Tỷ lệ bảo tồn tử cung và các yếu tố liên quan trên thai phụ có thai ở sẹo mổ lấy thai được phẫu thuật tại Bệnh viện Từ Dũ

Bài viết trình bày việc xác định tỷ lệ bảo tồn tử cung và các yếu tố liên quan trên thai phụ có thai ở sẹo MLT được phẫu thuật tại Bệnh viện Từ Dũ và các yếu tố liên quan.

TỶ LỆ BẢO TỒN TỬ CUNG VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN

TRÊN THAI PHỤ CÓ THAI Ở SẸO MỔ LẤY THAI ĐƯỢC PHẪU THUẬT

TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ

Nguyễn Thị Hoa*, Bùi Chí Thương**

TÓM TẮT

Đặt vấn đề: Thai bám ở sẹo mổ lấy thai (MLT) là tình trạng hiếm, xảy ra khi thai làm tổ ở sẹo MLT, có

xu hướng gia tăng song song với tình trạng MLT Chẩn đoán sớm và xử trí phù hợp là quan trọng để ngăn ngừa các biến chứng nguy hiểm cho mẹ Có nhiều phương pháp điều trị nhưng chưa có sự thống nhất chung Phẫu thuật (PT)(mổ mở hoặc nội soi) là phương pháp hiệu quả và an toàn, được dùng như điều trị ban đầu hoặc sau khi thất bại các phương pháp khác Trong PT vấn đề bảo tồn tử cung và các yếu tố liên quan là vấn đề quan trọng được đặt ra

Mục tiêu: Xác định tỷ lệ bảo tồn tử cung và các yếu tố liên quan trên thai phụ có thai ở sẹo MLT được phẫu

thuật tại Bệnh viện Từ Dũ và các yếu tố liên quan

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu báo cáo hàng loạt ca hồi cứu trên 102 thai phụ có

thai ở sẹo MLT được phẫu thuật tại bệnh viện Từ Dũ trong khoảng thời gian từ tháng 1/2017 đến tháng 3/2018

Kết quả nghiên cứu: Tỷ lệ bảo tồn thành công chung trên bệnh nhân (BN) có thai ở sẹo MLT được PT là

94,11% Tỉ lệ bảo tồn tử cung khi PT với các can thiệp ban đầu khác nhau là: hủy thai – MTX: 85,2%; hút thai 96%; MTX toàn thân: 89%; Foley – hút thai và phẫu thuật từ đầu là 100% Các yếu tố độc lập liên quan đến tăng nguy cơ cắt tử cung khi PT: Tuổi thai ≥ 9 tuần (OR=0,0594; KTC 95%: 0,0051- 0,6) Nồng độ β-hCG trong máu > 100000 mIU/ml (OR=0,1; KTC 95%: 2,53-12,4) Mất máu khi phẫu thuật ≥ 500 ml (OR=0,037; KTC 95%: 0,007-0,38) Thời gian nằm viện lâu > 20 ngày (OR=0,03; KTC 95%: 0,0005-0,9)

Kết luận: PT trong điều trị thai ở sẹo MLT là phương pháp hiệu quả và an toàn với tỉ lệ bảo tồn tử

cung cao Phát hiện chính xác và xử trí phù hợp khi tuổi thai nhỏ và β-hCG thấp làm tăng khả năng bảo tồn

tử cung khi phẫu thuật

Từ khóa: thai bám sẹo mổ lấy thai

ABSTRACT

SUCCESSFUL RATE OF CONSERVATIVE UTERINE IN PATIENTS WITH CESAREAN SCAR PREGNANCY ARE OPERATED AND OTHER PARAMETERS INVOLVED IN TU DU HOSPITAL

Nguyen Thi Hoa, Bui Chi Thuong

* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 23 - No 2- 2019: 82 - 89

Background: Cesarean scar pregnancy (CSP) is a rare condition that occurs when the gestational sac implants in a hysterotomy scar Due to the increase of cesarean deliveries the incidence of CSP is also rising

An early diagnosis and a proper management are fundamental to prevent maternal complications The standard treatment has not been established in the management of CSP yet Surgical procedures (laparotomy and laparoscopy) are reported that safe and effective methods These procedures are done as the primary treatments or after failure other methods The preservation of uterus and other parameters involved are imprortant problem that surgeons must care

**BM Sản, Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh

Tác giả liên lạc: TS Bùi Chí Thương ĐT: 0913124604 Email: buichithuong@yahoo.com

Objective: To determine the success rate of conservative uterine in patients with cesarean scar pregnancy

are operated and other parameters involved in Tu Du hospital

Subjects and methods: A retrospective review of a case series of 102 woman with CSP were operated in Tu

Du hospital from Juanuary 2017 to Mar 2018

Results: The general success rate of conservative uterine in patients CSP are operated is 94.11% The

success rate of conservative uterine with primary treatment consist: local MTX: 85.2%; evacuation 96%; systemic MTX: 89%; Foley balloon catheter – evacuation and primary surgery both are 100% In our study, independent factors related to risks of hysterectomy are: (1) Fetal age ≥ 9w (OR=0.0594; CI 95%: 0.0051 - 0.6), serum β-hCG >100000 mIU/ml (OR=0.1; CI 95%: 2.53 - 12.4) Blood loss during operation ≥ 500 ml (OR=0.037;

CI 95%: 0.007-0.38) Duration in hospital > 20 days (OR=0.03; CI 95%: 0.0005-0.9)

Conclusion: Surgical management in CSP is safety and effective method with hight success rate of

conservative uterine An early diagnosis and a proper management with low fetal age and low serum β-hCG can increase preserve uterine ability with this procedure

Keyword: Cesarean scar pregnancy

ĐẶT VẤN ĐỀ

Một biến chứng nguy hiểm có thể gặp khi

mang thai sau mổ lấy thai (MLT) là khối thai ở

tại vị trí sẹo mổ cũ Thai ở ở sẹo MLT được xác

định là một tình trạng túi thai và/hoặc nhau thai

xâm lấn một phần hoặc hoàn toàn vào vùng cơ

tử cung (TC) có sẹo MLT, túi thai được bao

quanh bởi lớp cơ và mô xơ của vết sẹo Tại Bệnh

viện Từ Dũ, do là bệnh viện tuyến cuối nhận

bệnh từ các nơi khác chuyển về nên số lượng

thai ở ở sẹo MLT tăng đột biến theo từng năm,

năm 2011 có 192 trường hợp, năm 2017 lên tới

1380 trường hợp thai ở sẹo MLT được chẩn đoán

và điều trị, với các diễn biến nặng và phức tạp

Chưa có phương pháp điều trị chuẩn phẫu

thuật (PT) được dùng như điều trị ban đầu hoặc

sau khi thất bại với các điều trị khác Ưu điểm

của nhóm PT là giải quyết khối thai, sửa lại

khiếm khuyết ở sẹo MLT, giải quyết triệt để và

thời gian theo dõi ngắn Trong nhóm PT mục

tiêu là cố gắng bảo tồn TC, nhưng có trường hợp

phải cắt TC do chảy máu không kiểm soát

được(6,10,14)

Vài tác giả cho rằng PT mổ mở cắt lọc khối

thai ở sẹo MLT là phương pháp điều trị tốt

nhất vừa loại bỏ được sẹo mổ cũ cũng như

tránh sót mô nhau, sửa lại vết sẹo chính vì vậy

giảm nguy cơ tái phát thích hợp cho những

bệnh có mong muốn bảo tồn khả năng sinh

sản Theo một số tác giả, trong trường hợp

β-hCG cao, khả năng thất bại khi điều trị nội khoa bảo tồn bằng MTX, nên ưu tiên can thiệp

PT như là một phương pháp ban đầu Sự trì hoãn can thiệp PT được cho là khó khăn hơn nếu có chỉ định PT sau đó so với được PT ngay

từ đầu do sự phát triển của khối nhau thai(6,11) Trong điều trị bằng PT, vấn đề bảo tồn TC là vấn đề quan trọng được đặt ra Biết được tỉ lệ bảo tồn TC và các yếu tố tiên lượng khả năng bảo tồn thành công sẽ giúp cho các bác sĩ lâm sàng trước PT có cái nhìn tổng quát và tiên lượng được khả năng bảo tồn TC để có thể tư vấn nguy cơ cho người bệnh trước PT, có kế hoạch PT thích hợp, có quyết định cắt hay giữ

TC kịp thời

ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Những bệnh nhân (BN) được chẩn đoán xác định thai ở sẹo MLT và được phẫu thuật Bệnh viện Từ Dũ từ 1/2017-3/2018 thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu

Tiêu chuẩn nhận vào

Hồ sơ bệnh án xác định rõ

Được chẩn đoán là thai ở sẹo MLT, có chỉ định phẫu thuật theo y lệnh của khoa Phụ - khoa Nội soi và được xác định lại chẩn đoán lúc phẫu

thuật kết hợp giải phẫu bệnh lí

Tình trạng huyết động học ổn định, tường

trình phẫu thuật ghi rõ thai/nhau bám sẹo MLT,

chưa vỡ, ghi nhận trong bụng không có máu,

không ghi nhận thai ở vị trí khác hoặc một tình

trạng thai trong TC đi kèm

Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh án không đầy đủ thông số cho bảng

thu thập số liệu (không đủ thông tin để ghi nhận

vào các biến số trong bảng thu thập số liệu)

BN ngay từ đầu có chỉ định điều trị can

thiệp ngoại khoa cấp cứu cắt TC do tình trạng

ra huyết âm đạo nhiều, hoặc huyết động học

không ổn định

Có thai ở tại vị trí vết mổ khác trên cơ TC,

không phải ở sẹo MLT

Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu

Hàng loạt ca hồi cứu

Cỡ mẫu nghiên cứu

Lấy toàn bộ mẫu thòa tiêu chuần chọn mẫu

trong thời gian nghiên cứu

Thu thập số liệu

Bước 1: Sàng lọc đối tượng

Qua sổ lưu trữ trong 2 năm 2017 – 2018 tại

khoa Phụ - khoa Nội soi BV Từ Dũ, chúng tôi sẽ

chọn lùi xuống những hồ sơ với chẩn đoán là

thai ở sẹo MLT đã được phẫu thuật Thông qua

những hồ sơ đã chọn, chúng tôi có tên, số nhập

viện cũng như ngày nhập viện và xuất viện của

BN Từ những thông tin trên, chúng tôi sẽ tìm

bệnh án của BN tại phòng lưu trữ hồ sơ của BV

Từ Dũ Lọc lại bệnh án đủ thông tin thỏa tiêu

chuẩn nhận vào và không có tiêu chuẩn loại trừ

Số liệu sẽ được ghi nhận dựa vào hồ sơ bệnh án

Bước 2: Phân nhóm

Các bệnh án sẽ được chia thành 2 nhóm là

điều trị bảo tồn thành công: loại bỏ khối thai và

giữ được TC và nhóm thất bại phải cắt TC, xem

tỷ lệ điều trị thành công là bao nhiêu Qua phân

nhóm chúng tôi phân tích các biến như tuổi BN,

tuổi thai, nồng độ -hCG… và kết quả điều trị

Từ đó chúng tôi tìm ra các yếu tố liên quan đến kết cục cắt TC Chúng tôi cũng đánh giá xem tỷ

lệ điều trị thành công từng phương pháp điều trị

là bao nhiêu, thời gian điều trị, các biến chứng

Bước 3: Thu thập dữ liệu

Qua bệnh án thu thập các thông tin là các ghi chép về triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm (SA, -hCG), diễn tiến và can thiệp trong cuộc mổ thông qua tường trình phẫu thuật, diễn tiến hậu phẫu, biến chứng và giải phẫu bệnh Từ các thông tin này chuyển thành các biến số có thể phân tích vào bảng thu thập số liệu Các biến số bao gồm biến số nền, biến số độc lập và biến số phụ thuộc

KẾT QUẢ

Trong thời gian từ 1/2017-3/2018 chúng tôi thu nhẫn được 168 trường hợp được phẫu thuật, chúng tôi loại 57 ca vì hồ sơ không đủ

dữ kiện, BN được mồ cấp cứu, và có 1 ca là tam thai ở ở vết mổ cũ bóc nhân xơ Như vậy chúng tôi thu được 102 trường hợp đưa vào phân tích và khảo sát

Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu

Tuổi trung bình của thai phụ là 34,75 ± 4,67 tuổi, lớn nhất là 48 tuổi, nhỏ nhất là 19 tuổi Trong đó cao nhất tập trung ở nhóm tuổi từ ≤

35 với tỉ lệ 59,8% Nhóm tuổi > 45 tuổi chỉ chiếm tỉ lệ nhỏ 2,94%

Bảng 1: Đặc điềm tiền căn của đối tượng tham gia

nghiên cứu

Đặc điểm Tổng =102 Tỉ lệ (%)

Tiền căn phá thai

Tiền căn TNTC

Số lần MLT

Khoảng cách từ lần MLT trước đến nay: trung bình 54,78 ± 45,13

Bảng 2: Đặc điểm thai lúc chẩn đoán

Đặc điểm Tổng=102 Tỉ lệ (%)

Được chẩn đoán thai ở sẹo MLT từ đầu

Tuổi thai Trung bình 7,61 ±1,77

Tim thai

Bảng 3: Đặc điểm trên siêu âm

Đặc điểm Tổng =102 Tỉ lệ (%)

Đường kính nhau thai lúc nhập viện 54,77 ± 13,66

Đường kính nhau thai trước PT 64,27 ± 12,99

Bề dày cơ TC và bàng quang trước PT 0,48 ± 0,89

Tăng sinh mạch máu trước PT

Bảng 4: Đặc điểm β-hCG

β-Hcg Tổng =102 Tỉ lệ (%)

Lúc nhập viện 27890,44 ± 54668,97

Trước PT 3289,89 ± 7465,27

Bảng 5: Đặc điểm liên quan đến PT và hậu phẫu

Đặc điểm Tổng=102 Tỉ lệ (%)

Lượng máu mất 350,9 ± 422,8ml

Truyền máu

Đặc điểm Tổng=102 Tỉ lệ (%)

Tồn thương các cơ quan khác

Thời gian hậu phẫu 4,9 ± 0,98 Tổng thời gian nằm viện 12,87 ± 7,64 Nhiễm trùng hậu phẫu

Có 19 18,63 Không 83 81,37 Giải phẫu bệnh Lông nhau bình thường 101 99,01 Khác 1 0,99

Kết quả điều trị

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 96 trường hợp bảo tồn được TC, chiếm tỉ lệ 94,11%, và 6 trường hợp phải cắt TC trong cuộc mổ do chảy máu nhiều

Trong nhóm được điều trị ban đầu bằng MTX, Foley hút thai, và hủy thai với MTX, PT được đặt ra sau đó ở các BN này cũng là tình trạng nhau bám tiến triển có thể kèm theo một tình trạng NCRL trên SA, nên việc theo dõi bằng

SA Doppler và β-hCG là cần thiết sau điều trị hủy thai bằng MTX tại chỗ hay toàn thân, Foley

và hút thai(8,12,16,17) Tỉ lệ cắt TC trong nhóm hủy thai – MTX là 4/27 chiếm 12,8% Tỉ lệ cắt TC trong nhóm hút thai là 1/26 là 3,84%, tỉ lệ cắt TC của nhóm MTX toàn thân là 11%, và trong nhóm Foley-hút thai và PT ngay từ ban đầu, tỉ lệ bảo tồn TC trong nhóm chúng tôi đều là 100% Khi

so sánh về tỉ lệ bảo tồn TC đối với các phương pháp can thiệp ban đầu với tác giả Bùi Đỗ Hiếu

là PT, hủy thai – MTX, hút thai, Foley lần luợt là 85,11%; 96,85%; 93,1% và 93,3% Theo một báo cáo tổng quan của Kanat tỉ lệ cắt TC là 3,6%, 7,3%, và 1,7 % trong nhóm được điều trị bằng MTX, nong nạo, và phẫu thuật cắt lọc khối thai Phân tích hồi quy đơn biến về mối liên quan giữa các đặc điểm đối tuợng tham gia nghiên

cứu với kết cục bảo tồn TC trên BN thai ở sẹo MLT được phẫu thuật

Bảng 6: Đặc điểm đối tượng tham gia nghiên cứu

Đặc điểm Thất bại N=6 Thành công N=96 OR KTC 95% P

Tuổi

Nghề nghiệp Lao động tay chân 3(50%) 33(34,3%) Ref

Tiền căn phá thai

Số lần MLT

Khoảng cách từ lần MLT trước đền nay

Được chẩn đoán thai ở sẹo MLT từ đầu

Tuổi thai

< 9 tuần 1(16,67%) 74(77,08%) Ref

≥ 9 tuần 5(83,33%) 22(22,92%) 0,0594 0,0051-0,6 0,0011

Ra huyết

Đau bụng

Tim thai

Hồi qui đơn biến

Phân tích hồi quy đơn biến về mối liên quan

giữa các đặc điểm đối tuợng tham gia nghiên

cứu với kết cục bảo tồn TC trên BN thai ở sẹo

MLT được phẫu thuật cho thấy:

Tỷ lệ điều trị bảo tồn TC thai ở sẹo MLT giữa

các nhóm tuổi BN, nghề nghiệp, tiền căn nạo hút

thai, số lần MLT, khoảng cách từ lần MLT lần

trước đến lần này, được chẩn đoán từ lần đầu

đến khám, có tim thai lúc được chẩn đoán lần đầu, tình trạng ra huyết âm đạo, tình trạng đau bụng trong lần nhập viện trước PT không khác biệt không có ý nghĩa thống kê với P lớn hơn 0,05

Nhóm đối tượng tham gia nghiên cứu có tuổi thai ≥ 9 tuần lúc được chẩn đoán lần đầu làm tăng tỉ lệ thất bại gấp 1/0,0594=16,83 lần so với nhóm đối tượng tham gia nghiên cứu được

chẩn đoán lần đầu lúc tuổi thai < 9 tuần, sự

khác biệt này có ý nghĩa thống kê với P < 0,05

và 95% KTC: 0,0051-0,58 (Bảng 7)

Nồng độ β-hCG trong máu cao lúc nhập viện

làm tăng khả năng thất bại bảo tồn TC Với nồng

độ β-hCG cao > 100000 mIU/ml tăng khả năng

thất bại bảo tồn lên 1/0,1=10 lần so với nhóm có

β-hCG thấp < 10000 mIU/ml, sự khác biệt có ý

nghĩa thống kê với P < 0,05 với KTC 95%: 2,53 –

12,4

Ở nhóm có lượng máu mất trong lúc phẫu

thuật > 500 ml sẽ tăng khả năng thất bại gấp

1/0,037=27,02 lần so với lượng máu mất ≤ 500 ml,

sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với P < 0,05 với KTC 95%: 0,007-0,38

Nhóm đối tượng tham gia nghiên cứu có tổng số ngày nằm viện (từ nhập viện đến xuất viện lần này) khi trên 30 ngày làm khả năng thất bại bảo tồn TC khi PT gấp 1/0,032= 31,25 lần so với nhóm đối tượng tham gia nghiên cứu có thời gian nằm viện nhỏ hơn 10 ngày, sự khác biệt này

có ý nghĩa thống kê với P < 0,05 với KTC 95%: 0,0005- 0,9 Tuy nhiên sự khác nhau về tỉ lệ bảo tồn TC không có ý nghĩa thống kê giữa nhóm có thời gian nằm viện nhỏ hơn 10 ngày và nhóm có thời gian nằm viện 10-30 ngày không có sự khác biệt về ý nghĩa thống kê với P > 0,05

Bảng 7: Mối liên quan giữa đặc điểm khối nhau và khả năng bảo tồn thành công

Đường kính khối nhau/thai lúc nhập viện

< 50mm 2(33,3) 28(29,16%) Ref

Đường kính khối nhau thai trước PT

< 50mm 1(16,67%) 13(13,54%) Ref

β hCG lúc nhập viện

< 10000 2(83,33%) 71(73,95%) Ref 10000-49999 1(16,67%) 12(12,5%) 0,33 0,06-5,8 0,369

>100000 3(50%) 11(11,47%) 0,1 2,53-12,4 0,00059

β hCG trước PT

< 10000 5(83,33%) 91(94,79%) Ref 10000-49999 1(16,67%) 4(5,21%) 0,22 0,07-58,84 0,17

Lượng máu mất

>500 5(83,33%) 15(15,63%) 0,037 0,007-0,38 0,0001

Tổng thời gian nằm viện

< 10 ngày 1(16,7) 47(48,95) Ref

>30 ngày 3(50) 3(3,14) 0,032 0,0005-0,9 0,0005

* Hồi qui đơn biến

BÀN LUẬN

Tỉ lệ thành công chung trong nghiên cứu của

chúng tôi là 94,11% Còn xét theo thời điểm can

thiệp trong nhóm PT từ đầu kết quả là 100%, với

các yếu tố ảnh hưởng đến tỉ lệ bảo tồn TC trong

nghiên cứu của chúng tôi là tuổi thai, nồng độ

β-hCG, lượng máu mất > 500 ml, và thời gian nằm viện lâu So với các nghiên cứu về phẫu thuật của các tác giả trong nước, tác giả Nguyễn Huy Bạo(2) với 5 trường hợp đều thành công bảo tồn

được TC khi PT từ đầu với tuổi thai từ 8-11 tuần,

và khối thai lồi về phía bàng quang Tác giả Bùi

Đỗ Hiếu(1) khi thực hiệ n phẫu thuật cho 47

trường hợp với tuổi thai trên 9 tuần, kết quả tỉ lệ

bảo tồn TC là 40 trướng hợp trong 47 trường

hợp, với tỉ lệ là 85,1% Qua phân tích hồi qui đa

biến về các yếu tố liên quan đến tỉ lệ bảo tồn TC,

tác giả nhận thấy các yếu tố liên quan đến bảo

tồn TC là tiền căn MLT ≥ 3 lần, tiền căn nhiễm

trùng hậu phẫu, tuổi thai trên 9 tuần, hình ảnh

tăng sinh mạch máu nhiều trên SA Trong

nghiên cứu của Lin(8) máu mất nhiều > 500 ml ở

nhóm BN được phẩu thuật chiếm 15% (12/78),

kết quả này tương đương lượng máu mất nhiều

trên 500ml trong nhóm phẫu thuật của chúng tôi

là 19,6% Có thề là do đối tượng nghiên cứu của

chúng tôi cũng tương đồng với đối tượng

nghiên cứu của Lin là những trường hợp được

phẫu thuật bao gồm nhóm được phẫu thuật từ

đầu và nhóm sau khi thất bại các nguyên nhân

khác Lượng máu mất trung bình trong nghiên

cứu của chúng tôi là 350 ± 428 ml, nhiều hơn

trong nghiên cứu của K Kai(6) lượng máu mất

trung bình 215,0 ± 145,7 ml, và Sun YY là 90 ±

4,5(13), Zing chiang(3) 202,1 ± 39,9 ml có thể các

trường hợp đều được phẫu thuật từ ban đầu

Kết quả lượng máu mất trong 10 BN được PT từ

đầu của chúng tôi là 290,15 ± 259,05 ml, cũng có

thể do trong tuổi thai trong nhóm nghiên cứu

của chúng tôi lớn hơn so với K Kai, Sun YY Tỉ lệ

bảo tồn TC theo K Kai(6) trong nhóm phẫu thuật

từ ban đầu là bảo tồn cả 6 trường hợp, với tỉ lệ

100% Sun YY(13) là 14/14 trường hợp, Chiang(3) là

44/44 trường hợp bảo tồn TC thành công

Pappilon(9) 4 ca phẫu thuật ban đầu với tỉ lệ 4/4

trường hợp bảo tồn TC l00% Wang(15) 11/11

trường được PTNS đều thành công Các kết quả

này tương đương kết quả của chúng tôi ở nhóm

phẫu thuật được can thiệp là phương pháp đầu

tiên là bảo tồn TC 10/10 trường hợp Bảo tồn TC

chung theo Glenn(5) là 96% ở nhóm mổ mở và

97% ở nhóm được phẫu thuật nội soi ở nhóm

bao đầu và thất bại phương pháp khác, cao hơn

trong nghiên cứu của chúng tôi Trong nghiên

cứu mới hơn của Liu(4) 2018, tỉ lệ bảo tồn TC trong nhóm 4 (nhau bám sẹo MLT có tăng sinh mạch máu nhiều sau các can thiệp khác chỉ có 61,54%, với tỉ lệ chảy máu nhiều trong nhóm này

là 23,07%, và tỉ lệ tổn thương bàng quang là 7,69% Cũng theo Lin(8) tỉ lệ bảo tồn từ cung trong nhóm PT ban đầu trong nhóm là 80% với

tỉ lệ chảy máu nặng là 13.3% Tỉ lệ bảo tồn thành công TC trong nghiên cứu này thấp có thể do ở nhóm BN nhau bám sẹo MLT, tiên lượng cuộc

mổ khó, chảy máu nhiều

Kết quả bảo tồn trên khá cao, tuy nhiên không phải đa số bệnh nhận đều giữ được TC, chảy máu không kiểm soát khi mổ là nguyên nhân dẫn đến cắt TC Trong nghiên cứu của chúng tôi, lượng máu mất trung bình trong nhóm cắt TC là 1466,67 ± 686,05 ml Chảy máu nhiều trong cuộc mổ là nguyên nhân dẫn đến cắt

TC Chính vì thế quan trọng trong vấn đề xác định yếu tố nguy cơ của chảy máu nhiều, nhiều nghiên cứu đã báo cáo tuổi thai, β-hCG và kích thước khối thai, độ dày lớp cơ, và tăng sinh mạch máu liên quan đến tiên lượng mất máu nhiều Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi thai, β-hCG liên quan đến việc bảo tồn TC, cũng có thể coi như liên quan việc mất máu, có nghĩa khi tuổi thai tăng, β-hCG cao sẽ dẫn đến mấu máu nhiều, dẫn đến phải can thiệp cắt TC

KẾT LUẬN

Tỷ lệ bảo tồn từ cung thành công chung trên

BN thai ở sẹo MLT được phẫu thuật là 94,11%

Tỉ lệ bào tồn tử cung thành công trong các phương pháp can thiệp ban đầu với hủy thai – MTX là: 85,2%; hút thai là: 96%; MTX toàn thân là 89%; Foley-hút thai và phẫu thuật từ đầu là 100%

Tỷ lệ bảo tồn TC thành công trong nhóm thất bại với các nguyên nhân khác là 93,47%

Các yếu tố làm giảm khả năng điều trị bảo tồn thành công thai ở sẹo MLT được phẫu thuật bao gồm:

Tuổi thai ≥ 9 tuần (OR=0,0594; KTC 95%: 0,0051- 0,6)

Nồng độ β-hCG trong máu > 100000 mIU/ml

(OR=0,1; KTC 95%: 2,53-12,4)

Mất máu khi phẫu thuật ≥ 500 ml (OR=0,037;

KTC 95%: 0.007-0,38)

Thời gian nằm viện lâu > 20 ngày (OR=0,03;

KTC 95%: 0,0005-0,9)

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Bùi Đỗ Hiếu (2015) "Đánh giá kết quả điều trị thai ngoài tử

cung dưới 11 tuần bám vết mổ cũ tại bệnh viện Từ Dũ" Luận

án chuyên khoa cấp II, Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch, 88-89

2 Chiang YC, Tu YA, Yang JH, Lin SY, Lee CN et al (2017) "Risk

factors associated with failure of treatment for cesarean scar

pregnancy" Int J Gynaecol Obstet, 138(1):pp 28-36

3 Fu LP (2018) "Therapeutic approach for the cesarean scar

pregnancy" Medicine (Baltimore), 97(18):pp e0476

4 Glenn TL, Bembry J, Findley AD, Yaklic JL, Bhagavath B et al

(2018) "Cesarean Scar Ectopic Pregnancy: Current

Management Strategies" Obstet Gynecol Surv, 73(5):pp 293-302

5 Kai K, Shimamoto K, Matsumoto H, Narahara H (2014)

"Conservative surgical treatment for caesarean scar

pregnancy" J Obstet Gynaecol, 34(1):pp 91-2

6 Le A, Li M, Xu Y, Wang Z, Dai XY et al (2018) "Different

Surgical Approaches to 313 Cesarean Scar Pregnancies" J

Minim Invasive Gynecol, 26(1):pp.148-152

7 Ling C, Zhao J, Qi X (2018) "Partial molar pregnancy in the

cesarean scar: A case report and literature review" Medicine

(Baltimore), 97(26):pp e11312

8 Nguyễn Huy Bạo (2009) "Nhận xét 24 trường hợp chửa ngoài

tử cung trên sẹo mổ lấy thai tại bệnh viện phụ sản Hà Nội năm

2009" Hội nghị Việt Pháp - Châu Á Thái Bình Dương lần thứ X,

pp 59-63

9 Papillon-Smith J, Sobel ML, Niles KM, Solnik MJ, Murji A

(2017) "Surgical Management Algorithm for Caesarean Scar

Pregnancy" J Obstet Gynaecol Can, 39(8):pp 619-626

10 Pedraszewski P, Wlazlak E, Panek W, Surkont G (2018)

"Cesarean scar pregnancy - a new challenge for obstetricians" J Ultrason, 18(72):pp 56-62

11 Pirtea L, Balint O, Secosan C, Grigoras D, Ilina R (2018)

"Laparoscopic Resection of Cesarean Scar Ectopic Pregnancy

after Unsuccessful Systemic Methotrexate Treatment" J Minim Invasive Gynecol, doi: 10.1016/j.jmig.2018.06.003

12 Qian ZD, Weng Y, Du YJ, Wang CF, Huang LL (2017)

"Management of persistent caesarean scar pregnancy after

curettage treatment failure" BMC Pregnancy Childbirth,

17(1):pp 208

13 Sun YY, Xi XW, Yan Q, Qiao QQ, Feng YJ et al (2015)

"Management of type II unruptured cesarean scar pregnancy: Comparison of gestational mass excision and uterine artery

embolization combined with methotrexate" Taiwan J Obstet Gynecol, 54(5):pp 489-92

14 Wang S, Beejadhursing R, Ma X, Li Y (2018) "Management of

Caesarean scar pregnancy with or without methotrexate before curettage: human chorionic gonadotropin trends and patient

outcomes" BMC Pregnancy Childbirth, 18(1):pp 289

15 Wang YJ, Zhai Y, Zhang ZY (2017) "Clinical features and outcome of cesarean scar pregnancy" Zhonghua Yi Xue Za Zhi,

97(13):pp 986-990

16 Ying X, Zheng W, Zhao L, Zhou M, Chen Z (2017) "Clinical

characteristics and salvage management of persistent cesarean

scar pregnancy" J Obstet Gynaecol Res, 43(8):pp 1293-1298

17 Zhang Y, Duan H, Cheng JM, Guo YS (2013) "Treatment options to terminate persistent cesarean scar pregnancy" Gynecol Obstet Invest, 75(2):pp 115-9

Ngày phản biện nhận xét bài báo: 06/12/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2019