Vài dấu hiệu về hình ảnh gợi ý chẩn đoán viêm thận bể thận sinh khí bằng chụp cắt lớp vi tính (CLVT) có thuốc cản quang tại khoa Chẩn đoán hình ảnh (CĐHA) bệnh viện Bình Dân.
Trang 1NHÂN VÀI TRƯỜNG HỢP VIÊM THẬN BỂ THẬN SINH KHÍ ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN TẠI KHOA CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH
BỆNH VIỆN BÌNH DÂN
Nguyễn Thành Nhân*, Trịnh Thị Thu Thảo*, Phạm Bích Hải*, Đào Thị Mộng Cầm*,
Tống Thị Minh Kha*
TÓM TẮT
Mục tiêu: Vài dấu hiệu về hình ảnh gợi ý chẩn đoán viêm thận bể thận sinh khí bằng chụp cắt lớp vi tính
(CLVT) có thuốc cản quang tại khoa Chẩn đoán hình ảnh (CĐHA) bệnh viện Bình Dân
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 05 trường hợp được chẩn đoán bằng các triệu chứng lâm sàng,
xét nghiệm máu kết hợp với chụp CLVT vùng bụng chậu có tiêm thuốc cản quang tại khoa CĐHA và được chỉ định phẫu thuật cắt thận hay giải phóng bế tắc đường tiểu bằng mở thận ra da, đặt thông JJ niệu quản tại bệnh viện Bình Dân
Kết quả: Tất cả 05 trường hợp được chẩn đoán bằng các phương tiện hình ảnh tại khoa CĐHA, đặc biệt là
chụp CLVT, phù hợp với bệnh học lâm sàng của viêm thận bể thận sinh khí và được chỉ định can thiệp kịp thời
Đó là hình ảnh của khí hình thành trong nhu mô thận hay quanh thận kèm dấu hiệu bế tắc đường tiểu dưới và / hoặc đặc biệt là bệnh nhân có nồng độ đường huyết cao
Từ khóa: Viêm thận- bể thận sinh khí, đái tháo đường, cắt lớp vi tính
ABSTRACT
A FEW CASES OF EMPHYSEMATOUS PYELONEHRITIS WERE DIAGNOSED AT THE
DIAGNOSTIC IMAGING DEPARTMENT OF BINH DAN HOSPITAL
Nguyen Thanh Nhan, Trinh Thi Thu Thao, Pham Bich Hai, Dao Thi Mong Cam, Tong Thi Minh Kha
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 22 - No 2- 2018: 135 - 140
Objective: Some image signs were suggesting diagnosis emphysematous pyelonephritis by computer
tomography with contrast medium at Diagnotic imaging department of Binh Dan hospital
Patients and method: Five cases were diagnosed by clinical symptoms, blood tests associated with computer
tomography of abdominopelvic with contrast medium at Diagnotic imaging department and was assigned to nephrectomy or discharge of the obstruction urinary tract by percutaneous nephrostomy, give sonde double J in the ureter at Binh Dan hospital.
Results: All five cases were diagnosed by imaging modality at Diagnotic imaging department,
especially computer tomography with contrast medium; in accordance with clinical pathology of emphysematous pyelonephritis and was assigned to timely intervention It is a image of the gas formed in the kidney or kidney parenchyma with signs of obstruction in the lower urinay tract and / or especially in patients with high blood glucose
Keywords: Emphysematous pyelonephritis, diabetes mellitus, computer tomography
* Bệnh viện Bình Dân
Tác giả liên lạc: Bs Nguyễn Thành Nhân ĐT: 0917209176 Email: drnguyenthanhnhan@gmail.com
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm thận bể thận sinh khí là hoại tử cấp
tính nhu mô thận và nhiễm trùng quanh thận
gây nên bởi sự hình thành khí trong hệ niệu
được mô tả năm 1898 bởi Schultz và Klorfein(8)
Sau đó tác giả Ngô Xuân Thái đã báo cáo nhiều
trường hợp “Viêm thận bể thận sinh khí“ tại
bệnh viện Chợ Rẫy từ năm 2012-2014(2,3,4,5) Nhiều
yếu tố góp phần trong bệnh học của viêm thận
bể thận sinh khí như vi khuẩn sinh khí, nồng độ
đường máu cao, tổn thương nhiều mô, suy giảm
miễn dịch Bệnh đái tháo đường chiếm khoảng
70-90% trường hợp, đặc biệt là phụ nữ(10). Đôi khi
bệnh nhân không có đái tháo đường nhưng có
bế tắc niệu quản cũng có thể dẫn đến viêm thận
bể thận sinh khí Nhiễm khuẩn hệ thống là yếu
tố tiên đoán tử vong ở bệnh nhân viêm thận bể
thận sinh khí Chẩn đoán viêm thận bể thận sinh
khí bằng CLVT là phương tiện tốt nhất nhưng
cũng có thể gợi ý chẩn đoán bằng siêu âm và X -
quang bụng Đó là hình ảnh của khí hình thành
trong nhu mô thận hay quanh thận kèm dấu
hiệu bế tắc đường tiểu dưới và / hoặc đặc biệt là
bệnh nhân có nồng độ đường máu cao X quang
bụng có thể thấy vài bọt khí trong thận hay dạng
liềm khí quanh thận Siêu âm là hình ảnh khí thể
hiện bằng phản âm dầy, biểu hiện bóng lưng dơ
TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG
Trường hợp 1
Bệnh nhân Nguyễn M, sinh năm 1968, vào
viện ngày 14/06/2017 vì sốt và đau hông phải;
tiền sử mổ sỏi thận và niệu quản hai bên khoảng
10 năm, không ghi nhận bệnh đái tháo đường
Công thức máu: Bạch cầu # 17,71K/ul, Neutro #
92,8%, Lympho# 4,6%, Hồng cầu # 3,4M/ul, Tiểu
cầu # 69M/ul Ure# 20,7 mmol/l, creatinin # 592
mmol/l Glucose máu# 4,0mmol/l Kết quả siêu
âm: Đa nang hai thận, nang gan, dịch ổ bụng
lượng ít Kết quả X quang bụng: sỏi bể thận phải
Sỏi thận trái Kết quả CLVT bụng: Sỏi bể thận
phải Ứ nước độ III thận phải Khí trong bể thận
phải lượng khá Sỏi thận trái / Ứ nước độ II thận
trái nghĩ do hẹp niệu quản trái Tràn dịch màng
phổi hai bên lượng vừa Chẩn đoán lâm sàng: Viêm thận bể thận phải sinh khí / Suy thận - Thận đa nang Xử trí: Nội soi đặt thông JJ niệu quản hai bên dưới hướng dẫn của C- arm
Trường hợp 2
Bệnh nhân: Phan Thị Minh H, sinh năm
1958, vào viện ngày 05/06/2017 vì sốt lạnh run, đau hông lưng trái Tiền sử: bệnh đái tháo đường hơn 10 năm Công thức máu: Bạch cầu # 28,37K/ul, Neutro # 87,9%, Lympho # 5,4%, Hồng cầu # 2,75M/ul, Tiểu cầu # 275K/ul Ure# 6,1mmol/l, creatinin # 58mmol/l Glucose máu # 9,5mmol/l Kết quả siêu âm: Nhiều khí trong bể thận và đài thận trái, thâm nhiễm mỡ xung quanh kèm ít dịch quanh thận trái Kết quả X quang bụng: Không thấy sỏi niệu cản quang Bóng thận hai bên không rõ Kết quả CLVT bụng: Dịch kèm nhiều hơi lượng khá nhiều dưới bao thận trái, 1/3 giữa chủ mô thận không liên tục diện nhỏ Tràn dịch màng phổi trái lượng ít Chẩn đoán lâm sàng: Viêm thận bể thận trái hoại
tử sinh khí Xử trí: Nội soi đặt thông JJ bên trái
và mổ dẫn lưu cạnh thận trái, khoang sau phúc mạc có khối tụ dịch lớn d # 80 x 150 mm Giải phẫu bệnh: Mô viêm hoại tử không thấy hình ảnh ác tính
Trường hợp 3
Bệnh nhân: Nguyễn Văn Đ, sinh năm 1970 vào viện ngày 23/09/2017 vì sốt và đau hông lưng trái Tiền sử: Đái tháo đường và tán sỏi thận trái qua da khoảng 2 năm Công thức máu: Bạch cầu # 9,63K/ul, Neutro # 57,7%, Lympho # 30,1%, Hồng cầu # 4,16M/ul Tiểu cầu # 292K/ul Ure# 7mmol/l, creatinin # 68mmo/l Glucose máu # 23,1mmol/l Kết quả siêu âm: Hai thận ứ nước độ
I, niệu quản dãn Nghĩ viêm thận bể thận hoại tử sinh hơi thận trái Kết quả CLVT bụng: ứ nước
độ I thận trái, niệu quản trái dãn nghĩ do hẹp niệu quản trái ngang L5 Dầy thành niệu quản trái nhẹ nghĩ do viêm Sỏi cực dưới thận trái / ½ dưới thận trái có vùng dịch lợn cợn d # 40 x 53mm, bên trong có rất nhiều khí nghĩ viêm thận
bể thận sinh khí nhiều, áp-xe hóa cực dưới thận
Trang 3trái Chẩn đoán lâm sàng: Viêm thận bể thận trái
sinh khí
Xử trí: Nội soi đặt thông JJ niệu quản bên trái
dưới hướng dẫn của C-arm
Hình 1 Hình ảnh khí trong đài bể thận trái trên siêu
âm
Trường hơp 4
Bệnh nhân Nguyễn Thị S, sinh năm 1980, vào viện ngày 09/02/2017 vì sốt và đau hông lưng phải Tiền sử: bệnh đái tháo đường hơn
02 năm Công thức máu: Bạch cầu # 15,14K/ul, Neutro # 90%, Lympho # 4,8%, Hồng cầu # 4,35M/ul Tiểu cầu # 122K/ul Ure# 19.8mmol/l, creatinin # 265mmo/l Glucose máu # 21,5 mmol/l Kết quả siêu âm: Thận phải ứ nước độ
I do sỏi niệu quản lưng phải Sỏi nhỏ cực dưới thậntrái Kết quả CLVT bụng: Áp- xe rải rác thận phải Thận phải ứ nước độ I do sỏi niệu quản phải ngang L3, L4 Có ít dịch và dây dính rải rác tại hố thận phải Có ít hơi niệu quản phải và bàng quang Sỏi nhỏ đài dưới thận trái
Hình 2 Hình ảnh khí trong nhu mô thận phải Hình 3 Hình ảnh khí trong nhu mô thận phải và sỏi
niệu quản lưng phải
Hình 4 Hình ảnh đại thể của viêm thận bể thận phải
hoại tử sinh khí
Chẩn đoán lâm sàng: Viêm thận bể thận phải hoại tử sinh khí
Xử trí: Mổ mở cắt thận phải
Kết quả định danh vi khuẩn: Escherichia
coli
Giải phẫu bệnh: Mô viêm hoại tử không thấy hình ảnh ác tính
Trường hợp 5
Bệnh nhân Phạm Thị Tuyết L, sinh năm
1977, vào viện ngày 18/12/2016, vì sốt và đau hông lưng trái Tiền sử: bệnh đái tháo đường hơn 02 năm Công thức máu: Bạch cầu#
Trang 412,71K/ul, Neutro # 70,9%, Lympho # 12,5%,
Hồng cầu # 4,04M/ul Tiểu cầu # 69 K/ul Ure #
11mmol/l, creatinin # 88 mmo/l Glucose máu #
17,3mmol/l Kết quả siêu âm: Thận phải ứ nước
độ I niệu quản dãn Nang thận phải Thận trái
khó khảo sát do bụng chướng nhiều hơi Kết quả
X quang bụng: Nhiều khí ở hố thận trái Không
thấy sỏi niệu cản quang Kết quả CLVT bụng:
Nhiều hơi hố thận trái lan ra thành hông lưng
trái và ra trước thành bụng trái, ít bọt hơi dưới hoành phải Chủ mô thận trái 1/3 giữa không rõ trong khảo sát Thận phải ứ nước độ I Tràn dịch màng phổi trái lượng ít Chẩn đoán lâm sàng: Viêm thận bể thận trái hoại tử sinh khí Xử trí:
Mổ mở cắt thận trái Kết quả định danh vi khuẩn: Escherichia coli Giải phẫu bệnh: Mô viêm hoại tử
Hình 5 Hình ảnh KUB - nhiều khí ở hố thận trái lan
ra hông lưng và thành bụng trước trái
Hình 6 Hình ảnh CLVT - nhiều khí ở hố thận trái lan
ra hông lưng và thành bụng trước trái
Hình 7 Hình ảnh đại thể của viêm thận bể thận trái
hoại tử sinh khí
BÀN LUẬN
Lâm sàng
Bệnh nhân có các triệu chứng: Sốt cao, đau
hông lưng(7,8) kèm các dấu hiệu nhiễm khuẩn
huyết và có tiền sử phẫu thuật can thiệp bệnh lý
hệ niệu đặc biệt là đường tiểu dưới kèm bệnh
đái tháo đường nên gợi ý bệnh lý viêm thận bể thận sinh khí Từ đó, bác sĩ lâm sàng đưa ra các chỉ định cận lâm sàng về sinh hóa, huyết học, hình ảnh học như (siêu âm, X quang bụng, đặc biệt là CLVT bụng ) để có hướng chẩn đoán chính xác và điều trị kịp thời cho người bệnh
Cận lâm sàng về hình ảnh học
Siêu âm
Theo tác giả Shokeir(9) nhận thấy siêu âm
bụng có thể chẩn đoán viêm thận bể thận sinh khí khoảng 80% Hơn nữa ở nước ta hiện nay máy siêu âm là phương tiện chẩn đoán hình ảnh phổ biến nhất và được trang bị đầy đủ ở tất cả các bệnh viện nên được chỉ định làm đầu tiên
Có thể thấy thận kích thước lớn với cấu trúc nhu
mô thận phản âm kém Ổ tổn thương có bóng lưng dơ tiêu biểu cho phản âm của khí Tuy nhiên hình ảnh này cũng có thể nhầm với sỏi thận hoặc hiện tượng xảo ảnh cũng có thể tạo
Trang 5nên bóng lưng dơ hoặc khí ở ruột non trên thận
có thể dẫn đến chẩn đoán dương tính giả Vì
vậy, trong trường hợp siêu âm phát hiện cấu trúc
phản âm dầy gần giống với sỏi thận ở bệnh nhân
đái tháo đường hoặc dấu hiệu tắc nghẽn niệu
quản thì nên kết hợp thêm X quang bụng và
CLVT bụng để tránh bỏ sót chẩn đoán viêm thận
bể thận sinh khí
X quang bụng
X quang bụng có thể phát hiện khí trong hố
thận hoặc khí dạng hình liềm trong mạc Gerota
Bóng khí dạng đường nằm dọc theo cột sống
cũng có thể thấy được, tiêu biểu cho khí sau
phúc mạc Tuy nhiên X quang bụng thì tốt để
phát hiện khí trong thận nhưng không đặc hiệu
có thể nhầm với khí trong ruột Hơn nữa khí ở
khoang sau phúc mạc, khí trong thận hoặc áp -
xe quanh thận cũng giống với viêm thận bể thận
sinh khí
CLVT bụng
Theo tác giả Pontin(6) thì CLVT là phương
tiện tin cậy và có độ nhạy 100% trong chẩn đoán
viêm thận – bể thận sinh khí: kích thước nhu mô
thận lớn; bóng khí nhỏ hoặc vệt khí trong nhu
mô thận; có thể có mực khí- dịch; ổ hoại tử tạo
nên áp-xe
Phân loại theo Wan et al(10) bao gồm Type 1
- chiếm # 33%: Tổn thương trên 1/3 nhu mô
thận; Có vệt hoặc vài bọt khí trong nhu mô
thận; Không có dịch trong hoặc ngoài thận; Nó
thường diễn tiến nhanh và tử vong sớm nếu
không can thiệp kịp thời (tử vong # 70%)
Type 2 - chiếm # 66%: Tổn thương nhỏ hơn 1/3
nhu mô thận; Có bóng khí trong hoặc ngoài
thận hoặc vùng chậu, niệu quản; Có dịch
quanh thận; Tử vong # 20%; Huang – Tseng(1)
cũng mô tả: Độ 1: chỉ có khí ở hệ thống góp;
Độ 2: chỉ có khí trong nhu mô thận; Độ 3: có
khí trong và ngoài nhu mô thận, gồm độ 3a với khí ngoài thận hoặc ápxe tới bao thận, độ 3b thì có khí ngoài thận hoặc áp xe tới khoang cạnh thận Độ 4: Viêm thận – bể thận sinh khí hai bên hoặc viêm thận – bể thận sinh khí với thận độc nhất
Bên cạnh đó chúng tôi xin đưa ra một số hạn chế của nghiên cứu đó là: Cỡ mẫu nhỏ, nghiên cứu hồi cứu nên chưa đánh giá được độ nhạy,
độ đặc hiệu và độ chính xác của từng phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện có tại bệnh viện Bình Dân như siêu âm, X quang bụng, CLVT bụng Tuy nhiên qua các trường hợp chúng tôi thu thập được cho thấy vai trò của X quang bụng
và siêu âm trong chẩn đoán viêm thận bể thận sinh khí là thấp (siêu âm ghi nhận hình ảnh khí trong bể thận là 2/5 trường hợp, chiếm 40%; X quang bụng ghi nhận hình ảnh khí ở hố thận 1/3 trường hợp) Đặc biệt, vai trò của CLVT bụng rất quan trọng, giúp phát hiện được hình ảnh của khí trong bể thận, đài thận, nhu mô thận, dưới bao thận, khoang cạnh thận, niệu quản và các nguyên nhân gây bế tắc đường tiểu dưới (5/5 trường hợp, chiếm 100%)
KẾT LUẬN
Tóm lại, dựa trên các triệu chứng lâm sàng như sốt cao, đau hông lưng kèm các dấu hiệu nhiễm khuẩn huyết, đặc biệt bệnh nhân có tiền
sử bệnh đái tháo đường, bế tắc niệu quản do sỏi hay không sỏi nên nghĩ đến viêm thận bể thận sinh khí Trên cơ sở đó, bác sĩ lâm sàng chỉ định cận lâm sàng về hình ảnh học phù hợp, đặc biệt
là CLVT bụng và cùng với bác sĩ chẩn đoán hình ảnh ghi nhận hình khí trong bể thận, đài thận, nhu mô thận, dưới bao thận, khoang cạnh thận, niệu quản để chẩn đoán chính xác bệnh lý viêm thận bể thận sinh khí; giúp có hướng can thiệp sớm, kịp thời và tích cực cho người bệnh
Trang 6TÀI LIỆU THAM KHẢO
clinicoradiological classification, management, prognosis, and
pathogenesis Arch Intern Med; 160(6): 797-805
thận sinh khí trên bệnh nhân đái tháo đường Y học TP HCM;
Tập 16(3), 499-504
thận sinh khí tại bệnh viện Chợ Rẫy Y học Việt Nam; Tập 409,
219-223
trường hợp tại bệnh viện Chợ Rẫy Y học TP.HCM, Tập 18(1),
10-15
đường tiết niệu nặng: Viêm thận bể thận sinh khí tại bệnh
viện Chợ Rẫy Y học TP.HCM; Tập 18(4), 59-65
pyelonephritis in diabetic patients Br J Urol; 75(1): 71-74
with diabetes Int J Antimicrob Agents; 17(4):287-92
Pyelonephritis J Urol; 87: 762–6
Emphysematous pyelonephritis 15 year experience with 20
cases Urology 49(3): 343-346
gas-producing bacterial renal infection: correlation between
imaging findings and clinical outcome Radiology; 198: 433–8
Ngày nhận bài báo: 10/10/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 25/11/2017 Ngày bài báo được đăng: 25/03/2018