Khảo sát các đặc điểm giải phẫu của dây thần kinh phụ ở vùng cổ

Thần kinh Phụ là dây thần kinh(TK) sọ số XI. Ở vùng cổ, TK đi từ nền sọ đến cơ thang, chi phối vận động cho cơ ức đòn chũm, cơ thang, và có liên quan chặt chẽ đến các cấu trúc ở vùng này. Bài viết khảo sát các đặc điểm giải phẫu của dây thần kinh Phụ ở vùng cổ trên người trưởng thành.

KHẢO SÁT CÁC ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CỦA DÂY THẦN KINH PHỤ

Ở VÙNG CỔ

Ngô Hoàng*, Phạm Ngọc Chất*

TÓM TẮT

Đặt vấn đề: Thần kinh Phụ là dây thần kinh(TK) sọ số XI Ở vùng cổ, TK đi từ nền sọ đến cơ thang, chi

phối vận động cho cơ ức đòn chũm, cơ thang, và có liên quan chặt chẽ đến các cấu trúc ở vùng này

Mục tiêu: Khảo sát các đặc điểm giải phẫu của dây thần kinh Phụ ở vùng cổ trên người trưởng thành Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Trong khoảng thời gian từ tháng 9/2017- 6/2018, chúng thôi

thực hiện khảo sát 30 vùng cổ trên thi hài tại bộ môn Giải phẫu Trường Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh

và 10 vùng cổ trên 8 bệnh phân được phẫu thuật nạo vét hạch cổ nhập khoa Tai Mũi Họng – Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh

Kết quả: TK XI sau khi thoát khỏi nền sọ, phần lớn đi trước TM cảnh trong (62,5%), đến sau bụng sau cơ

nhị thân, cách bờ trước và sau TM cảnh trong 5,39 ± 3,15mm và 13,12 ± 3,34 mm, cách bụng sau và trung tâm gân cơ nhị thân 3,74 ± 3,46 mm và 36,01 ± 7,53 mm TK cho 1 nhánh đến cơ ức đòn chũm, sau đó đi xuyên cơ trong 60% ca TK cũng cho nhánh thông nối với đám rối cổ sâu Ở mặt trong cơ ức đòn chũm, có 1 nhánh cho cơ của ĐM chẩm luôn nằm nông hơn TK XI Tại bờ sau cơ ức đòn chũm, TK cách mỏm chũm 55,98 ± 10,46 mm, nằm trên TK tai lớn 13,21 mm ± 5,21 và luôn nằm ở phần hai trên của cơ Đến tam giác cổ sau, TK XI cho 1-2 nhánh đến cơ Thang, thân chính và các nhánh cách nhau 19,85 ± 7,30 mm và 25,86 ± 3,89 mm Vị trí TK XI vào

bờ trước cơ thang đo đến xương đòn là 39,44 ± 5,77 mm

Kết luận: Đặc điểm giải phẫu của TK XI nhìn chung khá hằng định Tuy nhiên để xác định nhanh và chính

xác TK XI trong phẫu thuật vẫn cần dựa vào những mốc giải phẫu như mỏm chũm, các mạch máu và TK xung quanh, cơ nhị thân, cơ ức đòn chũm, cơ thang và xương đòn

Từ khóa: TK XI, TM cảnh trong, cơ nhị thân, TK tai lớn, mỏm chũm

ABSTRACT

INVESTIGATING THE ANATOMICAL CHARACTERISTICS OF THE SPINAL ACCESSORY NERVE

IN THE NECK

Ngo Hoang, Pham Ngoc Chat

* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol 23 - No 3- 2019: 34-38

Objective: Investigating the anatomical characteristics of the spinal accessory nerve in the neck in the adults Methods: From September 2017 till June 2018, we investigate 30 neck regions in cadavers at the Anatomy

Department of HCM city Medical University and 10 neck regions in operated patients at the Otolaryngology Department of University Medical Center

Results : Accessory N after escaping from the skull base, mostly precedes the internal jugular vein (IJV) (62.5%), then crosses behind the posterior belly of digastric muscle, 5.39 ± 3.15 mm and 13.12 ± 3.34 mm from the anterior and posterior border of IJV; 3.74 ± 3.46 mm and 36.01 ± 7.53 mm from the posterior belly and tendon

of digastric M Accessory N gives off one branch to the sternocleidomastoid muscle (SCM), then passes through the muscle in 60% of cases Accessory N also sends branch(es) to the deep cervical plexus Medial to the SCM muscle, there is a branch from the occipital A that is always anterior to the Accessory N At the posterior border

* Bộ Môn Tai Mũi Họng, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh

of the SMC, the Accessory N is 55.98 ± 10.46 mm from the mastoid process; above the Great Auricular N at 13.21 mm ± 5.21 and is always at the upper part of the SCM In the posterior triangle, Accessory N forms one to two branches to the Trapezius, the nerve’s main body and branches are separated by 19.85 ± 7.30 mm and 25.86 ± 3.89 mm Distance from the nerve at the anterior border of Trapezius to the clavicle is 39.44 ± 5.77 mm

Conclusion: Anatomical characteristics of Accessory N are fairly constant in general For the purpose of

time-saving and precise identification of the nerve in the surgery, we need to rely on anatomical features such as mastoid process, surrounding vessels and nerves, digastric M., SCM, Trapezius M as well as clavicle

Keywords: accessory N., internal jugular vein, digastric muscle, great Auricular N, mastoid process

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thần kinh Phụ là dây thần kinh (TK) sọ số

XI Ở vùng cổ, TK đi từ nền sọ đến cơ thang, chi

phối vận động cho cơ ức đòn chũm, cơ thang, và

có liên quan chặt chẽ đến các cấu trúc ở vùng

này(5) Tổn thương hoặc cắt dây thần kinh XI sẽ

ảnh hưởng đến khả năng vận động của vai Bên

cạnh đó, cơ thang có chức năng như 1 cơ treo

xương vai, nên khi trương lực của cơ yếu hoặc

mất hẳn, bệnh nhân sẽ đau vai âm ỉ, vai bị ảnh

hưởng sẽ thấp hơn bên đối diện, gây mất thẩm

mỹ Do đó, việc bảo tồn dây thần kinh XI là cần

thiết Nói cách khác, việc hiểu biết về giải phẫu

của dây thần kinh XI đóng vai trò quan trọng

trong các phẫu thuật ở vùng cổ Một số tác giả

trên thế giới cũng đã nghiên cứu về đặc điểm

giải phẫu và liên quan của dây thần kinh XI,

cũng như ứng dụng giải phẫu của dây thần kinh

XI trong nạo vét hạch cổ Ở Việt Nam, những

nghiên cứu về dây thần kinh XI lại rất hạn chế

Mục tiêu nghiên cứu

Khảo sát các đặc điểm giải phẫu của dây

thần kinh Phụ ở vùng cổ trên người trưởng thành

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng

Xác người Việt Nam trưởng thành, đã được

xử lý tại bộ môn Giải phẫu Trường Đại học Y

Dược Thành phố Hồ Chí Minh

Bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật nạo vét

hạch cổ nhập khoa Tai Mũi Họng – Bệnh viện

Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh từ

tháng 9/2017- 6/2018

Phương pháp

Tiến cứu cắt ngang mô tả

Tiến hành

Trên thi hài

Rạch da dọc bờ dưới xương hàm dưới, dọc

bờ dưới xương đòn và đường giữa cổ Bóc tách vạt da cùng các cấu trúc giải phẫu bên dưới, tìm

và xác định dây TK XI cùng các nhánh của TK

Trong phẫu thuật

Sát trùng da, trải khăn phẫu thuật vô khuẩn Rạch da đường tạp dề nối hai mỏm chũm, đuôi vạt da đi qua khí quản, hoặc đường rạch nối mỏm chũm và cằm, đuôi vạt da đi qua sụn giáp Bóc tách và nạo vét hạch cổ: bộc lộ TK XI Tiến hành đánh giá tương quan giải phẫu với các cấu trúc lân cận, đo đạc các kích thước, thu thập số liệu của TK XI và chụp ảnh

Cách đo một số mốc giải phẫu

Mỏm chũm

Đo từ điểm thấp nhất của mỏm chũm

Chiều dài bờ sau cơ ƯĐC

Đo từ mỏm chũm, dọc bờ sau cơ, đến bờ trên xương đòn

Khoảng cách TK XI đến bụng sau và trung tâm gân

cơ nhị thân

Ngang mức bờ dưới cơ nhị thân, từ TK XI đo vuông góc với mặt phẳng ngang đến bụng sau

và trung gian gân cơ

Khoảng cách TK XI đến mỏm chũm, bờ sau ƯĐC

Được đo từ điểm thấp nhất của mỏm chũm, dọc theo bờ sau cơ ƯĐC, đến TK XI

Khoảng cách TK XI đến xương đòn

Được đo từ TK XI dọc theo bờ trước cơ Thang đến bờ trên xương đòn

Các biến số

Bảng 1: Các số liệu thu thập trên 30 vùng cổ ở thi hài

và 10 vùng cổ ở người sống

Các biến số nghiên cứu Chiều dài bờ sau cơ ƯĐC

Đặc điểm dây XI khi vào cơ ƯĐC

Khoảng cách TK XI đến bụng sau và trung tâm gân cơ nhị

thân Tương quan XI và TMC trong, đường kính XI, bờ dưới cơ

nhị thân Tại bờ dưới cơ nhị thân: Khoảng cách TK XI đến bờ sau và

bờ trước của TMC trong Chiều dai XI: từ bờ dưới cơ nhị thân đến bờ sau cơ ƯĐC

Vị trí dây TK XI và nhánh ƯĐC của ĐM chẩm

Bảng 2: Các số liệu thu thập trên 30 vùng cổ ở thi hài

và 4 vùng cổ ở người sống

Thông nối với ĐRTK cổ, đường kính XI tại bờ sau ƯĐC

Khoảng cách TK XI đến mỏm chũm, bờ sau ƯĐC

Bảng 3: Các số liệu thu thập trên 30 vùng cổ ở thi hài

Khoảng cách TK XI đến xương đòn, tại bờ trước cơ Thang

Số nhánh của TK XI ở tam giác cổ sau

Khoảng cách từ nhánh đó đến Thân chính, bờ trước cơ

Thang Chiều dài TK XI ở tam giác cổ sau, đường kính TK XI tại bờ

trước cơ Thang

Vị trí XI so với TK Tai lớn tại bờ sau cơ ƯĐC và khoảng

cách giữa 2 TK

KẾT QUẢ

Chúng tôi khảo sát trên 30 vùng cổ ở 15 thi

hài và 10 vùng cổ trên 8 bệnh phân phẫu thuật

Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu

75% trường hợp trên thi hài, 25% trên người

sống, tỉ lệ Nữ chiếm 25%, Nam chiếm 75%

Tỉ lệ dây TK XI được nghiên cứu ở bên phải

và bên trái bằng nhau và bằng 50%

Một số đặc điểm về đường đi, liên quan và

phân nhánh của dây TK XI

TK XI sau khi thoát khỏi nền sọ, đi cùng với

TM cảnh trong xuống tam giác cổ trước 62,5%

trường hợp TK bắt chéo phía trước TM, 37,5%

TK XI đi phía sau tĩnh mạch

TK XI luôn đi sau bụng sau cơ Nhị thân Tại

mức này, khoảng cách giữa TK với bờ trước và

sau của TM cảnh trong lần lượt là 5,39 ± 3,15mm

và 13,12 ± 3,34 mm

Khoảng cách giữa TK XI với bụng sau và

trung tâm gân cơ Nhị thân là 3,74 ± 3,46 mm và 36,01 ± 7,53 mm TK cho 1 nhánh đến chi phối cho cơ ức đòn chũm, sau đó đi xuyên cơ trong 60% trường hợp, và 40% trường hợp đi sau cơ Tại mặt trong của cơ ƯĐC, TK XI cho nhánh thông nối với đám rối thần kinh cổ sâu

Trong tam giác cổ sau, TK cho 1-2 nhánh đến

bờ trước cơ Thang Khoảng cách giữa thân chính của TK với nhánh thứ 1 là 19,85 ± 7,30 mm, giữa thân chính với nhánh thứ 2 là 25,86 ± 3,89 mm

Vị trí TK XI vào bờ trước cơ Thang đo đến xương đòn là 39,44 ± 5,77 mm

Tại mặt trong cơ ƯĐC, nhánh ƯĐC của ĐM chẩm luôn nằm trước TK XI, do đó, trong phẫu thuật nạo vét hạch cổ, luôn đi qua nhánh này trước khi đến TK

Tại bờ sau cơ ƯĐC, khoảng cách đo từ TK XI đến mỏm chũm là 55,98 ± 10,46 mm, từ TK XI đến TK Tai lớn là 13,21 mm ± 5,21 với TK XI luôn nằm trên TK Tai lớn TK XI không bao giờ thoát

ra ở phần hai dưới của cơ

Đặc điểm giải phẫu về hình thái dây TK XI

Chúng tôi thực hiện đo đường kính TK XI tại

3 vị trí: Tại bờ sau cơ ƯĐC là 2,24 ± 0,38 mm Tại

bờ dưới cơ Nhị thân trên thi hài là 2,31 ± 0,43

mm, lớn hơn trên người sống là 1,75 ± 0,68mm, khác biệt có ý nghĩa thống kê Tại bờ trước cơ Thang trên thi hài là 2,23 ± 0,38mm

Chiều dài TK XI từ bờ dưới cơ Nhị thân đến

bờ sau cơ ƯĐC trên thi hài là 42,18 ±5,39 mm, lớn hơn trên người sống là 32,10 ± 2,92 mm, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Chiều dài từ bờ sau cơ ƯĐC đến bờ trước cơ Thang trên thi hài

là 52,22 ± 7,79 mm

BÀN LUẬN Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu

Các số liệu chúng tôi khảo sát được lấy trên thi hài người trưởng và trên bệnh nhân được phẫu thuật nạo vét hạch cổ Trong đó, chúng tôi khảo sát 30 vùng cổ trên thi hài, chiếm 75% tổng số mẫu và 10 vùng cổ trên người sống, chiếm 25% tổng số mẫu Trong tổng số mẫu được khảo sát, tỉ lệ bên phải và

bên trái là như nhau, chiếm 50%

Một số đặc điểm về đường đi, liên quan và

phân nhánh của dây TK XI

TK XI sau khi rời khỏi lỗ TM cảnh sẽ đi

xuống vùng cổ cùng với TM cảnh trong, thần

kinh IX và X, nằm trong tam giác cổ trước Soo

và cs quan sát thấy TK XI đi phía trong TM trong

44% và đi phía ngoài TM trong 56 % trường

hợp(5) Trong nghiên cứu của mình, chúng tôi

ghi nhận TK XI bắt chéo TM với tỉ lệ 62,5% ở

phía trước và 37,5% ở phía sau Hướng đi của

TK sau khi tách khỏi TM rất hằng định và có thể

giúp ích trong việc xác định chính xác dây TK XI

ở tam giác cổ trước

TK XI sau tách khỏi TM cảnh trong, sẽ đi ra

sau xuống dưới TK sẽ nằm sâu hơn so với bụng

sau cơ nhị thân Kết quả ghi nhận được khoảng

cách từ dây TK XI đến bờ sau và bờ trước của

TM cảnh trong lần lượt là 5,39±3,15mm và

13,12±3,34 mm

TK XI bắt chéo bụng sau cơ Nhị thân trong

100% trường hợp và luôn nằm sau cơ Durazzo

và cs đã thực hiện đo khoảng cách từ TK XI đến

bụng sau và đến trung tâm gân cơ Nhị thân, kết

quả: 1,9 ± 3,5 mm và 17,5 ± 5,4 mm(2) Kết quả

của chúng tôi lần lượt là 3,74 ± 3,46 mm và 36,01

± 7,53mm Sự khác biệt trong số đo về khoảng

cách giữa TK và cơ Nhị thân có thể đến từ sự

khác biệt về đặc điểm giải phẫu của dây TK XI

khi bắt chéo bụng sau cơ Nhị thân

Dây TK XI sau khi bắt chéo bụng sau cơ Nhị

thân, tiếp tục đi chéo trong tam giác cổ trước,

theo hướng xuống dưới, ra sau và hướng về cơ

Ức Đòn Chũm Kierner(3), Dailiana(1) và

Durazzo(2) ghi nhận rằng TK XI đi sau cơ ƯĐC

lần lượt ở 63%, 20% và 55% ca Trong nghiên

cứu của mình, chúng tôi ghi nhận được 40%

trường hợp, TK XI đi sau cơ ƯĐC, và 60%

trường hợp, TK cho nhánh chính đi xuyên cơ

Trong đó, TK XI đều cho 1 nhánh chi phối cho cơ

ƯĐC Nhánh này chạy dọc chiều dài ở mặt sau

của cơ, sau đó chia ra nhiều nhánh nhỏ sang hai

bên và xuống dưới như hình trẽ quạt để đến chi

phối cho các bó cơ ƯĐC

Sự thông nối giữa TK XI và đám rối TK cổ sâu là rất đa dạng Chúng tôi quan sát được 100% các mẫu phẫu tích trên thi hài đều có sự thông nối giữa đám rối TK cổ sâu và TK XI, đặc biệt, sự thông nối giữa 2 nhóm TK chỉ xảy ra sau khi TK XI cho nhánh vào mặt trong cơ ƯĐC Dây TK XI trong tam giác cổ sau, sẽ cho nhánh đi lên và ra sau đến bờ trước cơ Thang

để chi phối cho cơ Kierner và cs ghi nhận khoảng cách giữa thân chính dây TK XI và các nhánh cho cơ Thang dao động từ 20-30 mm, được đo tại bờ trước cơ Thang, với nhánh cho

cơ nằm phía trên thân chính(3) Chúng tôi ghi nhận trên thi hài, TK XI cho 1 hoặc 2 nhánh đến cơ Thang Khoảng cách giữa các nhánh với thân chính dây TK XI lần lượt là 19,85±7,30mm

và 25,86±3,89 mm

Khoảng cách từ mỏm chũm dọc theo bờ sau

cơ ƯĐC đến dây TK XI được đo và ghi nhận lại

Bảng 4: So sánh kết quả khoảng cách dây TK XI đến

mỏm chũm tại bờ sau cơ ƯĐC giữa các nghiên cứu

Dailiana 55 Khoảng giá trị: 49 đến 62 Chúng tôi 55.98 10.46

Chúng tôi đo chiều dài bờ sau cơ ƯĐC ở vị trí bám của cơ từ mỏm chũm đến xương đòn và tính toán tỉ lệ giữa chiều dài bờ sau cơ ƯĐC đoạn trên TK XI với tổng chiều dài bờ sau cơ ƯĐC Chiều dài trung bình của bờ sau cơ ƯĐC là: 150,63±13,27 mm Tỉ lệ trung bình là 37,04±4,99 %, và không bao giờ vượt quá 50% Một mốc giải phẫu thường gặp, cũng là 1 dấu hiệu chỉ điểm cho TK XI là nhánh ƯĐC của

ĐM chẩm Chúng tôi nhận thấy nhánh ĐM luôn luôn nằm nông hơn TK XI ở mặt trong cơ ƯĐC Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của Rafferty và cs(4)

Dây TK Tai lớn là một trong những mốc giải phẫu được sử dụng để xác định vị trí TK XI TK Tai lớn luôn nằm dưới TK XI tại bờ sau cơ ƯĐC với khoảng cách khá đồng nhất giữa các tác giả Khoảng cách từ TK XI đến xương đòn được

đo dọc theo bờ trước cơ Thang Nghiên cứu của

Soo và cs cho thấy trên 90 % trường hợp, khoảng

cách giữa TK và xương đòn nằm trong khoảng

20 đến 40 mm, kết quả của chúng tôi là

13,21±5,21 mm

Các kích thước của dây TK XI

Chiều dài dây TK XI trong tam giác cổ sau

khá thay đổi giữa các nghiên cứu Kết quả của

chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Durazzo

(52,22 và 52,70 mm)(2), trong khi nghiên cứu của

Tubbs ghi nhận kết quả là 35 mm, khoảng giá trị

20-50mm(6)

Tubbs và cs ghi nhận đường kính trung bình

tại tam giác cổ sau: 3 mm(6) Chúng tôi đo đường

kính TK XI tại 3 vị trí: bờ dưới bụng sau cơ Nhị

thân, bờ sau cơ ƯĐC và bờ trước cơ Thang Kết

quả lần lượt là 2,17, 2,24 và 2,23 mm Chiều dài

từ bờ dưới bụng sau cơ Nhị thân đến bờ sau của

cơ ƯĐC là 39,66±6,57 mm và đường kính TK XI

tại bờ dưới bụng sau cơ Nhị thân là 2,17±0,551

mm, không có sự khác nhau giữa 2 bên cổ,

nhưng có sự khác nhau giữa thi hài và người

sống, trong đó chiều dài và đường kính của TK

trên thi hài đều lớn hơn trên người sống Điều

này có thể do sự thay đổi về kích thước TK khi

thi hài đã được xử lý bằng dung dịch Formol

Chúng tôi cũng không tìm thấy được các số liệu

này ở các nghiên cứu trong và ngoài nước khác,

nên cũng không thể so sánh được

KẾT LUẬN

Chúng tôi rút ra một số nhận xét như sau:

Trong tam giác cổ trước, TK XI luôn đi sau bụng

sau cơ nhị thân, hướng về phía mặt trong cơ ức

đòn chũm Tại đây, nhánh ức đòn chũm của ĐM

chẩm luôn đi nông hơn TK XI Khi đi vào tam giác cổ sau, TK XI luôn thoát ra ở nửa trên của

bờ sau cơ ức đòn chũm, trên TK Tai Lớn và cách nhau 13,21 mm (± 5,21, khoảng giá trị từ 4 đến 25,7mm) Đây là 1 mốc giải phẫu khá hằng định Ngoài ra, còn có các mốc tương quan giải phẫu khác của TK XI như mỏm chũm, xương đòn, TM cảnh trong, có thể được sử dụng giúp định hướng trong phẫu thuật Các kích thước của TK

XI khá thay đổi giữa từng cá thể, cũng như giữa các nghiên cứu khác nhau, và có thể được dùng nhằm mục đích tham khảo

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Dailiana ZH, Mehdian H, Gilbert A (2001) Surgical anatomy of spinal accessory nerve: is trapezius functional deficit inevitable

after division of the nerve? Journal of Hand Surgery (British and European Volume), 26(2): 137-41

2 Durazzo MD, Furlan JC, Teixeira GV, Friguglietti CU, Kulcsar

MA, Magalhaes RP, Ferraz AR, Brandao LG (2009) Anatomic

landmarks for localization of the spinal accessory nerve Clinical Anatomy, 22(4): 471-5

3 Kierner AC, Zelenka I, Heller S, Burian M (2000) Surgical anatomy of the spinal accessory nerve and the trapezius

branches of the cervical plexus Archives of Surgery, 135(12): 1428-31

4 Rafferty MA, Goldstein DP, Brown DH, Irish JC (2005) The sternomastoid branch of the occipital artery: a surgical landmark

for the spinal accessory nerve in selective neck dissections Otolaryngology Head Neck Surgery, 133(6): 874-6

5 Soo KC, Hamlyn PJ, Pegington J, Westbury G (1986) Anatomy

of the accessory nerve and its cervical contributions in the neck Head Neck Surgery, 9(2): 111-5

6 Tubbs RS, Salter EG, Wellons JC, Blount JB, Oakes WJ (2005) Superficial landmarks for the spinal accessory nerve within the

posterior cervical triangle Journal of Neurosurgery: Spine, 3(5):

375-8

Ngày phản biện nhận xét bài báo: 10/12/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2019