức chế men chuyển, lợi tiểu quai, kháng

aldosterone, nitrate của nhóm không có dụng cụ

cao hơn nhóm có dụng cụ có ý nghĩa thống kê

Điều này có thể là do những BN có dụng cụ đã được điều trị và theo dõi tại Viện Tim nên tương đối không cần phải dùng nhiều thuốc điều trị suy tim trước đó Tuy vậy, khi đã có biến chứng suy tim cấp, bệnh cảnh lâm sàng của nhóm không có dụng cụ sẽ trầm trọng hơn nhiều Điều trị phẫu thuật nhóm không có dụng cụ nhiều hơn nhóm có dụng cụ có ý nghĩa thống kê Bởi lẽ

ở nhóm BN không có dụng cụ, tổn thương do VNTMNT gây ra trên mặt lá van nặng nề hơn Các biến chứng thuyên tắc, áp-xe, rối loạn dẫn truyền, sốc trong nghiên cứu của chúng tôi không không có sự khác biệt giữa hai nhóm có

và không có dụng cụ Tử vong của nhóm có dụng cụ cao hơn nhóm có dụng cụ có ý nghĩa thống kê Điều này hoàn toàn phù hợp theo y văn Một số báo cáo cho thấy tỷ lệ tử vong nội viện của VNTMNT rất cao, chiếm đến 20-40%

BN VNTMNT có van nhân tạo trong thập niên

90(12,35) Trong nghiên cứu gần đây cũng cho kết quả tương tự 21,2%(24)

Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng với tử vong nội viện và sau 30 ngày trong nhóm BN có dụng cụ nhân tạo trong tim

Theo nghiên cứu này, sốc tim và sốc nhiễm trùng liên quan đến tử vong trong bệnh viện

có ý nghĩa thống kê Kết quả này phù hợp với nghiên cứu khác trên thế giới, như nghiên cứu

đa trung tâm ở Ý từ năm 2000-2013 ở BN VNTMNT trên van nhân tạo khi phân tích đa biến thấy rằng sốc là tiên lượng tử vong trên đối tượng này (p=0,02, OR=3,29, KTC 95% 1,15-9,32)(1) Đồng thời, theo Carmen Olmos, sốc nhiễm trùng làm tăng nguy cơ tử vong trong bệnh viện gấp 7 lần (OR=7,07, KTC 95% 4,05-12,35)(25) Do đó, việc điều trị tích cực nhằm tránh biến chứng sốc tim và sốc nhiễm trùng làm giảm tử vong nội viện và trong 30 ngày là vấn đề cần quan tâm hàng đầu ở BN VNTMNT có dụng cụ nhân tạo trong tim, đặc biệt là BN có van nhân tạo

KẾT LUẬN

VNTMNT ở BN có dụng cụ nhân tạo trong

tim có tỷ lệ tử vong trong nội viện và trong 30

ngày cao hơn nhóm BN không có dụng cụ

(p=0,001), nguy cơ tăng lên nếu có sốc tim hoặc

sốc nhiễm trùng, lần lượt là 7,73 lần (KTC 95%

2,43–24,61) và 7,75 lần (KTC 95% 3,10–19,34) so

với nhóm không sốc

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Akowuah EF, Davies W, Oliver S (2003) “Prosthetic valve

endocarditis: early and late outcome following medical or

surgical treatment” Heart, 89:269-272

2 Al Khatib SM, Lucas FL, Jollis JG et al (2005) “The relation

between patients outcomes and the volume of

cardioverter-defibrillator implantation procedures performed by physicians

treating Medicare beneficiaries” I Am Coll Cardiol, 46:1536-1540

3 Alpert JS, Klotz SA et al (2018) “Infective endocarditis” Hurst’s

the heart, 14th edition, pp.1621- 1645

4 Baddour LM, Freeman WK (2015) “Cardiovascular Infections”

Braunwald’s Heart Diseases 11th edition, pp.1483-1517

5 Bongiorni MG, Tascini C, Tagliaferri E et al (2012)

“Microbiology of cardiac implantable electronic device

infections” Europace, 14:1334- 1339

6 Brottier E, Gin H et al (1984) “Prosthetic valve endocarditis:

Diagnosis and prognosis” European Heart Journal 5:123-127

7 Calderwood SB, Swinski LA, Karchmer AW, Waternaux CM,

Buckley MJ, (1986) “Prosthetic valve endocarditis Analysis

offactors affecting outcome of therapy” J Thorac Cardiovasc Surg,

92:776-83

8 Da Costa A, Kirkorian G, Cucherat M et al (1998) “Antibiotic

prophylaxis for permanent pacemaker implantation: a

meta-analysis” Circulation, 97:1796-1801

9 Delay D, Pellerin M et al (2000) “Immediate and Long-Term

Result of Valve Replacement For Native and Prosthetic Valve

Endocarditis” Ann Thorac Surg, 70:1219-1223

10 Dolley YL (2010) “Diagnosis of Cardiac Device-Related

Infective Endocarditis After Device Removal” JACC:

Cardiovascular Imaging, 3(7):673-681

11 Domínguez C, Sánchez A et al (2000) “Short and long-term

prognosis of prosthetic valve endocarditis in non-drug addicts”

Rev Esp Cardiol, 2000 May, 53(5):625-631

12 Francioli P, Etienne J, Hoigne R et al (1992) “Treatment of

streptococcal endocarditis with a single daily dose of ceftriaxone

sodium for 4 weeks Efficacy and outpatient treatment

feasibility” JAMA, 267:264-267

13 Fronera JA, Gradon JD (2000) “Right-side endocarditis in

injection drug user: review of proposed mechanisms of

pathogenesis” Clin Infect Dis, 30(2):374-379

14 Goula PA, Krahn AD (2006) “Complications associated with

implantable cardioverter defibrillator replacement in response

to device advisories” JAMA, 295:1907-1911

15 Grubitzsch H, Schaefer A, Melzer C, Wernecke KD, Gabbieri D,

Konertz W (2014) “Outcome after surgery for prosthetic valve

endocarditis and the impact of preoperative treatment” J Thorac

Cardiovasc Surg, 148:2052-9

16 Habib G (2016) “Infective Endocarditis” Spinger International

Publishing, Swizerland, pp.23-31

17 Habib G, Hoen B, Tornos P et al (2009) “Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis (new version 2009): the Task Force on the Prevention, Diagnosis, and Treatment of Infective Endocarditis of the European Society

of Cardiology (ESC) Endorsed by the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) and the International Society of Chemotherapy (ISC) for Infection

and Cancer” Eur Heart J, 30:2369-2413

18 Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ et al (2015) “ESC Guidelines for the management of infective endocarditis The Task Force for the management of infective endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC)” Eur Heart J; doi: 10.1093/eurheart/ehv319

19 Hajsadeghi S, Hassanzadeh M, Hajahmadi M et al (2018)

“Concurrent diagnosis of infective endocarditis and acute

rheumatic ferver: A case report” Journal of Cardiology Cases,

17(5):147-150

20 Hoen B, Alla F, Selton-Suty C et al (2000) “Changing profile of infective endocarditis: result of a 1-year survey in France”

JAMA, 288(1):75-81

21 Iwkura K et al (2013) “Curent profile of infective endocarditis in

Japan”, Circulation Journal, 77:1411-1413

22 Johansen J, Nielsen J, Arnsbo P et al (2006) “Higher incidence of pacemaker infection after replacement than after implantation:

experiences from 36076 consecutive patients” Heart Rhythm,

3:102-103

23 Karchmer AW, Chu H (2018) “Prosthetic valve endocarditis:

Epidemiology clinical manifestations, and diagnosis” Uptodate,

https://www.uptodate.com/contents/prosthetic-valve- endocarditis-epidemiology-clinical-manifestations-and-diagnosis

24 Lalani T, Chu VH et al (2013) “In-Hospital and 1-Year Mortality

in Patients Undergoing Early Surgery for Prosthetic Valve

Endocarditis” JAMA Internal Medicine, 173(16):1495-1504

25 Lee JH, Burner KD, Fealey ME et al (2011) “Prosthetic valve endocarditis: clinicopathological correlates in 122 surgical

specimens from 116 patients (1985-2004)” Cardiovasc Pathol,

pp.20-26

26 Luk A, Kim ML, Ross HJ (2014) “Native and prosthetic valve infective endocarditis: clinicopathologic correlation and review

of the literature” Malays J Pathol, 36(2):71-81

27 Olmos C, Vilacosta I, Fernandez C et al (2013) “Contemporary epidemiology and prognosis of septic shock in infective

endocarditis” Eur Heart J, 34(26):1999-2006

28 Omran AS et al (2008) “Prosthetic valve endocarditis: early and

late outcome following medical or surgical treatment” The

Journal of Tehran University Heart Center, pp.205-208

29 Phạm Nguyễn Vinh (2010) “Bệnh học tim mạch” Nhà xuất bản

Y học, pp.209-247

30 Romano G, Carozza A, Della Corte A et al (2004) “Native versus primary prosthetic valve endocarditis: comparison of

clinical features and long-term outcome in 353 patients” J Heart

Valse Dis, 13(2):200- 208

31 Tornos P (2003) “Management of prosthetic valve endocarditis:

a clinical challenge” Heart, 89(3):245-246

32 Trương Quang Bình, Trần Công Duy (2011) “Đặc điểm dịch tễ

và lâm sang của Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng tại bệnh viện

Chợ Rẫy trong 10 năm (2000-2009)” Y học thành phố Hồ Chí

Minh, 15(1):21- 25

33 Tugcu A (2009) “Clinical spectrum, presentation, and risk

factors for mortality in infective endocarditis: a review of 68

cases at a tertiarycare center in Turkey” Arch Turk Soc Cardiol,

37(1):9-18

34 Villamil CI, Rodriguez FM, Van den Eynde CA (2007)

“Permanent transvenous pacemaker infections: An analysis of

59 cases” Eur J Intern Med, 18:484-488

35 Wilson AP, Gaya H (1996) “Treatment of endocarditis with

teicoplanin: a retrospective analysis of 104 cases” J Antimicrob

Chemother, 38:507-521