Mục tiêu của nghiên cứu là xác định tỉ lệ tầm soát HIV muộn ở các thai phụ đến sinh tại bệnh viện Từ Dũ và bệnh viện Hùng Vương và mối liên quan của việc khám thai (thời điểm khám lần đầu, nơi khám, sự tư vấn của nhân viên y tế về tầm soát HIV) với tỉ lệ tầm soát HIV muộn.
Trang 1TỈ LỆ TẦM SOÁT HIV MUỘN Ở SẢN PHỤ ĐẾN SINH
TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ VÀ BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG
Đoàn Trung Hiếu*, Lê Hồng Cẩm** Huỳnh Vĩnh Phạm Uyên**
TÓM TẮT
Mở đầu: Từ 2004, Tổ chức Y tế Thế giới đã bắt đầu sử dụng thuốc kháng retrovirus trong phác đồ phòng
ngừa lây truyền HIV từ mẹ sang con kể từ tuần thứ 28 thai kỳ Qua thời gian, với sự xuất hiện của nhiều loại thuốc thế hệ mới với tính an toàn và hiệu quả đã được nghiên cứu kỹ, thời điểm bắt đầu dùng thuốc của thai phụ được khuyến cáo ngày càng sớm hơn, và hiện nay là khi vừa chẩn đoán dương tính với HIV, bất kể tuổi thai Vì vậy, việc tầm soát HIV sớm trong thai kỳ, nhất là trong 3 tháng đầu, có ý nghĩa quan trọng giúp việc dự phòng được bắt đầu kịp thời và giảm tỉ lệ lây truyền HIV từ mẹ sang con
Mục tiêu: Mục tiêu của nghiên cứu là xác định tỉ lệ tầm soát HIV muộn ở các thai phụ đến sinh tại bệnh
viện Từ Dũ và bệnh viện Hùng Vương và mối liên quan của việc khám thai (thời điểm khám lần đầu, nơi khám,
sự tư vấn của nhân viên y tế về tầm soát HIV) với tỉ lệ tầm soát HIV muộn
Thiết kế NC: Chúng tôi thực hiện nghiên cứu cắt ngang tại khoa Sanh bệnh viện Từ Dũ và bệnh viện Hùng
Vương, với phương pháp chọn mẫu phân tầng 650 thai phụ đến sinh, đủ hồ sơ khám thai để đối chiếu, chưa được chẩn đoán dương tính HIV từ trước khi mang thai, đã được phỏng vấn và thu thập số liệu qua bảng câu hỏi soạn sẵn và hồ sơ khám thai
Kết quả: Từ tháng 11/2015 đến tháng 2/2016, có 44/650 thai phụ tầm soát HIV muộn (sau tuần thứ 14 thai
kỳ), chiếm 6,7% (khoảng tin cậy 95% 4,8-8,7%) 3/4 trong số này là do thai phụ khám thai lần đầu muộn, hoặc hoàn toàn không khám thai; 1/4 còn lại các thai phụ khám thai lần đầu sớm nhưng vẫn bị tầm soát HIV muộn Các thai phụ khám thai lần đầu tại trạm y tế có tỉ lệ tầm soát HIV muộn cao gấp 25-50 lần so với các thai phụ khám thai lần đầu tại bệnh viện tuyến huyện, tuyến tỉnh hoặc bệnh viện chuyên khoa sản (p<0,001) Các thai phụ khám thai lần đầu tại cơ sở y tế tư nhân có tỉ lệ tầm soát HIV muộn cao gấp 2,09 lần so với các thai phụ khám thai lần đầu tại bệnh viện công (p=0,025)
Kết luận: Tầm soát HIV sớm trong thai kỳ hiện đã chiếm tỉ lệ cao, tuy nhiên còn một số trường hợp tầm soát
muộn, nên cần chú ý tăng cường tầm soát HIV cho thai phụ khám thai tại tuyến y tế cơ sở (trạm y tế) và tại cơ sở
y tế tư nhân
Từ khóa: HIV
ABSTRACT
LATE PREGNANCY HIV SCREENING PREVALENCE ATTENDING LABOUR AT TU DU HOSPITAL
AND HUNG VUONG HOSPITAL
Doan Trung Hieu, Le Hong Cam, Huynh Vinh Pham Uyen
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 21 - No 1 - 2017: 159 - 164
Introduction: Recommendations for the use antiretroviral drugs to prevent mother-to-child transmission
were first issued by WHO in 2004, however this guideline recommended prophylaxis strategies that only focused
on the last trimester of pregnancy The last few years have seen new funding opportunities and a revitalized antiretroviral drugs with highly efficacy and safety, there are considerable efforts to expand programs aimed at
Trang 2preventing mother-to-child transmission, as well as highly active antiretroviral therapy should be started as early
as confirmed HIV infection woman irrespective of gestational age(as soon as possible thereafter).The routine HIV screening should be offered at the first prenatal visit, as the ideal time to initiate treatment of the HIV positive, which can be decrease the rate of vertical transmission
Objective: The purpose of this study was to identified the late HIV screening prevalence of pregnant women
attending labor at Tu Du hospital and Hung Vuong hospital and the correlation between prenatal visit (the first prenatal visit, antenatal care clinic, the approach of the health care provider) and the late HIV screening prevalence of pregnant women
Methods: A cross-sectional study of pregnant women attending labor at the Tu Du hospital and Hung
Vuong hospital During the study period, there were 650 women pregnant in the stratified sampling with full pregnancy health record without confirmed HIV status in pre-pregnancy We collected data via the structured interview questions and pregnancy health record For the primary outcome, we estimated the prevalence of the late HIV screening of pregnant women Late HIV screening in pregnancy is defined as the first HIV test offered after
14 weeks’ gestation, (95% confidence interval) Logistic regression was used to assess the strength of an association between the late HIV screening prevalence and each factor In addition, biases were corrected by statistical evaluation via multivariate normal distribution
Results: Between November 2015 and February 2016, 44 out of 650 pregnant women (6.7%) tested HIV
after 14 weeks’ gestation (95% CI 4.8-8.7) Three in four of these women had a first prenatal appointment late or
no prenatal visit The rest women received late HIV screening despite they accessed early prenatal appointment These women who accessed the first prenatal visit at the health clinic received the pregnancy HIV screening later25-50 times compared with women who accessed at the, district hospital, province hospital, hospital of obstetrics and gynecology (p<0,001) Pregnant women who accessed at the private office were offered HIV test later 2,09 times than who had first visit at the public hospital (p=0,025)
Conclusion: Although, high rate of early pregnancy HIV screening, some pregnant women are received late
screening Health care providers who work at health clinics and private offices require focus on early universal testing HIV for all pregnant women
Key word: HIV: human immunodeficiency virus
ĐẶT VẤN ĐỀ
Từ 2004, Tổ chức Y tế Thế giới đã bắt đầu sử
dụng thuốc kháng retrovirus trong phác đồ
phòng ngừa lây truyền HIV từ mẹ sang con kể
từ tuần thứ 28 thai kỳ Qua thời gian, với sự xuất
hiện của nhiều loại thuốc thế hệ mới với tính an
toàn và hiệu quả đã được nghiên cứu kỹ, thời
điểm bắt đầu dùng thuốc của thai phụ được
khuyến cáo ngày càng sớm hơn, và hiện nay là
khi vừa chẩn đoán dương tính với HIV, bất kể
tuổi thai Vì vậy, việc tầm soát HIV sớm trong
thai kỳ, nhất là trong 3 tháng đầu, có ý nghĩa
quan trọng giúp việc dự phòng được bắt đầu kịp
thời và giảm tỉ lệ lây truyền HIV từ mẹ sang con
Việc tầm soát HIV cho thai phụ tại Việt Nam được nghiên cứu trong thời gian gần đây Theo Cao Thị Thanh Thủy, từ 2007 đến 2014, tỉ lệ thai phụ được tầm soát HIV tại Việt Nam đã tăng từ 8,2% lên đến 67,4%(2) Nguyễn Thị Kim Chi khảo sát tại TPHCM trên nhóm thai phụ nhiễm HIV, ghi nhận tỉ lệ tầm soát HIV trễ lúc chuyển dạ là 50% (2007), giảm dần còn 24% (2011), với các yếu
tố liên quan chính bao gồm: <19 tuổi, thất nghiệp, học vấn thấp, sinh tại bệnh viện đa khoa hoặc bệnh viện quận/huyện (so với nhóm sinh tại bệnh viện chuyên khoa sản), và sinh sống tại tỉnh thành khác (so với nhóm tại TP HCM)(4)
Trang 3Hiện tại TPHCM chưa có nghiên cứu nào
khảo sát về tỉ lệ tầm soát HIV trong thai kỳ
trên dân số phụ nữ mang thai nói chung,
chúng tôi quyết định thực hiện đề tài này,
nhằm xác định tỷ lệ thai phụ tầm soát HIV
muộn và các yếu tố liên quan
Trong nghiên cứu, chúng tôi sẽ chọn mốc
tầm soát HIV muộn là khi tuổi thai ≥14 tuần, vì 3
lý do sau: (1) Hiện nay việc tầm soát HIV được
khuyến khích thực hiện càng sớm càng tốt, tốt
nhất trong 3 tháng đầu, ngay ở lần khám thai
đầu tiên Chọn thời điểm muộn hơn sẽ tạo cảm
giác trì hoãn cho cả bác sĩ lâm sàng lẫn thai phụ
(2) Khi việc tầm soát được thực hiện trong 3
tháng đầu, thời gian điều trị ARV nếu thai phụ
nhiễm HIV sẽ dài nhất, giúp đạt hiệu quả ức chế
nồng độ vi-rút tốt nhất, làm giảm tỉ lệ lây truyền
HIV mẹ-con (3) Các nghiên cứu gần đây nhất
cũng có xu hướng chọn thời điểm 14 tuần để làm
mốc phân chia sớm/muộn cho việc tầm soát
Mục tiêu nghiên cứu
Mục tiêu của nghiên cứu là xác định tỉ lệ tầm
soát HIV muộn ở các thai phụ đến sinh tại bệnh
viện Từ Dũ và bệnh viện Hùng Vương và mối
liên quan của việc khám thai (thời điểm khám
lần đầu, nơi khám, sự tư vấn của nhân viên y tế
về tầm soát HIV) với tỉ lệ tầm soát HIV muộn
THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU
Chúng tôi thực hiện nghiên cứu cắt ngang tại
khoa Sanh bệnh viện Từ Dũ và bệnh viện Hùng
Vương, trong thời gian từ tháng 11/2015 đến
tháng 2/2016
Cỡ mẫu được ước lượng theo công thức tính
cỡ mẫu nhằm ước lượng tỉ lệ, với xác suất sai
lầm loại 1 la 0,05 và độ sai số ước tính là 0,04 Cỡ
mẫu tối thiểu cần thiết là 601 thai phụ
Chúng tôi chọn mẫu theo phương pháp
phân tầng, được 650 thai phụ thỏa tiêu chuẩn
chọn mẫu bao gồm đủ hồ sơ khám thai để đối
chiếu và chưa được chẩn đoán dương tính HIV
từ trước khi mang thai
Những thai phụ này được phỏng vấn và thu thập số liệu qua bảng câu hỏi soạn sẵn và hồ sơ khám thai Chúng tôi tính tỉ lệ tầm soát HIV muộn dựa vào thời điểm 14 tuần thai, với độ tin cậy 95%, và xác định mối liên quan giữa tỉ lệ tầm soát HIV muộn với từng yếu tố bằng phương pháp hồi quy đơn biến, loại trừ các yếu tố gây nhiễu bằng hồi quy đa biến
KẾT QUẢ
Đặc điểm dịch tễ học của dân số nghiên cứu được trình bày trong bảng 1
Bảng 1 Đặc điểm dân số nghiên cứu
(N=650)
Tỉ lệ (%)
Tuổi
Nơi cư trú
Nghề nghiệp
Nghề nghiệp chồng (n=634)
Số con hiện có
Học vấn
Trang 4Đặc điểm Tần số
(N=650)
Tỉ lệ (%)
Một số
thói
quen
trong
thai kỳ
Chất
kích thích
Trong tổng số 650 thai phụ, có 44 thai phụ
tầm soát HIV muộn (sau tuần thứ 14 thai kỳ),
chiếm 6,7% (khoảng tin cậy 95% 4,8-8,7%) 3/4
trong số này (33 trường hợp) là do thai phụ
khám thai lần đầu muộn hoặc hoàn toàn không
khám thai; 1/4 các trường hợp còn lại là các thai
phụ khám thai lần đầu sớm nhưng vẫn bị tầm
soát HIV muộn Số liệu cụ thể được trình bày
trong bảng 2
Bảng 2 Đặc điểm về nơi khám thai, thời điểm khám
thai và thời điểm tầm soát HIV
Nơi khám thai
lần đầu
(N=650)
Phòng khám tư,
Khám thai muộn
(n=646)
Lý do
khám muộn/
không khám thai
(n=33)
Nghĩ rằng không cần
Không có thời gian
Được tầm soát HIV
khi chẩn đoán
có thai
(N=650)
Thời điểm
tầm soát HIV
(N=650)
Chúng tôi thực hiện phân tích hồi quy đơn biến giữa tỉ lệ tầm soát HIV muộn với các biến số độc lập bao gồm yếu tố dịch tễ và yếu tố của việc khám thai, và tìm được 8 biến số có giá trị P<0,2, bao gồm: (1) tuổi, (2) nghề nghiệp của thai phụ
và (3) của chồng, (4) tình trạng hôn nhân, (5) học vấn, các thói quen (6) hút thuốc và (7) uống rượu, (8) nơi khám thai lần đầu
Riêng về nơi khám thai lần đầu, khi chia 2 nhóm cơ sở y tế công (gồm trạm y tế, BV Quận/Huyện, BV Tỉnh, BV chuyên khoa sản)
và cơ sở y tế tư nhân, chúng tôi nhận thấy các thai phụ khám thai lần đầu tại cơ sở y tế tư nhân có tỉ lệ tầm soát HIV muộn cao gấp 2,09 lần so với các thai phụ khám thai lần đầu tại
cơ sở y tế công (p=0,025)
Chúng tôi đưa 8 yếu tố này vào phân tích hồi quy đa biến nhằm kiểm soát các yếu tố gây nhiễu hoặc đồng tác lên tỉ lệ tầm soát HIV muộn (bảng 3)
Sau khi phân tích đa biến, chúng tôi nhận thấy chỉ có yếu tố nghề nghiệp và nơi khám thai lần đầu liên quan đến tỉ lệ tầm soát HIV muộn Thai phụ làm nội trợ có tỉ lệ tầm soát HIV muộn thấp nhất Những thai phụ làm nghề kinh doanh và công nhân viên chức lần lượt có tỉ lệ tầm soát HIV muộn bằng 24,6 lần (P=0,004) và 10,5 lần (P=0,039) so với thai phụ làm nội trợ.Những thai phụ có chồng làm nghề kinh doanh có tỉ lệ tầm soát HIV muộn bằng 0,05 lần
so với những thai phụ không có chồng (P=0,037) Các thai phụ khám thai lần đầu tại trạm y tế
có tỉ lệ tầm soát HIV muộn cao gấp 25-50 lần so với các thai phụ khám thai lần đầu tại bệnh viện tuyến huyện, tuyến tỉnh hoặc bệnh viện chuyên khoa sản (p<0,001)
Bảng 3 Phân tích đa biến các yếu tố liên quan đến tầm soát HIV muộn
Tuổi
Trang 5Đặc điểm Sớm (n=606) (%) Muộn (n=40) (%) OR (*) KTC 95% P (**)
Nghề nghiệp
Tình trạng chồng
Trình độ học vấn
Nơi khám thai lần đầu
(*) OR hiệu chỉnh (**) Logistic regression đa biến
BÀN LUẬN
Đa số thai phụ trong nghiên cứu (93,2%) đều
được tầm soát HIV sớm trước 14 tuần của thai
kỳ Số thai phụ không được tầm soát trong thai
kỳ, mà chỉ đến khi vào chuyển dạ mới được tầm
soát rất ít, chỉ chiếm 1,4%
Bảng 4 So sánh thời điểm tầm soát HIV giữa các
nghiên cứu
Thời điểm
tầm soát
Tần số (%)
<14 tuần 14-34 tuần >34 tuần Chuyển dạ
Nhìn chung, thời điểm tầm soát của thai phụ
trong nghiên cứu của chúng tôi sớm hơn so với
đó Điều này được ghi nhận là do chương trình phòng chống lây truyền HIV mẹ-con được áp dụng liên tục từ 2004 đến nay đã có hiệu quả, giúp tỉ lệ tầm soát sớm tăng dần lên theo thời gian Chương trình tầm soát và điều trị HIV cho thai phụ cũng thay đổi theo khuynh hướng ngay sau khi phát hiện thai phụ có thai
Qua nghiên cứu chúng tôi thấy có mối liên quan giữa thai phụ làm các nghề kinh doanh và công nhân viên với tầm soát HIV muộn so với thai phụ làm nội trợ tăng lên lần lượt 24,7 lần (KTC 95% 2,83-214,6) và 10,5 lần (KTC 95% 1,13-98,3) Các nhóm nghề còn lại cũng liên quan đến tầm soát HIV muộn nhưng sự khác biệt không
có ý nghĩa thống kê Kết quả này không thống nhất với kết quả của N.T.K.Chi (phụ nữ thất nghiệp tăng nguy cơ tầm soát muộn 1,21 lần)(4)
Sự khác biệt này có thể do đối tượng trong
Trang 6nên tình trạng hôn nhân và cuộc sống gia đình
của họ không hoàn toàn ổn định, nên thai phụ
không có đủ điều kiện để tiếp cận đầy đủ các
dịch vụ y tế Ngược lại, chúng tôi nghiên cứu
trên phụ nữ đến sinh bình thường, gần như toàn
bộ trong số đó đã kết hôn, nên làm nội trợ không
được xem như là thất nghiệp hoàn toàn, mà vẫn
có điều kiện để tiếp cận các dịch vụ y tế Mặt
khác, so với những thai phụ làm một nghề cụ thể
khác, thai phụ nội trợ có nhiều thời gian hơn
trong việc chăm sóc sức khoẻ trong thai kỳ, nên
giúp làm giảm tỉ lệ tầm soát HIV muộn
Ngoài nghề nghiệp của thai phụ, nghiên cứu
của chúng tôi còn có ghi nhận thêm ảnh hưởng
của nghề nghiệp chồng thai phụ, trong đó nhóm
nghề kinh doanh và công nhân viên chức làm
giảm tỉ lệ tầm soát muộn khá đáng kể, còn 0,05
và 0,07 lần Điều này cho thấy có thể nghề
nghiệp của chồng có liên quan đến các kiến thức
về chăm sóc sức khoẻ sinh sản cho phụ nữ, trong
đó nhóm kinh doanh và công nhân viên chức
tiếp xúc được với nhiều nguồn thông tin hơn (so
với nhóm thất nghiệp, nông dân, công nhân), từ
đó có kiến thức tốt hơn, và góp phần giúp đỡ cho
người phụ nữ có hành vi đúng về chăm sóc sức
khoẻ sinh sản như đi khám thai sớm và tầm soát
HIV sớm Tuy nhiên, chúng tôi chưa tìm thấy
những nghiên cứu khác có xem xét ảnh hưởng
của nghề nghiệp của chồng lên tỉ lệ tầm soát HIV
muộn của thai phụ, và kết quả trong nghiên cứu
này cũng chưa thực sự rõ ràng, nên cần thêm
những nghiên cứu khác với cỡ mẫu lớn hơn để
có thể đánh giá chính xác
Theo nghiên cứu của chúng tôi, thai phụ
khám thai lần đầu tại các cơ sở y tế từ tuyến
quận trở lên hoặc các cơ sở y tế tư nhân đều có tỉ
lệ tầm soát HIV muộn giảm từ 8 đến 50 lần so
với thai phụ khám thai tại trạm y tế, với P<0,05
Tỉ lệ này thấp nhất khi thai phụ khám thai lần
đầu tại bệnh viện tuyến tỉnh hoặc bệnh viện
chuyên khoa sản Điều này được giải thích là vì
tại các bệnh viện tuyến trên, đã có quy trình khám thai chuẩn cho mọi thai phụ đến khám và
có đủ cơ sở vật chất để thực hiện việc xét nghiệm tại chỗ Do đó, thai phụ khám thai lần đầu sớm tại những nơi này, sau khi được chẩn đoán có thai thì sẽ được tầm soát HIV sớm Trong khi đó, tại các trạm y tế, vì thiếu nhân lực có chuyên môn (bác sĩ đa khoa hoặc bác sĩ sản khoa), nên
dù thai phụ có khám thai sớm, thì cũng chưa chắc được chỉ định tầm soát sớm, hay nếu có chỉ định thì cũng phải làm xét nghiệm ở một nơi khác, từ đó góp phần gây ra sự chậm trễ trong việc tầm soát HIV
KẾT LUẬN
Tầm soát HIV sớm trong thai kỳ hiện đã chiếm tỉ lệ cao, tuy nhiên còn một số trường hợp tầm soát muộn, nên cần chú ý tăng cường tầm soát HIV cho thai phụ khám thai tại tuyến y tế cơ
sở (trạm y tế) và tại cơ sở y tế tư nhân
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Bộ Y Tế, Báo cáo số 145/BC-BYT Công tác phòng, chống HIV/AIDS năm 2015 và các nhiệm vụ trọng tâm năm 2016
2 Cao Thị Thanh Thủy (2015) Can thiệp Dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con ở trẻ dưới 18 tháng tuổi được làm xét nghiệm PCR tại 29 tỉnh, 2010- 2012: Hội nghị khoa học quốc gia
về phòng chống HIV/AIDS lần thứ VI
3 Fitz Harris LF, Taylor AW, Zhang F, Borkowf CB, Arthur BC,
et al (2014), "Factors associated with human immunodeficiency virus screening of women during pregnancy, labor and
delivery, United States, 2005-2006".Matern Child Health J, 18 (3),
pp 648-56
4 Nguyễn Thị Kim Chi, Phạm Thị Hải Ly, Tiêu Thị Thi Vân, Nguyễn Quốc Chinh, Vũ Thị Nhung, et al (2015), Xét nghiệm HIV trễ lúc chuyển dạ, tại Tp HCM 2007-2011, Hội nghị khoa học quốc gia về HIV/AIDS lần thứ 6
5 Nguyen TT, Gammeltoft T, Rasch V (2011), "Early uptake of HIV counseling and testing among pregnant women at different levels of health facilities experiences from a
community-based study in Northern Vietnam".BMC Health
Serv Res, 11, pp 29
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 15/12/2016