Bài viết khảo sát một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân suy đa tạng tại Bệnh viện Nhân dân 115. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu cắt ngang 77 bệnh nhân được chẩn đoán suy đa tạng theo thang điểm SOFA. Các thông số thu được dựa vào khai thác bệnh sử, khám lâm sàng và xét nghiệm chẩn đoán. Kết quả: có 4 nhóm nguyên nhân gây suy đa tạng, trong đó nhiễm khuẩn chiếm tỷ lệ cao nhất (77,9%), sốc mất máu chiếm tỷ lệ thấp nhất (1,3%). Các tạng hoặc cơ quan bị tổn thương gặp với tỷ lệ giảm dần: thận 100%; hô hấp 97,4%; tim mạch 89,6%; thần kinh 63,6%; đông máu 26% và gan 19,5%. Số lượng tạng suy trên 1 bệnh nhân dao động từ 2 - 6 tạng, trong đó suy 4 tạng gặp với tỷ lệ cao nhất (51,9%). Vô niệu 22,1% và thiểu niệu 37,7% ở BN có tổn thương thận cấp. Kết luận: suy đa tạng do nhiễm khuẩn là nguyên nhân hay gặp nhất. Suy 4 tạng chiếm tỷ lệ cao nhất, 59,8% BN tổn thương thận cấp có thiểu/vô niệu.
Trang 1KHẢO SÁT MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN SUY ĐA TẠNG TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN 115
Huỳnh Thị Ngọc Thúy*; Hoàng Trung Vinh**; Đỗ Quốc Huy*
TÓM TẮT
Mục tiêu: khảo sát một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân suy đa tạng
tại Bệnh viện Nhân dân 115 Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu cắt ngang 77 bệnh nhân
được chẩn đoán suy đa tạng theo thang điểm SOFA Các thông số thu được dựa vào khai thác
bệnh sử, khám lâm sàng và xét nghiệm chẩn đoán Kết quả: có 4 nhóm nguyên nhân gây
suy đa tạng, trong đó nhiễm khuẩn chiếm tỷ lệ cao nhất (77,9%), sốc mất máu chiếm tỷ lệ thấp nhất (1,3%) Các tạng hoặc cơ quan bị tổn thương gặp với tỷ lệ giảm dần: thận 100%;
hô hấp 97,4%; tim mạch 89,6%; thần kinh 63,6%; đông máu 26% và gan 19,5% Số lượng tạng suy trên 1 bệnh nhân dao động từ 2 - 6 tạng, trong đó suy 4 tạng gặp với tỷ lệ cao nhất (51,9%)
Vô niệu 22,1% và thiểu niệu 37,7% ở BN có tổn thương thận cấp Kết luận: suy đa tạng do
nhiễm khuẩn là nguyên nhân hay gặp nhất Suy 4 tạng chiếm tỷ lệ cao nhất, 59,8% BN tổn thương thận cấp có thiểu/vô niệu
* Từ khóa: Suy đa tạng; Tổn thương thận cấp; Thang điểm SOFA
Survey of Clinical and Subclinical Characteristics in Patients with Multiple Organ Failure at People’s Hospital 115
Summary
Objectives: To study some clinical and subclinical characteristics of patients with multiple organ failure at People's Hospital 115 Subjects and methods: Cross-sectional study on 77 patients diagnosed multiple organ failure by SOFA score Data were selected from medical history, clinical examination and diagnostic tests Results: There were 4 groups of cause for multiple organ failure, sepsis was the highest (77.9%), hemorrhagic shock was the lowest (1.3%) The ratio of injured organs was: kidney 100%, lung 97.4%, cardiovascular 89.6%, central nervous system 63.6%, coagulation 26% and liver: 19.5% The number of declined organ was from 2 to
6 for one patient, but the prevalence of 4 organ failure was the highest (51.9%) Patients with acute kidney injury had 22.1% of oliguria and 37.7% of anuria Conclusions: Infection was the main cause of multiple organ failure Patients with 4 organ failure accounted for the highest proportion and oliguria/anuria was accounted for 59.8% in patients with acute kidney injury
* Keywords: Multiple organ failure; Acute kidney injury; SOFA score
* Bệnh viện Nhân dân 115
** Bệnh viện Quân y 103
Người phản hồi (Corresponding): Huỳnh Thị Ngọc Thúy (bshuynhngocthuy@gmail.com) Ngày nhận bài: 02/05/2018; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 13/06/2018
Ngày bài báo được đăng: 28/06/2018
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy đa tạng là suy cùng lúc hoặc liên
tiếp ít nhất 2 tạng Mặc dù có nhiều tiến
bộ trong điều trị, nhưng tỷ lệ tử vong vẫn
rất cao, do đó mục tiêu điều trị là hỗ trợ
chức năng các tạng và phòng ngừa biến
chứng do điều trị cho đến khi các tạng hồi
phục Tại Việt Nam, đã có nhiều nghiên
cứu đánh giá về bệnh nhân (BN) suy đa
tạng, nhưng cho đến nay vẫn chưa có
nghiên cứu chính thức nào tại Bệnh viện
Nhân dân 115 Đề tài thực hiện nhằm
mục tiêu: Khảo sát một số đặc điểm lâm
sàng, cận lâm sàng của BN suy đa tạng
điều trị tại Bệnh viện Nhân dân 115
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1 Đối tượng nghiên cứu
77 BN được chẩn đoán suy đa tạng,
điều trị tại Khoa Hồi sức tích cực - Chống
độc, Bệnh viện Nhân dân 115 từ tháng
02 - 2014 đến hết 02 - 2016
* Tiêu chuẩn lựa chọn BN:
- BN được chẩn đoán xác định suy đa
tạng, trong đó có thận và ít nhất 1 tạng khác
- Có tổn thương thận cấp theo tiêu
chuẩn RIFLE:
+ Nồng độ creatinin máu tăng ≥ 2 lần
so với mức bình thường, + Thể tích nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ trong 12 giờ
- Có nguyên nhân gây suy đa tạng khác nhau: nhiễm khuẩn, sốc, viêm tụy cấp
- Đồng ý tham gia nghiên cứu
* Tiêu chuẩn loại trừ:
- Suy đa tạng nhưng không có tổn thương thận cấp
- Tử vong trước 24 giờ sau khi nhập Khoa Hồi sức tích cực - Chống độc
- Có chỉ định can thiệp ngoại khoa, nhưng chưa được điều trị hiệu quả
- Có bệnh lý nặng giai đoạn cuối như:
xơ gan mất bù, ung thư di căn
- BN có thai hoặc đang cho con bú
2 Phương pháp nghiên cứu
* Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu, mô tả
quan sát cắt ngang
* Nội dung nghiên cứu:
- Khai thác bệnh sử, đặc biệt liên quan đến nguyên nhân dẫn đến suy đa tạng
- Khám phát hiện các triệu chứng lâm sàng tổn thương cơ quan
- Xét nghiệm đánh giá tổn thương các
cơ quan tương ứng
* Các tiêu chuẩn chẩn đoán sử dụng trong nghiên cứu:
Bảng 1: Thang điểm SOFA [1]
Điểm
Hệ cơ quan
Hô hấp
Tim mạch
huyết áp trung bình (HATB)
Dopamin ≤ 5*, dobutamin liều bất kỳ
Dopamin ≤ 5*, epinephrine ≤ 0,1 hoặc NE ≤ 0,1
Dopamin > 5*, epinephrine > 0,1 hoặc NE > 0,1
Trang 3Thận
Creatinin (mg/dl)
Nước tiểu (ml/24 giờ)
< 500
> 5
< 200 Gan
Đông máu
Thần kinh
Bảng 2: Tiêu chuẩn RIFLE [2]
(tăng cấp ≥ 0,5 mg/dl)
< 0,5 ml/kg/giờ x 24 giờ hoặc vô niệu trong 12 giờ Mất chức năng Suy thận cấp dai dẳng = mất hoàn toàn chức năng thận > 4 tuần
Bệnh thận giai đoạn cuối Bệnh thận giai đoạn cuối
Bảng 3: Chẩn đoán suy gan cấp theo AASLD (American Association for the Study of
Liver Diseases) [3]
Bệnh gan cấp < 26 tuần mà không có bằng chứng xơ gan từ trước
Giai đoạn 1: thay đổi cách cư xử cùng với thay đổi nhẹ ý thức Giai đoạn 2: mất định hướng, lơ mơ, ngủ gà, có thể run tay, cư xử không phù hợp Giai đoạn 3: rối loạn ý thức đáng kể, giọng nói đứt quãng, ngủ nhiều nhưng có thể đáp ứng với kích thích bằng lời nói
Bệnh não gan
Giai đoạn 4: hôn mê, không đáp ứng với kích thích đau Rối loạn đông máu INR ≥ 1,5
* Xử lý số liệu: sử dụng phần mềm SPSS 22.0 và so sánh tỷ lệ phần trăm, giá trị trung bình
Trang 4KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ
BÀN LUẬN
Trong thời gian từ tháng 02 - 2014 đến
02 - 2016, tại Khoa Hồi sức Tích cực -
Chống độc, Bệnh viện Nhân dân 115,
chúng tôi nghiên cứu 77 BN với chẩn đoán
suy đa tạng
Bảng 4: Đặc điểm chung đối tượng
nghiên cứu (n = 77)
Tuổi (năm)
Giới tính
Bệnh mạn tính
Bệnh tim thiếu máu cục
Nhóm tuổi > 65 chiếm tỷ lệ cao nhất
(61%) và tỷ lệ nữ nhiều hơn nam Kết quả
này tương tự nghiên cứu của Hoàng Văn
Quang [1], nhưng trong nghiên cứu của
Elizabeth, tỷ lệ nam nhiều hơn nữ [7]
Các nghiên cứu về dịch tễ học cho thấy
chênh lệch tỷ lệ nữ/nam thay đổi tùy theo
quốc gia
BN lớn tuổi thường có nhiều bệnh mạn tính; đặc biệt là tăng huyết áp, bệnh phổi mạn, đái tháo đường, bệnh mạch vành mạn, đột quỵ Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận bệnh mạn tính gặp với tỷ lệ khác nhau, trong đó tăng huyết áp có tỷ lệ cao nhất (37,7%) và thấp nhất là bệnh gan mạn (5,2%) Nghiên cứu của Hoàng Văn Quang:
tỷ lệ các bệnh mạn tính lần lượt là tăng huyết áp (48,8%), đái tháo đường (19,5%), bệnh phổi mạn (9,8%), suy giảm miễn dịch (8,5%), bệnh mạch vành (7,3%), bệnh gan mạn (4,9%) [1]
* Tỷ lệ BN dựa vào căn nguyên gây suy đa tạng (n = 77):
Nhiễm khuẩn: 60 BN (77,9%); sốc tim:
9 BN (11,7%); sốc mất máu: 1 BN (1,3%): viêm tụy cấp hoại tử: 7 BN (9,1%)
Có 4 nhóm nguyên nhân gây suy đa tạng với tỷ lệ khác nhau
Trong các bệnh lý căn nguyên dẫn đến suy đa tạng, chúng tôi thấy nhiễm khuẩn
và sốc nhiễm khuẩn 77,9% Kết quả này phù hợp với nhiều nghiên cứu khác Nghiên cứu của Jae Yoon Park trên
607 BN suy đa tạng có lọc máu cho thấy 45,3% BN bị suy đa tạng với nguyên nhân khởi phát là nhiễm khuẩn [8] Sốc nhiễm khuẩn và nhiễm khuẩn huyết nặng 68,6% trong nghiên cứu của Trương Ngọc Hải [2] Nghiên cứu của Ngô Gia Bình và CS ghi nhận nhiễm khuẩn là nguyên nhân chính dẫn đến suy đa tạng (93,8%) [3] Như vậy, việc kiểm soát tốt nhiễm khuẩn tại các khoa hồi sức đóng vai trò quan trọng trong phòng ngừa tiến triển suy đa tạng, góp phần cải thiện tiên lượng cho
BN nặng
Trang 5* Tỷ lệ tạng tổn thương (n = 77):
Thận: 77 BN (100%); hô hấp: 75 BN
(97,4%); tim mạch: 69 BN (89,6%); thần
kinh trung ương: 49 BN (63,6%); đông máu:
20 BN (26%); gan: 15 BN (19,5%)
Có 6 tạng hoặc cơ quan tổn thương
với các tỷ lệ khác nhau Tất cả BN đều có
tổn thương thận Tổn thương gan chiếm
tỷ lệ thấp nhất
Bệnh não do nhiễm khuẩn biểu hiện
rất đa dạng, tiến triển với giảm ý thức,
cuối cùng là hôn mê Thay đổi tri giác gặp
ở 23% BN nhiễm khuẩn, góp phần làm
tăng tỷ lệ tử vong lên đến 49% so với
26% ở BN không có biến chứng thần kinh
[10] Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy
63,6% BN có tổn thương hệ thần kinh
trung ương trước thời điểm can thiệp
Bảng 5: Tỷ lệ BN theo số lượng tạng/cơ
quan tổn thương (n = 77)
BN nghiên cứu có biểu hiện suy 2 -
6 tạng Suy 4 tạng chiếm tỷ lệ cao nhất,
suy 2 tạng và 6 tạng chiếm tỷ lệ thấp nhất
Kết quả nghiên cứu tổng hợp ở Mỹ và
châu Âu cho thấy tỷ lệ tử vong là 22%
khi suy 1 tạng tăng lên đến 83% khi suy
≥ 4 tạng [11]
* Một số biểu hiện tổn thương thận (n = 77):
Phù: 10 BN (13%); vô niệu: 17 BN
(22,1%); thiểu niệu: 29 BN (37,7%);
tăng ure máu: 77 BN (100%); tăng creatinin máu: 77 BN (100%)
Tất cả BN trong nghiên cứu đều có tổn thương thận cấp, trong đó vô niệu và thiểu niệu gặp 59,8% Kết quả nghiên cứu của Elizabeth cho thấy tỷ lệ BN có suy thận 50%, còn của Hoàng Văn Quang
là 80,5% [1, 7]
* Các biện pháp hỗ trợ hô hấp ở BN có tổn thương hô hấp (n = 75):
Thở oxy qua ống thông mũi: 10 BN (13,3%); thở oxy qua mặt nạ: 12 BN (16%); thở máy: 53 BN (70,7%) Tất cả BN tổn thương hệ hô hấp đều phải hỗ trợ hô hấp qua ống thông mũi, mặt nạ hoặc thở máy
BN suy hô hấp phải thở máy chiếm tỷ lệ cao nhất
Bảng 6: Một số biểu hiện tổn thương tim mạch (n = 69)
Biểu hiện tổn thương
Tất cả các trường hợp đều có HATB ở mức thấp (< 70 mmHg) Nhịp nhanh chiếm tỷ lệ cao nhất trong số BN có rối loạn nhịp tim
Tất cả BN trong nghiên cứu được điều trị hỗ trợ các tạng theo đúng khuyến cáo Tùy theo tình trạng BN, việc sử dụng kháng sinh, an thần, bù dịch, chống sốc,
Trang 6hỗ trợ hô hấp, bảo vệ gan, cân bằng dịch
- điện giải và các biện pháp hỗ trợ khác
được thực hiện thích hợp Hiện nay, tiêu
chuẩn RIFLE thường được sử dụng trên
lâm sàng nhằm xác định sớm tổn thương
thận cấp và điều trị tích cực
Tỷ lệ suy hô hấp trong nghiên cứu
97,4%, tất cả BN tổn thương hệ hô hấp
đều cần hỗ trợ hô hấp qua ống thông mũi,
mặt nạ hoặc thở máy, trong đó nhu cầu
thông khí cơ học là 70,7% Tỷ lệ suy
hô hấp trong nghiên cứu của Zhang và
Hoàng Văn Quang lần lượt là 82,3% và 86,7% [1, 9] Khi chẩn đoán suy đa tạng, nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ rối loạn nhịp tim 75,3% Biểu hiện chủ yếu của suy tuần hoàn là tụt huyết áp với HATB
< 70 mmHg và nhịp tim nhanh Kết quả nghiên cứu cho thấy tổn thương hệ tim mạch chiếm 89,6%, khá tương đồng với các nghiên cứu khác, tỷ lệ suy tuần hoàn lần lượt là 70,4% và 73,5% trong nghiên cứu của Elizabeth và Trương Ngọc Hải [2, 7]
Bảng 7: Đặc điểm một số chỉ số xét nghiệm
Phần lớn BN có bạch cầu tăng (77,9%) và thiếu máu (61%); trong khi tiểu cầu và INR chủ yếu ở mức bình thường Nồng độ các marker viêm đều tăng cao ở BN nghiên cứu
Trang 7Rối loạn chức năng đông máu thường
xuất hiện muộn trong vòng 4 ngày đầu
nhập khoa hồi sức Chúng tôi đánh giá
tổn thương hệ thống đông máu theo
thang điểm SOFA, cho thấy tỷ lệ rối loạn
chức năng đông máu 26% vào thời điểm
chẩn đoán suy đa tạng Tổn thương gan có
tần suất thấp nhất (19,5%) và 45,5% BN
có INR tăng khi chẩn đoán suy đa tạng
Nhìn chung, đây là nghiên cứu tương
đối đầy đủ về đặc điểm lâm sàng và cận
lâm sàng trên BN suy đa tạng nằm điều trị
tại Khoa Hồi sức Tích cực - Chống độc,
kết quả tương tự nhiều nghiên cứu khác
KẾT LUẬN
Nghiên cứu 77 BN suy đa tạng điều trị
tại Bệnh viện Nhân dân 115, chúng tôi có
kết luận:
- Trong 4 nhóm nguyên nhân gây suy
đa tạng, nhiễm khuẩn chiếm tỷ lệ cao nhất
(77,9%)
- 6 tạng/cơ quan tổn thương gặp với
tỷ lệ khác nhau, trong đó tổn thương thận
gặp ở tất cả BN; hô hấp 97,4%; tim mạch
89,6%; tổn thương gan chiếm tỷ lệ thấp
nhất (19,5%)
- Số lượng tạng/cơ quan tổn thương ở
mỗi BN dao động từ 2 - 6 tạng, trong đó
suy đồng thời 4 tạng gặp với tỷ lệ cao
nhất (51,9%), suy 2 và 6 tạng chiếm tỷ lệ
bằng nhau và thấp nhất (2,6%)
- Một số biểu hiện tổn thương các cơ
quan gặp với tỷ lệ cao nhất:
+ Thận: thiểu/vô niệu (59,8%)
+ Tim mạch: tụt huyết áp (100%), nhịp
nhanh (65,2%)
+ Hô hấp: thở máy (70,7%)
- Phần lớn BN có bạch cầu tăng (77,9%) và thiếu máu (61%), trong khi nồng độ các marker viêm đều tăng cao ở tất cả BN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Hoàng Văn Quang Nghiên cứu đặc
điểm lâm sàng và kết quả điều trị suy đa tạng ở BN sốc nhiễm khuẩn Luận án Tiến sỹ
Y học Trường Đại học Y Hà Nội 2009
2 Trương Ngọc Hải. Nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng và hiệu quả điều trị của liệu pháp lọc máu liên tục ở BN suy đa tạng Luận án Tiến sỹ Y học Học viện Quân y 2009
3 Nguyễn Gia Bình, Đặng Quốc Tuấn,
Đỗ Tất Cường, Trần Duy Anh, Đỗ Quốc Huy
và CS Nghiên cứu ứng dụng một số kỹ thuật lọc máu hiện đại trong cấp cứu, điều trị một
số bệnh Đề tài cấp Nhà nước Bộ Khoa học
và Công nghệ - Bộ Y tế 2013
4 Vincent J.L, Moreno R, Takala J et al.
The SOFA (Sepsis.related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure: On behalf of the Working Group on Sepsis Related problems of the European Society of Intensive Care Medicine (see contributors to the project in the appendix) Intensive Care Med 1996, 22, pp.707-710
5 Bellomo R, Ronco C, Kellum J.A et al.
Acute renal failure - definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group Crit Care Clin
2004, 8 (4), R204-R212
Trang 86 Julie Polson and William M Lee. AASLD
position paper: The management of acute
liver failure Hepatology 2005, 41 (45),
pp.1179-1197
7 Elizabeth B, Desanka D, Sanja D,
Sebastiao A, Antonio, Renato G.G, Terzi.
Multiple organ failure in septic patients
Brazilian journal of infectious diseases
Brazilian Journal of Infectious Diseases 2001,
5 (3), Salvado june, pp.1-8
8 Jae Yoon Park, Jung Nam An, Jong
Hyun Jhee et al. Early initiation of continuous
renal replacement therapy improves survival
of elderly patients with acute kidney injury:
a multicenter prospective cohort study Crit Care
2016, 20, p.260
9 Ping Zhang, Yi Yang, Rong Lv, Yuntao Zhang, Wenqing Xie, Jianghua Chen. Effect of the intensity of continuous renal replacement therapy in patients with sepsis and acute kidney injury: a single-center randomized clinical trial Nephrol Dial Transplant 2012, 27, pp.967-973
10 Zampieri F.G, Park M, Machado F.S, Azevedo L.C. Sepsis-associated encephalopathy: not just delirium Clinics (Sao Paulo) 2011,
66 (10), pp.1825-1831
11 John Hunter The ICU book: Inflammatory Shock Syndromes 4 th edition, Lippincott Williams & Wilkins 2014, 14, pp.384-408