Phình động mạch vành trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên – báo cáo trường hợp lâm sàng

Phình động mạch vành là sự dãn mạch vành khu trú so với mạch vành bình thường kế cận. Phình mạch vành là bệnh lý hiếm gặp, thường phát hiện tình cờ khi chụp mạch vành. Chúng tôi báo cáo một trường hợp phình mạch vành phát hiện tình cờ trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên.

PHÌNH ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÊN BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP ST CHÊNH LÊN – BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG

Hoàng Văn Sỹ*, Huỳnh Trung Tín*

TÓM TẮT

Phình động mạch vành là sự dãn mạch vành khu trú so với mạch vành bình thường kế cận Phình mạch vành

là bệnh lý hiếm gặp, thường phát hiện tình cờ khi chụp mạch vành Chúng tôi báo cáo một trường hợp phình mạch vành phát hiện tình cờ trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên

Từ khóa: phình động mạch vành, stent bọc

ABSTRACT

CONONARY ARTERY ANEURYSM IN PATIENT WITH ST ELEVATION MYOCARDIAL

INFARCTION-CLINICAL CASE REPORT

Hoang Van Sy, Huynh Trung Tin * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 22 - No 1- 2018: 67 - 71

Coronary artery aneurysms are a localized dilatation of a coronary artery segment more than compared with adjacent normal segments It is an uncommon disease, often accidentally detected by coronary angiography We report a case of accidental coronary artery aneurysm in a patient with ST elevation myocardial infarction

Key words: coronary artery aneurysm, covered stent

ĐẶT VẤN ĐỀ

Phình động mạch vành (Coronary artery

aneurysm: CAAS) là sự dãn mạch vành khu trú

với đường kính lớn hơn 1,5 lần so với đường

kính đoạn động mạch vành bình thường kế cận

Phình động mạch vành được gọi là phình khổng

lồ khi đường kính mạch vành > 8mm hoặc > 4

lần đường kính mạch vành bình thường(8) Phình

mạch vành được phân loại thành dạng hình túi

hay dạng hình thoi Cơ chế phình động mạch

vành được cho là tương tự như phình mạch máu

lớn khác trong cơ thể như phình động mạch chủ

ngực; đó là sự phá vỡ cấu trúc lớp trung mạc

mạch máu, dẫn đến tăng sức căng thành mạch

và cuối cùng dẫn đến dãn mạch máu Phình

mạch vành thường xảy ra ở động mạch vành

phải, tần suất ít hơn xảy ra ở động mạch vành

liên thất trước hoặc động mạch vành mũ Phình

mạch vành ở thân chung mạch vành hay cả ba

nhánh mạch vành hiếm gặp hơn Chúng tôi báo

cáo một trường hợp chụp mạch vành phát hiện

tình cờ phình động mạch vành mũ trong bệnh cảnh nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên

TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG

Bệnh nhân nam 38 tuổi, tiền căn tăng huyết

áp, hút thuốc lá, không ghi nhận bệnh lý Kawasaki trước đó, không tiền căn gia đình bệnh mạch vành sớm Cách nhập viện 20 giờ, bệnh nhân đột ngột đau ngực sau xương ức dữ dội, kèm theo vã mồ hôi, khó thở, đau ngực kéo dài trên 20 phút khiến bệnh nhân phải nhập cấp cứu bệnh viện địa phương, được chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp thành trước rộng giờ 2 Killip I, được điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết Streptokinase 1,5MUI, Enoxaparin, Aspirin, Clopidogrel, Nitrate, Morphine và chuyển đến đơn vị can thiệp mạch vành vào giờ thứ 20 sau khởi phát triệu chứng đau ngực Khám tại thời điểm nhập viện ghi nhận bệnh nhân tỉnh, giảm đau ngực, mạch 98 lần/phút, huyết áp đo được 130/80 mmHg Điện tâm đồ cho thấy ST chênh

lên V2-V5, sóng Q từ V1-V4, DI-aVL (Hình 1)

* BM Nội tổng quát, Đại học Y Dược, TP Hồ Chí Minh

Hình 1 Điện tâm đồ lúc nhập viện

Men tim troponin I hs lần 1 >1 ng/mL, lần 2

troponin I hs 157,27 ng/mL Xét nghiệm sinh hóa

và công thức máu trong giới hạn bình thường

Siêu âm tim ghi nhận không rối loạn vận động

vùng, phân suất tống máu thất trái 55%

(Simpson SP), không bất thường các van tim

Bệnh nhân được chẩn đoán nhồi máu cơ tim

cấp ST chênh lên vùng trước rộng giờ thứ 20

Killip I đã điều trị tiêu sợi huyết nghĩ thành

công, tăng huyết áp Diễn tiến sau nhập viện

bệnh nhân hết đau ngực, được điều trị

Enoxaparin, Aspirin, Ticagrelor, Rosuvastatin,

Lisinopril, Bisoprolol và Nitrate Bệnh nhân

được chụp mạch vành vào ngày thứ 3 sau nhập

viện Kết quả chụp mạch vành ghi nhận hẹp 80% LAD tại lỗ, hẹp 70% LAD đoạn giữa, túi phình LCx đoạn xa với kích thước 8mm x4,5mm, RCA

không hẹp (Hình 2A)

Bệnh nhân được đặt 1 stent phủ thuốc 3,0 x 18mm vào LAD I và 1 stetn phủ thuốc 3,0 x 15mm vào LAD II, đặt 1 stent bọc (covered stent) 3,0 x 20mm vào nhánh LCx ngang qua túi phình Chụp kiểm tra sau can thiệp dòng chảy TIMI III, không bóc tách, không hẹp tồn lưu trong cả 2 nhánh, đồng thời mất gần hoàn toàn thuốc cản quang vào túi phình ở động mạch vành mũ

(Hình 2B)

Hình 2 Kết quả chụp mạch vành vào ngày thứ 3 sau nhập viện 2A: Túi phình đoạn xa động mạch vành mũ 2B: Hình

ảnh động mạch mũ sau can thiệp đặt covered stent

Bệnh nhân hết đau ngực, tiếp tục duy trì

kháng tiểu cầu kép (aspirin và ticagrelor) và các

thuốc khác Bệnh nhân được xuất viện sau đó 3 ngày

BÀN LUẬN

Phình động mạch vành lần đầu được mô tả

bởi Morgagni vào năm 1761(2) Một số tác giả đề

xuất thuật ngữ “ectasia” để chỉ dãn động mạch

vành nhẹ và “aneurysm” trong trường hợp dãn

lớn với đường kính chỗ dãn lớn hơn 50% đoạn

bình thường; hoặc > 8 mm hay gấp > 4 lần đoạn

động mạch bình thường(8) Tùy thuộc vào sự toàn

vẹn của thành mạch mà phình động mạch vành

được chia thành phình giả, tức thành chỗ phình

chỉ có 1 hay 2 lớp và nguyên nhân thường gặp

trong trường hợp này là do chấn thương ngực

hay do can thiệp mạch vành; hoặc phình thật khi

chỗ phình có 3 lớp của thành mạch, dạng này

thường phình dạng túi Trường hợp chúng tôi

mô tả trên phình có dạng túi lớn, bệnh nhân

không có tiền căn chấn thương ngực, chưa can

thiệp trên nhánh LCx trước đây nên khả năng

đây là túi phình thật

Tỉ lệ phình mạch vành trong dân số chung

dao động từ 0,3-5,3%, với tỉ lệ trung bình là

1,65%(1) Theo nghiên cứu CASS(2)gồm 20000

bệnh nhân chụp mạch vành đánh giá bệnh mạch

vành do xơ vữa, cho thấy tỉ lệ phình động mạch

vành là 4,9 % So sánh giữa 1000 bệnh nhân

trong nhóm phình động mạch vành và nhóm

bệnh nhân có hẹp động mạch vành nhưng

không phình động mạch vành ghi nhận nhóm

phình động mạch vành có bệnh ba nhánh mạch

vành, nhồi máu cơ tim cũ, giới nam nhiều hơn

Tuy nhiên, nhóm phình động mạch vành có tiền

căn gia đình, bệnh mạch vành do xơ vữa ít hơn

và không có khác biệt về phân suất tống máu

thất trái, tăng huyết áp, đái tháo đường, hút

thuốc lá, bệnh động mạch ngoại biên, tăng lipid

máu, đau thắt ngực so với nhóm bệnh mạch

vành do xơ vữa đơn thuần Phân tích trên nhóm

bệnh nhân phình động mạch vành ghi nhận

phần lớn có hẹp động mạch vành (957 trên tổng

số 978 bệnh nhân), thường hẹp 70% động

mạch vành (888 bệnh nhân) Nhóm bệnh nhân

phình động mạch vành kèm bệnh mạch vành do

xơ vữa giảm tỉ lệ sống còn 5 năm so với nhóm

bệnh nhân bệnh mạch vành đơn thuần Tuy nhiên, khi xét đến mức độ nặng của chụp mạch vành và phân suất tống máu thất trái, không khác biệt tỉ lệ sống còn giữa 2 nhóm phình động mạch vành kèm bệnh mạch vành do xơ vữanhóm bệnh nhân bệnh mạch vành đơn thuần(2)

Nguyên nhân phình mạch vành có thể bẩm sinh hay mắc phải, trong đó chiếm 50% các trường hợp là do xơ vữa động mạch, các nguyên nhân khác có thể là phình mạch vành bẩm sinh (20-30%), do nhiễm trùng, bệnh Kawasaki, rối loạn mô liên kết (Hội chứng Marfan, hội chứng Ehlers Danlos, lupus …), viêm đa động mạch dạng nốt, bệnh Takayasu, viêm khớp dạng thấp, giang mai, thuốc cocain, sau can thiệp mạch vành, chấn thương(1)

Lâm sàng phình động mạch vành thường không triệu chứng Hầu hết trường hợp phình động mạch vành biểu hiện như bệnh mạch vành, với sự hình thành huyết khối trong túi phình Dòng chảy chậm, xoáy trong túi phình cùng với lớp nội mạc không toàn vẹn là yếu tố thúc đẩy hình thành huyết khối, thuyên tắc, đau thắt ngực, khó thở, thiếu máu cơ tim cục

bộ, nhồi máu cơ tim, đột tử Vỡ túi phình hiếm gặp, là biến chứng thảm họa của phình động mạch vành gây tràn máu màng ngoài tim, chèn ép tim(1)

Đa số trường hợp, phình động mạch vành phát hiện tình cờ khi chụp mạch vành Tuy nhiên, phình mạch vành có thể chẩn đoán bằng siêu âm tim, CT mạch vành hay MRI tim CTA

có thể cung cấp nhiều thông tin về đường kính tối đa, hình thái, hẹp kèm theo, mảng xơ vữa và liên quan với cấu trúc xung quanh

Hiện nay, không có hướng dẫn điều trị tối

ưu cho phình mạch vành, lựa chọn điều trị gồm nội khoa, can thiệp mạch vành qua da hay phẫu thuật, vì vậy điều trị phình mạch vành nên cá thể hóa, phụ thuộc biểu hiện lâm sàng, nguyên nhân, vị trí, kích thước, diễn tiến phình mạch vành và bệnh mạch vành do xơ vữa kèm theo(1,3)

Bệnh nhân phình mạch vành kèm theo xơ

vữa động mạch nên điều chỉnh yếu tố nguy cơ

tim mạch Mối liên quan giữa những cytokine

tiền viêm và Metaloproteinase với phình mạch

vành chỉ ra vai trò của statins và thuốc ức chế hệ

renin – angiotensin – aldosterone Tuy nhiên,

không thấy nghiên cứu nào ủng hộ giả thuyết

này Nếu có sự hình thành huyết khối hay

thuyên tắc trong phình mạch vành, sử dụng lâu

dài thuốc kháng tiểu cầu và thuốc kháng đông

nên cân nhắc(1)

Can thiệp mạch vành qua da là một lựa chọn

để loại bỏ phình mạch vành Trong đó, covered

stent được khuyến cáo cho bệnh nhân có giải

phẫu mạch vành phù hợp bởi vì, covered stent

được phủ lớp polytetrafluorethylene kẹp giữa 2

lớp kim loại nên làm stent giảm độ đàn hồi, di

chuyển khó khăn trong mạch vành vôi hóa,

ngoằn ngoèo Tuy nhiên, covered stent tăng

nguy cơ tái hẹp hay huyết khối, tắc nhánh mạch

vành Szalat và cộng sự(7) nghiên cứu hồi cứu so

sánh kết cục giữa điều trị phẫu thuật (n=18) và

PTFE-covered stent (n=24) Bệnh nhân trong

nhóm PTFE-covered stent lớn tuổi hơn (60,5 so

với 47,7 tuổi) và kích thước túi phình nhỏ hơn

(9,8 so với 35,1 mm) Không ghi nhận trường

hợp nào tử vong trong cả 2 nhóm Trong nhóm

PTFE-covered stent, 5 trong số 24 bệnh nhân tái

hẹp khi chụp mạch vành kiểm tra và những

bệnh nhân này có kích thước túi phình lớn hơn,

>10mm đường kính Dựa trên kết quả nghiên

cứu này, tác giả đề nghị PTFE-covered stent chỉ

định cho những bệnh nhân có kích thước túi

phình < 10mm

Lựa chọn điều trị khác đối với phình mạch

vành mà đặc biệt với cổ túi phình rộng, túi phình

lệch tâm là thả coil Tuy nhiên, nguy cơ hình

thành huyết khối hay nhô coil vào lòng mạch

vành gây tắc mạch vành, vỡ phình mạch vành

khi thao tác thả coil(1,6)

Phẫu thuật là lựa chọn khác đối với bệnh

nhân không thể can thiệp qua da(1,4,5) Phẫu thuật

cột thắt đoạn gần và đoạn xa phình mạch vành,

sau đó bắc cầu đến động mạch vành đoạn xa

Chỉ định phẫu thuật bao gồm phình mạch vành gần chỗ chia đôi mạch máu lớn, thuyên tắc huyết khối từ phình mạch vành dẫn đến thiếu máu cơ tim, lớn dần phình mạch vành ghi nhận trên nhiều lần chụp mạch vành, phình mạch vành ở gốc thân chung động mạch vành trái Phẫu thuật cũng nên chỉ định cho phìnhđộng mạch vành kích thước lớn trên 3 lần đường kính mạch vành

bình thường (Hình 3)

Hình 3: Hình ảnh 2 túi phình lớn nhánh liên thất

trái

KẾT LUẬN

Phình động mạch vành là bệnh lý không thường gặp Nguyên nhân thường gặp nhất là

xơ vữa động mạch Lựa chọn điều trị cần cá thể hóa từng bệnh nhân Can thiệp mạch vành qua

da loại bỏ phình mạch vành được lựa chọn đối với phình mạch vành kích thước nhỏ, giải phẫu mạch vành phù hợp Phẫu thuật là lựa chọn khác khi phình động mạch vành không thể can thiệp được Vai trò điều trị nội khoa chưa rõ ràng trong phình mạch vành

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Abou Sherif S, Ozden Tok O, Taşköylü Ö, et al (2017),

"Coronary Artery Aneurysms: A Review of the Epidemiology,

Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment", Front Cardiovasc

Med, 4, pp 24

2 Cohen P, O'Gara PT (2008), "Coronary artery aneurysms: a review of the natural history, pathophysiology, and

management", Cardiol Rev, 16 (6), pp 301-4

3 Gundoğdu F, Arslan S, Buyukkaya E, et al (2007), "Treatment

of a coronary artery aneurysm by use of a covered stent graft –

a case report", Int J Angiol, 16 (1), pp 31-2

4 Halapas A, Lausberg H, Gehrig T, et al (2013), "Giant right

coronary artery aneurysm in an adult male patient with

non-ST myocardial infarction", Hellenic J Cardiol, 54 (1), pp 69-76

5 Naraen A, Reddy P, Notarstefano C, et al (2017), "Giant

Coronary Artery Aneurysm in a Middle-Aged Woman", Ann

Thorac Surg, 103 (4), pp e313-e315

6 Sacca S, Pacchioni A, Nikas D (2012), "Coil embolization for

distal left main aneurysm: a new approach to coronary artery

aneurysm treatment", Catheter Cardiovasc Interv, 79 (6), pp

1000-3

7 Szalat A, Durst R, Cohen A, et al (2005), "Use of

polytetrafluoroethylene-covered stent for treatment of

coronary artery aneurysm", Catheter Cardiovasc Interv, 66 (2),

pp 203-8

8 Wood FO, Trivax JE, Safian RD (2013), "Coronary artery aneurysms: case report and review of transcatheter

management strategies", Catheter Cardiovasc Interv, 82 (4), pp

E469-76

Ngày phản biện nhận xét bài báo: 21/11/2017